Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ ПО ХІРУРГІЇ.
ТЕМА: неоргані ПУХЛИНИ ШИЇ і пухлинами шийних лімфатичних
ВУЗЛІВ.
Пухлини шиї становлять невелику, але дуже різноманітну групуутворень за клінічними проявами. Серед них можуть бути виділеніпухлини органів шиї (гортані, глотки, стравоходу, щитовидної залози) івнеорганние пухлини (виникають з м'яких тканин шиї). В області з шиїрозташовується один з основних лімфатичних колекторів, ураження вузлівякого часто виникає при ураженні лімфоретікулярной тканини - прилімфогранулематозі, гематосаркоме, лімфосаркомі, метастази злоякіснихпухлин (метастаз Вірхова). Метастаз Вірхова знаходять між ніжками лівоїківательной м'язи, там, де утворюється дуга грудного лімфатичногопротоки, що впадає в лівий венозний вузол. З тією велика різноманітністьпатологічних процесів, що спостерігаються в одній анатомічної зоні ускладнюєдиференціальну діагностику пухлин.
Класифікація пухлин шиї:
1. Органні пухлини: пухлини ЛОР-органів, шийного відділу стравоходу, щитовидної залози, слинних залоз та ін
2. Внеорганние пухлини
3. Пухлинні ураження лімфатичних вузлів шиї (первинні при гемобластозах, вторинних - при метастазах).
Органні пухлини розглядаються при вивченні хвороб окремих органів.
2 і 3 групи будуть розглянуті в цій лекції.
Неоргані пухлини шиї відбуваються з м'яких тканин і класифікуються загістогенетіческому принципом:
1. Пухлини нейроектодермального генезу (неврогенні пухлини)новоутворення периферичних нервів (невринома, нейрофіброми,неврогенні саркоми)новоутворення симпатичних гангліїв (Гангліоневрома)новоутворення парагангліонарних структур (парагангліома, хемодектоми).
1. Пухлини з похідних мезенхіми: фіброзні пухлини, жирові (ліпоми і ліпосаркоми), судинні, м'язові (рабдоміоми, рабдосаркоми)
2. Дісембріональние пухлини шиї - бранхіогенний рак, Тімом, тератома та ін
При вказівці локалізації неоргані пухлин шиї або метастазів необхіднокористуватися єдиними анатомічними найменуваннями відділів шиї. Областішиї:підборіддя трикутникпідщелепної трикутникподпод'язичная областьсонний трикутник (у ньому знаходиться розгалуження загальної сонної артерії).грудинно-ключично-соскоподібного область відповідає ківательной м'язібічній трикутник шиїзадня поверхня шиї
Серед неоргані пухлин шиї діагностують злоякісні утворення, зпереважанням неврогенних. Ці пухлини займають за частотою одне з першихмісць - 45% всіх неоргані пухлин шиї. Найбільш часто ці пухлинизустрічаються у віці від 20 до 40 років, жінки хворіють у 2 рази частіше.
Джерелом неврогенних пухлин шиї можуть бути різні нерви --симпатичний стовбур, блукаючий нерв, під'язичний нерв, нерви шийного іплечового сплетення. Неврогенні пухлини можуть локалізуватися в різнихобластях шиї - найбільш часто в сонному трикутнику. Пухлини, що походять зспинно-мозкових корінців, нервів шийного та плечового сплетення частішерозташовуються в бічних відділах шиї і в надключичній області.
