Міністерство охорони здоров'я РФ

Тюменська державна медична академія

Методологія діагностики

торакальних хворих

(методичний посібник для студентів)

Тюмень - 2000 р.

Обстеження хворих захворюваннями легень та плеври в хірургічнійклініці вирішує дві основні задачі: 1) діагностика основного захворювання іоцінка пов'язаних з ним супутніх патологічних змін; 2) з'ясуваннястану основних систем життєзабезпечення, необхідний для оцінкирезервних можливостей організму хворого і ступеня його функціональноїоперабельність.

Всі методи діагностики в торакальної хірургії можна розділити наінвазивні і неінвазивні, основні та додаткові.

ОСНОВНІ МЕТОДИ

Розпитування хворого, вивчення його скарг, особливостей виникнення ірозвитку захворювання, відомостей про перенесені хвороби, спосіб життя іроботі, шкідливих звичках є відправним пунктом для побудови плануподальшого спеціального, більш поглибленого і спрямованого обстеження,визначення послідовності застосування як простих (физикальных), так ібільш складних (інструментальних) методів діагностики.

Найбільш доступні методи дослідження - огляд, пальпація, перкусія,аускультація - нерідко дозволяють відзначити сукупність ознак абоокремі симптоми, з великою вірогідністю характеризують розвитокзмін, які в поєднанні з даними анамнезу дають можливістьправильно вирішити питання не тільки про діагноз, але найчастіше - і лікувальноїтактиці. Отримані дані дозволяють не робити більш складні, частопов'язані з певним ризиком інструментальні дослідження.

Наростаюча задишка, розлади серцевої діяльності, появапідшкірної емфіземи, що розвинулися протягом короткого часу слідом забольовими відчуттями в грудях, що поєднуються з відсутністю або різкимослабленням дихальних шумів над одним легким, коробковий звук приперкусії в цій області грудей дають можливість розпізнати спонтаннийнапружений пневмоторакс.

Серед основних спеціальних методів обстеження хворих захворюваннямилегких провідне місце належить рентгенологічного дослідження.

Рентгенологічне • ДОСЛІДЖЕННЯ

Обов'язковою умовою рентгенологічного дослідження хворихзахворюваннями легень слід вважати рентгеноскопію.

Рис. 3. Рак верхньої частки лівої легені.а - пряма рентгенограма: б - бічна рентгенограма.
У першу чергу рентгенологічна діагностика включає орієнтовнийогляд легеневих полів, при цьому визначаються сторона і обсяг ураження.
Звертається увага на рухливість купола діафрагми, стан реберно -діафрагмальних синусів, прозорість легеневих полів, структурність коренівлегенів, розміри і конфігурацію серединної тіні, що формується органамисередостіння.

