Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Лекція
ТЕМА: ТУБЕРКУЛОМИ і кавернозний ТУБЕРКУЛЬОЗ.

Туберкулома - це клінічна форма туберкульозу, що характеризуєтьсянаявністю в легкому округлого освіти, що представляє собою казеозниймаси, продуктивне запалення і фіброз. Туберкулеми, лікарі виділяють трьохрозмірів:маленькі до 20 ммсередні до 4 смвеликі, більш 4 см

Цей поділ має значення в тактиці лікування хворого. Клініка туберкулеминезалежна від їх розмірів. Клінічні прояви туберкульозу при ційформі як правило, відсутні, і рідше вони дуже слабовиражени синдромомінтоксикації - субфебрильна температура, нічні поти, може бути зниженняпрацездатності, швидка стомлюваність.

Туберкулеми - це як правило наслідок, результат інфільтративноготуберкульозу, але також туберкулома може сформуватися придисемінованому туберкульозі, де є інфільтрати досить великихрозмірів. Іноді вони виникають при кавернозному туберкульозі. При істинномукавернозному туберкульозі бувають помилкові туберкуломи - дренуючих кавернбронх обтуруючих масами казеоза і каверна заповнюється рідиною, такимчином формується помилкова туберкулома.
У центрі кожного інфільтрату завжди є якась кількість казеоза, натлі хіміотерапії (комплексного лікування) перифокальна інфільтраціярозсмоктується і залишаються тільки казеозний маси, які не розсмоктуються іякщо розсмоктуються, то дуже повільно із застосуванням спеціальних методик. Убудь-якому запаленні є три фази: альтерація, ексудація, проліферація.
Епітеліодние клітини швидко трансформуються в фіброзну тканину, і такимчином казеозний маси організм міцно відмежовує капсулою і такимчином захищає себе від дисемінації, у той час як казеозний масимістять велику кількість мікобактерії туберкульозу. Симптоматика при цьомувкрай бідна. Такі туберкуломи можуть бути поодинокими, множинними водному або обох легенів. Можуть бути конгломератних - кілька туберкулому,укладені в одну капсулу. Ця класифікація патологоанатомічна.
Клініцисти класифікують туберкулеми по іншому:туберкуломи зі стабільним перебігом - коли виявили туберкулому, хворийспостерігається в диспансері і протягом декількох років туберкулема стабільнознаходиться в стані спокоютуберкулеми із загостреннями - періодично, нерідко в весняний час, навколотуберкулеми з'являється перифокального запалення. Якщо перифокальнезапалення супроводжується клінічною симптоматикою (хворий відчувавсебе добре, а став відзначати підвищення температури, нічні поти, посиленнякашлю). Тобто з'являються ознаки активізації туберкульозного процесу. Нафоні лікування інфільтрат розсмоктується, залишається фіброзне поле і такимчином з кожним разом посилюється фіброзна капсула. Однак між цимишарами також залишаються казеозний маси. Таким чином, відбуваєтьсятрансформація в шарувату туберкулому, що клінічного значення не має
(каже, що туберкулема протікає з періодичними загостреннями).туберкулема регресує. При інфільтративного туберкульозу, колитуберкулема сформувалася, загострень не спостерігається, і з роками казеозниймаси ущільнюються, туберкулема зменшується в розмірах. У казеозних масахпочинаються відкладатися солі кальцію і поступово відбувається трансформаціяв петрифікати. Це як правило дрібні туберкулеми, розміром менше 2 мм.