Макроскопічно НЕВРОГЕННАЯ пухлина куляста, інкапсульованими, овоіднойформи, іноді гантелевідной форми, складається з однорідної тканини. Невриномишийної локалізації звичайно не досягають таких великих розмірів як пухлиниподібного генезу заочеревинній області або середостіння. Клінічнасимптоматика неврином шиї різноманітна і залежить від з локалізації,вихідного нерва, і ступеня залучення нерва в пухлинний процесу. Прирозташуванні пухлини вздовж судинного пучка або під краємгрудінноключічнососцевідной м'язи нерідко виникають болі, якііррадіюють в потилицю, плече, шию; пухлина росте повільно, часоммалопомітно для хворого. Симптоми також залежать від розмірів і розташуваннюпухлини в відношенню до нервового стовбура з якого вона відбувається. Якщопухлина розташована в центрі нерва, то здавлення волокон більш виражено,невралгічні прояви більш яскраві; при крайовому розташуванні пухлиниздавлення нерва менш значно і відповідно бідний неврологічнасимптоматика. Сімпоми подразнення нерва: наприклад, при невриномаблукаючого нерва, може спостерігатися нападоподібний кашель, відчуттязадухи, брадикардії, болі в області серця. Для неврином характернасмещаемость в горизонтальному напрямку, по відношенню до осі нерва. Убільшості випадків пальпація безболісна, лише при поверхневорозташованих пухлинах, які виходять з нервів шийного та плечового сплетенняможна виявити болючість. Підсумовуючи клінічні прояви пухлинвихідних з периферичних нервів, можнол виділити три групи симптомів:
1. Симптоми, що відображають характер і ріст пухлини: овоідная, куляста форма, солітарні розташування, гладка поверхня, щільна консистенція, обмежена смещаемость пухлини, повільне зростання.
2. Симптоми, які залежать від локалізації розміру пухлини: зміщення і компресія сусідніх органів.
3. Власне неврологічні симптоми, що залежать від подразнення або випадіння функції нерва. Наприклад, симптом Горнера при невриномі, що виходить із шийного симпатичного стовбура.
За літературним даними правильне розпізнавання неврогенних пухлин маломісце в 15% випадків.
Зі спеціальних методів діагностики цих пухлин слід виділитиултразвуковое дослідження, що дозволяє визначити розміри, ехогенностіпухлини, відрізнити її від напруженої кісти, так як вона при пальпаціїсхожа на солідну освіту.
Рентгенівське дослідження дає характерна ознака - чіткість контурівмягкотканних пухлин (необхідно зробити м'якотканні знімки).
тонкоголкової аспіраційна біопсія рідко допомагає в морфологічноїдіагностиці, так як пунктат з щільної тканини пухлини рідко міститьклітинні елементи. Можна пріменть тріпанбіопсію - взяти стовпчик тканинспеціальною голкою й досліджувати вже гістологічно.
неврогенні Злоякісні пухлини на шиї зустрічаються відносно рідко.
Морфологічні ознаки злоякісності не завжди переконливі, про нихдозволяють судити лише клінічний перебіг - швидкий інфільтративний зростання,схильність до рецидиву, появу метастазів.
Для більшості неврогенних пухлин єдиним раціональним методомлікування є хірургічне видалення, так як при цьому більшеможливості видалити пухлину зберігши нерв.
Враховуючи труднощі діагностики, видалення неврогенних пухлин слідвважати доцільним і з метою гістологічної верифікації діагнозу. Приневринома операцією вибору слід вважати інтракапсулярную денуклеаціюпухлини, рідше проводиться видалення пухлини з крайової резекцією нерва зподальшим зшивання пересіченій нерва (необхідно використовуватипрецизійну техніку). При злоякісних пухлинах неврогенних особливо удітей в даний час застосовують хіміотерапію, зокрема вінкристин впоєднанні з циклофосфаміду.