Рис. 2. Електрорентгенограмма грудної клітини. Норма.
Подальше рентгенографічне обстеження повинно поглиблювати і розширюватиуявлення про характер змін у легенях та грудної порожнини. Цідослідження проводять в прямій (переднезадней) і бічний проекціях,доповнюючи їх при необхідності знімками в косих проекціях і прицільнимирентгенограмах (рис. 1). Важливим достоїнством рентгенографії єоб'єктивність і достовірність отриманих результатів, можливістьзіставлення з даними раніше проведених рентгенографічних обстежень,тобто можливість динамічного спостереження. Останнє нерідко єодним з найважливіших факторів для встановлення правильного діагнозу.
Рентгенографічне обстеження у двох проекціях дозволяє з найбільшоюточністю визначити локалізацію і поширеність ураження легень,зміни в середостінні, стан междолевих щілин, оцінка та зіставленняступеня прозорості ділянок легкого у різних його відділах, найдрібнішівогнищеві тіні, що особливо цінне при проведенні диференціального діагнозуміж на туберкульоз легень, саркоїдоз, пневмоконіози та іншимизахворюваннями, що дають вихідні рентгенологічні зміни.
Для покращення візуалізації трахеобронхіального дерева і ущільненихлімфатичних вузлів середостіння використовуються так званіпереекспонірованние знімки грудної порожнини. На них особливо чітковизначаються елементи кореня легені на тлі як би виведеного на «другийплан »легеневого малюнка.
Для одержання перших, найбільш загальної, інформації про характеррентгенологічних змін у легенях та грудної порожнини (поряд зфлюорографії) в деяких клініках стала використовуватисяелектрорентгенографія. Найважливішим достоїнством методу електрорентгенографііє його висока економічна ефективність, виключення витрат наоснащення спеціальних фотолабораторій і реактивів, необхідних длярентгенографії. Процес електрорентгенографіі не залежить від водопостачання,отримання великоформатних знімків відбувається на світлі. Зображеннявідтворюється на селеновий пластині і потім переноситься на папір (мал.
2).
Електрорентгенографія має незаперечні переваги при проведенніневідкладної рентгенологічної діагностики.
Томографічне (шарове) дослідження. Томографічне дослідженняорганів грудної порожнини також виконується в прямій і бічній проекціях.
Кількість томограм, які виконуються при різних патологічних змінах уорганах грудної порожнини, залежить від поставлених завдань і визначається длякожного хворого індивідуально. При необхідності томограми, зроблені впрямих проекціях, можуть бути доповнені томограма в косих проекціях.
Оптимальними зрізами вважаються зрізи в проміжку від 8 до 12 см, відступивши відостистих відростків хребців. Виконання томографічних дослідженьдозволяє уточнити дані, отримані під час оглядової рентгенографії:визначаються точна локалізація і характер патологічного процесу влегкому, його поширеність, ставлення до судинах і бронхах легені,плеврі та органам середостіння. За допомогою томографії вдається оцінитипрохідність трахеї і бронхів, виявити у просвіті дихальних шляхівновоутворення, чужорідне тіло. Томографія служить важливим допоміжнимприйомом для вивчення характеру змін в лімфатичних вузлах середостіння,в кісткових утвореннях, що формують каркас грудної порожнини.
Можливості рентгенологічної діагностики помітно розширилися за рахунокстановлення і клінічного використання комп'ютерної рентгенотомографіі.
У порівнянні зі звичайною рентгенографією комп'ютерна рентгенографія має вдесятки разів більшу роздільну здатність і дозволяє розрізняти тканини зрізницею за щільністю до 0,5%. Це дає можливість чітко визначатимежу між нормальною та патологічно зміненої легеневою тканиною. Накомп'ютерних томограмах органів грудної порожнини вдається не тількилокалізувати патологічний осередок, а й визначити його розміри, оцінитищільність і однорідність, співвідношення з сусідніми анатомічнимиутвореннями та органами.
Рис. 3. Комп'ютерна томографія органів грудної клітини. Норма.
Комп'ютерна томографія дає можливість одержати найбільш повнурентгенологічну інформацію про пухлини і кістах середостіння, судиннихзміни в легенях, аневризмах, про стан трахеобронхіального дерева,характері і структурі «кулястих утворень в легенях», патологічнихзміни в плеврі, грудної стінки, особливо при її злоякіснихураженнях (рис. 3).