Лікування: не однозначно. Ряд клініцистів туберкулому невеликих розмірівнаполягає на консервативному лікуванні, але просто застосовувати хіміотерапію ввигляді комбінації з 3-4 препаратів - це ніколи не допомагає, тому щоказеозний маси, укладені в щільну капсулу, і судинна мережа в такійтуберкулеме відсутній (або представлена окремими капілярами) іхіміопрепарати туди не потрапляють. Старі лікарі застосовували туберкулін, яктерапевтичний препарат, в дозах сверхдіагностіческіх - вище 20 LЕ, длятого, щоб викликати активізацію процесу, навколо туберкулеми утворюєтьсяперифокальне запалення і тут призначають активну, в хороших дозах,комбінацію 3-4 препаратів хіміотерапію. Таким чином, досягаєтьсярозсмоктування туберкулеми або освіту кальціната або петрифікати намісці казеозного фокусу. Застосовують при цьому також ультразвук (також широкозастосовується при лікуванні туберкулому шкіри). Механізм цієї терапевтичноїпроцедури полягає в тому, що тут як би відбувається як би масажцього фокусу, активізується кровообіг. У деяких хворих можна спостерігатизначне розсмоктування туберкулеми. Все-таки результат інфільтративноготуберкульоз із туберкулому з одного боку добре, а з іншого боку небезпечно. В принципі якщо туберкулема із загостреннями, частимизагостреннями, тут тактика однозначна - хворому треба довести, що йоготреба оперувати. Якщо туберкулема велика - більше 4 см, краще відразуоперувати - сподівається, що така туберкульозу розсмокчеться - це наївність.
Зараз ці торакальними операції добре відпрацьовані - вилущування туберкулемиразом із капсулою, ця операція не сильно травматична. Хворі якправило хворі виліковуються повністю після таких операцій, і здатнізнову захворіти первинним туберкульозом. Конгломератні туберкуломи требаоперувати однозначно.
Діагноз туберкульоз з одного боку не складний, якщо лікуючий лікарпростежив цю туберкулому від початку формування інфільтративноготуберкульозу після повного курсу протитуберкульозної терапії простеживосвіта туберкулеми. У багатьох випадках туберкульоз протікає мляво,малосимптомно і відбувається спонтанне лікування туберкульозу і формуєтьсятуберкулема, яка виявляється при черговій флюорографії. Якщотуберкулема розташована латерально, субплеврально, то треба задуматися пропериферичної раку легені, який теж має малі розміри - 2-3 см, абоаспергіллома, аневризма гілки артерії, гамангіома і т.д.
Якщо досить серйозно зібрати анамнез, і вловити контакт з хворимна туберкульоз, то треба насамперед виключити туберкульоз. На комп'ютерноїтомографії можна досить обгрунтовано диференціювати туберкулому зіншими утвореннями, можна бачити наявність казеоза. Після комп'ютерноїтомографії рентгенолог заперечує наявність казеоза, то тут треба застосуватиінші методи диференціальної діагностики. Якщо є сумніви, то можназробити такому хворому пробу Коха - підшкірна туберкулінова проба, колихворого обстежують клінічно, рентгенологічно, досліджують периферичнукров і білкові фракції. Потім в залежності від стану хворого, обсягуфокусу 20-50 LE туберкуліну під шкіру. Через 3 доби оцінюють наявністьмісцевої реакції, загальної реакції (поява синдрому інтоксикації),рентгенологічну картину і оцінюють білкові фракції. І якщо за цимиданими ніякої динаміки за 72 години не відбулося, то можна з упевненістюзаперечувати туберкульоз. Якщо через 72 години зазначається місцева активнареакція, загальна реакція, або тим більше на рентгенограмі ми бачимо появуневеликий перифокальне запальної реакції - то це звичайно туберкульоз.

Якщо це ракове освіту, то деякі лікарі починають застосовувативичікувальну тактику (що неправильно). Через 2-3 місяці у такого хворогоможуть з'явитися метастази (період подвоєння маси пухлини становить 140днів) і стає інкурабельних.
Аспергіллома - зараз рідко, а років 20 тому такі хворі були. Єпевні рентгенологічні ознаки, які змушують подумати проаспергілломе, при якій з'являється серповидно просвітлення - цеосвіта розтягує капсулу. Рідше це просвітлення в центрі (що більшхарактерно для туберкулеми). Часто з'являється доріжка до кореня легені притуберкулеме (залучення бронха).
Нерідко туберкулеми вибухають, тому що казеозний маси поступоворозріджується під дією протеолітичних ферментів, що звільняються ззруйнованих лейкоцитів і через дренуючих бронх починають відкашлюватися,при цьому хворий може скаржитися на велику кількість якоїсь дивної мокротиння,яку він раніше не помічав. При цьому в мокроті можуть бути прожилки крові,що змушує звернутися до лікаря. На рентгенограмі при цьомувиявляється опорожнівшася туберкулема, з невеликою перифокальнереакції. Таким чином, при спорожнюванні туберкулеми утворюється каверна
(перехід кількості в якість).
Туберкулема епідемічно вкрай рідко небезпечна (тільки при загостренні,спорожнюванні). Як правило туберкулема бактерій не виділяє і такі хворіне небезпечні. При такому одномоментному спорожнюванні туберкулеми хворийепідемічно небезпечний.

