Література - терапія (агранулоцитоз, парціальних Аплазія, мієломна хвороба )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ з внутрішніх хвороб. 2 СЕМЕСТР. 5 КУРС.
ЛЕКЦІЯ № 2.
ТЕМА: агранулоцитоз. Парціальний Аплазія. Мієломна хвороба.
Агранулоцитоз - клініко-гематологічний синдром, описаний вперше в 1922році Шульцом. Агранулоцитоз був описаний реакція на амідопірин. Данестан характеризується повним або практично повним зникненнямнейтрофілів у периферичній крові (1.2 - 1.7 тисячі) іінфекційними ускладненнями. Смертність становить від 3 до 36%. Частотазустрічальності 1 на 1200 осіб. Цікаво відзначити, що агранулоцитоз частішехворіють жінки, старші 40 років.

Етіологія. медикаменти (60%). Агранулоцитоз можуть викликати приблизно 300 препаратів.
Найчастіше викликати розвиток агранулоцитозу:

2. піразолоновий ряд ненаркотичних аналгетиків (анальгін, бісептол тощо). дані препарати викликають агранулоцитоз гаптенового генезу.

Необхідно враховувати, що агранулоцитоз розвивається незалежно від дози препарату.

3. сульфаніламіди та антибіотики

4. протитуберкульозні препарати

5. снодійні

6. транквілізатори

7. вакцини

8. цитостатики. Однак при прийомі цитостатиків ми очікуємо розвиток агранулоцитозу, який є закономірною реакцією на дану терапію. Ефект від терапії цитостатичної безпосередньо пов'язаний з дозою.хімічні речовини (бензин, бензол, алкоголь)вірусні інфекції (гепатити, грип, інфекційний мононуклеоз). Крім тогоінфекція протікає з алергічним компонентом і є привертаєфактором до розвитку агранулоцитозу.ідіопатичний (нема явної причини).

Гострий агранулоцитоз. Буває двох варіантів - 1) Мієлотоксичні
(внаслідок впливу цитостатичних препаратів, іонізуючоговипромінювання, коли виявляється пряму дію на клітини гранулопоеза, і настовбурну клітину попередницю гранулопоеза) і 2) аутоімунний.
Серед аутоімунних агранулоцитозом виділяють:симптоматичні, тобто агранулоцитоз (є симптомом якого-небудьзахворювання - синдром Фелтен - це варіант ревматоїдного поліартриту, приякому крім суглобового синдрому є спленомегалія і агранулоцитоз,внаслідок гіперспленізма).
Придбані аутоімунні агранулоцитоз, як правило, гаптенового генезу.
У цьому випадку лікарський препарат сам по собі не володієМієлотоксичні ефектом починає грати роль гаптени, при цьому провокуючивироблення клону лімфоцитів, що володіють кілерну дією на клітинимієлоїдного паростка, зокрема на клітини мієлопоез. До цих препаратіввідносяться препарати, які широко використовуються в клінічній практиці --анальгетики (анальгін, баралгін, пенталгін), сульфаніламіди (бісептол),протидіабетичні препарати, антитиреоїдну препарати (Мерказоліл),хлорамфенікол (левоміцетин).

Рідко зустрічається циклічний перебіг (циклічна форма агранулоцитозу):
3-4 дні агранулоцитоз, потім перерва 21 день, а потім знову всеповторюється. Патогенез не ясний. Ймовірний імунний компонент.
Рецидив агранулоцитозу властивий для всіх форм, проте, механізмирецидивів не завжди зрозумілі.
Необхідно робити стернального пункцію, щоб знати стан паростка.