Бронхоскопія
Ендоскопічне обстеження трахеобронхіального дерева приділяють дужевелике значення, тому що з його допомогою у більшості хворих отримуютьдостовірну інформацію про характер змін в трахеобронхіальне дереві,що особливо важливо в діагностиці пухлинних захворювань трахеї і бронхів.
Діагностичні можливості бронхоскопії розширювалися в мірувдосконалення і створення нових моделей бронхоскопія. Бронхоскопконструкції Брюнінгса, Мезріна поступово поступилися місцем більш зручним ібезпечної моделі бронхоскоп системи Фріделя.
Останній забезпечує адекватну вентиляцію легенів під час бронхоскопії.
Бронхоскоп цієї конструкції (так звані «дихальні») до цьогочасу широко використовуються в бронхологіческой, пульмонологічної іхірургічній практиці.
Застосування оптичних приставок у поєднанні з надійної, стійкоївентиляцією легень, постачання дихальних бронхоскопом джерелами
«Холодного» світла багато в чому визначили широке застосування жорстких моделейбронхоскопія. Безперечною перевагою дихальних бронхоскопом єможливість виконання з їх допомогою не тільки діагностичних, а йдеяких лікувальних маніпуляцій на бронхах (видалення чужорідних тіл іневеликих доброякісних пухлин за допомогою набору щипців, обробкаслизової оболонки лікарськими препаратами, у тому числі лікуваннябронхіальних нориць). Дихальні бронхоскоп жорсткої конструкції дозволяютьвиконати довгою голкою пункційну трансбронхіальную біопсіюбіфуркаційних і деяких груп внутрілегочних лімфатичних вузлів. Здопомогою дихальних бронхоскопом виконують лікувальні оклюзії бронхіальногодерева при гнійно-деструктивних ураженнях легень, пневмоторакс, а такожздійснюють дренування бронхів.
Разом з тим діагностичні можливості жорстких моделей бронхоскопомобмежуються межами головних, часткових і початковими відділамисегментарних бронхів, тобто центрально розташованими відділами дихальнихшляхів. Це обумовлено жорсткістю конструкції і відносно великими їхрозмірами. Оптичні приставки дозволяють тільки оглянути початкові відділисегментарних бронхів і виключають можливість виконання біопсії. Крімтого, підвищена травматичність дослідження трахеобронхіального дерева здопомогою жорстких моделей бронхоскопом змушує вдаватися при їх застосуваннідо загального знеболювання.
Подальший розвиток бронхоскопіческой діагностики виявилося у зв'язку зстворенням і використанням волоконно-оптичних ендоскопів --фібробронхоскоп.
До числа найбільш важливих переваг фібробронхоскоп відносяться високаеластичність приладу, невеликі розміри діаметра діагностичного тубуса
(до 6 мм), надійна система потужного потоку «холодного світла».
Діагностичний канал фібробронхоскоп і набір біопсійного щипчиков іскарифікатори дозволяють одержувати матеріал для морфологічногодослідження не тільки з відділів трахеобронхіального дерева, доступнихвізуального контролю, а й з більш дистальних. За допомогою волоконно -оптичних моделей фібробронхоскоп стали можливі детальний оглядбронхіального дерева та отримання матеріалу для морфологічного вивченняаж до сегментарних, субсегментарних, а для окремих часток (нижній,середньої, частини сегментів верхніх часток) - і суб-субсегментарних бронхів.
Діагностична цінність фібробронхоскопії помітно підвищується придодаток візуального дослідження взяттям матеріалу для морфологічного
(гістологічного і цитологічного) вивчення: щипцевою і скаріфікаціоннойбіопсією, спрямованої аспірацією промивних вод з ділянок передбачуваногоураження легені.
Конструкція сучасних волоконно-оптичних бронхоскопом дозволяє широкопроводити обстеження трахеобронхіального дерева з використанням місцевогознеболювання.
Проведенню бронхологіческіх обстежень сприяє також поява новихтермінальних анестетиків, що володіють широким діапазоном терапевтичногодії і невисокою токсичністю (лідокаїн, трімекаін). Вони прийшли назміну раніше використовувалися для цих цілей препаратів типу дикаїну,нерідко викликало у обстежуваних важкі загальні розлади.
Основним для використання фібробронхоскоп є місцеве знеболюванняінгаляції аерозолів розчину лідокаїну. Інгаляційні аерозольну анестезіюзручно виконувати за допомогою аерозольного інгалятора, який забезпечуєстворення аерозольного потоку розчину. Після анестезії розчин лідокаїнурозподіляється на поверхні слизових оболонок трахеї і бронхів. Якправило, до моменту завершення знеболювання з'являються відчуття «незручностіпри ковтанні »і своєрідне відчуття« полегшення глибини вдиху ».
Незважаючи на достоїнства фібробронхоскопії під місцевим знеболенням,повністю відмовитися від застосування наркозу при цьому дослідженні непредставляється можливим. У багатьох хворих тільки під наркозом, в умовахповної релаксації, забезпечується доступність візуальної діагностикизмін до трахеобронхіальне дереві. До числа таких хворих відносяться особиз нестійкою, емоційно-лабільною психікою, діти, а також хворі зознаками алергізації до препаратів, які використовуються для місцевогознеболювання. Крім того, бронхологіческое обстеження доцільновиконувати під наркозом в тих випадках, коли діагностика скрутна:обстеження триває тривалий час або потрібно спільний оглядта обговорення виявлених змін кількома фахівцями.
Розпізнавання змін до трахеобронхіальне дереві, визначення та оцінкаознак розвитку захворювання представляють дуже відповідальне завдання івимагають застосування спеціальних методичних прийомів. Це тим більш важливо,що інформація, що отримується в процесі огляду трахеобронхіального дерева,багато в чому визначає весь хід подальшого бронхологіческого обстеження,а іноді - і лікувальну тактику. Тому при огляді через фібробронхоскопслід дотримуватися єдиної системи, яка передбачає отримання найбільшповних даних про стан та зміни до трахеобронхіальне дереві.
В обов'язковому порядку оцінюється стан всіх доступних огляду відділівтрахеобронхіального дерева. Особлива увага приділяється області тихзмін, які відзначені при рентгенологічному обстеженні.
Після проведення тубуса фібробронхоскоп в гортань ретельно оглядаютьголосові зв'язки. При цьому оцінюють характер і ступінь їх рухливості:обмеження рухливості (парез) голосової складки може свідчити прозалучення в патологічний процес зворотної гілки блукаючого нерва.
У трахеї детально оглядають її стінки (передня, задня, бічні) на всьомудовжині - від подскладочного простору до біфуркації - місця їїподілу на правий і лівий головні бронхи.
Інформація, що отримується на цьому етапі бронхоскопії, може бути кількарозширена за рахунок прийому, що дозволяє оцінити рухливість окремихділянок трахеї і бронхів (стінок, гребінців). Якщо при проведеннідосліджень жорсткими моделями бронхоскопом зміщення стінок і гребінцівтрахеї і бронхів тубусів ендоскопа виконується без особливих зусиль, то дляеластичних ендоскопів з волоконної оптикою це складними для виконання.
Завершивши огляд трахеї, переходять до вивчення кіля її біфуркації, початковихвідділів головних бронхів. При цьому, разом з оцінкою стану слизовоїоболонки біфуркації, спеціальну увагу приділяють її конфігурації. Так,сплощення або «розгортання» кіля біфуркації трахеї, відхилення його всторону, обмеження або відсутність рухливості найчастіше свідчатьпро значні зміни в розташованих поруч групах лімфатичних вузлівсередостіння: їх збільшення, формуванні щільних малорухомихконгломератів. Все це дозволяє судити про поширеність патологічнихзмін в легенях, органах середостіння.
Після обстеження біфуркації трахеї переходять до огляду бронхів.
Методично правильно почати його з вивчення просвіту дихальних шляхівлегені, в якій не передбачається патологічних змін. Такий підхіддозволяє сформувати загальне уявлення про стан слизової оболонкипросвіту дихальних шляхів у даного конкретного хворого (хронічнийбронхіт, атрофічний бронхіт і т. п.). Тоді, знаючи ці «фонові»зміни, при огляді слизової оболонки бронхів ураженої легені легшевиявити навіть невеликі зміни, викликані захворюванням (ознакизапалення, перебудови рельєфу).
У межах легкого огляд головних бронхів, які відходять від нього пайових тадалі - сегментарних, субсегментарних і дрібніших здійснюють за єдиноюсистемі, з обов'язковою реєстрацією стану гребінців у зонах їхподілу, а також респіраторних рухів бронхів, ступеня скорочувальноїздатності їх гирла. Огляд бронхіального дерева в межах кожноголегкого виробляють зверху вниз: від верхнедолевих бронхів до бронхівбазальної піраміди.
При скупченні в просвіте дихальних шляхів патологічного вмісту,перешкоджає проведенню огляду, що утрудняє інтерпретацію отриманихданих, його видаляють за допомогою електровідсмоктувачі. При необхідності бронхіальнедерево промивають фізіологічним розчином натрію хлориду або розчиномантисептика (фурацилин).
Вже на підставі тільки огляду при фібробронхоскопії є можливістьотримати точне уявлення про характер патологічних змін у легеняхбільш ніж у 60% хворих. Так, при пухлини в просвіті бронха визначається
«Плюс-тканина» у вигляді горбистих грибоподібний, папілломатозних,гранулематозний, поліповідних розростань; при наявності інфільтратів стінкибронха видно плоске або горбистою з гладкою поверхнею або шорсткоювибухне, а також звуження просвіту бронха з будь-якої сторони абоконцентричного характеру. Як правило, в зоні змін слизоваоболонка також змінено: пухка, легко кровоточить, позбавлена респіраторноїрухливості. Документувати результати огляду при фібробронхоскопіїдозволяє фотографування виявлених змін до трахеобронхіальнедереві.
Поряд з детальним оглядом і визначенням патологічних змін втрахеобронхіальне дереві ендоскопічне обстеження хворих ззахворюваннями легень забезпечує взяття матеріалу для морфологічноїверифікації захворювання. У більшості хворих це дозволяє успішнозавершити етіологічну і топічної діагностики захворювання. Особливоважливими стають результати морфологічної діагностики при підозрі нарак легені. Вжиті в початковому періоді обстеження хворого, вонидають можливість за короткий час встановити правильний діагноз івизначити показання до найбільш раціонального лікування.
Велике практичне значення результатів морфологічних дослідженьматеріалу, що отримується при бронхоскопії, визначило розробку іудосконалення спеціальних пристосувань для його отримання. До нихвідносяться набори біопсійного щипців, кюретки, щіточки-скарифікатори, голкидля виконання чрезбронхіальной біопсії, всілякі аспіратори.