У групі нейроектодермальні пухлин шиї особливе місце займаютьосвіти парагангліонарних структур - хемодектоми - нехромафінниепарагангліома. Більш часто спостерігаються хемодектоми каротидного гломуса,рідше хемодектоми блукаючого нерва. Каротидного хемодектоми розташовуються вмісці розгалуження загальної сонної артерії, досить щільно пов'язана з судинами,добре васкуляризована і дуже важко піддається виділенню. Більшістьавторів визнають за каротидного гломуса роль хеморецептори - інформатора
ЦНС про хімічні зміни в крові, що надають тим самим на дихальну іциркуляторної функцію. Хеморецепторние освіти є не тільки вкаротидного гломуса, але і в області дуги аорти, яремній цибулини,блукаючого нерва та інших областях. Визнання за каротидного гломусахеморецепторной функції привело до прилучення цих пухлин до групихемодектом. Цей термін був запропонований в 1950 році Мілліганом і отримавшироке поширення. Ця пухлина частіше зустрічається у жінок у віці
20-50 років, зазвичай вони односторонні. Пухлина має овоідную форму, звичайнорозміри не перевищує 6-8 сантиметрів, поверхня гладка, консистенціям'яка. Вельми характерний розвиток навколо пухлини артеріальної і венозноїмережі, що утрудняє виділення пухлини під час операції. Пухлини ростутьповільно, роками; злоякісний варіант хемодектоми зустрічається в 5%випадків. Критерієм злоякісності пухлини є більшою мерейє рецидиви, метастази, ніж гістологічні ознаки. Суб'єктивніознаки при каротидного хемодектоме можуть бути різноманітними, але якправило, вони бідно, і єдиною скаргою буває лише наявність пухлини,іноді з'являються головні болі, запаморочення. При тиску на пухлину удеяких хворих виникають непритомні стани - симптом пов'язані зроздратуванням каротидного синуса. Рідкість захворювання і убогістьклінічної картини створюють труднощі в діагностиці і диференціальномудіагноз.
тонкоголкової пункційна біопсія ефективна для постановки правильногодіагнозу хемодектоми тільки при оцінці дуже кваліфікованого цитології.
Провідним методом діагностики пухлини є каротидного артеріографія,демонструє розсовування зовнішніх і внутрішніх сонних артерій, а такожвисока васкуляризація хемодектоми. Хемодектоми слід диференціювати зневринома, туберкульозним лімфаденітом, солітарні метастазами.
Єдиний радикальний метод лікування - хірургічне видалення пухлини,так як встановити доброякісність або злоякісність практичнонеможливо.

Пухлини, що походять з мезенхіми. Характеризуються різноманітністю форм істановлять близько 40%. Більш часто зустрічаються пухлини жирової тканини,судин і сполучної тканини. З пухлин жирової тканин слід виділитиліпоми, дифузний ліпоматоз і ліпосаркому. Діагностика глибоких ліпом
(паравісцеральних) важка. Паравісцеральние ліпоми часто розташовуютьсяблизько трахеї, і виявляють себе симптомами здавлення сусідніх органів.
Своєрідною пухлиною є множинний ліпоматоз - синдром Маделунга
- Симетричне розростання жирової клітковини без утворення капсули.
Ліпосаркоми спостерігаються рідко, щільніше ліпом, іноді характеризуютьсяінфільтративним зростанням, ростуть повільно, метастазують рідко, чутливідо променевому впливу.
Своєрідним видів дісембріональних пухлин є бранхогенний рак,що походить з зачатків зябрових дужок. Гістогенетіческі розвитокбранхіогенного раку може бути пов'язано з бранхіогеннимі кистами, в стінкахяких виявляються вогнища злоякісного росту. Для цього ракухарактерна локалізація на бічній поверхні шиї, частіше нижче кута нижньоїщелепи, під ківательной м'язом. Діаметр пухлини може досягати 12 см,характерною ознакою є раніше проростання її у внутрішню яремнувену, що створює обмеження рухливості пухлини. Метастази бранхіогенногораку в лімфовузли спостерігаються рідко. Темп зростання не великий. Діагноз ставитьсяметодом виключення. Найбільш раціональним методом лікування є операція
Крайл. При проростанні пухлини в м'язи необхідна променева терапія передоперацією (дистанційна гамма-терапію).

Пухлинні ураження лімфовузлів шиї.
