Література - Хірургія (Рак стравоходу )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Тема лекції Рак стравоходу.

Епідеміологія.

Складає 5% від усіх пухлин шлунково-кишкового тракту. Захворюваністьскладає приблизно 3.5% на 100 тисяч населення. Зустрічається частіше у чоловіків
(3:1) ніж у жінок і негроїдної раса (3.5: 1). Найбільш високі рівнізахворюваності відзначаються в Китаї, Японії, Фінляндії, Ірані.

Етіологія.

Етіологія до кінця не вивчена, однак існує ряд факторів ризику:
1. Синдром Пламмер-містера Вінсона (Plummer-Vinson) у жінок, який включає симптоми: сідеропеніческая анемія, глосит, езофагіт. При цьому синдромі частота виникнення раку стравоходу приблизно 10%. Синдром частіше зустрічається у Швеції.
2. Постійне вживання гарячої їжі і напоїв (окріп).
3. Вживання алкоголю і тютюну, є незалежними факторами ризику, однак, у поєднанні збільшують ризик.
4. Стриктури стравоходу, обумовлені опіком лугом, кислотою, гарячою рідиною.
5. Тривало існуюча ахалазія стравоходу (ризик виникнення раку стравоходу -5%). Лікування ахалазії шляхом міотоміі не знижує ризик захворювання.
6. У пацієнтів з аутосомно-домінатним захворюванням, що характеризується гіперкератозом долонь і стоп ризик розвитку раку стравоходу становить 37%.

Розвивається як правило, плоскоклітинний рак.
7. Стравоходу Баррета (Barrett's esophagus) - стан при якому шлунковий епітелій (одношаровий, однорядний, циліндричний) знаходиться більш ніж на 3 см вище кардії, в дистальному відділі стравоходу. Ризик виникнення раку стравоходу у таких пацієнтів приблизно в 30 разів вище ніж у популяції.

Класифікація.

. Найбільш часто встречающающаяся форма - плоскоклітинний рак (60 %).

Приблизно 15% зустрічається в шийному відділі, 45% - в середньому, і 40% - у нижньому відділі.

. На другому місці за частотою знаходиться аденокарцинома, що найчастіше розвивається у пацієнтів з піщеводоа Баррета (40 %).

. Рідкісні пухлини стравоходу - мукоепідермоідная карцинома і аденокістозная карцинома.

Клінічна класифікація та класифікація TNM.

Регіонарні лімфатичні вузли для верхньої третини стравоходу - надключичні,паратрахеальние, верхні параезофагеальние, паракардіальние; для середньоїтретини - паратрахеальние, біфуркаційні, параезофагеальние,паракардіальние; для нижньої третини - параезофагеальние, паракардіальние,біфуркаційні, вузли малого сальника.

Клінічні прояви.
Скарги: дисфагія, схуднення, біль в грудній клітці, кашель, поперхіваніе,гіперсалівація, регургітація (стравохідна блювота) та ін
Симптоми:
1. Дисфагія - утруднене ковтання. При раку стравоходу дисфагія, як правило, зростає. Розрізняють декілька ступенів дисфагії:
| 1 ступінь | Утруднення проходження твердої їжі |
| 2 ступінь | Утруднення проходження |
| | Кашкоподібного їжі |
| 3 ступінь | Утруднення проходження рідини |

Прогресуюча дисфагія при прийомі твердої їжі вказує на обструкціюстравоходу. Стійка дисфагія при прийомі твердої їжі виникає при звуженніпросвіту стравоходу до 1.2 см і менше. Дисфагія при прийомі рідин,кашель, захриплість і кахексія - симптоми запущеної карциномастравоходу.
2. Прогресуюче схуднення.
3. Підвищена салівація.
4. Регургітація (зригування, "стравохідна блювота").
5. Болі при ковтанні. Біль означає поширення пухлини за межі стінки стравоходу.

При ураженні органів грудної порожнини: тупий біль у грудях, синдромверхньої порожнистої вени, кашель - при утворенні стравохідно-трахеальних фістули,синдром Горнера (ураження симпатичного нерва), параліч діафрагми
(поразка діафрагмального нерва), випіт в плевральну порожнину, масивнаблювота кров'ю при утворенні стравохідно-аортальний фістули (абсолютнолетально).
Загальні неспецифічні симптоми: адинамія, втомлюваність, байдужість,схуднення, безпричинний субфебрилітет.

Діагностика.
1. Скарги хворого (див вище).
2. Анамнез (см фактори ризику).
3. Об'єктивне дослідження.
4. Інструментальні та лабораторні методи дослідження:

. Рентгеноконтрастне дослідження стравоходу дозволяє встановити діагноз, визначити локалізацію і протяжність пухлини. Характерними ознаками є звуження стравоходу і супрстенотіческое розширення, нерівні ( "поїдені") краю стінки, можна виявити стравохідно-трахеальних свищ.

. Езофагоскопія - найбільш важливе дослідження в діагностиці раку стравоходу. При виконанні езофагоскопа встановлюють характер росту пухлини, її локалізацію, протяжність, виконую біопсію.