ДІАГНОСТИЧНА Пункція плевральної порожнини
Пункція плевральної порожнини відноситься до числа широко розповсюдженихдіагностичних прийомів при захворюваннях легенів і плеври. Отримана прицьому інформація нерідко дозволяє судити про характер патологічнихзмін і визначає подальшу лікувальну тактику. Крім того,звільнення плевральної порожнини від ексудату або повітря найчастішедозволяє зробити подальше обстеження з застосуванням більш складнихприйомів і методів як за рахунок поліпшення стану хворих, так і внаслідоквідновлення нормальних анатомічних взаємовідносин органів грудноїпорожнини, розправлення коллабірованного або ателектазірованного легені.
Показання до пункції визначають при виявленні физикальном ірентгенологічними методами обстеження скупчення рідини чи газу вплевральної порожнини. Залежно від характеру цих знахідок уточнюютьсямісце та завдання плевральної пункції.
При скупченні в плевральній порожнині рідини пункція виконується вположенні хворого сидячи з опорою-підставкою під руку зі здорової сторонитулуба. Місце для пункції намічають ззаду, в нижніх відділах грудноїпорожнини, частіше за все - по ходу сьомого межреберья між середньо-пахвовійі лопатки лініями.
У наміченої для пункції точці виконують пошарове анестезію тканин грудноїстінки. Обов'язковою умовою плевральної пункції є попередженняповідомлення порожнини із зовнішнім середовищем - в плевральну порожнину не повиненпотрапити повітря.
Вид і характер рідини в порожнині, її кількість вже в процесі проведенняпункції нерідко вирішують багато питань діагностики (гній, хілезная рідина,кров, серозний ексудат). Проте принципово важливим єспеціальне вивчення рідини. Визначаються її щільність, біохімічний іцитологічний склад, характер мікрофлори і чутливість її доантибіотиків. Частина рідини рекомендується залишити в пробірці на добу длямакроскопічної оцінки осаду.
При наявності в плевральній порожнині повітря пункцію виконують спереду піддругому міжребер'ї по среднеключичной лінії. Використання при цьомупневмотораксного апарату дозволяє не тільки видалити з плевральноїпорожнини повітря і встановити його кількість, але й уточнити характерповідомлення плевральної порожнини з повітроносні шляхами. Це часто євизначальним при вирішенні питань подальшої лікувальної тактики. Для цієїмети використовують плевроманометрію, що дає можливість на різних етапахевакуації повітря визначити ступінь і стійкість негативного тискув плевральної порожнини.
При скупченні в плевральній порожнині повітря і рідини найчастіше потрібновиконання плевральних пункцій з декількох точок. Вибір місця пункціївизначається областю скупчення рідини або газу, діагностованих прирентгенологічному дослідженні. Пункцію плевральної порожнини рекомендуєтьсязавершувати контрольним рентгенологічним дослідженням, яке дозволяєсудити про ефективність пункції, а також може дати додатковуінформацію про характер змін у легенях або плевральної порожнини,одержання якої раніше - на тлі ексудату або повітря - буловажко.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ

ДІАГНОСТИЧНИЙ Пневмоторакс
Діагностичний пневмоторакс застосовується для уточнення місця розташуваннясолідних утворень, вивчення яких при рентгенографії або томографії недозволяє вирішити: чи вони виходять з середостіння та інших утворень,формують грудну порожнину, або розташовуються в легені. За допомогоюдіагностичного пневмотораксу можна уточнити наявність або відсутністьзрощень в плевральній порожнини, ступінь фіксації ними легені.
На рентгенограмах, виконаних після накладення пневмотораксу, вдаєтьсявстановити, відійшло чи освіту разом з легким, або ж залишилосяпов'язаним з грудною стінкою, діафрагмою, середостіння.
Найбільш зручним місцем для пункції плевральної порожнини з метою накладеннядіагностичного пневмотораксу є другим межреберье посреднеключичной лінії (у положенні хворого сидячи) або третій - п'ятиймежреберья за середньою пахвовій лінії (у положенні хворого лежачи наздоровому боці).
У призначеній точці на всю глибину грудної стінки виконується послойнаямісцева анестезія. На те, що голка знаходиться в плевральній порожнини,вказують вільне надходження анестезуючої розчину зі шприца,мимовільні переміщення його поршня в ритмі дихання хворого; напідключеному пневмотораксном апараті реєструються перепади тиску наманометрі.
Переконавшись у тому, що голка знаходиться в плевральній порожнини, за допомогоюпневмотораксного неї апарату в дозовано вводиться 750 - 1000 мл повітряабо кисню. При цьому на манометрі реєструється «позитивне --позитивне »тиск. Голка витягується. Хворому надається положення,необхідне для відтискування легкого газом від тієї чи іншої частини стінкигрудної порожнини. Потім виконується рентгенологічне дослідження. Післязавершення дослідження газ з плевральної порожнини видаляються.

