Магнітно-ядерний резонанс при дослідженні спинного мозку

Московська Медична академія імюІ.М.Сеченова

Кафедра променевої діагностики

Реферат

На тему

магнітно-ядерний резонанс при дослідженні спинного мозку

Москва 1999 г.

1. Введення.

Частота пухлин спинного мозку по відношенню до числа хворих зорганічними захворюваннями центральної нервової системи коливається від 1,98 до 3%, а призіставленні з пухлинами головного мозку складає менше 15%. У той жечас ефективність і успіх лікування пухлин спинного мозку багато в чомузалежать від їх своєчасної діагностики. Протягом багатьох років залишаласяодним з кращих методів діагностики спінальної патології. Застосуванняводорозчинних KB, особливо в комбінації з комп'ютерної томографії (КТ -мієлографія), помітно підвищило якість діагностики пухлин, особливоекстрамедулярне розташованих. Разом з тим, проблема інвазивності методіві переносимості рентгеноконтрастних речовин стоїть, як і раніше гостро.

Новим кроком у галузі поліпшення діагностики, а, отже, ілікування хворих із захворюваннями спинного мозку, стало використання внейрохірургічної практиці неінвазивного методу дослідження - МРтомографії. Можливість за допомогою МР томографії одночаснодемонструвати спинний мозок і хребет на великому протязі безвведення в субарахноїдальний простір (САП) KB і без використанняіонізуючої радіації, визначати локалізацію і розмір пухлин, особливоінтрамедулярних, відмежовувати солідний і кістозний компоненти сталипередумовами її швидкого і широкого застосування. В даний час МРтомографія вийшла на перше місце в діагностиці більшості захворюваньспинного мозку і хребта, відтіснивши на другий план такі методи, якмієлографія і КТ-мієлографія.

2. Історія створення методу.

У 1946 р. групи дослідників в Стенфордському та Гарвардському університетахнезалежно один від одного відкрили явище, яке було названо ядерно -магнітним резонансом (ЯМР). Суть його полягала в тому, що ядра деякихатомів, перебуваючи в магнітному полі під дією зовнішнього електромагнітногополя здатні поглинати енергію, а потім випускати її у вигляді радіосигналу.
За це відкриття Ф. Блоч і Е. Персела в 1952 р. були удостоєні Нобелівськоїпремії. Новий феномен незабаром навчилися використовувати для спектральногоаналізу біологічних структур (ЯМР-спектроскопія). У 1973 р. Пауль
Лаутербур вперше показав можливість за допомогою ЯМР-сигналів отриматизображення - він представив зображення двох наповнених водою капілярнихтрубочок. Так народилася ЯМР-томографія. Перші ЯМР-томограми внутрішніхорганів живої людини були продемонстровані в 1982 р. на Міжнародномуконгресі радіологів в Парижі.

3. Фізичні основи методу
Якщо систему, що знаходиться в постійному магнітному полі, опромінити зовнішнімзмінним електромагнітним полем, частота якого точно дорівнює частотіпереходу між енергетичними рівнями ядер атомів, то ядра почнутьпереходити в вищерозміщені по енергії квантові стани. Інакше кажучи,спостерігається виборче (резонансний) поглинання енергіїелектромагнітного поля. При припиненні впливу змінногоелектромагнітного поля виникає резонансне виділення енергії.
Магнітно-резонансне дослідження спирається на здатність ядер деякихатомів вести себе як магнітні диполі. Цією властивістю володіють ядра,які містять непарне число нуклонів, зокрема H, С, F і P. Ці ядравідрізняються ненульовим спіном і відповідним йому магнітним моментом.
Сучасні МР-томографи «налаштовані» на ядра водню, тобто на протони
(ядро водню складається з одного протона). Протон знаходиться в постійномуобертанні. Отже, навколо нього теж є магнітне поле, якемає магнітний момент або спін. При приміщенні, що обертається протона вмагнітне поле виникає прецессірованіе протона (щось подібне до обертаннядзиги) навколо осі, спрямованої уздовж силових ліній прикладеногомагнітного поля. Частота прецессірованія, що також називається резонансноїчастотою, залежить від сили статичного магнітного поля. Наприклад, вмагнітному полі напруженістю 1 Тл (тесла) резонансна частота протонадорівнює 42,57 МГц.
Розташування прецессірующего протона в магнітному полі може бути двояким:за напрямом поля і проти нього. В останньому випадку протон маєбільшою енергією, ніж у першій. Протон може змінювати своє становище: зорієнтації магнітного моменту по полю переходити в орієнтацію проти поля,тобто з нижнього енергетичного рівня на більш високий.