Клініко-гематологічна картина агранулоцитозу.
Головне клінічний прояв - інфекційне захворювання, інтоксикація.
Форми агранулоцитозу:

14. гострий, блискавичний агранулоцитоз

15. гострий агранулоцитоз

16. підгострий агранулоцитоз при затяжному перебігу

17. рецидивуючий

18. циклічний
Тяжкість інфекційних ускладнень визначається тривалістю агранулоцитозу.
Глибина агранулоцитозу: о-нейтрофілів - інфекція розвивається вперше дні;
0.3 - 0.5 на 109/л - важка інфекція без некрозів; 0.5 - 0.75 на 109 (1000лейкоцитів) - інфекції може не бути вперше 2 тижні.
Початок агранулоцитозу: гостре та швидкий розвиток симптоматики. Інодіможе бути продрома. Розвивається лихоманка, головний біль, озноб, слабкість,біль при ковтанні. Інфекції слизових вхідних воріт - ангіна, стоматит.
Також характерний розвиток пневмонії і ураження кишечнику, що веде дорозвитку сепсису. Іноді розвиваються деструктивні некротичні інфекції,абсцеси легені. З хірургічним втручанням не поспішати, тому щогною немає!. Може бути: некротична ентеропатія, яка характеризується переймоподібними болямив животі, діареєю, метеоризмом, інтоксикацією. У ілеоцекального області --плескіт, бурчання. Дана патологія часто розвивається при цитостатичноїагранулоцитозі.ішемічний ентероколітвиразково-некротичний ентероколітгеморагічний ентероколітперфорація з перитонітом і шоком. Клінічні прояви не дуже яскраві
(болю летючі, симптоми подразнення очеревини слабкі).
Ураження органів дихання. Убога фізикальне і рентгенологічнакартина пневмонії. Хрипов немає, кілька ослаблене дихання. Ніінфільтрації на рентгені, так як немає субстанції (нейтрофілів).
Серцево-судинна система: розвиток гіпотонії або шоку.
Також порушується функція нирок. Увелічіваеются лімфатичні вузли близьковогнища інфекції. Часто розвивається токсичний гепатит (до розвитку гепатиту,як правило, веде прийом циклофосфану, мерказоліла, аминазина). Має місцезбільшення селезінки.

гемограма.

Різко знижена кількість нейтрофілів. При подальшому розвиткуагранулоцитозу знижується кількість еозінофіло і базофілів. Залишаютьсялімфоцити. При виході з агранулоцитозу з'являються моноцити, одиничнімиелоциты, зрілі гранулоцити. За тиждень гемограма приходить до норми.
Аутоімунний агранулоцитоз: кількість лейкоцитів 1-2 на 109/л за рахуноклімфоцитів і одиничних гранулоцитів. Часто розвивається анемія,тромбоцитопенія. Характерні морфологічні і функціональні змінилейкоцитів: токсична зернистість, пікноз ядер, порушення фагоцитозу,зменшення вмісту глікогену, ліпідів і ферментів.
Кістковий мозок: ізольоване порушення гранулоцітопоеза: може бутикілька варіантів порушення:депресія гранулоцитів зрілих + омолодження. Така ситуація спостерігається привході, або виходу зі агранулоцитозу.депресія гранулоцитів. Ні клітин в кістковому мозку і на периферії. Єлімфоцити та плазмові клітини. Це характерно для важкого агранулоцитозупри Мієлотоксичні агранулоцитозі - придушення мегакаріоцітарного іеритроцитарного паростків, ранні гранулоцити, пригнічені. Через 2 тижні --нормалізація до високого бластоза (більше 10-20%), часто спостерігаєтьсяпроміелоцітарний кістковий мозок.

Диференціальний діагноз.
Якщо у пацієнта відзначається некротична ангіна то можна подумати про триваріантах - гострий агранулоцитоз, апластична анемія, гостриймалопроцентний лейкоз. У клінічному аналізі крові знижений кількістьлейкоцитів, відносний лімфоцитоз. При апластической анемії, на відмінувід агранулоцитозу, в клінічному аналізі крові знаходять панцитопенії. Пригострому лейкозі поряд з анемією і тромбоцитопенією може бути лейкопенія,або лейкоцитоз і бластемія.
Інфекційний мононуклеоз. Дуже схожа клініка - висока лихоманка, частонекротична ангіна, але при об'єктивному дослідженні можна виявитиознаки лімфопроліфераціі, тому що при інфекційному мононуклеозі буделімфоаденопатія задніх шийних вузлів, невелика спленомегалія,гепатомегалія, иктеричность склер. гостра променева хворобаметастази в кістковий мозокпневмонія та інші важкі інфекціїгіперспленізмколагенозитуберкульозмаляріячеревний тиф
СНІДсімейна нейтропенія