ДІАГНОСТИЧНИЙ пневмоперитонеума
Свідченням до введення повітря або кисню в черевну порожнину з подальшимрентгенологічним обстеженням є освіти, прилеглі до нижніхчасткам легенів і куполу діафрагми, коли не вдається відповісти на питання:розташовуються вони в легкому, виходять з діафрагми або знаходяться вподдіафрагмальном просторі, наприклад в печінці (рис. 4).
Методика накладання пневмоперитонеума полягає в наступному. У положенніхворого на спині в точці, що розташовується на 2-3 см вище і лівіше пупка, навсю глибину черевної стінки виконується послойная місцева анестезія. Умомент проколу парієтальної очеревини з'являється відчуття вільного, безопору витікання знеболюючого розчину зі шприца навіть привідсутності тиску на поршень. Після цього голку приєднують допневмотораксному апарату і в черевну порожнину дозовано протягом 3-5 хввводять 1000-1200 мл кисню, повітря або закису азоту. Останній зручнийзважаючи швидкого розсмоктування і деякий аналгезуючий ефекту. Хворомуна 20-30 хв надається становище на здоровому боці з дещо піднятоюверхньою частиною тулуба. При цьому введений газ переміщається під куполдіафрагми, відтісняючи його догори. На рентгенограмах вдається чіткодиференціювати нижню поверхню діафрагми. У видалення газу з черевноїпорожнини необхідності немає. Протягом 3 - 8 діб повітря розсмоктуєтьсясамостійно. Кисень і закис азоту зникають раніше, зазвичай під кінецьпершої доби.

Рис. 4. Доброякісна пухлина правої легені в умовах штучногопневмоперитонеума.а - пряма рентгенограма; б - бічна рентгенограма.

ДІАГНОСТИЧНИЙ ПНЕВМОМЕДІАСТІНУМ
Пневмомедіастінографія застосовується для уточнення розташування утворень,які на рентгенограмах і томограмах прилягають до органів середостіння,зливаючись з ними. Крім того, цей метод може бути використаний для більшчіткого виявлення різних новоутворень середостіння, уточнення їхвзаємини з розташованими тут органами. Відтісняючи медіастинальноїплевру з боку середостіння, вдається уточнити розташуванняновоутворень по відношенню до легкого у випадках, коли зрощення вплевральної порожнини не дозволяють накласти пневмоторакс.
Для накладання переднього пневмомедіастінума хворого укладають на спину зневеликим валиком під лопатками і відведеної кзади головою. В областіяремній вирізки грудини роблять місцеву анестезію шкіри та підшкірноїклітковини. За грудину вводять тонку голку, предпосилая розчин анестетика.
Переконавшись, що кінець голки знаходиться в клітковині середостіння, а не впосудині, до павільйону її приєднують пневмотораксний апарат і повільно,дозовано протягом 7-10 хв, вводять 500-750 мл повітря або кисню.
Хворому надається положення на спині з піднятим ножним кінцем, а потім
- На здоровому боці, що необхідно для більш спрямованого розподілугазу в межах клетчаточних просторів. Після цього виконуєтьсярентгенологічне обстеження.
При накладенні заднього пневмомедіастінума використовують пресакральний доступ,звідки газ по клітковині заочеревинного простору досягає задніх відділівсередостіння.
Для цього в положенні хворого на животі нижче верхівки куприка виконуютьпошарове місцеву анестезію. Довгу тонку голку, предпосилая розчинанестетика, проводять під куприк і далі вище в напрямку до передньоїповерхні крижів. Переконавшись у тому, що кінець голки розташовується впресакральной клітковині, а не в прямій кишці, за допомогою пневмотораксногоапарату поетапно вводять до 1500 - 2000 мл повітря (не кисню!). Післязавершення цього етапу дослідження хворий протягом години знаходиться ввертикальному або напівсидяче положення. Періодично рентгенологічнимметодом уточнюється переміщення газу в висхідному напрямку до задньогосередостіння. Після досягнення нею клетчаточних просторів задньогосередостіння виконується рентгенологічне обстеження.