Зазвичай додаткове радіочастотне поле додається у виглядіімпульсу, причому в двох варіантах: більш короткого, який повертаєпротон на 90 °, і більш тривалого, що повертається протон на 180 °.
Коли радіочастотний імпульс закінчується, протон повертається у вихіднеположення (кажуть, що настає його релаксація), що супроводжуєтьсявипромінюванням порції енергії. Час релаксації протона строго постійно. Прицьому розрізняють два часу релаксації: t1 - час релаксації після 180 °радіочастотного імпульсу і Т2 - час релаксації після 90 ° радіочастотногоімпульсу. Як правило, показник t1 більше Т2.

За допомогою спеціальних приладів можна зареєструвати сигнали
(резонансне випромінювання) від релаксуючих протонів, і на їх аналізіпобудувати уявлення про досліджуваний об'єкт. Магнітно-резонанснимихарактеристиками об'єкта служать 3 параметри: щільність протонів, T1 і Т2.
T1 називають спін-гратчастої, або поздовжньої, релаксацією, а Т2 - спін -спінової, або поперечної, релаксацією. Амплітуда зареєстрованогосигналу характеризує щільність протонів або, що те ж саме, концентраціюелемента в середовищі, що досліджується. Що ж до часу t1 і Т2 то вонизалежать від багатьох факторів (молекулярної структури речовини, температури,в'язкості та ін.)

Слід дати два пояснення. Незважаючи на те, що метод заснований на явищі
ЯМР, його називають магнітно-резонансних (МР), опускаючи «ядерно». Це зробленодля того, щоб у користувачів не виникало думки про радіоактивність,пов'язаної з розпадом ядер атомів. І друга обставина: МР-томографії невипадково «налаштовані» саме на протони, тобто на ядра водню. Цьогоелемента в тканинах дуже багато, а ядра його мають найбільше магнітниммоментом серед всіх атомних ядер, що обумовлює досить високийрівень МР-сигналу.

Магнітно-резонансна томографія

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - один з варіантів магнітно -резонансної інтроскопії. МРТ дозволяє отримувати зображення будь-яких шарівтіла людини. Більшість сучасних МР-томографів «налаштований» нареєстрацію радіосигналів ядер водню, що знаходяться в тканинної рідиниабо жирової тканини. Тому МР-томограма є картиноюпросторового розподілу молекул, що містять атоми водню.

Система для МРТ (рис.1 стор.4) складається з магніту, що створює статичнемагнітне поле. Магніт порожнистий, в ньому є тунель, в якомурозташовується пацієнт. Стіл для пацієнта має автоматичну системууправління рухом в поздовжньому і вертикальному напрямку. Длярадіохвильового збудження ядер водню та наведення ефекту спина всерединіосновного магніту встановлюють додатково високочастотну котушку,яка одночасно є і приймачем сигналу релаксації. За допомогоюспеціальних котушок накладають додаткове магнітне поле, якеслужить для кодування МР-сигналів від пацієнта.

При дії радіочастотних імпульсів на прецессірующіе в магнітномуполе протони відбувається їх резонансне збудження і поглинання енергії.
При цьому резонансна частота пропорційна силі прикладеного статичногополя. Після закінчення імпульсу відбувається релаксація протонів:вони повертаються у вихідне положення, що супроводжується виділенняменергії у вигляді МР-сигналу. Цей сигнал подається на ЕОМ для аналізу. МР -установки містять у собі потужні високопродуктивні комп'ютери.

У сучасних системах МР-томографів для створення постійного магнітногополя застосовують або резистивні магніти великих розмірів, абонадпровідні магніти. Резистивні магніти дають порівняно невисокунапруженість магнітного поля - близько 0,2-0,3 Тл. Установки з такимимагнітами мають невеликі розміри, можуть бути розміщені в такому жприміщенні, як рентгенологічний кабінет, зручні в експлуатації. Для МР -спектро-скопії вони непридатні.
Надпровідні магніти забезпечують напруженість магнітного поля до 30
Тл. Однак вони вимагають глибокого охолодження - до -269 °, що досягаєтьсяприміщенням магніту в камеру з рідким гелієм. Та в свою чергу знаходиться вкамері з рідким азотом, температура якого -196 °, і потім 'у зовнішнійвакуумній камері. До розміщення такого МР-томографа в лікувальному

Рис. 1 Магнітно-резонансний томограф (схема).

установі пред'являються дуже суворі вимоги. Необхідні окреміприміщення, ретельно екрановані від зовнішніх магнітних та радіочастотнихполів. Але останні досягнення в галузі фізики надпровідних матеріалівдозволять досягти значного прогресу в конструюванні МР-томографів звисокою напруженістю магнітного поля.