. Бронхоскопія. Виконують для оцінки можливості проростання пухлини в трахеобронхіальне дерево і для оцінки руху голосових зв'язок.

. Комп'ютерна томографія. Виконують для оцінки місцевого поширення пухлини по лімфатичних судинах, а також для виявлення можливих віддалених метастазів.

. Внутрішньопорожнинне ультразвукове дослідження дозволяє оцінити ступінь проростання пухлини.

. Лапартомія і біопсія чревного лімфатичних вузлів, при ураженні яких радикальна операція не проводиться.

Лікування.
1. Хірургічне лікування проводять при поразках нижньої третини та дистальної частини середньої третини стравоходу. Перевага оперативного втручання - відновлення просвіту органа. Операційні доступи: правостороннаяя торакотомія; лапаротомія, діафрагмотомія, шийна медіастинотомія сторінки. Операція являє собою резекцію або повне видалення стравоходу з реконструктивної операцією. Для відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту і пластики стравоходу використовується або шлунок, або ободова кишка. Розрізняють одно-і багатоетапні операції. Найчастіше у сохранных хворих, середнього віку виробляють одноетапний операції - резекція стравоходу з пухлиною і анастомоз. Одномоментні операції краще виконувати при локалізації пухлини в дистальних відділах стравоходу.

Операція Торека - перший етап хірургічного лікування, полягає в резекції стравоходу з пухлиною. Проксимальний кінець виводять на шию

(езофагостома) і накладають гастростому. Другий етап хірургічного лікування - відновлення прохідності стравоходу за допомогою створення штучного стравоходу по Ру-Герцена: мобілізують худу кишку в 30-40 см від трейцевой зв'язки, перетинають її. Верхній кінець її зшивають з стравоходом, нижній - з кишкою. Кишку проводять під шкірою на передній грудній стінці.

Повну прохідність стравоходу проводять через 3-4 тижні, коли нижній кінець кишки підшивають до шлунка. Паліативні операції виконуються при непрохідності стравоходу, і полягають в накладенні гастростоми і езофагостоми.
2. Променеве лікування є доповненням до хірургічного лікування. Променева терапія показана при локалізації уражень у проксимальної частини середньої третини або у верхній третині стравоходу. Середня доза складає приблизно 40 -

60 Гр.
3. Хіміотерапія практично не впливає на тривалість життя хворих. Більш обнадійливі результати отримані при сполученнях хіміо-і променевої терапії. Хіміотерапія і променева терапія, проведена перед операцією, зменшує розміри пухлини і поліпшує віддалені результати оперативного лікування.

Прогноз.
При оперативному лікуванні 5-річна виживаність для всіх груп хворих - 5 -
15%. У пацієнтів, оперованих на ранніх стадіях захворювання (без видимогоураження лімфатичних вузлів), 5-річна виживаність підвищується до 30%.

Виноски:
1. Синдром Пламмер-містера Вінсона. Проявом цього синдрому є мембрани у верхній третині стравоходу, зазвичай у людей середнього віку, як правило у жінок з вираженою адентія, атрофічною слизовою оболонкою порожнини рота, анемією і дисфагією. Найчастіше мембрани розташовані відразу нижче входу в стравохід. Лікування полягає в дилатації стравоходу, застосуванні препаратів заліза.
2. Ахалазія стравоходу (кардіоспазм, мегаезофагус, ахалазія стравоходу) - нервово-м'язову захворювання, розлад моторики стравоходу, що виявляється порушенням проходження їжі в шлунок не за рахунок перешкоди (в тому числі не обумовлене гастрозофагельним рефлюксом), а в результаті недостатнього рефлекторного відкриття нижнього сфінктера стравоходу при ковтанні і безладної перистальтики верхніх відділів стравохідної трубки. Симптоми:

. дисфагія, яка виникає раптово (серед повного здоров'я) або розвиває поступово, спостерігається при прийомі їжі і рідин у 95 -

100% хворих. Посилюється після нервового збудження, поспішної їжі, при прийомі погано прожувати їжі. Залежить від температури їжі.

Холодна їжа проходить вільно. Тепла - з великими труднощами або не проходить зовсім. Дисфагія зменшується під впливом різних прийомів, знайдених самими хворими (наприклад, ходьба, гімнастичні вправи, повторні ковтальні руху, заковтування повітря, запевняє великим кількість води). Цю дисфагію також називають парадоксальною, оскільки щільна їжа проходить в шлунок краще, ніж рідка.

. Регургітація (блювота незмінною їжею): при незначно розширення стравоходу настає після декількох ковтків, при значній дилатації стравоходу буває рідко, але рясно.

. Болі за грудиною виникають при переповнення стравоходу і зникають після відрижки або проходження їжі в шлунок. Можуть бути пов'язані зі спазмом мускулатури стравоходу. В цьому випадку болі купируют нітрогліцерин, атропін, амілнітріт, коринфар.

. Втрата маси тіла