ЛІКУВАННЯ.
Часу від дозрівання від стовбурової клітини до сегменту потрібно 2 тижні.
Якщо пацієнта ізолювати (приміщення пацієнта в стерильну боксованомупалату) і забезпечити санацію шлунково-кишкового тракту, і тримати підконтролем можливі осередки вторинної інфекції, з ним нічого не треба робити,він сам вийде з цього стану в середньому через 2 тижні.
У стані агранулоцитозу можлива активізація нормальної флорикишечнику, і генералізація (колісепсіс). Санація полягає в призначеннінеабсорбіруемих антибіотиків перорально (це антибіотики якізастосовуються для парентерального введення - гентаміцин, мономіксін,поліміксин). Додають мікостатікі. Все це розчиняють в дистильованоїводі і дається перорально.
При кількості лейкоцитів менше 1 млрд. на л, навіть якщо у пацієнта немаєданих за інфекцію призначають парентерально антибіотики, бажаноперекривають весь спектр мікробної флори. Оптимально наступне співвідношення
- Цефалоспорини + аміноглікозиди + ванкоміцин (ефективний проти всіхштамів стафілокока). З цефалоспоринів - фортум до 6 г на добу, заміноглікозидів - амікацин до 1 г на добу, ванкоміцин - 2 г/добу.
Паралельно обов'язково парентерально мікостатікі, кращими мікостатікомє амфотерицин Б (призначається від 0.5 -1 мг/на кг на добу).
В даний час існують препарати, які стимулюють дозріванняуніпотентной стовбурової клітини в бік гранулопоеза (гранулоцитарнийколонієстимулюючий фактор чи Нейпоген, грануломоноцітарнийколонієстимулюючий фактор - Лейкомакс). Призначаючи ці препарати можнаприскорити вихід з агранулоцитозу на 7 днів.

