Література - Хірургія (Захворювання стравоходу )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Захворювання стравоходу.

Анатомія та фізіологія стравоходу.

Стравохід - м'язова трубка завдовжки приблизно 25 см (від глотки докардіального відділу). Шийний відділ - 5 см, грудний відділ - 15 см,кардіальний відділ 3-4 см.
Анатомія: стравохід - порожниста циліндрична трубка, що з'єднує глотку зшлунком і розташована на рівні С6-Th11.

Відділи:
1. Шийний відділ. У дорослих простягається від рівня персневидно хряща

(С6) до яремній вирізки рукоятки грудини (Тh2). Довжина близько 5-8 см.
2. Немовля відділ - від яремній вирізки рукоятки грудини до стравохідного отвору діафрагми (Th10). Його довжина 15-18 см. з практичної точки зору в грудному відділі стравоходу доцільна наступна топографія:

. Верхня частина - до дуги аорти.

. Середня частина, що відповідає дузі аорти і біфуркації трахеї;

. Нижня частина - від біфуркації трахеї до стравохідного отвору діафрагми.
3. Черевний відділ. Довжина 2.5 - 3 см. перехід стравоходу в шлунок, як правило, відповідає Th11.

Фізіологічні звуження стравоходу:
1. Верхнє - у місця переходу нижньої частини глотки в стравохід (С6-С7).
2. Середнє - при перехрестя з лівим бронхів (Th4-Th5).
3. Нижня - у місці проходження стравоходу через отвір діафрагми (Тh10).

Тут розташований нижній сфінктер стравоходу, що перешкоджає закидання шлункового кислого вмісту в стравохід.

Серед усіх захворювань стравоходу:
. Рак стравоходу - 60-80% (3.4% від усіх пухлин, 6-е місце)
. Саркома стравоходу - 0.04%
. Кардіоспазм 5.1%
. Рубцеві стриктури 0.7%
. Дивертикули 0.6%

Вади розвитку стравоходу.

Вроджена атрезія стравоходу і піщеводнотрахеальние свищі.
Зустрічальність: зустрічається 1 випадок на 7-8 тисяч новонароджених
(Rosenquist). Найбільш часто зустрічається повна атрезія стравоходу впоєднанні трахеобронхіальна Свіщов: проксимальний кінець стравоходуатрезірован, а дистальний з'єднаний з трахеєю. Рідше зустрічається повнаатрезія стравоходу без трахеобронхіального свища.
Клініка: захворювання виявляється відразу після народження. При ковтанніновонародженим слини, молозива, рідини моментально виникає порушеннядихання, ціаноз. При повному атрезії без піщеводнотрахеального свища приперші ж годуванні виникає відрижка, блювота.
Діагностика:

. Клінічні прояви

. Зондування стравоходу,

. Контрастное дослідження стравоходу з гастрографіном

. Оглядова рентгенограма грудної та черевної порожнини: ознаки ділянок ателектазу, ознаки пневмонії (аспіраційної), відсутність газу в кишечнику. Газ в кишечнику може бути в тому випадку якщо є підключення нижнього сегмента стравоходу з трахеєю (свищ).
Лікування:
. Якщо немає ознак ателектазу, пневмонії - одномоментна операція закриття піщеводнотрахеального свища і анастомозірованія верхнього та нижнього сегментів стравоходу.
. Якщо ж захворювання ускладнилося аспіраційної пневмонією, ателектазом в легенях то проводять наступне лікування: на початку накладають гастростому, проводять інтенсивну терапію до поліпшення стану і потім закривають свищ і роблять анастомоз між верхнім і нижнім сегментом стравоходу.
. При численних вадах розвитку, у сильно ослаблених новонароджених виводять проксимальний кінець стравоходу на шию, щоб уникнути скупчення в ньому слини, і накладаються гастростоми для годування. Через кілька місяців виконують анастомоз. При неможливості зіставити верхній і нижній сегменти виконують пластику стравоходу.

Вроджені стенози стравоходу.
Як правило, стеноз розташований на рівні аортального звуження.
Клініка: хіатальная грижа, езофагіт, ахалазія. При значному звуженністравоходу виникає супрастенотіческое розширення стравоходу. Симптоми, якправило не проявляються до введення в харчовий раціон дитини твердої їжі.
Діагностика:

. Клінічні прояви

. Фіброезофагогастроскопія

. Контрастное дослідження стравоходу
Лікування: у більшості випадків достатньо розширення стравоходу шляхомдилатації або бужування. Оперативне лікування проводиться у випадкунеуспішного консервативного.

