Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Лекція з хірургії.
Тема: кишкова непрохідність.
Кишкова непрохідність - це часткове або повне порушення пасажувмісту по кишечнику. Частота - 8-9% серед всіх захворювань черевноїпорожнини. Летальність - до 25%.
Етіологія:
1. Вроджений характер (атрезія кишечника, прямої кишки, та інших відділів), хвороба Гіршпрунга: в стінці кишечника різко знижена кількість ауербаховскіх сплетінь, що веде до порушення перистальтики. Захворювання виявляється педіатрами. Діти відстають у розвитку, страждають тривалими запорами.
2. Придбаний характер.
кишкову непрохідність поділяють за течією:
. Часткова
. Повна
. Хронічна
У нашій країні цією класифікацією не користуються. Ми маємо на увазі підкишкової непрохідності тільки гостре поняття. Кишкова непрохідністьможе бути компенсованій, але цей термін застосовується тільки по відношеннюдо раку прямої кишки.
Компенсована: вдається викликати стілець шляхом дотримання дієти.
субкомпенсована: хворі користуються проносними.
Ці форми кишкової непрохідності вимагають планової операції.
Декомпенсована кишкова непрохідність еквівалентна поняттю гостракишкова непрохідність.
Вся група кишкової непрохідності поділяється на:
I Динамічна кишкова непрохідність
1. Паралітична (парез) КН може бути в післяопераційному періоді, у хворих з печінковою, ниркової колькою та ін
2. Спастична КН. При цій формі спостерігається спазм якогось фрагмента кишечнику, що може бути при свинцевою інтоксикації, глистова інвазії.
Лікування динамічної КН: консервативне - етіологічне лікування:дезінтоксикації, антибіотики, прозерин, перидуральна блокада.
II Механічна кишкова непрохідність. Цю форму КН необхіднооперувати.
1. Странгуляціонная КН - звуження просвіту кишки поєднується з тиском брижі, це може бути за рахунок спайкового процесу, ущемленої грижі, завороту тонкої або сигмовидній кишок. Однак найчастіше це вид КН зустрічається при спайковою хвороби. Відзначимо що странгуляціонная КН - це, як правило, тонкокишковій непрохідність (страждають молоді люди).
2. Обтураційна КН - звуження просвіту відбувається зсередини. Брижі не втягуються. Найбільш частою причиною є рак. Обтураційна КН, як правило, товстокишковій непрохідність. Можуть обтуріровать камені жовчного міхура, що спостерігається при запущеної ЖКБ - при утворенні нориць.
III Змішана форма - інвагінація приводить відділу в відвідний відділкишки. Спостерігаються странгуляціонная і обтураційна кишкованепрохідність.
IV гемостатична непрохідність. Пов'язана з захворюваннями судин.
Найчастіше про КН можна думати в наступних вікових групах: відразу післянародження, 17-40 років (странгуляціонная непрохідність).
Патогенез.
Основна причина тяжкості стану хворих або летального результату - втратарідини, ферментів, електролітів, порушення кислотно-лужної рівноваги,інтоксикація і вплив бактеріального фактора. У нормі за добу вкишечник виділяється 8-10 літрів рідини (шлунковий, панкреатичний сік іін), потім йде реабсорбція. При кишкової непрохідності реабсорбції немає.
Клініка.
Квадрат симптомів при КН.
. Біль у животі. Болю носять нападоподібний, переймоподібний характер. У хворих холодний піт, блідість шкірних покривів.
Хворі з жахом чекають наступних нападів. Болі можуть стихати: наприклад, був заворот, а потім кишка розправилася, що призвело до зникнення болів, але зникнення болів дуже підступний ознака, тому що при странгуляціонной КН відбувається некроз кишки, що веде до загибелі нервових закінчень, отже, зникає біль.
. Блювота. Багаторазова, спочатку вмістом шлунка, потім вмістом
12 П.К. (відзначимо, що блювота жовчю йде з 12 П.К.), потім з'являється блювота з неприємним запахом.
. Здуття живота, асиметрія живота
. Затримка стільця і газів - це грізний симптом, який свідчить про КН.
