I. Введення

20-е століття ознаменувався появою хімічних, механічних іхірургічних методів контрацепції, які мають великийефективністю. Вибір методу запобігання змінювався з появою всебільш ефективних і безпечних для здоров'я жінки методик, серед яких сьогодні однією з найбільш досконалих є оральнагормональна контрацепція.
Факт, що Росія займає 2-е місце за частотою штучнихабортів, говорить про відсутність системи сексуальної освіти,достатньої інформації про контрацепцію і службі планування сім'ї.
Аборт був для жінки найбільш доступним методом регулюваннянароджуваності. Тому більше половини випадків загибелі жінок у зв'язку звагітністю та пологами становлять ускладнення, пов'язані з абортами
. Спостерігається значна частота гінекологічних захворювань,розвиток яких має прямий зв'язок з перенесеними абортами.

Досвід ряду близькосхідних та європейських країн показує, щонаявність сильної урядової влади може серйозно впливати напоширення контрацепції. Особливо це виражено за наявностінегативного ставлення до цього домінуючою в країні релігії.
Іншим важливим чинником ставлення до контрацепції служить економічна політика уряду в умовах перенаселення або ж в умовахекономічного спаду.

II. Критерії вибору методa контрацепції
Спектр сучасних методів контрацепції включає різні гормональніконтрацептиви (комбіновані естроген-гестагенні і тільки прогестагеннихзасоби), внутрішньоматкову, хірургічну, бар'єрну контрацепцію,сперміциди і природні методи планування сім'ї.
До складу комбінованих оральних контрацептивів (КОК) входять синтетичніаналоги жіночих статевих гормонів - естрогену і прогестерону. Сучасні
КОК - це низькодозовані препарати, що містять не більше 35 мкгетинілестрадіолу. Застосовувалися раніше кошти з високим вмістометинілестрадіолу, значно підвищували ризик тромбоемболічнихускладнень, в даний час з метою запобігання від вагітності невикористовуються. До тільки прогестагенних контрацептивами відносяться: оральніпрогестагенних контрацептиви (міні-пили), ін'єкційні препарати і капсулидля підшкірного введення Норплант. Всі ці кошти не містять естрогенногокомпонента.
Для внутрішньоматкової контрацепції в даний час переважнозастосовуються медьсодержащіе внутрішньоматкові засоби (ВМС). Також існуютьгормоновиделяющіе внутрішньоматкові контрацептиви з левоноргестрелу.
Стерилізація відноситься до необоротних методів хірургічної контрацепції.
Добровільна стерилізація, при відповідних умовах, дозволена в нашійкраїні з 1993р. Засобами бар'єрної контрацепції, що оберігають НЕтільки від небажаної вагітності, а й від захворювань, що передаютьсястатевим шляхом (ЗПСШ), є чоловічі та жіночі презервативи, вагінальнідіафрагми. Деяку захист від ЗПСШ забезпечують також сперміциди, до складуяких входять речовини, інактивуючої сперматозоїди. Природні методипланування сім'ї (ЕМПС) включають календарний, сімптотермальний, методлактаційної аменореї і деякі інші.
При підборі способу контрацепції урахуванням різних критерії:ефективність, безпека для конкретної пацієнтки, побічні дії,неконтрацептівнис ефекти, оборотність методу, доступність, вартість іінші критерії, в тому числі, соціального і особистого характеру.
Провідним критерієм вибору методу контрацепції є ефективність. Дляхарактеристики ефективності методу прийнято використовувати індекс Перля,що показує відсоток контрацептивних невдач при використанні методу впротягом одного року. На малюнку представлені індекси Перля для різнихметодів контрацепції.
Для деяких методів очікувана і реальна ефективність істотнорозрізняється, що пов'язано з дотриманням правил використання методу.
Найбільші відмінності між очікуваною і реальною ефективністю маютьбар'єрні кошти, сперміциди і ЕМПС.

