Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

жовчно-кам'яна хвороба.

Анатомія і топографія жовчного міхура.
1. Лівий і правий печінкові протоки при злитті в місці виходу з часток печінки утворюють загальний печінковий протока (довжиною 3-4 см).
2. Загальний жовчний проток розташований латерально по відношенню до загальної печінкової артерії і кпереди від ворітної вени.
3. Загальний жовчний проток має чотири частини:

- супрадуоденальную (від злиття загального печінкового з протоки міхура до зовнішнього краю дванадцятипалої кишки);

- ретродуоденальную (від зовнішнього краю дванадцятипалої кишки до головки підшлункової залози );

- панкреатичну (проходующя позаду головки підшлункової залози або через її паренхіму);

- інтрамуральні (що проходить в товщі стінки дванадцятипалої кишки).

Відкривається протока до дванадцятипалої кишки на фатерова сосочке.
4. Варіанти з'єднання загального жовчного і панкреатичного проток:

- підходять до дванадцятипалої кишці у вигляді єдиного протоки

- протоки з'єднуються в стінці дванадцятипалої кишки

- загальний жовчний і панкреатичний протоки впадають до дванадцятипалої кишки окремо
5. Сфінктер Одді загального жовчного протоку розташований в місці проходження протоки через ампулу фатерова сосочка; регулює надходження жовчі до дванадцятипалої кишки.
6. Кровопостачання жовчних проток:

- внутрішньопечінковий протоки отримують кров безпосередньо від печінкових артерій;

- кровопостачання супрадуоденальной частини загального жовчного протоку варіабельно. У більшості випадків кровотік спрямований від воріт печінки.

Найбільш значимі судини, що лежать по краях жовчного протоку на 3-х і 5 годинах.
7. Жовчний міхур знаходиться в міхурово ямці на нижній поверхні печінки.

Він служить орієнтиром кордону правої частки печінки.
8. Анатомічні частини жовчного міхура: дно, тіло, кишеня Хартмана

(розташований між шийкою і тілом жовчного міхура - частина міхура, розташована ззаду).
9. Стінка жовчного міхура складається з гладких клітин і сполучної тканини. Просвіт вистелений високим циліндричним епітелієм.
10. Кровопостачання жовчного міхура:

- артеріальна кров надходить до жовчному міхурі по желчнопузирной артерії - гілки правої печінкової артерії (рідше власне печінкової артерії);

- венозний відтік від жлечного міхура відбувається переважно за міхурово вені, що впадає в ворітну вену.

- лімфа від жовчного міхура відтікає як в печінку, так і в лімфатичні вузли воріт печінки.

- протоки міхура, загальний печінковий проток та міхурово артерія утворюють трикутник Кало. Жовчні шляху мають сфінктери, що регулюють жовчовиділення: сфінктер Люткенса в шийці жовчного міхура, сфінктер

Мірізі в місці злиття міхура і загального жовчних проток.
11. Іннервація:

- рухова іннервація здійснюється за допомогою волокон булждающего нерва і постгангліонарних волокон з чревного гангліїв. Рівень прегангліонарних симпатичної іннервації - Тh8-Th9.

- Чувствительная іннервація здійснюється симпатичними волокнами від корінцевих гангліїв на рівні Тh8-Th9
Клапани Хайстера - складки слизової оболонки протоки міхура. Незважаючина назву, вони не несуть клапанних функцій.

жовчно-кам'яна хвороба (холелітіаз).

Епідеміологія: у Європі та Америці зустрічається у 20-30% дорослих жінок ітрохи більше 10% у чоловіків. З віком захворюваність жовчнокам'яноїхворобою сильно зростає. З усіх захворювань жовчного міхура та жовчнихшляхів на частку холелітіазу припадає приблизно 50-60%, а на часткухронічного некалькульозний холециститу приблизно 30%, дискінезіязустрічається понад ніж у 10%.

Етіологія.
Освіта жовчних каменів відбувається в жовчному міхурі в результатіосадження щільних частинок жовчі. Більша частина каменів (70%) складається зхолестерину, білірубіну і солей кальцію.
холестеринові камені жовчного міхура: більшість каменів міхура утворюєхолестерин, осідаючи з перенасиченої жовчі (особливо по ночах, у періодмаксимальної концентрації в міхурі). У жінок ризик утворення каменів ужовчному міхурі збільшують застосування пероральних контрацептивів, швидкезниження маси тіла, наявність цукрового діабету, резекція клубової кишки.
Холестеринові камені бувають великими, з гладкою поверхнею, жовтогокольору, часто легше води і жовчі. При УЗД виявляють симптом плаваючих каменів.

- розчинність холестерину в жовчі завісімт від його концентрації, вмісту жовчних солей і лецитину. Холестерин і лецитин нерозчинні у водних розчинах.