Мова при КН сухий, можуть бути чутні кишкові шуми, навіть на відстані,видно посилена перистальтика. Можна прищепити роздуту петлю кишки --симптом Валя. Обов'язково треба досліджувати хворих per rectum: ампулапрямої кишки порожня - симптом Грекова або симптом Обухівської лікарні.
Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини: це безконтрастнадослідження - поява чаш Клойбер.
Диференціальний діагноз:
Странгуляціонная КН: тонкокишковій непрохідність, бурхлива клініка, молодийхворий, який під час нападів кидається на ліжку. Якщо хворийстарий, млява клініка, все це на тлі раку товстої кишки, то цетовстокишковій (обтураційна) непрохідність. Виконується терміноваректороманоскопія, потім колоноскопія. Більшість пухлин, які даютькишкову непрохідність, розташовуються в лівій половині товстої кишки.
Іригоскопія: контрастне дослідження товстої кишки (необхідно 1.5 - 2 лконтрасту, які вводять шляхом тугого наповнення).
Лікування.
Тактика до операції:
1. Дренування шлунка, очисна (сифона при необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральній блокада. Усі заходи повинні займати не більше 2 годин з моменту надходження хворого.
2. У випадку дозволу кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає клінічного обстеження для з `ясування причини непрохідності.
3. При відсутності ефекту від консервативного лікування показана екстрена операція.
Передопераційна підготовка.
1. Дренування шлунка.
2. Препарати для регулювання систем дихання та кровообігу (кордиамін, сульфокамфоін, коргликон, курантил).
3. Інфузійна терапія в необхідному обсязі (поліглюкін і гідрокортизон при низькому АТ, розчини глюкози, Рінгера - Локка, гемодез, нативних або суха плазма, сольові та полііонних розчини).
4. Премедикація: омнопон, атропіну сульфат, димедрол.
Тактика під час операції.
1. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз.
2. Операційний доступ - серединна лапаротомія.
3. Новокаїнова блокада кореня брижі кишечника.
4. Огляд. При ревізії петлі кишечника переміщують обережно за допомогою серветок, змочених у фізіологічному розчині.
5. Усунення непрохідності і визначення життєздатності кишки
. Декомпресію тонкої кишки виконують через носоглотку, товстої - через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеростоміческое отвір у відводить петлі. Життєздатність кишки визначають візуально за кольором (рожева), перистальтики (перістальтірует) і пульсації судин; за допомогою доплерографії, ЕМГ, спектроскопії.
. При нежиттєздатність проводять резекцію зміненого ділянки кишки з видаленням що приводить петлі протягом 30-50 см, що відводить - 10-20 см з наступним накладенням анастомозу бік у бік або кінець в кінець.
6. Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна зробити різні тактичні варіанти.
А. При пухлини сліпої, висхідної ободової кишок, печінкового кута:
. Без ознак перитоніту показана правостороння геміколонектомія
. При перитоніті і тяжкому стані хворого - ілеостомія, туалет і дренування черевної порожнини.
. При неоперабельний пухлини і відсутності перитоніту - ілетотрансверзостомія
Б. При пухлини селезінкової кута і спадного відділу ободової кишки:
. Без ознак перитоніту проводять лівосторонній геміколонектомію, колостомою.
. При перитоніті і тяжких гемодинамічних порушеннях показана трансверзостомія.
. Якщо пухлина неоперабельна - обхідний анастомоз, при перитоніті - трансверзостомія.
. При пухлини сигмовидній кишки - резекція ділянки кишки з пухлиною з накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладення двоствольний колостомою.
7. усунення странгуляціонной кишкової непрохідності. При вузлоутворенням, заворот - усунути вузол, заворот, при некрозі - резекція кишки; при перитоніті - кишкова стома.
8. При інвагінації виробляють деінвагінацію, мезосігмоплікацію Гаген-Торна, при некрозі - резекцію, при перитоніті - ілестому. Якщо інвагінація обумовлена дивертикулів Меккеля - резекція кишки разом з дивертикулів і інвагінатом.
9. При спайковою кишкової непрохідності показане перетин спайок і усунення "двостволок". З метою профілактики спайковою хвороби черевну порожнину промивають розчинами фібринолітиками.
10. Наприкінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину ретельно сануючих і вводять розвантажувальні зонди в кишечник.