Ожідамий і реальний індекс Перля при застосуванні різних методівконтрацепції

Високу надійність забезпечують гормональна, внутрішньоматкова контрацепція,стерилізація. Реальна та очікувана ефективність повністю збігаються привикористанні Депо-Провера і Норплант.
При виборі методу контрацепції слід враховувати, що залежно відмеханізму дії надійність запобігання від позаматкової вагітностіможе не збігатися з ефективністю попередження маткової вагітності.
З оборотних методів контрацепції захист від позаматкової вагітностінайбільш надійно забезпечують кошти, які пригнічують овуляцію, асаме - КОК або ін'єкційний контрацептив Депо-Провера. Навпаки,негормональні ВМС і деякі чисто прогестагенних препарати, (міні-пили і
Норплант) у меншій мірі захищають від позаматкової вагітності.
Безпека контрацептиву є наступним важливим критерієм вибору. Дляїї оцінки необхідно з'ясувати наявність абсолютних протипоказань длявикористання певного методу, а також станів, що вимагаютьдодаткових досліджень перед призначенням або в процесі застосуванняконтрацептивного кошти.
При відсутності будь-яких специфічних проблем, сучасніконтрацептивні методи, за винятком ВМС і добровільної стерилізації, невимагають додаткового обстеження пацієнтки перед початком їхвикористання. Це пов'язано з тим, що сучасні низькодозовані КОК іпрогестагенних контрацептиви не викликають серйозних ускладнень і можутьзастосовуватися здоровими жінками аж до настання менопаузи.
За останні роки детально вивчено вплив низькодозований КОК натромботичних і атеросклеротичний механізми розвитку серцево-судинноїпатології. Встановлено, що ці препарати не приводять до серйознихпорушень в системі гемостазу, так як виникає підвищення деякихфакторів згортання (фібриногену, тромбіну, факторів 7 і 10) повністюкомпенсується прискореним фібринолізу.
Сучасні гормональні контрацептиви в більшості випадків не надаютьвираженого впливу на ліпідний профіль, а низькодозовані КОК зпрогестагенами третього покоління можуть навіть знижувати його атерогенності, щопояснюється низькою активністю андрогенної прогестагенов і частковимпереважанням естрогенних ефектів цих препаратів.
Не слід забувати, що жінки з соматичними проблемами особливо потребуютьв контрацепції. І хоча при цьому можуть бути обмеження у виборі методівконтрацепції, необхідно пам'ятати, що ризик, пов'язаний з використаннямпевного контрацептиву, повинен бути співвіднесена з ризиком вагітності.
Для пацієнтки з екстрагенітальної патологією наступ незапланованоївагітності може з'явитися більш небезпечним для здоров'я та життя.

Для пацієнтки з екстрагенітальної патологією наступ незапланованоївагітності може з'явитися більш небезпечним для здоров'я і жізні.Побочниедії контрацептивів, як правило, не становлять небезпеки дляздоров'я жінки. При застосуванні сучасних низькодозований КОК побічнідії (нудота, набухання молочних залоз, зміна настрою,порушення менструального циклу) зустрічаються нечасто і, як правило,проходять протягом перших трьох циклів прийому препарату. Однак вони можутьістотно впливати на ставлення пацієнтки до методу.
Застосування прогестагенних засобів супроводжується більш значноючастотою побічних ефектів у вигляді порушень менструального циклу
(тривалі або рясні кров'янисті виділення, аменорея). Всі вонипов'язані з механізмом дії прогестагенних препаратів, єоборотними і не небезпечні для здоров'я жінки.
При підборі методу контрацепції важливо враховувати позитивнінсконтрацептівние ефекти. Найбільш широким спектром нсконтрацсптівнихефектів мають засоби гормональної контрацепції. При тривалому прийоміпрепаратів знижується відносний ризик раку ендометрію, доброякіснихта злоякісних новоутворень яєчників, доброякісних захворюваньмолочних залоз, міоми матки, ендометріозу. Використання гормональнихконтрацептивів оберігає жінку від виникнення гострих запальнихзахворювань органів малого тазу. Крім профілактичного ефекту, ціпрепарати мають лікувальну дію при анемії, передменструальному синдромі,дисфункціональних маткових кровотечах.
Важливим неконтрацептивні ефектом бар'єрних методів є захист від
ІПСШ, в тому числі, від гонореї, хламідіозу, мікоплазмозу, трихомониаза,герпетічсской і цитомегаловірусної інфекції, гепатиту В, СНІДу. Бар'єрніметоди контрацепції забезпечують профілактику захворювань шийки матки, втому числі, злоякісних новоутворень, в розвитку яких важливезначення має вірусне ін'єкція.
Оборотність методу враховується у зв'язку з репродуктивними планамиподружньої пари. Необоротними методами контрацепції єхірургічні. Всі інші методи оборотні, причому фертильність післявідміни препарату відновлюється, як правило, швидко. Виключенняскладає ін'єкційний препарат Депо-Провера, після застосування якогозвичайно спостерігається затримка відновлення фертильності строком від 6 місяцівдо 1,5 років.
Поряд з медичними, певне значення мають критерії, що впливають наособисте ставлення пацієнтки до методу контрацепції, такі, якконфіденційність, ціна, ставлення статевого партнера, зручністьвикористання. Їх також необхідно враховувати при індивідуальному підборіметоду контрацепції.