Для того щоб отримати зображення певного шару тканин, градієнтиполя «обертають» навколо хворого (подібно до того, як обертається рентгенівськийвипромінювач при комп'ютерній томографії). Фактично здійснюєтьсясканування тіла людини. Отримані сигнали перетворюються в цифрові інадходять в пам'ять ЕОМ.

Характер МР-зображення визначається трьома факторами: щільністюпротонів (тобто концентрацією ядер водню), часом релаксації t1 (спін -гратчастої) і часом релаксації Т2 (спін-спінової). При цьому основнийвнесок у створення зображення вносить аналіз часу релаксації, а непротонної щільності. Так, сіра і біла речовина головного мозку відрізняютьсяпо концентрації води всього на 10%, у той час як тривалістьрелаксації в них протонів різниться в 11/2 рази.
Існує ряд способів отримання МР-томограм. Їх відмінність полягає впорядку і характер створення радіочастотних імпульсів, методи аналізу МР -сигналів. Найбільше поширення мають два способи: спін-гратчастий іспін-еховий. При спін-решітчаста аналізують головним образомвремярелаксації T1. Різні тканини (сіра і біла речовина головного мозку,спинномозкова рідина, пухлинна тканина, хрящ, м'язи і т. д.) мають всвоєму складі протони з різним часом релаксації T1. З тривалістю
T1 пов'язана величина МР-сигналу: чим коротше T1, тим сильніше МР-сигнал і тимсвітліше виглядає це місце зображення на телемоніторів. Жирова тканина на
МР-томограмах - біла, слідом за нею йдуть головний і спинний мозок, щільнівнутрішні органи, судинні стінки та м'язи. Повітря, кістки і кальцій-фікатипрактично не дають МР-сигналу і тому відображаються чорним кольором. У своючергу мозкова тканина також має неоднорідне час t1 - у білогоречовини воно інше, ніж у сірого. T1 пухлинної тканини відрізняється від T1однойменної нормальної тканини. Вказані взаємини часу релаксації
T1 створюють передумови для візуалізації нормальних і змінених тканин на
МР-томограмах.

При іншому способі МР-томографії, названому спін-еховим, на пацієнтанаправляють серію радіочастотних сигналів, повертаючи прецессірующіепротони на 90 °. Слідом за припиненням імпульсів реєструють у відповідь МР -сигнали. Проте інтенсивність сигналу у відповідь по-іншому пов'язана зтривалістю Т2: чим коротше Т2, тим слабша сигнал і, отже,нижче яскравість світіння екрана телемонітора. Таким чином, підсумкова картина
МРТ за способом Т2 протилежна МРТ за способом T1 (як негатив позитиву).

При МРТ, як при рентгенологічному дослідженні, можна застосовуватиштучне контрастування тканин. З цією метою використовують хімічніречовини, що містять ядра з непарним числом протонів і нейтронів, наприкладсполуки фтору, або ж парамагнетики, які змінюють час релаксаціїводи і тим самим посилюють контрастність зображення на МР-томограмах.

МР-томографія - виключно цінний метод дослідження. Він дозволяєотримувати зображення тонких шарів тіла людини в будь-якому перетині - уфронтальній, сагітальній, аксіальної і косих площинах. Можнареконструювати об'ємні зображення органів, синхронізувати отриманнятомограм з зубцями електрокардіограми. Дослідження не обтяжливо дляхворого і не супроводжується жодними відчуттями і ускладненнями.
На МР-томограмах краще, ніж на комп'ютерних томограмах, відображаютьсям'які тканини: м'язи, жирові прошарки, хрящі, судини. Можна отриматизображення судин, не вводячи в них контрастна речовина (МР-ангіографія).
Внаслідок невеликого вмісту води в кістковій тканині остання не створюєекрануючого ефекту, як при рентгенівської комп'ютерної томографії, тобтоне заважає зображенню, наприклад, спинного мозку, міжхребцевих дисків і т.д. Звичайно, ядра водню містяться не лише у воді, але в кісткової тканинивони фіксовані в дуже великих молекулах і щільних структурах і неє перешкодою при МР-томографії. Разом з тим необхідно підкреслити,що перешкодою для МР-інтроскопії, пов'язаної з впливом сильногомагнітного поля, є наявність у пацієнта металевих сторонніх тіл втканинах (у тому числі металевих кліпс після хірургічних операцій) іводія ритму у кардіологічних хворих, електричних нейро -стимуляторів.