Вроджена мембранна діафрагма стравоходу.
Діафрагма складається зі сполучної тканини, покритої зроговіломуепітелієм. У цій діафрагмі часто є отвори, через які можепроникати їжа. Локалізується майже завжди у верхньому відділі стравоходу,набагато рідше - в середньому відділі.
Клініка: основним клінічним проявом є дисфагія, якавиникає при введенні в раціон дитини твердої їжі. При значнихотворах у мембрані їжа може потрапляти у шлунок. Такі пацієнти якправило ретельно все пережовують, чим запобігають застрягання їжі встравоході. Мембрана під дією залишків їжі часто запалюється
Діагностика:

. Клінічні прояви

. Контрастное дослідження стравоходу
Лікування: поступове розширення стравоходу зондами різного діаметру. Придіафрагмі повністю перекриває просвіт необхідно видалити її підендоскопічним контролем.

Природжений короткий стравохід.
Вважається, що при внутріутробному розвитку розвиток стравоходу йдеповільніше, а частина шлунка, проникаючи через діафрагму формує нижній відділстравоходу. Природжений короткий стравохід зустрічається при синдромі Марфана,зустрічаються сімейні випадки захворювання.
Клініка: клінічні прояви аналогічні таким при ковзноїхіатальной грижі - біль у грудної клітини після їжі, печія, може бутиблювота.
Діагностика:

. Клінічні прояви

. Часто диференціювати вроджений короткі стравохід від ковзної хіатальной грижі можна тільки при операції

. Фіброезофагогастроскопія
Лікування: при симптоматиці - хірургічне, як правило, за відсутностізрощень стравоходу і аорти можна відновити нормальне положення стравоходуі шлунка шляхом його розтягування.

Вроджені стравоходу кісти.
Кісти розташовуються Інтрамурально, параезофагеально. Вистелені такі кістибронхіальний, стравохідним епітелієм.
Клініка: у дітей кісти можуть викликати дисфагію кашель, порушення дихання,ціаноз. У дорослих кісти як правило, менше 4 см, якщо більше 4 см токлінічна симптоматика така ж як і при лейоміома. Кісти можутьускладнюватися медіастиніту при інфікуванні, кровотечею імалігнізація.
Лікування: видалення кісти при фіброгастроскопії.
Початок
Аномалії судин.
Вроджені аномалії аорти і великих судин можуть здавлювати стравохід івикликати дисфагію. Наприклад аномальна права надключичній артерія. Якправило, дисфагія виявляється в перші 5 років життя. Іноді зустрічаєтьсяподвійна дуга аорту, яка оточує трахею та стравохід і при їжі виникаєціаноз і кашель, а пізніше приєднується дисфагія
Лікування полягає у видаленні сполучно-тканинної кільця, що зв'язуєсудину і стравохід без втручання на судинах.
На початок

Пошкодження стравоходу.

Травматичні пошкодження (зовнішні та внутрішні)
Опіки та їх наслідки

Травматичні ушкодження.
Класифікація:

. Внутрішні (закриті) - пошкодження з боку слизової оболонки

. Зовнішні (відкриті), з боку сполучнотканинної оболонки або очеревини. Як правило, супроводжуються ушкодженням шкірних покривів тіла при пораненнях шиї, грудної клітини і живота.
Етіологія.

. Ятрогенні діагностичні та лікувальні заходи (езофагоскопія, бужування, кардіоділатація і назогастральним інтубація шлунково-кишкового тракту), Трахеостомія, інтубація трахеї.

. Травма стравоходу під час операцій на органах грудної клітки, шиї та живота.

. Сторонні тіла.

. Захворювання стравоходу, що ведуть до перфорації його стінки (пухлини, виразки, хімічні опіки і т.п.).

. Розриви стравоходу найчастіше відбуваються після блювоти (75% випадків), напруги та кашлю: синдром Меллорі-Вейс - розрив слизової оболонки стравоходу, що проявляється кровотечею після сильного нападу блювоти. Хірургічне втручання потрібне в 10% випадків; спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве) зазвичай відбувається вище місця переходу стравоходу в шлунок. Діагноз Потверждающий присутністю повітря в лівому середостінні. Показано негайне хірургічне втручання.

. Поранення шиї, грудної клітки, живота, нанесені холодною або вогнепальною зброєю.

. Розриви стравоходу при закритих ушкодженнях тіла.
Розрізняють повні та неповні ушкодження стравоходу. Неповне пошкодження --розрив у межах однієї або декількох оболонок, але не всієї товщі органу.
Повний пошкодження - на всю глибину стінки органу. При локалізації вшийному відділі розвивається навколо-або запіщеводная гнійно-некротичнафлегмона шиї; в грудному відділі - медіастеніт, а при пошкодженнях плеври --плеврит, перикарда - перикардит, в черевному відділі - перитоніт.