III. Комбінована оральна контрацепція
З метою гормональної контрацепції використовуються синтетичні аналогижіночих статевих гормонів - естрогену і прогестерону, структура якихблизька до натуральних, а активність значно вище. Це дозволяє отриматиконтрацептивний ефект при застосуванні їх у дуже низьких дозах. Узалежно від складу і методу застосування розрізняють наступні гормональнізасоби:комбіновані оральні контрацептиви (КОК) і препарати, що містять тількипрогестагены (прогестагенних оральні контрацептиви, пролонгованийін'єкційний контрацептив Депо-Провера, підшкірний імплант Норплант).
Гормональні препарати входять також до складу гормоновидеяяющіхвнутрішньоматкових контрацептивів і деяких засобів бар'єрної контрацепції.
Завдяки своїй ефективності і зручності використання гормональнаконтрацепція широко поширена в усьому світі. За даними ВООЗ, її щорічнозастосовують від 100 до 120 млн. жінок. Комбіновані оральні контрацептивиє високоефективними і оборотними засобами оберігання відвагітності. Індекс Перля сучасних КОК складає 0,05-1,0 на 100жінок/років і залежить, головним чином, від дотримання правил прийомупрепарату.

1. Переваги методу
Перевагами КОК є висока ефективність, простота застосування,оборотність, наявність сприятливих неконтрацептивні ефектів. За данимибагаторічних епідеміологічних досліджень відзначено, що прийом КОК веде дозначного зниження числа гінекологічних та деяких іншихзахворювань. Зокрема, зменшується відносний ризик розвитку ракуендометрію (в середньому на 60%), раку яєчників (в середньому на 40%),доброякісних новоутворень яєчників, ектопічної вагітності, міомматки, ендомстріоза, альгодісменорєї, предменстру-ального синдрому,запальних захворювань органів малого тазу, мастопатій,залізодефіцитної анемії. Є дані про зниження ризику ревматоїдногоартриту, виразки шлунка і постменопаузального остеопорозу.
Однією з можливих причин розвитку раку яєчників є такзвана "безперервна овуляція", тобто стан, що відображає високуфункціональну активність яєчників. Постійні зміни в епітелії, зростанняфолікулів, що відбуваються в активно "працюють" яєчниках, можуть призвести донеконтрольованого росту епітелію і, в кінцевому підсумку, до розвитку раку. КОКпригнічують активність яєчників, запобігаючи розвитку злоякіснихновоутворень протягом 10 і більше років після закінчення прийому препарату.
Умовою для тривалого захисту від раку яєчників є прийом препарату впротягом одного-двох років. У ряді випадків захисний ефект КОК спостерігається ужінок, що приймали препарат всього протягом 6 місяців. Рак яєчниківє провідною причиною смертності у жінок від злоякіснихновоутворень геніталій, у зв'язку з чим використання КОК у жінок звисоким ризиком цього захворювання відкриває широкі перспективи для зниженнячастоти раку яєчників.
При застосуванні низькодозований КОК ендометрій перебуває у відноснонеактивному стані, тому в жінок, які приймають контрацептивніпрепарати, ризик раку ендометрію значно знижений. Прийом КОК навіть упротягом одного року захищає від раку ендометрію протягом 15 років післязакінчення використання методу.
Більшість доброякісних утворень яєчників у жінок молодоговіку є функціональними (фолікулярні кісти або кісти жовтоготіла). Застосування КОК веде до зниження активності яєчників, аотже, і до зменшення числа функціональних оваріальних утворень.