4. Оцінка МРТ спинного мозку

Оцінку МРТ спинного мозку слід починати з аналізу його форми ірозмірів. Краще це візуалізується на Т1-зважених зображеннях. Зазвичайспинний мозок має рівні контури і займає серединна становище вхребетному каналі. Відсутність будь-яких структурних змін ще неговорить за відсутність патології. Деякі патологічні процеси можутьпротікати без зміни форми спинного мозку, тому обов'язковим єотримання Т2-зважених МРТ. У цьому режимі на зображенні добреконтуріруется субарахноїдальний простір. Зміна сигналу від спинногомозку в цьому випадку має важливе діагностичне значення. Якщо підвищення
ІС ще вимагає диференціювання, то зниження ІВ, особливо у вигляді тонкого
"півмісяця" або плоскою витягнутої смуги, свідчить, швидше, на користьперенесеного крововиливу в спинний мозок. При МР томографії хребтаі спинного мозку не існує звичних для рентгенолога кістковихорієнтирів, за якими без особливих зусиль можна визначити, що цікавитьрівень. Найбільш надійним орієнтиром для МР томографії у рівнірозташування хребців служить тіло С2 хребця зі своїм зубовиднихвідростком і у меншій мірі тіло L5 хребця. При визначенні хребця вгрудному відділі хребта, доцільно адекватне розташуванняповерхневої котушки або її додаткове зміщення у ході дослідження. Утаких випадках слід звертати увагу на той факт, що з віддаленням відцентру котушки погіршується якість зображення. Існує такожможливість орієнтуватися за спеціальною мітці, заповненої парамагнітнимскладом.

При збільшенні в розмірах спинного мозку, перш за все требаприпускати інтрамедулярних пухлин. Хоча немає надійних диференційно -діагностичних ознак, які притаманні тому чи іншому типу інтрамедулярнихпухлин, тим не менше, розглядаючи спинний мозок по відділах, треба пам'ятати,що у дорослих в шийному відділі превалюють АСЦ. У грудному відділі немаєпевній залежності від віку та гістології. У поперековому відділі частішезустрічаються ЕП. У дітей взагалі частіше спостерігаються АСЦ. Якщо розглядатизовнішні прояви ЕП і АСЦ на МРТ, то можна виділити наступне: ЕП частішемають вузлову форму і більш щільне будівлю, чим АСЦ. Для останніх жебільш характерний інфільтративний зростання і ураження великих за довжиноюсегментів спинного мозку. Петрифікати в стромі пухлин і кістивиявляються приблизно з однаковою частотою. Рясність кровопостачання ЕПпризводить до більш частого оп?? еделенію внутрішньопухлинне крововиливів.
Контрастное посилення типово для АСЦ і ЕП.

У МР діагностиці інтрамедулярних пухлин важливим моментом євідмежування кістозного пухлинного компонента від супутніхсірінгоміеліческіх змін спинного мозку. Тут можливості МРтомографії, без сумніву, вищі, ніж у інших діагностичних методів,включаючи і КТ мієлографія. У цілому, виявлення декількох характерних МРознак непухлинних кіст допомагає поставити правильний діагноз, невдаючись до використання трудомістких інвазивних методик. До таких ознакамиможна віднести: рівні, гладенькі внутрішні контури кісти, наявність перетяжок
( "синехій"), ізоінтенсівность сигналу від кістозної рідини з ліквором всубарахноїдальному просторі спинного мозку, наявність ділянок зниження ІСна Т2-зважених МРТ через турбулентного руху вмісту кісти,відсутність контрастування стінок кісти і, нарешті, часте поєднаннясирінгомієлії з мальформацій Арнольда-Кіарі.

Найбільш важкими для ідентифікації є випадки з виявленнямвогнищевого підвищення ІС на Т2-зважених томограмах. Якщо мова йде прозбільшення в розмірах спинного мозку, то тут інтрамедулярних пухлинслід диференціювати з ішемічним порушенням спинальногокровообігу на ранній стадії, бляшкою розсіяного склерозу в стадіїзагострення, гострим енцефаломієліту, рідше токсоплазмозом і туберкульозом.
Контрастное посилення дозволяє підвищити діагностичні можливості МРтомографії в цьому випадку.

При відсутності потовщення спинного мозку, перш за все треба думати продемієлінізуючих процесі, диференціюючи його з ішемічними змінами тапоперечним міелітом в пізній стадії і посттравматичними змінамимозку.

Рентгенологічні ознаки екстрамедулярних новоутворень, загалом,однотипні з позамозкові інтракраніальних процесами.

МР томографія дозволяє в більшості спостережень розмежувати двіосновні види екстрамедулярних пухлин - невриному і менінгіому. Дляневриноми більш характерна задньо-латеральна локалізація; менінгіоми частішерозташовуються по задній поверхні хребтового каналу. Петрифікати ігиперостоз зустрічаються в основному тільки в менінгіоми. Форма пухлини типу
"пісочний годинник" більш властива невринома, у той час якконтрастування сусідній із пухлиною ТМО - характерна риса менінгіоми.