Ці ураження зустрічаються часто і викликають труднощі при діференціальномдіагнозі непухлинних захворювань таких як - неспецифічний шийнийлімфаденіт, туберкульоз лімфозулов шиї, неоргані пухлини шиї. До групипухлинних уражень можуть бути включені поразки вузлів при гемобластозах
- Лімфогранулематоз, гематосаркома, а також при метастази злоякіснихпухлин.
При лімфогранулематозі ураження шийних лімфатичних вузлів спостерігається в
60% випадків. При цьому може виникати як ізольоване ураження шийнихлімфатичних вузлів так і поєднання з поразкою пахвових,медіастинальної, пахових, заочеревинних лімфатичних вузлів. Більш того можназустріти поразка щитовидної залози та шийних лімфатичних вузліводночасно, що клінічно виключно схоже на рак щитовидної залозиз метастазами в лімфатичні вузли шиї. Лімфогранулематоз спостерігається більшчасто в осіб 20-30 років або старше 60 років. Хворіють дещо частіше чоловіки. Упочатковому періоді захворювання лімфатичний вузол або група збільшенихлімфовузлів має еластичну консистенцію, не досягаючи занадто великихрозмірів. Надалі утворюється єдиний конгломерат, що складається з вузліврізної величини і щільності, не спаяних між собою. Загальні симптоми:шкірний свербіж, слабкість, пітливість, підвищення температури, втрата апетиту.
Клінічні прояви залежать від стадії та форми захворювання, при цьомузагальні прояви можуть бути відсутні або бути стертими. Виділення будь -яких форм в залежності від локалізації (шийна, медіастинальної,вісцелярна) в даний час не прийнято. Протягом захворюваннявідзначаються ремисії і періоди погіршення. Поступово періоди ремісіїстають коротшими, а рецидиви наступають частіше, до процесу залучаються новігрупи лімфатичних вузлів, внутрішні органи і захворювання переходить вгенералізовану фазу.
При лімфосаркомі також нерідко спостерігаються ураження шийних лімфовузлів,які збільшені, щільні, часто утворюють великі конгломерати. Темпзміни вузлів дуже високий - буквально за кілька тижнів конгломератиуражених лімфатичних вузлів викликають компресію прилеглих органів.
Можуть бути уражені інші лімфатичні вузли - пахвові, пахові. Загальні симптоми - підвищення температури, слабкість, пітливість спостерігаються рідше,ніж при лімфогранулематозі. При діференціальном діагнозі лімфосаркомі важливопам'ятати про можливість поразки вузлів шиї при лейкозах - збільшеннялімфатичних вузлів рідко носить генералізований характер, частіше уражаєтьсябудь-яка група вузлів. Правильному діагнозу сприяє ретельнегематологічне обстеження хворого.
Метастази злоякісних пухлин. Це досить часте явище припухлинах органів голови і шиї - мови, слинних залоз, гортані, щитовидноїзалози. Крім того на шиї можна виявити метастази раку молочної залози,раку легень, органів черевної порожнини, при цьому виявлення цих метастазівсвідчить про 4-й стадії захворювання, коли радикальне лікуваннянеможливо.
У більш 30% випадків первинна пухлина залишається не виявленою. Онкологипропонують ЛОР-лікарям досліджувати гортань під наркозом щоб ретельноперевірити наявність пухлин. Основним методом лікування хворих з метастазамиу вузли шиї є хірургічні, але це стосується тих випадків коли ціметастази виявляються в регіонарних для кожного ураженого органу вузлахабо при неоргані пухлинах шиї.
Своєрідними є метастази раку щитовидної залози на шиї.
Зустрічається у молодих пацієнтів особливий вид раку за клінічним перебігом --прихованої рак - який клінічно може проявити себе тільки метастазами ввузли шиї і найчастіше уражається яремна ланцюжок лімфатичних вузлів, крімтого можуть дивуватися акссесорние лімфатичні вузли, гортанні,паратрахеальние. Вся складність в тому, що щитовидна залоза практично непальпується, навіть при УЗД не завжди в ній можна знайти щільні освіти.