Клініка.
1. Біль по ходу стравоходу.
2. Відчуття стороннього тіла в стравоході.
3. Гіперсалівація.
4. Кривава блювота.
5. Підшкірна емфізема.
6. Виділення слини через рану.

Діагностика.
1. Рентгенологічне дослідження: оглядова рентгенографія - емфізема середостіння або клітковини шиї, гідропневмоторакс, пневмоперитонеума.

Контрастна рентгенографія (на спині, боці, на животі) - визначення розміру дефекту та його локалізацію.
2. Езофагоскопія жорстким езофагоскопа під наркозом.

Лікування.
Консервативне: повне виключення ентерального харчування, медикаментознакорекція порушень гомеостазу, антибіотикотерапія спрямованої дії.
Хірургічне: завдання хірургічного лікування - усунення дефекту.

. Радикальні операції: усунення дефекту в стінці стравоходу і дренування навколостравоходну клітковини тим чи іншим доступом.

. Паліативні операції: в залежності від рівня пошкодження виконують дренування флегмони: в шийному і верхньогрудних відділах до рівня Th4-Th5 - шийна бічна медіастинотомія. У нижньої третини грудного відділу стравоходу - нижня трансабдомінальні медіастинотомія по Савіних. Гастростоми виконується в післяопераційному періоді для полегшення харчування хворого.
Сторонні тіла стравоходу.
Общее:

. Причини потрапляння сторонніх предметів в стравохід: ненавмисні

(випадкового проковтування), навмисні (у психічно хворих).

. Рівень затримки чужорідного тіла: гострі сторонні тіла застряють в початковому відділі стравоходу, великі і без гострих кутів предмети-в місцях фізіологічних звужень.

. Причини сприяють затримці чужорідного тіла: спазм мускулатури стравоходу, у відповідь на подразнення слизової оболонки стороннім тілом і патологічні зміни стінки (пухлини, дивертикули, стриктури).

. Рання перфорація стінки можлива при попаданні гострих сторонніх предметів. Некрози, пролежні і пізня перфорація стінки при великих сторонніх тілах без гострих кутів.
Клініка:
1. Почуття страху.
2. Біль постійна або при ковтанні, що локалізується: в горлі, в області яремній ямки, за грудиною.
3. Дисфагія обумовлена спазмом мускулатури стравоходу і запальним набряком його слизової оболонки.
4. Регургітація, аж до повної непрохідності стравоходу.

Ускладнення:
1. Кровотеча з пошкоджених судин різного ступеня вираженості.
2. Травматичний езофагіт і перфорація стінки внаслідок тривалого перебування стороннього тіла.
Діагностика:
1. Скарги
2. Інструментальні методи: багатоосьові рентгенологічне дослідження рентгенконтрастних чужорідних тіл дозволяє уточнити діагноз і визначити їх розташування; езофагоскопія показана в усіх випадках, тому що дає можливість не тільки верифікувати чужорідне тіло, але й видалити його.
Лікування:

. Консервативне: видалення тіла за допомогою жорсткого езофагоскопа

. Хірургічне: езофагостомія, видалення чужорідного тіла, зашивання стінки стравоходу. Показання: перфорація стінки, кровотеча, невдала спроба ендоскопічного видалення.

Хімічні опіки стравоходу.
Їдкі речовини (луги і кислоти) викликають тяжкі опіки стравоходу. Частісуїцидальні спроби серед дорослих і нещасні випадки у дітей, пов'язаніз прийомом оцтової есенції, лугів або детергентів (наприклад, хлорноговапна). Найбільш небезпечні міцні лугу, що застосовуються в побуті. Меншийпошкоджуючим дією володіють амміакосодержащіе миючі, відбілюючі ідезинфікуючі речовини, деякі медикаментозні засоби. Кислотивикликають більше пошкоджень в шлунку, ніж у стравоході. Раннє появаопіків порожнини рота (або їх відсутність) і наявність дисфагії не відображаєступеня пошкодження стравоходу. Оцінка ступеня пошкодження вимагає терміновогопроведення ендоскопії. При лікуванні опіків стравоходу рекомендують негайнопризначати кортикостероїди та антибіотики широкого спектру дії. Утих, що вижили можливий розвиток стриктур і карциноми стравоходу у віддаленихтермінах.
Етіологія.
Випадковий або навмисний (з суїцидальної метою прийом всерединуконцентрованих кислот (оцтова есенція, акумуляторні електроліт) абощілок (нашатирний спирт, каустична сода).