У диференційно-діагностичному плані певні труднощі можутьвиникнути в розмежуванні ЕП в області корінців кінського хвоста іневриноми цього рівня хребтового каналу. ЕП поперекового відділу, маючи всіпрояви екстрамедулярне пухлини, на відміну від неврином частіше досягаютьвеликих розмірів, займаючи іноді весь хребетний канал на рівнідекількох хребців. Зазвичай ЕП кінцевої нитки - це солідні, щільніпухлини, що мають неоднорідний характер сигналу, особливо на Т2-зваженихтомограмах. Для неврином ж більш характерні невеликі розміри,поширення по ходу спинномозкового корінця, кістозні переродження іщодо гомогенне підвищення сигналу на Т2-зважених томограмах.

Рідко зустрічаються в хребетному каналі дізембріогенетіческіе пухлинисхожі з інтракраніальних розташованими новоутвореннями тієї ж природи.

В оцінці екстрадуральних пухлин комбінація даних спонділографії,комп'ютерної томографії та МР томографії дозволяє з високою точністювизначити локалізацію, поширеність і обсяг кісткової деструкціїхребта при відносно низькій специфічності припущення прогістологічної природі поразки. Множинний характер говорить більше вкористь метастатичного процесу, особливо у літніх хворих або у хворихз обтяженим анамнезом. При цьому метастази треба диференціювати змножинної мієлому і лімфогранулематозом. Одиночні поразки вимагаютьпроведення диференціальної діагностики серед усього спектру пухлинних інепухлинних процесів хребта. Виключення, можливо, складають лишетипові випадки гемангіоми хребця з характерними для комп'ютерноїтомографії та МР томографії ознаками. Крім цього, при запальномупроцесі в хребцях (спондиліт) відзначається ураження міжхребцевихдисків, що не характерно для пухлинних уражень. Для туберкульозногоспондиліту типово освіта гнійних паравертебральних натечніков.

Використання мультіпланарних і мультизрізовий режимів дає МРтомографії деяку перевагу перед комп'ютерною томографією.

Простота отримання без реконструкції серії надтонких зрізів,що проходять під будь-яким кутом до осі апарату, однозначність завдання положеннязрізу (три координати: два кутових і положення центру зрізу на осі z)роблять її незамінною в нейротравматології і післяопераційному спостереженні.
Можливість проведення об'ємних (3D) досліджень із застосуванням швидких ІПз наступною реконструкцією і з візуалізацією на об'ємному зображеннімозку мережі судин або лікворних просторів може надати неоціненнудопомога нейрохірургам в плануванні хірургічного лікування.

При виявленні перелічених нижче КТ ознак і МР ознакдиференційний діагноз необхідно проводити за наступними патологічнимстанам.

Поразки з кільцеподібним накопиченням контрасту.

1. Абсцес

2. Злоякісна гліома

3. Метастаз

4. Розсіяний склероз

5. Гематома

6. Інфаркт

II. Поразки, що містять жир.

1.Ліпома

2. Дермоїдна пухлина

3. Тератома

4. Менінгіома

III. Гіперденсние некальціфіцірованние поразки (комп'ютерна томографія без контрастного підсилення).

1.Лімфома

2. Менінгіома

3. Медулобластома

4. Кіста кишені Ратко

5. Крововилив

6. Гермінома

7. Колоїдна кіста

IV. Внутрішньочерепні кісти.

1. Арахноідальная кіста

2. Колоїдна кіста

3. Кіста кишені Ратко

4. Кіста Нобелівську області

5. Епідермоїдний кіста

6. Дермоїдна кіста

7. Внутрішньопухлинне кіста

8. Поренцефалія

9. Паразитарні кісти

10. Кіста прозорої перегородки (V шлуночок)

V. Поразки з геморагічним компонентом.

1. Первинні пухлини: а) ГБ б) ЕП в) ВДГ г) примітивні нейроепітеліальние пухлини

2. Метастази: а) нирково-клітинна карцинома б) рак щитовидної залози в) хоріокарцінома г) меланома д) рак легень е) рак молочної залози ж) ретинобластома

VI. Петріфіцірованние поразки.

1. КФ

2. ВДГ

3. ЕП

4. АСЦ

5. Менінгіома

6. Хордома

7. Хондросаркома

8. Аневризма

9. Токсоплазмоз

10. Цитомегаловірусна інфекція

11. Паразитарні ураження

12. Туберкулома

13. Судинна мальформація Sturge-Weber

При локалізації патологічного процесу в наступних областяхдиференційний діагноз необхідно проводити за наступними патологічнимстанам.