Як правило, діагноз ставиться методом біопсії - пункційної (пункціявузлів), екцізіонной. Але при біопсії морфологи дають діагноз - тканинащитовидної залози, тому виник такий термін як аберрантние щіткоподібнізалози, розташовані в бічних відділах шиї. У медичних колах середморфологів ця проблема не вирішена, одні вважають що аберрантние щіткоподібнізалози, розташовані в бічних відділах шиї - це не що інше якметастази високодіференцірованного раку (фолікулярний рак). У такихвипадках необхідно оперативне втручання в обсягу раку щитовидноїзалози - щитовидний варіант операції Крайл, або шийна діссекція звидаленням відповідної частки. Після видалення частки обов'язково необхіднопровести серійні зрізи, і в цих випадках в тканині щитовидної залози можнавиявити прихований рак.
Хірургічне лікування метастазів у лімфатичних вузлах шиї засноване натопографічних даних про фасциальних листках і футлярах шеі, а також наособливості лімфатичної системи шиї і закономірності метастазуванняпри різних формах і локалізаціях пухлин голови та шиї. Найчастішеметастазами уражаються глибокі лімфатичні вузли шиї, що залягають кнутрівід поверхневої фасції. Основною групою глибоких лімфатичних вузлівє вузли вздовж внутрішнього яремній вени - так називається внутрішняяремна ланцюжок. Інші глибокі лімфатичні вузли шиї розташовуютьсяпопереду і нижче під'язикової кістки і в зоні бокового трегольніка шиї інадключичній області. Для видалення цих метастазів в 1936 році американськийхірург Теодор Крайл запропонував операцію принцип якої полягає водномоментному висічення шийної клітковини в наступних межах: середнялінія шиї, ключиця, передній край трапецевидне м'язи; з боку верхніхвідділів - нижній полюс привушної слинній залози, і нижній край нижньоїщелепи - тобто практично половина шиї. До блоку видаляються тканин крімклітковини лімфатичних вузлів входить грудинно-ключично-соскоподібного м'яза,внутрішня яремна вена, додатковий нерв, підщелепні слинна заліза, інижній полюс привушної слинній залози. Передній стінкою препаратує поверхнева фасція шиї і задньою стінкою є 5 фасція шиї,покриває сходові м'язи. Операція Крайл проводиться під наркозом, частішевикористовується розрізи, запропоновані хірургом-онкологом Мартін --зірчастий розріз. Можна користуватися Z-подібним розрізом самого Крайл.
Цей розріз поганий тим, що в кутах розрізу часто виникає некроз. Розріз
Мартіна краще, тому що кровопостачання при цьому розрізі краще. Операцію
Крайл зазвичай проводять з одного боку, після неї відзначається значнадеформація шиї, настає атрофія м'язів, відвисає плече за рахунок поразкидодаткового нерва, порушення іннервації верхнього плечового пояса. Принеобхідності через 2-3 тижні виконують операцію Крайл з іншого боку.
Після смерті Крайл старшого, Крайл молодший расскрітіковал цю операцію вщодо обсягу цієї операції, і запропонував менш травматичну операцію --шийну діссекцію.
Операція Крайл показана при множинних метастазах у глибокілімфатичні вузли шиї або при метастази, що спаяних з внутрішньої яремнійвеною, грудінноключічнососцевідной м'язом і зі стінками фасциальнихфутлярів. В даний час виконують частіше шийну діссекцію - видаляютьжирову клітковину шиї (фасциальні-футлярних висічення), видаляють часткущитовидної залози (або більше, виходячи з принципів онкології). У тих випадках
, Коли метастази проростає внутрішню яремну вену, то видаляютьдодатково вену.
Після хірургічних втручань на шиї треба чітко визначитися вщодо додаткових методів лікування - хіміотерапії, променевої терапії
(телегамматерапії та ін) в залежності від виду пухлини.

Щитовий варіант операції Крайл - не чіпають підщелепної треугльнік
, Тому що в його область метастази потрапляють рідко.