- Підвищення концентрації холестерину і зниження концентрації жовчних солей або лецитину сприяє утворенню холестеринових каменів.

- Теоретично підвищення концентрації лецитину та жовчних солей в жовчі повинно перешкоджати холестеринових утворенню каменів. У 13% хворих, які приймають всередину жовчні кислоти (наприклад, хенодезоксихолева) протягом 2 років, камені лізуються повністю, в 41% випадків відбувається часткове розчинення каменів.
Пігментні камені жовчного міхура, що складаються з переважно ізібілірубіната кальцію, виявляють у хворих з хроінческім гемолізом
(наприклад, при серповидно-клітинної анемії або сфероцітозе). Інфікуванняжовчі мікроорганізмами, які синтезують бета-глюкоронідазу, такожсприяє утворенню пігментних каменів, оскільки призводить до збільшеннявмісту в жовчі прямого (незв'язаного) білірубіну. Пігментні каменімають гладку поверхню, Зеле або чорний колір.

Сольові змішані камені (що складаються з білірубіната кальцію) частіше утворюютьсяна тлі запалення жовчовивідних шляхів.

- інфекційні процес підвищує в жовчі вміст кальцію і бета-глюкоронідази (фермент, що перетворює пов'язані білірубін у вільний).

- Кальцій, що з'єдналися з вільним білірубіном, осідає у вигляді каменів

(кальцієвої солі білірубіну)

- У нормі жовч містить антагоніст глюкуронідази, що перешкоджає утворенню конкрементів.

При скорочення жовчного міхура конкременти мігрують. Обтурація каменемпротоки міхура веде до вимикання жовчного міхура і виникненнюобтураційній холециститу, водянки жовчного міхура.

Варіанти перебігу жовчнокам'яної хвороби.
1. Бессимптомний холелітіаз.
2. Хронічний калькульозний холецистит (больова форма).
3. Гострий холецистит.
4. Ускладнення холециститу.
5. Холедохолітіаз (камені загального жовчного протоку).

бессимптомний холелітіаз.
Підходи до його лікування суперечливі.
1. При істинному бессимптомном холелітіазу (за винятком хворих з цукровим діабетом та серповидно-клітинною анемією) досить дієтичного харчування. У 50% хворих безсимптомним холециститом врешті-решт, виникнення ознак хвороби, а в ряді випадків - ускладнення.
2. Хворих з холелітіазу на фоні цукрового діабету необхідно в обов'язковому порядку оперувати у зв'язку з ризиком розвитку гострого холецтста. останній супроводжується ускладненнями (у тому числі летальними) в 15% випадків.
3. За наявності декількох дрібних плаваючих каменів у 50-70% випадків можна чекати їх розчинення через 12-24 міс на фоні прийому урсодезоксихолевою і хенодезоксихолевої кислоти.
4. Літотрипсія можлива у 20-25% хворих при функціонуючому жовчному міхурі, дрібних каменях (менше 3 см) і відсутності гострих симптомів.

Холецистит.
Класифікація холециститів:
1. Гострий холецистит: гострий калькульозний холецистит та гострий бескаменний холецистит
1. Гострий катаральний холецистит
2. Флегмонозний холецистит
3. Гангренозний холецистит
2. Хронічний холецистит:
1. Хронічний бескаменний холецистит
2. Хронічний калькульозний холецистит

калькульозний Гострий холецистит.
Етіологія: в 90-95% випадків гострий холецистит розвивається при обструкціїкаменем шийки жовчного міхура або протоки міхура. Безпосереднєздавлення конкрементом слизової оболонки призводить до ішемії, некрозуслизової оболонки і порушення венозного відтоку. Пізніше виникаєінфільтрація нейтрофілами, обумовлена невеликою кількістю бактерій,спочатку що містяться в жовчному міхурі. Також до запалення може призвестибактеріальна інфекція.

Класифікація:
1. Гострий катаральний холецистит. Запалення обмежено слизової і підслизової оболонками.
2. Флегмонозний холецистит - гнійне запалення з інфільтрацією всіх верств жовчного міхура. Можливо виразку слизової оболонки з подальшою ексудацією запальної рідини в околопузирное простір.
3. Гангренозний холецистит - часткова або тотальний некроз стінки жовчного міхура. При перфорації стінки міхура жовч закінчується в черевну порожнину

(гангренозний-перфоративного холецистит). Емпієма жовчного міхура - гнійне запалення жовчного міхура.