I. Внутрішньошлуночкових процеси.

1. ЕП/СЕП

2. Медулобластома

3. Нейроцітоми

4. ХП/ХК

5. Менінгіоми

6. Гігантські АСЦ

7. Метастази

8. Колоїдні кісти

9. КФ

10. Гамартоми

11. Цистицеркоз

12. Кавернозні ангіоми

II. Інтраселлярние поразки.

1. Аденома гіпофіза

2. Інтраселлярная КФ

3. Кіста кишені Ратко

4. Метастаз

5. Хорістома

6. Гранулема

7. Апоплексия гіпофіза

III. Супраселлярние освіти.

1. Пухлина гіпофіза

2. Аневризма

3. Менінгіома

4. КФ

5. Гліома Хіазм, гіпоталамуса

6. Метастаз

7. Гермінатівноклеточная пухлина

8. Епідермоїдний кіста

9. Хордома

10. Гамартома гіпоталамуса

11. Арахноідальная кіста

12. Ліпома

13. Лімфома

IV. Поразки кавернозного синуса.

1. Менінгіома

2.Хордома

3. Хондросаркома

4. Запальні процеси (синдром Tolosa-Hunt)

5. Інфекція

6. Лімфома

7. Метастаз

8. Шваннома

9. Судинні захворювання (аневризма, фістула)

V. Поразки мосто-мозочкового кута.

1. Невринома слухового нерва

2. Менінгіома

3. Епідермоїдний кіста, дермоїдна пухлина

4. Арахноідальная кіста

5. Гломусні пухлина

6. Цистицеркоз

7. Аневризма

8. Екзофітна гліома стовбура головного мозку

9. Метастаз

10. Ліпома

11. ЕП, медулобластома

VI. Препонтінние освіти 1.Хордома

2. Менінгіома

3.Хондрома

4. Екзофітна гліома стовбура головного мозку

5. Метастаз

6. Аневризма основної артерії

7. Арахноідальная кіста

8. Дермоїдна пухлина

VII. Ураження хребта і спинного мозку

А. інтрамедулярні ураження спинного мозку.

1.АСЦ 2.ЕП

3.ГМБ

4 . Сірінгогідроміелія

5. Демієлінізуючих процеси

6. Мієліт

7. Таблетки

8. Інтрамедулярні метастази

9. Контузії

10. Судинні мальформації

Б. інтрадурально - екстрамедулярні поразки

1. Невринома

2. Менінгіома

3. Метастаз

4.АВМ

5. Лімфома, саркоід

6. Арахноідальная кіста

7. Цистицеркоз

+8. Ліпома

В. Первинні пухлини ЦНС з субарахноїдальним метастазуванням

1. Медулобластома

2. Епендимобластома

3. Пінеобластома

4.ГБ 5.0ДГ

6. Папілома судинного сплетення

7. Гермінатівноклеточная пухлина

Г. Екстрадуральние поразки

1. Метастази та первинні кісткові пухлини

2. Невринома

3. Грижі міжхребцевих дисків

4. Остеохондроз

5. Таблетки

6. Травматичні ураження

5. Уражень спинного мозку

Пухлинні і непухлинні поразки спинного мозку традиційнопідрозділяються на три основні категорії залежно від їх розташуванняпо відношенню кТМО: 1) інтрамедулярні пухлини; 2) екстрамедулярне -інтрадурально пухлини; 3) екстрадуральние поразки.

5.1 інтрамедулярні пухлини

Частота інтрамедулярних пухлин складає 10-18% від загального числапухлин спинного мозку. Основна маса (за деякими даними до 95%)новоутворень представлена пухлинами гліальних ряду. Серед останніхчастіше зустрічаються ЕП (63-65%) і АСЦ (24-30%), рідше ГБ (7%), ВДГ (3%) іінші пухлини (2%). У дітей відзначене деяке переважання АСЦ над ЕП. Удорослих у шийному відділі превалюють АСЦ, в грудному відділі зустрічальність
АСЦ й ЕП приблизно однакова, а на рівні конуса спинного мозку і нижче частішеспостерігаються ЕП .. Якщо за природою своєю інтрамедулярні пухлини частішедоброякісні і повільно ростуть, то за характером росту і розташуваннює найменш сприятливими з точки зору можливості їххірургічного видалення. Радіологічна діагностика інтрамедулярнихпухлин досить широко розвинена, однак більшість методів, здатнихадекватно судити про наявність пухлинного ураження, є трудомісткими ітравматичними.