Раніше існувала точка зору, що КОК за рахунок естрогенного компонентаможуть стимулювати зростання міоматозних вузлів. Однак, досить високийрівень ендогенних естрогенів, що продукуються яєчниками протягом звичайногоменструального циклу, більш істотно впливає на зростання міоми матки, ніжнизькі дози гормону, що входить до складу КОК. За рекомендаціями ВООЗ (1996),міома матки не є чинником, що обмежує застосуваннянизькодозований КОК.
Симптоми альгодісменорєї значною мірою обумовлені скороченнямматкової мускулатури у відповідь на збільшення рівня простагландинів,вироблюваних в ендометрії перед початком менструації. При застосуванні КОКрівень простагландинів підвищується незначно і тому в 40-50%користувачів КОК настає полегшення симптомів альгодісменорєї.
У розвитку передменструального синдрому мають значення іземенеаіе рівнівендогенних естрогенів і прогестерону, реакція на маткові скорочення і,можливо, збільшення рівня простагландинів, що надходять з ендометрію вкров'яне русло. Застосування КОК полегшує перебіг передменструальногосиндрому за рахунок зниження вироблення ендогенних статевих стероїдів ізменшення місцевої продукції простагландинів у ендометрії.
До теперішнього часу не виявлено негативного або позитивноговпливу КОК на ризик розвитку раку молочних залоз.
Ущільнення цервікального слизу, пов'язане з впливом прогестагенногокомпонента КОК, знижує ризик розвитку гострих бактеріальних захворюваньорганів малого тазу на 50%. Цей ефект менш виражений у відношенніхламідійної інфекції. Однак, вплив на цервікальногослизу тримаєтьсянедовго, тому захисна дія по відношенню до запальних захворюваньорганів малого тазу закінчується разом з припиненням прийому КОК.
Позаматкова вагітність до цих пір залишається однією з причин материнськоїсмертності. Використання КОК веде до зниження ризику розвитку цьогостану на 90% в порівнянні з жінками, які не використовують контрацептивнихкоштів.
КОК з прогестагенами третього покоління можуть використовуватися для лікуванняакне. Активність сальних залоз стимулюється андрогенами і пригнічуєтьсяестрогенами. Поява акне збігається зі збільшенням рівня андрогенів вкрові у підлітків. Однак, зникнення акне в постпубсртатном віці невідповідає протилежним змін у гормональний статус.
Більшість хворих з акне мають нормальний рівень циркулюючихандрогенів. У жінок з важким перебігом акне відзначається низький рівеньциркулюючого ГЗСС (глобуліну, що зв'язує статеві стероїди). Так якакне спостерігаються лише в окремих індивідуумів, резонно припустити, щомає місце підвищена чутливість місцева сальних залоз до андрогенів.
Певну роль у розвитку даного захворювання відіграє також прискоренийпериферичний перехід тестостерону в більш активну форму --дигідротестостерон. У зв'язку з тим, що підвищена активність андрогенна
(або чутливість до андрогенів) є одним з етіологічнихфакторів, цілком закономірно використання антіандрогснних препаратівдля лікування акне.
Антиандрогенний ефект КОК, що містять прогестагены третій покол?? ня,пояснюється зниженням синтезу андрогенів через інгібіції овуляції, а такожпревалюванням естрогенних ефектів етинілестрадіолу над андрогенним
(антіестро-генними) ефектами прогестагенов. Дія препаратів пов'язане зестрогенобусловленним підвищенням рівня глобуліну, що зв'язує статевістероїди, в результаті чого відбувається зниження рівня вільноготестостерону в крові.