Клінічна картина.
1. Скарги:

- на колікоподібні болю, що виникли раптово або які розвинулися після тривалих, якої постійно збільшується болю в правій надчеревній області. Локалізація болів: під правої реберної дугою, в подложечной області або у правому верхньому квадранті живота. Болі можуть бути оперізувальним і проводиться в спину; в міру розвитку патологічного процесу болю стають більш болісними і постійними;

- нудота і одноразова блювота;

- підвищення температури до 38-39 градусів < br>2. Анамнез:

- печінкові коліки

- виникнення болю після порушення дієти - вживання жирної свинини, майонезу, смажених страв, холодних напоїв, іноді больовий синдром виникає після хвилювань і нервового потрясіння. Кожна з цих причин може викликати сильні скорочення жовчного міхура з утиском каменя в шийці або в протоки міхура і їх закупоркою.
3. Симптоми:

- при огляді можна виявити незначну желтушность шкірних покривів, яка може продовжуватися після нападу коліки до 2 днів. Желтуха має обтураційній характер, вона розвивається найчастіше на грунті запальної інфільтрації в Ligamentum hepatoduodenale і в воротах печінки. Причиною жовтяниці в деяких випадках може бути вторинний холангіт і холедохолітіаз.

- при огляді живота хворий щадить праву половину при диханні, при поверхневій пальпації позитивні симптоми подразнення очеревини

(частіше при флегмонозно або гангренозний гострому холециститі);

- при пальпації живота визначаються наступні симптоми:

- симптом Мерфі - мимовільна затримка дихання на вдиху при натисненні на область правого підребер'я;

-- симптом Кера - болючість при пальпації в правому підребер'ї, різко посилюється на вдиху;

- симптом Ортнера - біль при покалачіваніі внутрішнім краєм кисті по реберної дузі.

- болючість при натисканні на точку Мюссе (знаходиться між проекціями на шкіру ніжок правою грудинно-соскоподібного м'яза).

- локальний симптом Щоткіна-Блюмберга.
4. Дані лабораторного дослідження:

- лейкоцитоз, підвищення ШОЕ відзначаються на 2-у добу захворювання, при емпіємі жовчного міхура відзначається нейтрофільний лейкоцитоз;

- у хворих з гострим холециститом підвищений вміст сироваткової лужної фосфатази в 23% випадків, білірубіну - у 45%, АСТ - у 40%, АЛТ

- у 13%.

- у сечі присутній уробіліноген, а при жовтяниці - білірубін
5. Дані інструментального дослідження:

- Рентгенографія малоінформативна. На оглядовому рентгенівському знімку інколи вдається виявити контрастні камені. Холецистографія дає негативні результати так як часто холецистит супроводжується закупоркою протоки міхура.

- УЗД жовчного міхура виявляє наявність каменів, дозволяє визначити розміри органу і товщину його стінки, наявність околопузирного інфільтратів і консистенцію вмісту жовчного міхура.

- Радіоізотопне сканування. Відсутність візуалізації жовчного міхура при радіоізотопному скануванні припускає обструкцію протоки міхура.

- ЕКГ і рентгенографія грудної клітки проводиться для диференціальної діагностики.

Диференціальна діагностика.
Диференціальний діагноз проводять з наступними захворюваннями:
1. Перфоративного або пенетрують виразка шлунка та/ил дванадцятипалої кишки.
2. Інфаркт міокарда.
3. Панкреатит
4. Грижа стравохідного отвору діафрагми
5. Правостороння ніжнедолевая пневмонія
6. Апендицит
7. Гепатит
8. Інфекційні захворювання

Лікування.
Виконують холецистектомії. Операції поділяють за термінами виконання:

- строкові операції проводять протягом 72 годин з початку захворювання

- відстрочені операції проводять приблизно через 6 тижнів після консервативного лікування острних запальних явищ < p> (антибактеріальна, дезінтоксикаційна інфузійна терапія)
Екстрена операція: екстреної операції підлягають хворі з гостримхолециститом, ускладненим перитонітом
Строкову операцію (1-2 добу спостереження і консервативної терапії) проводятьхворим з зберігається на тлі консервативної терапії симптоматикою.
Планову операцію виконують у разі ефективності консервативного лікуванняприступу гострого холециститу.

Консервативне лікування - "холод, голод і спокій".
1. Постільний режим
2. Дієта - водно-чайна пауза.
3. Спазмолітики
4. Інфузійна терапія для зняття інтоксикації і заповнення водно-електролітних і енергетичних втрат.
5. Двостороння паранефральній новокаїнова блокада за Вишневським.