МР томографія є одним з найбільш чутливих методів увизначенні зміни розмірів спинного мозку і ІС від його тканини, томупри підозрі на наявність інтрамедулярної пухлини, зростання якої, якправило, супроводжується потовщенням спинного мозку, застосування МР томографіїслід вважати найбільш доцільним.

До сих пор при МР томографії на основі тільки релаксаційниххарактеристик пухлинної тканини неможливо проводити достовірнудиференціальну діагностику між внутрішньомозкові утвореннями. Длявизначення локалізації пухлини та її відносних розмірів найбільшінформативними є Т1-зважені томограми. При цьому інтрамедулярніпухлини мають свої особливості, які дозволяють відрізнити їх від пухлин іншоїлокалізації. На саггитальний і аксіальні томограмах в режимі Т1виявляється збільшення в розмірах спинного мозку, частіше з горбистими,нерівними контурами. Вимірювання поперечного розміру спинного мозку в зоніпухлинної інфільтрації можуть перевищувати нормальні розміри в 1,5-2 рази,досягаючи в деяких випадках 20-25 мм. Пухлина, як правило, вражаєкілька сегментів спинного мозку. Інтенсивність МРС від солідної пухлинина Т1-зважених томограмах день - або гіпоінтенсівна по відношенню донеураженої відділів спинного мозку, що може ускладнювати визначеннямеж поширення пухлини.

На Т2-зважених зображеннях інтрамедулярні пухлини характеризуютьсяпідвищенням ІС (у тій чи іншій мірі) в порівнянні з нормальним.

Причому посилення сигналу може носити неоднорідний характер. Справжнікордону пухлини в цьому режимі визначити також практично неможливо, такяк присутній навколо перітуморальний набряк володіє підвищеною МРС іможе зливатися з сигналом від пухлини.

епендимоми.

ЕП - найбільш часті інтрамедулярні пухлини. Розвиваються пухлини зепендімарних клітин центрального каналу, тому можуть зустрічатися на всьомуПротягом спинного мозку і його кінцевої нитки. У 50-60% спостережень ЕПрозташовуються на рівні конуса спинного мозку і корінців кінського хвоста.
Потім слідують шийний і грудний відділи спинного мозку. На відміну від шийногоі грудного рівнів, де пухлина викликає потовщення спинного мозку, нарівні конуса і корінців вона набуває все властивості екстрамедулярнепухлини. Іноді ЕП в цій області можуть повністю заповнювати хребетнийканал, досягаючи 4-8 см по довжині. ЕП відносяться до розрядудоброякісних повільно ростуть, пухлин. Від інших гліом спинногомозку вони відрізняються рясним кровопостачанням, що може призводити дорозвитку субарахноїдальних і всередині пухлинних крововиливів. Більш ніж у
45% випадків ЕП містять різної величини кісти.

Повільний зростання ЕП, особливо на рівні корінців кінського хвоста, можепризводити до появи рентгенологічно видимих кісткових змін --симптому Ельсберга-Дайка, деформації задньої поверхні тіл хребців.
Мієлографія з водорозчинними KB зазвичай виявляє потовщення спинного мозкув області пухлини з різним ступенем вираженості здавлення САП тарозповсюдженням контрасту у вигляді тонкі смуг навколо потовщеного спинногомозку. У діагностиці ЕП можливості комп'ютерної томографії вельмиобмежені. Без внутрішньовенного введення KB KT мало інформативна, тому щоізоденсную тканину пухлини складно диференціювати від спинного мозку. Урідких випадках можуть бути виявлені вогнища підвищення щільності
-внутрішньопухлинне крововилив або петрифікати. При внутрішньовенному посиленняпухлинна структура варіабельно накопичує КВ. Це поліпшує їїідентифікацію на КТ зрізах. Більш інформативною в діагностиці ЕП є
КТ-мієлографія, що виявляє розширення спинного мозку і звуженнясубарахноїдального простору. З використанням відстроченого дослідження
(через 6-8 години після ендолюмбального введення контрастного препарату) інодіможна ідентифікувати наявність обумовленої пухлиною вторинноїсірінгогідроміеліі у зв'язку з проникненням у кістозні порожнини контрасту.
Водночас, незважаючи на можливості візуалізації за допомогою мієлографії і
КТ-мієлографії потовщення спинного мозку в області його поразки, жоден зцих методів не дозволяє надійно розмежувати солідний і кістознийкомпоненти пухлини.

На відміну від цих методів можливості МР томографії ширше. З її допомогоюможна чітко виявляти збільшення в розмірах спинного мозку з розмежуваннямсолідного вузла і кістозної частини ЕП.