Множинна мієлома.
Це клонального, В-лімфопроліферативних, злоякісне захворюваннясистеми крові, морфологічним субстратом, якого є плазматичніклітини, які продукують моноклональні імуноглобуліни. Типоваплазматична клітина: ексцентричний розташоване ядро; ядро зріле, здуже конденсованим хроматином, що утворить просвітління схожі наколесо, зустрічаються багатоядерні клітини; цитоплазма з помірнимпроясненням, серед цих клітин зустрічаються лімфоплазмоцітоідние клітини --дуже маленьким розміром. Так як клітини містять велику кількістьімуноглобуліну А, то клітини при фарбуванні - полум'яніючі. Плазматичніклітини бувають різного ступеня зрілості, і це дуже важливий прогностичнийфактор при множинної мієломі. Також відзначаються включення в цитоплазму --це скупчення молекул імуноглобуліну. Зустрічаються двуядерні клітини.
Специфічних морфологічних ознак відрізняють нормальнуплазматичну клітину від пухлинної при мієломі немає. Є значеннякількість - у здорової людини плазматичних клітин 1-3.5%, при мієломі
10% і більше. Тобто важлива не морфологія, а кількість. Кількістьділяться клітин дуже не велика, при мієломі всього лише 1% (у здоровомукістковому мозку кількість діляться клітин від 40 до 50%).
Етіологія і патогенез. Пухлинна маса є автономною, їївластива пухлинна прогресія. Всі етіологічні фактори, яківикликають розвиток пухлинного клону клітин, що діють на рівні стовбурових,і, як правило, це буває при мієломі.
етіологічний фактор мієломи не встановлено, частіше страждають люди літньоговіку. Найчастіше переважають чоловіки, дуже низька захворюваність в Японії, ідуже висока в негрів. Є дані що іонізуюче випромінювання може бутиетіологічним чинником, але в той же час дослідження захворюваностімножинної мієлому населення районів Хіросіми і Нагасакі не виявилизбільшення захворюваності множинної мієлому. Рівень ураження незрозумілий, але встановлено що пухлинний клон вже виявляється на рівні В-клітин.
У дебюті захворювання поповнення популяції мієломних клітин відбувається зарахунок популяції В-клітин. На початку захворювання мієломні клітини ділятьсярідко, при рецидиві діляться дуже багато. Мієломна клітина сама по собіпродукує дуже важливий цитокіни - інтерлейкін-6, і вона ж міститьрецептори до цього інтерлейкіну. Інтерлейкін викликає проліфераціюплазматичних клітин, таким чином, мієломи (особливо що стосуєтьсярецидивирующей мієломи) самі себе стимулюють. Інтерлейкін в даному випадкувиступає в ролі аутокрінного чинника зростання. Цей цитокіни продукується іСтромальні клітини кісткового мозку, і також стимулює мієломні клітиниі виступає в ролі паракрінного чинника зростання. Інтерлейкін відповідальний заактивність перебігу захворювання. Також мієломні клітини продукуютьінтерлейкін-1-бета, який є складовою частиноюостеокластстімулірующего фактора, остеокласти руйнують кістку. Цейінтерлейкін стимулює стромальні клітини до вироблення ряду інтерлейкінів --інтерелейкіна-6, інтерлейкіну-3, грануломоноцітарного колонієстимулюючогофактора. Активовані Т-лімфоцити можуть продукувати інтерлейкін-4пригнічує проліферацію мієломних клітин. Інтерферон - альфа (виробляєтьсяу здорових осіб моноцитами, макрофагами) блокує рецептор до інтерлейкіну-6і таким чином блокує основну ланку патогенезу. Цей препарат
(реоферон, інтерон А) використовується в лікуванні.
Властивості мієломних клітин такі ж, як і у плазматичних клітин уздорових осіб. У нормі плазмоцити виробляють антитіла (імуноглобуліни),ця функція зберігається у мієломних клітин. Структурно імуноглобулін,виробляється мієломної клітиною ні чим відрізняється від нормальногоімуноглобуліну того ж класу (вперше імуноглобуліни були відкриті ухворих з мієлому). На електрофореграмме розподіл імуноглобулінів,як правило, у бік якого-небудь, у той час як у здорової людинивиявляється більш рівномірний розподіл імуноглобулінів. Пікімуноглобуліну пояснюється тим що всі мієломні клітини ідентичні заструктурою, і за вироблюваному імуноглобуліни (G, A, M, E та ін.)
Виявлення такого піку називається виявленням моноклонального білка. Цейбілок називається М-градієнтом, парапротеїнів.
Існує метод виявлення класу імуноглобуліну - імунний електрофорезз сироватками до важких ланцюгів моноклональних білків. Клас моноклональногобілка визначається по виду важких ланцюгів (молекула імуноглобуліну складаєтьсяз важких і легких ланцюгів).
Класи імуноглобулінів: A, G, D, E, M. Найбільше серед мієлітдіагностується мієлома G (53%), мієлома А (25%), мієлома Д (2%), мієлома
Е. Вважається імуноглобулін М продукується більш молодими клітинами - В -лімфоцитами, і для мієломи не характерний.
Бувають біклональние ми?? ломи, коли верифікуються два клона і буваютьмієлома, що продукується тільки легкі клітини - при мієломі Бенс-
Джонса (хвороба легких ланцюгів). У таких хворих моноклональних білок в кровівиявлятися не буде, рівень загального білка нормальний, але вираженапротеїнурія. У таких пацієнтів рівень протеїнурії буде залежати відвеличини пухлинної маси і іноді досягає 30-40 г на добу, проте такіпацієнти не мають проявів нефротичного синдрому, тому щопротеїнурія зумовлена не альбумінами (забезпечують онкотичноготиск).
Дуже рідко бувають несекретірующіе мієломи.