Тому, незважаючи на те, що акне не є показанням до призначення КОК,представляється резонним рекомендувати КОК жінкам, які страждають акне,особливо якщо їм потрібно контрацепція.

2. Безпека ОГК

Одним з важливих необхідних для ОГК показників є безпека --під безпекою ОГК мається на увазі ступінь їхнього впливу на ряд органів ісистем організму. Які ж ці найбільш важливі органи і системи? Їх можнаперерахувати в наступному порядку:

(ліпідний метаболізм;

- карбогідратний метаболізм;

- система гемостазу;
(система регуляції артеріального тиску.

Пильної уваги для оцінки безпеки препарату заслуговуютьсудинно-циркуляторної система, мінеральний обмін, імунна і центральнанервова системи і ряд інших.

Відзначено, що у жінок, які приймають ОГК, спостерігаються зміни в плазмі крові таких функціональних показників активності щитовидної залози, як протеіносвязивающій іодін (РВI), а також глобуліну, що зв'язує тироксин
(ТВG), що пояснюється впливом естрогенного компонента ОГК. Проте, навіть при тривалому прийомі сучасних нізкодозних комбінацій не зазначено появи симптомів гіпо-або гіпертіреіодізма.

У перші 2-3 місяці прийому ОГК можливі зміни у бік підвищення плазмового рівня гормонів кори надниркових залоз, але через 4-5 місяців після початку прийому відновлюється їх початковий. рівень.
проспективних клінічні дослідження, присвячені впливу ОГК на функцію кори надниркових залоз, дозволяють зробити висновок про практичне отсвтствіі такого впливу при тривалому прийомі сучасних ОГК.
Зміни карбогідратного метаболізму при прийомі ОГК мають дуже важливезначення. У літературі також можна зустріти вказівки на зміну приприйомі ОГК таких біохімічних показників карбогідратного метаболізму, якгіпергліцерідемія, гіперпіруватемія, гиперинсулинизма, збільшення рівнівміді, цинку і заліза в сироватці крові, а також підвищення спроможностісироватки крові зв'язувати залізо та ін Відомо, що прийом естрогену,що входять до складу стероїдних протизаплідних комбінацій підвищує рівеньглюкози і, відповідно, інсуліну в крові і знижує толерантність до неї,що, в ряді випадків може призвести до резистентності до інсуліну - факторувисокого ризику серцево-судинних ускладнень. Численні дослідження,проведені вітчизняними і зарубіжними авторами продемонстрували, щопри призначенні ОГК, що містять менше 35 мкг ЕЕ, практичну відсутністьзмін цукрової кривої.

Незважаючи на деяке збільшення загального рівня глюкози крові при прийомі
ОГК, метаболічний її профіль не змінюється, демонструючи звичайну цукровийкриву. Практичне значення цього полягає в тому, що сьогодні цукровийдіабет, який до недавнього часу був абсолютним протипоказанням допризначенням ОГК, на підставі даних про практичної відсутності впливусучасних нізкодозних препаратів на карбогідратний метаболізм, може бутипереведений із розряду абсолютних до розряду відносних протипоказань.

На противагу естрогенів, прогестагены підвищують толерантність доглюкози, причому ступінь цього підвищення залежить і від типу гестагена, і відйого дози - найбільше збільшення припадає на частку стероїдів з підвищеноюандрогенічностью - наприклад, дериватів нандролон, зокрема, намедроксіпрогестерона ацетат. Подібні комбінації в ряді випадків здатніпровокувати клінічне розвиток раніше латентно що протікав цукровогодіабету, що у два рази збільшує ризик інфаркту міокарда. Препарати,містять гестагени третього покоління, володіють мінімальним (по думці)деяких авторів не мають зовсім) впливом на карбогідратний метаболізм,тобто на рівні глюкози крові, інсуліну, гемоглобіну А1С .. Однак слідвраховувати й те, що ці препарати сприяють підвищенню потреби вінсуліні у жінок з цукровим діабетом. Тим не менше, необхідністьневеликого збільшення дози інсуліну є малою ціною для жінок,яким зазвичай вагітність протипоказана.