На Т1-зважених томограмах при розташуванні пухлини на шийному ігрудному рівнях визначається фузіформное потовщення спинного мозку із зоноюгетерогенного зміни сигналу від тканини пухлини і супутніх кіст.
Пухлина має, як правило, горбисті контури, день - або гіпоінтенсівний повідношенню до речовини спинного мозку сигнал. Для ЕП корінців кінського хвостатипово солідну будову. На МРТ добре визначається пухлина, що заповнюєпросвіт хребетного каналу, конус спинного мозку зазвичай зміщений. Невеликісолідні ЕП на цьому рівні складно диференціювати від неврином корінцівкінського хвоста.

На Т2-зважених зображеннях прояви ЕП неспецифічні. Солідначастину пухлини зазвичай має гіперінтенсівний сигнал, проте яскравість йогоможе бути менш високою, ніж у кістозної частини. Перітуморальний набряквизначається на цих томограмах як зона підвищення ІС, що має формуконуса з основою, спрямованим у бік пухлини.

При гострий і підгострий внутрішньопухлинне крововиливі в стромі пухлинивизначаються вогнища підвищення сигналу на Т1-зважених томограмах ізниження/підвищення сигналу на Т2-зважених томограмах. Типовим МРпроявом перенесеного раніше крововиливу є обідок зниженнясигналу, краще виявляються в режимі Т2 по периферії пухлини, обумовленийвідкладенням гемосидерину. При внутрішньовенному посилення за допомогою МР KBвідзначається швидке і досить гомогенний підвищення ІС від пухлинноїтканини. При цьому значно улу?? щує диференціювання компонентів ЕП і їївідмежування від перітуморального набряку. ЕП в рідких випадках можуть досягатигігантських розмірів з вираженим екстрамедулярним компонентом.

Іноді може виявлятися метастазування ЕП по субарахноїдальномупростору спинного мозку у вигляді множинних екстрамедулярних вузліврізного розміру, що більш характерно для анапластіческіх форм пухлини.

астроцитома. (АСЦ)

астроцитома. (АСЦ) є другою за частотою після ЕП пухлиноюспинного мозку у дорослих і складає 24-30% всіх інтрамедулярнихновоутворень. У цій віковій групі пік зустрічальності пухлинприпадає на 3-є і 4-е десятиліття життя. У дитячій популяції, навпаки,
АСЦ спостерігаються частіше ЕП, складаючи до 4% всіх первинних пухлин ЦНС.

Близько 75% АСЦ представлені доброякісними формами і 25% --злоякісними (ГБ) без будь-якої залежності від статі пацієнта. Удорослих АСЦ виявляються трохи частіше в грудному відділі спинного мозку,потім слід шийний рівень. У дитячій популяції переважає шийний відділ.
АСЦ, як правило, вражають кілька сегментів спинного мозку, а вокремих випадках займають весь його довжині. Близько 1/3 АСЦ містятьрізних розмірів кісти.

спонділографії має мале значення в діагностиці АСЦ, тому щорентгенологічно видимі кісткові зміни зустрічаються рідше, ніж при ЕП.
На Мієлограма АСЦ характеризуються загальними для більшості інтрамедулярнихпухлин проявами.

Значення комп'ютерної томографії також обмежена, хоча можеспостерігатися сегментарно розширення хребтового каналу, що виявляється нааксіальні томограмах. На КТ зрізах вимірювання щільності носить гетерогеннийхарактер і не може служити надійним критерієм у визначенні пухлини. Рідкоможна виявити центрально розташовану кістозна порожнину. Однак убільшості спостережень висока концентрація білка в пухлинної кісті робитьїї близькою за щільністю до мозку і ускладнює їх диференціювання. Післявнутрішньовенної ін'єкції KB може спостерігатися гетерогенне підвищення щільностівід патологічної тканини. Якщо оцінювати різні методи візуалізаціїпатології спинного мозку, то без сумніву методом вибору слід визнати
МР томографію. Саггитальний Т1-зважені томограми чітко демонструютьпоступове потовщення спинного мозку з нерівними, горбистими контурами. Прице тканина самої пухлини практично не відрізняється від речовини спинногомозку або слабо гіпоінтенсівна. Супутні кістозні зміни в цьомурежимі проявляються по-різному. Кістозна рідина може мати близький з ЦСЖв САП сигнал або при підвищеній концентрації білка - гіперінтенсівний. На
Т2-зважених зображеннях відзначається підвищення сигналу як від АСЦ, так інавколишнього перітуморального набряку. Кістозні зміни в тканині пухлинитакож призводять до подовження Т2. Крововиливу зустрічаються рідше, ніж при ЕП.

У більшості спостережень після введення МР KB для АСЦ типово посиленнясигналу на Т1-зважених зображеннях гомогенного або гетерогенногоха