Патогенез.

1. Кислоти викликають коагуляційний некроз тканин з утворенням щільного струпа, який перешкоджає проникненню речовини всередину і зменшує попадання його в кров.
2. Луги викликають колікваційний некроз, який сприяє переносу і розповсюдження лугу на здорові ділянки. Опіки лугами характеризуються більш глибоким і поширеним ураженням стінки стравоходу.
3. Прийнята всередину речовина, крім місцевого, робить і загальнотоксичну дію з розвитком поліорганної недостатності (перш за все печінково-ниркової).

Виділяють 4 стадії патологоанатомічних змін:
| I | Чистота шкіри і набряк слизової оболонки |
| II | Некроз і виразку слизової оболонки |
| III | Освіта грануляційної тканини |
| IV | рубцювання |

Ступінь морфологічних змін залежить від концентрації їдкого речовини,його кількості, ступеня наповнення шлунку, термінів надання першої допомоги,характеру прийнятого речовини.

Клінічно виділяють три ступені опіку стравоходу:
| I | Чистота шкіри і набряк слизової оболонки |
| II | Ураження слизової оболонки і підслизової основи |
| III | Поразка всіх оболонок стравоходу |

Клініка.
Гостра стадія (5-10 діб):

1. Біль в області рота, глотки, за грудиною, в епігастральній ділянці.

2. Гіперсалівація.

3. Дисфагія.

4. Шок в найближчі години після травми.

5. Опікова токсемії через кілька годин починається превалювати.
Стадія "благополуччя" (7-30 на добу): в результаті відторгненнянекротізірованих тканин стравоходу приблизно з кінця 1-го тижнястає трохи більш вільним.
Ускладнення: стравоходу кровотечі, перфорації стінки стравоходу, принаявність великих ранових поверхонь розвивається сепсис.

3 стадія - освіта стриктури (від 2 до 6 місяців, іноді роками). На стінцістравоходу різної довжини вялозажівающіе ділянки. Рановіповерхні покриті струпом, легко кровоточать. Дисфагія може дійти домірою повної непрохідності стравоходу. При високорозташованих стриктураларингоспазм, кашель, ядуха обумовлені попаданням їжі в дихальнішляху.

Лікування.

Опіки:

1. Промивання порожнини рота і шлунка розчинами антидотів.

2. Рясне пиття (вода, молоко) з наступним викликанням блювоти.

3. Обов'язкове раннє (в перші години) промивання шлунку (об'єм рідини за віком - від 1 до 5 л).

4. Інтенсивна протишокова терапія.

5. Седативні препарати (піпольфен супрастин).

6. Дезінтоксикаційну терапію.

7. При розвитку гострої ниркової недостатності - методи екстракорпорального очищення крові (аж до гемодіалізу).

8. Інфузійна терапія під контролем діурезу (за свідченнями - форсований д?? урізу), антибіотикотерапія.

9. Попередження насильства терапія.

10. Пиття риб'ячого жиру, рослинної олії.

11. При опіках 2-3 ступеня раннє (з 7-8 дні) бужування відповідним віковим просвіту стравоходу бужом.
Лікування ускладнень:

1. Раннє бужування стравоходу протягом 1-1.5 місяця в поєднанні з кортикостероїдами і лідазу.

2. У стадії утворення стриктури основний метод лікування - бужування.

. Показання: бужування показано всім хворим з післяопікових стриктура стравоходу (якщо вдасться провести через звуження металевий провідник).

. Протипоказання: медіастеніт, бронхопіщеводний свищ.
Види бужування:
1. "Сліпе" - через рот.
2. Порожнистими рентгеноконтрастними бужамі по металевому провіднику

(найбільш часто).
3. Під контролем езофагоскопа. Показано, коли виникають труднощі при проведенні провідника.
4. За принципом "бужування без кінця" (за наявності гастростоми у хворих з звитими і множинними стриктура).
5. Ретроградний (через гастростому).

Показання до оперативного лікування:
1. Повна облітерація просвіту стравоходу.
2. Неодноразові невдалі спроби проведення Бужа через стриктури.
3. Рецидив стриктури після бужування.
4. Стравохідно-трахеальних, стравохідно-бронхіальні свищі.
5. Перфорація стравоходу при бужування.
6. Більше двох років з моменту опіку.

Типи операцій:
1. При сегментарних стриктура - часткова пластика стравоходу.
2. При великих стриктура - тотальна пластика стравоходу з предгрудіннимі або внутрігрудінним розташуванням трансплантата з тонкої або товстої кишки.

Дивертикули стравоходу.