кавернозний туберкульоз - це така клінічна форма туберкульозу, якахарактеризується наявністю еластичною каверни, без перифокального запаленняі без вогнищ відсіву. Ця форма протікає малосимптомно, часто без загальнихпроявів і діагностується без праці, якщо цей хворий простежено вперіод утворення цієї каверни.
Каверна - це патологічна порожнина, обмежена тришаровою капсулою,внутрішній шар якої складається з неоотторгнувшіхся казеозних мас,середній шар - шар специфічних грануляцій, зовнішній шар - фібрознийшар.
Диференціальний діагноз з абсцесом - порожнина, відмежована піогенноюкапсулою, кіста - порожнина, вистелена епітелієм.
Патогенез: як правило, це наслідок інфільтративного туберкульозу.
Інфільтрат складається з фокуса запалення, в центрі якого єказеозний маси - некротизованих легенева тканина, а в перифокальнеінфільтраті велика кількість лімфоцитів, лейкоцитів і макрофагів. Цінавколишні клітини при своєму руйнуванні вивільняють велику кількістьпротеаз, які з легкістю розплавляти казеоз, і цей рідкий казеозпочинає, через дренуючих бронх, і утворюється порожнина розпаду - ми ставимодіагноз інфільтративний туберкульоз у фазі розпаду. Під дією лікування,перифокальна інфільтрація навколо зони розпаду починає розсмоктуватися ізалишається порожнину, біля якої завжди є елементи продуктивногозапалення, які постійно трансформуються в казеозний тканину. Кавернаформується при розсмоктування перифокального запалення і фіброзірованія.
Другий варіант патогенезу - трансформація туберкулеми в каверн.
кавернозний туберкульоз завжди є показником якості роботипротитуберкульозного диспансеру.
Клініка: у таких хворих нерідко кашель, особливо якщо кавернаутворилася в результаті спорожнення туберкулеми - тут кашель можедосить тривалим, особливо на початку, тому що після спорожненнярозвивається виражений ендобронхіт. Другий симптом, якщо кавернасформувалася як наслідок результату інфільтративного туберкульозу, можебути кровохаркання.
Діагностика: легка якщо доктор простежив освіта цієї каверни, тимбільше якщо є мікобактерії туберкульозу в мокроті. Можна використовуватибронхоскопію.
Рідко треба диференціювати каверн з порожнинних на рак легені (поіммунодіагностіке, рентгенологічним даними, дослідження крові на раковіантигени). Аспергільоз: необхідно наполегливо досліджувати мокротиння,імунобіологічні проби.
Лікування: звичайно, якщо сформувалася каверна, внаслідок дренуваннятуберкулеми, то треба активно продовжувати терапію, і якщо немає тенденції дозбільшення розмірів, то накладається пневмоторакс. При цьому кавернаспадає, кровообіг припиняється, дисемінація профілактіруется.
Використовують також методи введення, які забезпечують створення високоїконцентрації препаратів в легенях. Для цього препарта вводять внутрішньовенно,внутрібронхіально, безпосередньо в каверн або навколишнє її легеневутканину. Якщо через 3-6 міс каверна не закривається то роблятьхірургічне видалення каверни і уражених відділів легені. Якщо операціювиконати не можна, то проводять тривалу хіміотерапію із застосуваннямкомбінацій з 4-5 протівотуберкуллезних препаратів, до двох з якихмікобактерії повинні бути чутливі. Показані внутрішньокавернозного введенняпротитуберкульозних препаратів та стимуляторів репаративних процесів увигляді пломбувальних мас.