бронхографія
Основними показаннями до застосування цього методу в даний час є:підозра на аномалію трахеї та бронхів, бронхоектазів, інші хронічнінагноительные захворювання легень, туберкульоз, деякі формипневмосклерозу.
Для успішного виконання бронхографії потрібна спеціальна попередняпідготовка хворих, особливо що відокремлюють значна кількість мокроти,тому що в цьому випадку отримати гарну заповнення бронхів не представляєтьсяможливим.
Для звільнення трахеобронхіального дерева від патологічного вмістузастосовуються як медикаментозні засоби (відхаркувальні,мокроторазжіжающіе, спазмолітичні), так і спеціальні методи - паровіінгаляції, інгаляції муколітіки з, ферментами, ендотрахеальний вливання,лікувальні бронхоскопії. Тільки переконавшись у повноцінності та ефективностірозпочатої підготовки, приступають до дослідження. В якості контрастногоречовини найбільш зручною є суміш сульфату барію і порошку з кореняалтея. Перед введенням суміш підігрівається до 36-37 ° С. У більшостівипадків дослідження проводиться під місцевим знеболенням. Для цієї метивикористовують препарати дикаїну, розчини новокаїну, трімекаіна.
Для введення контрастної суміші застосовують стандартні керовані
катетериРозенштрауха - Смулевич.
Після анестезії верхніх дихальних шляхів проводиться знеболюваннябронхіального дерева досліджуваної сторони в різних положеннях хворого:на спині, на животі, на боці з опущеним головним кінцем. Надалі, взалежно від поставлених завдань, проводять дослідження бронхіальногодерева всього легені, його частки або сегмента. Заповнення бронхівпровадиться під контролем рентгенотелевізіонного екрану. Рентгенограмивиконуються у прямій, бічній і косих проекціях в положенні хворого стоячиабо лежачи на латероскопе.
Після завершення дослідження бронхіальне дерево з допомогою електровідсмоктувачі,приєднується до введеного в просвіт бронхів катетеру, по можливостімаксимально звільняють від контрастної речовини, промивають теплимантисептичним розчином. Протягом наступних діб хворому виконуютьсяпарові інгаляції. На наступний день доцільна контрольнарентгеноскопія. Вона дозволяє судити про повноту звільнення бронхіальногодерева від контрастної речовини, а також, що не менш важливо, може виявитизміни, що не виявлені в ході дослідження (залишкові порожнини, кісти,в яких затримується контрастна речовина).
Бронхографія легенів може бути виконана під наркозом. Особливість їїпроведення полягає в тому, що хворий лежить на спині, здійснюєтьсяштучна вентиляція легенів в умовах міорелаксації. Контрастноеречовину вводять через інтубаційну трубку і в період короткочасногоапное виконують рентгенограми обох легень в прямій і косих проекціях
(рис. 5).
Застосовуються також аерозольні бронхографії з використанням якконтрастної речовини порошку танталу. Тантал, покриваючи слизову оболонкутрахеї і бронхів, дозволяє з великою чіткістю виявити деталі її будови
- Складки, залозистий апарат. Контрастное речовина у вигляді дрібнодисперсногопорошку вводиться в просвіт дихальних шляхів за допомогою спеціальногопристрої - розпилювача. Відзначено добра переносимість процедурихворими, висока інформативність отриманих результатів. Аерозольнабронхографія особливо краща в тих випадках, коли необхідно точнооцінити рельєф слизової оболонки трахеобронхіального дерева,діагностувати стенози трахеї і великих бронхів, особливо у хворих знизькими функціональними резервами, у тому числі в осіб, які перенесли операціїна легенях.

Рис. 5. Поднаркозная бронхографія у дитини. Косая проекція. Норма.