холецистектомії.
Доступ: по Федорову - починають від серединної лінії нижче мечоподібноговідростка, ведуть декілька сантиметрів вниз, а потім вправо паралельнореберної дузі, на 2-3 см нижче за неї. У медіальній частині зазначених розрізівперетинають пряму м'яз живота, в товщі якої перев'язують a. Epigastricasuperior. У латеральної частини рани послідовно розрізають зовнішню,внутрішню і поперечну м'язи живота, поперечну фасцію і очеревину.
Після розтину черевної порожнини праву частку печінки піднімають догори, апоперечноободочную і дванадцятипалої кишки відтісняють донизу. Печінкаутримують спеціальним прямокутним дзеркалом або безпосередньо рукою здопомогою марлевою серветки. Проводять огляд і пальпацію жовчного міхура,жовчних шляхів і навколишніх органів.
Видалення жовчного міхура від шийки. Відтягнувши печінка догори, адванадцятипалу кишку донизу, натягують печінково-дванадцятипалузв'язку. Уздовж її правого краю, від рівня шийки міхура вниз додванадцятипалої кишки, обережно надсекают передній очеревинної листокзв'язки; розсовуючи клітковину, оголюють загальний проток та місце впадання в ньогопротоки міхура. Виділяють протоки міхура, звичайно утворить кількавигинів. На виділений протока накладають шовкову лігатуру, а до периферіївід неї, ближче до шийки міхура, на протік накладають вигнутий зажим
Більрот. Щоб не пошкодити стінку жовчного протоку, лігатуру накладаютьна відстані 1.5 см від місця злиття проток; залишення довшоюкукси небажано, тому що це може призвести згодом до утворенняампулообразного розширення (новий "жовчний міхур") з каменеутворення.
Після накладення лігатури і затиску протоки міхура між ними перетинають,куксу припікають йодом і прикривають марлевою серветкою. У верхньому кутку ранизнаходять що спрямовує вправо і несколь догори міхурово артерію; їїізолюють і ретельно перев'язують двома шовковими лігатурами і перетинають;следуюет остерігатися захопити в лігатуру праву гілку печінкової артеріївід якої міхурово артерія відходить. Потім приступають до виділення жовчногоміхура. Якщо він різко розтягнутий рідким вмістом, доцільнопопередньо спорожнити його пункцією і закрити місце проколу кісетнимшвом або накласти на нього закінчать зажим Люера. За допомогою затискача шийкуміхура відтягують від печінки так, щоб ило видно місце переходувісцеральної очеревини міхура на печінку. З цієї лінії очеревину обережнорозсікають вздовж одного краю міхура. Коли надріз сдела, пальцем аботупфером тупо відшаровує стінку міхура від його ложа; відділення міхураполегшується гідравлічної препаровки 0.25% розчином новокаїну. Далірозсікають очеревину уздовж іншого краю. Виділення можна зробити інакше: розрізпереднього листка печінково-дванадцятипалої зв'язку продовжують на стінкуміхура у вигляді двох напівовалом, що йдуть поблизу осі жовчного міхура ісходяться у його дна. Кожен з вийшов клаптів вісцеральної очеревиниотпрепаровивают від поверхні міхура до його краях. Коли краю міхураоголені, він легко вилущівается зі свого ложа тупим шляхом. Після видаленняміхура листки очеревини вшивають над печінковим ложем міхура безперервним абовузловим кетгутовим швом, продовживши його вздовж розрізу печінково -дванадцятипалої зв'язки; тим сами перітонізіруют ложі міхура і куксупротоки. Ізолюючі серветки видаляють, до ложа жовчного міхура і до культіпідводять 2-3 марлеві смужки-тампони шириною 3 см кожний; їх доводять додна рани виподят чере операційну рану. Видаляють їх поступовимвитягуванням починаючи з 9-11 дня. Валик прибирають; для розслаблення черевноїстінки трохи піднімають верхню частину тулуба і приступають до закриттяопераційної рани. Черевну стінку зашивають пошарово: безперервним кетгутовимшвом - очеревину, вузловими шовковими швами - пересеченнние м'язи і стінкипіхви прямого м'яза живота, шкіру.
Видалення жовчного міхура від дна роблять у зворотному порядку: спочаткувиділяють жовчний міхур, а потім здійснюють прийоми виділення ілигирование міхурово артерії і протоку. Для цього виділений міхурвідтягують; тоді виявляється міхурово артерія, яку ізолюють іперетинають між двома лігатурами описаним вище способом. Після цьоговиділяють, Лігір і перетинають протоки міхура. Подальший хід операціїтакий же, як при виділенні міхура від шийки. Виділення міхура від дна меншедоцільно, тому що при цьому дрібні камені з порожнини міхура легкозагнати в протоки.

рентгенографію загальної жовчної протоки через протоки міхура зконстрастірованіем (інтраопераційна холангіографія) виконують припідозрі на міграцію каменів у загальний жовчний протоку або порушення йогопрохідності іншої етіології.

Холецістотомія - метод вибору при лікуванні соматично важких хворих ззахворюваннями серцево-судинної та дихальної систем у стадіїдекомпенсації. Виконують при вираженому запальному процесі та наявностімеханічної жовтяниці для декомпресіі жовчовивідних шляхів. Розкривають дножовчного міхура, видаляють жовч і каміння. У жовчний міхур вводять зонд дляевакуації інфікованої жовчі. При лапароскопічної холецістотомііжовчний міхур дренує пункційне.