ДІАГНОСТИКА.
1. Виявлення М-білка (більше 35 г/л) в сироватці та сечі.
1. Інфільтрація кісткового мозку плазматичними клітинами (більше 30% плазматичних клітин в біоптаті).
1. Додаткові клінічні ознаки, в тому числі анемія, остеолітичні процеси в кістках скелету, ураження нирок і гіперкальціємія.
1. Плазмоцитома в біопсійного матеріалі. Плазмоцітоз кісткового мозку спостерігають при багатьох хронічних інфекціях і запальних процесах у відсутність М-білка, що утруднює диференціацію мієломи з моноклональній гаммапатіей невідомої етіології.
Для мієломи іноді характерний саркомний тип росту (наприклад проростаннямієломи з ребер в тканину легені).
Синдроми, що виникають при мієломі:
Синдром гіпервязкості обумовлені надлишковою продукцією іммунноглобуліна
(монетні стовпчики, прискорено ШОЕ). Клінічно цей синдром виявляється напідвищену стомлюваність, слабкість, сонливість, у пацієнтів зі стенокардієюможе провокуватися погіршення перебігу захворювання.
Остеодеструктівний синдром. Перш за все, страждають плоскі кістки, так яксаме там розташовуються осередки гемопоезу, де і йде проліфераціяпухлинних клітин, а відповідно і стимуляція остеокластів і появавогнищ остеодеструкціі. Першими клінічними проявами дуже частоє болі в хребті, кістках тазу, черепі.
Нирковий синдром. Генез ураження нирок при множинної мієломімногопланов. Імуноглобуліни можуть накопичуватися в тканинах нирок, зпорушенням архітектоніки нирки, починаються відкладення в канальцях. Білковівідкладення можуть складатися з молекул легких ланцюгів, або перетворені наамілоїд. При остеолітичних процесі йде вимивання кальцію, який черезкровоносне русло виводиться нирками і при цьому йде відкладення кальцію --кальциноз нирок. Інфільтрація ниркової тканини може, відбувається самимимієломних клітинами. Цитокіни викликає проліферацію мезангіальної клітинклубочка і з'являються зміни по типу гломерулонефриту. При рідкіснихваріантах мієломи, коли йде висока вироблення інтерлейкіну 1, коли раноз'являються явища ХНН може бути лихоманка (а взагалі лихоманка нехарактерна для мієломи). Генез амілоїдозу при мієломі точно такий же, як іпри первинному амілоїдозі: і там і там існує клон плазматичнихклітин, які секретують легкі ланцюги, які фагоцитуються клітинамимакрофагальної системи руйнуються і з них синтезуються фібрилиамілоїда, які відкладаються в тканинах. При множинної мієломі клонцих клітин характеризується всіма властивостями пухлинної прогресії, припервинному амілоїдозі клон не прогресує. Часто має місце амілоїдніураження язика, серця, суглобів, зв'язки.
Імунодефіцитні синдром. Тільки при цьому захворюванні відзначається пригніченнявироблення нормальних імуноглобулінів. Це синдром призводить до частихпростудних захворювань, і у 90% пацієнтів спостерігаються висхідніпієлонефрити.

КЛАСИФІКАЦІЯ мієлому.
1. Мієлома 1 стадії: (маса пухлини до 0.6 кг). Гемоглобін не більше 100 г/л, іммунноглобуліна G не менше 50 г/л, імуноглобуліну А не менше 30 г/л.
1. Мієлома 2 стадії (маса пухлини 0.6 - 1.2 кг). Гемоглобін не більше 85 -
100 г/л, імуноглобулін G не більше 50-70 г/л, імуноглобулін А 30-50 г/л.
1. Мієлома 3 стадії (маса пухлини більш 1.2 кг). Гіперкальціємія, остелітіческіе процеси. Гемоглобін менше 85, імуноглобулін G понад 7, імуноглобулін А більше 5 г/л.

Клініко-рентгенологічна класифікація.
Дифузно-вогнищеві 60% (остеопороз, вогнищеві ураження кісток)вогнищева форма 20-30%дифузна формасклерозуючий формасолітарна мієломавісцеральні формипервинно лейкемічних форма
Існує приховано протікає мієлома.
Існують прогностичні ознаки, які дозволяють у дебютізахворювання прогнозувати варіант перебігу. Якщо захворює чоловік, точастіше злоякісної формою. Якщо в дебюті захворювання плазматичнихклітин до 10%, то найчастіше це активна форма. При агресивній форміплазмоцитів більше. Для агресивної форми характерні плазмобласти, зріліплазмоцити характерні для індолентной форми.
Сироватковий бета-2 микроглобулин - легка ланцюг НLА антигену першимкласу, яка присутня на поверхневій мембрані клітин. Цемикроглобулин виділяється в кров, якщо його концентрація в крові більше 6мг/мл то прогноз дуже несприятливий.
Якщо є зрушення вліво в лейкоцитарної формули, то це вважається дужезлоякісна мієлома.