ПЛЕВРОГРАФІЯ І фістулографія
Плеврографія - метод дослідження, за допомогою якого вдається виявити,точно локалізувати, визначити розміри і конфігурацію залишковоїплевральної порожнини при емпієма, ригідність легкому, спонтанний пневмотораксі т. п.
Фістулографія виконується для визначення напрямку і протяжностіСвищева ходів, розпізнавання підтримують їх причин (сторонній предмет,остеомієліт ребра), а також для з'ясування форми і розмірів залишковоїпорожнини при повідомленні її з просвітом бронхіального дерева.
В якості контрастної речовини використовуються водорозчинні речовини --кардіотраст, уротраст та ін
У плевральну порожнину контрастна речовина вводять шляхом пункції в точці,раніше наміченої по рентгенограмах або при рентгеноскопії, а в разіплеврокожного свища - через введений в Свіщевої хід катетер або голку збулавовидний кінцем. Після заповнення порожнини зовнішній отвір норицізакривають смужкою лейкопластиру.
Рентгенографію виконують стоячи (у двох проекціях) і лежачи на латероскопе.
Плеврографія і фістулографія в даний час є найбільшпоширеними з методів, що дають можливість визначити, локалізувати іоцінити розміри залишкової плевральної порожнини. Необхідно мати на увазі,що розміри порожнин, як правило, перевищують їх контрастне зображення нарентгенограмах

АНГІОПУЛЬМОНОГРАФІЯ
Ангіопульмонографія - спосіб контрастного дослідження судин малого колакровообігу. Найчастіше показання до ангіопульмонографіі визначаються якдіфференціально-діагностичні: при вадах розвитку легені,нагноительных захворюваннях, бластоматозном процесі. Вона дає такожможливість визначити функціональний стан паренхіми легені, оцінитигемодинаміку Розрізняють чотири способи ангіопульмонографіі: 1) загальнуангіопульмонографію, що виконується шляхом внутрішньовенного введення контрастногоречовини або за допомогою ангіокардіографіі з правого шлуночка серця; 2)селективну ангіопульмонографію, що виконується зі стовбура або гілок легеневоїартерії; 3) суперселектівную ангіопульмонографію, що включаєконтрастування з часткових, сегментарних гілок легеневої артерії; 4)оклюзійну ангіопульмонографію, що виконується при заклинюваннісубсегментарной або лобулярной гілки легеневої артерії кінцевий частиноюсерцевого катетера або при блокуванні балоном катетера магістральноїгілки легеневої артерії. Ангіопульмонографія виробляється врентгеноопераціонних, що забезпечують телевізійний рентгенологічний іфізіологічний контроль, оснащених автоматичними ін'єктора дляшвидкого, дистанційного і синхронного з рентгенографією введенняконтрастної речовини (уротраст, верографина та ін) в судини і серце.
Серцевий катетер вводиться в судини, як правило, черезшкірною-чрезбедреннимспособом.
Бронхіальну артеріографії доцільно виконувати в поєднанні зкатетеризацією легеневої артерії і вивченням показників тиску,оксіметр в регіонах вище і нижче виявляються анастомозів двох системкровообігу легень.

Рис. 6. Ангіопульмонографія.а - артеріальна фаза; б - капілярна фаза; в - венозна фаза.

Рис. 7. Селективна ангіографія бронхіальних артерій.
При контрастному дослідженні судин середостіння можна встановити ознакипоразки розташованих тут лімфатичних вузлів при раку легені.
Контрастное дослідження судин середостіння включає в себе флебографія іаортографію. Флебографія виконується з урахуванням характеру патологічногопроцесу, що виявляється за допомогою рентгенографії, томографії, бронхографії.
Якщо є підозра на ймовірне ураження лімфатичних вузлів передньогосередостіння виконують верхню кавографію і контрастне дослідженнявнутрішніх грудних вен, а при підозрі на ураження лімфатичних вузлівзаднього середостіння - азігографію. При аналізі ангіопульмонограмм звертаютьувагу на пофазовое просування контрастної речовини з різнихрегіонах легкого: легеневої артерії, капілярного русла, венозної системималого кола кровообігу (рис. 6).
За комбінації ангіографічних ознак представляється можливимохарактеризувати вигляд і поширеність патологічного процесу (придвухпроекціонной серіограф - посегментарно) в легкому, при цьому звертаєтьсяувагу на наявність деформації судин, зсув, контури, розрідженістьсудинного малюнка (рарефікацію), ступінь розвитку судин окремихсегментів, часток, легені, характер розташування камер серця, ротаціюсерця та ін
Комплексна оцінка ряду показників (тиск у правих камер