Деякі зміни функціональних показників щитовидної залози такожможуть мати місце при прийомі ОГК - зазвичай це підвищення рівнівйодосвязивающего протеїну (РВI) і тіроксіносвязивающего глобуліну в плазмікрові - останнє прямо пов'язано з дією естрогенного компонента ОГК.
Тим не менш, не існує доказів розвитку гіпо-або гіпер -тіреіодізма при використанні даного методу контрацепції.

Як вже зазначалося вище, важливим в оцінці ступеня безпеки ОГКє й визначення змін величини артеріального тиску. Відомо,що протягом перших 3 місяців прийому можливе збільшення концентраціїальдостерону в плазмі крові і окремі випадки підвищення артеріальноготиску за рахунок активації системи ренін-ангіотезін-альдостерон. Однак, внадалі, рівень альдостерону нормалізується і при прийомі нізкодознихпрепаратів, особливо третього покоління, величина артеріального тиску практично незмінюється, що дозволило перевести гіпертонію 1 ст. з розряду абсолютнихпротипоказань до прийому ОГК до розряду відносних.

Деякі з гестагенів третього покоління черезантімінералокортікоідного дії не володіють подібним ефектом і можутьзнижувати ризик розвитку артеріальної гіпертонії. При спостереженні за жінкою вПротягом перших трьох місяців прийому ОГК, в адаптаційну фазу, можна виявитипацієнток з подібною схильністю до гіпертензивним епізодами і вчаснозмінити ним метод контрацепції, тим більше, що дана схильність завждиє оборотної.

Цікаві знахідки були виявлені при дослідженні впливу ОГК наструктуру ендометрію при прийомі нізкодозних ОГК. Приелектронномікроскопіческом дослідженні біопсій ендометрію при прийомілевоноргестрелсодержащіх препаратів було виявлено наявність значногонабряку строми, метоплазіі, крововиливів, формування тромбів, деструкціїепітеліальних і стромальних клітинних елементів, підвищеною продукціїкарбогідратів. Це демонструє відсутність компенсаторного впливуестрогенів на негативний вплив левоноргестрелу на ендометрій. Придослідженні зразків тканини від пацієнток, які брали дезогестрел-абоноргестіматсодержащіе ОГК картина була дещо іншою: незначний набрякстроми, крововиливи і тромби практично були відсутні, а формуваннямікрополіпов не відзначалося.

Секреторна трансформація ендометрії не порушувалася, були відсутніповерхневі пошкодження і дефекти формування мікросудин.
Гістохімічні аналіз підтвердив наявність мінімальних ушкоджень клітиннихсекреторних елементів і колагенових фібрил строми. Також у полі зорубули відсутні атрофічні зміни ендометріальних залози. Вищевикладенедемонструє унікальний клінічний ефект препаратів, що містятьпрогестагены третього покоління на ендометрій, він може служити поясненнямнизької частоти розвитку аменорреі при прийомі даних гормональнихкомбінацій. Можливі при прийомі ОГК:

- гіпертригліцеридемія;

- підвищення секреції гормону росту;

- збільшення рівнів плазмової міді, цинку і заліза, а також железосвязивающей здатності плазми ;

- підвищення рівнів макроглобуліном, трансферрина, альбуміну і імуноглобулінів.

3. Протипоказання до застосування.

Абсолютні протипоказання до ОГК
1. Період лактації менше 6 тижнів після пологів (для комбінованих
ОГК)
2. Підтверджена або передбачувана вагітність (Незважаючи на те, що деякі автори вважають, що вагітність, що наступила на тлі прийому ОГК, повинна бути перервана, якщо жінка молодше 30 років, прийом ОГК на тлі вагітності, на думку більшості, ніяк не може служити показанням для виробництва аборту)
3. Серцево-судинні захворювання (у тому числі захворювання клапанного апарату серця, легенева гіпертензія, ішемічна хвороба серця, стенокардія
, атерогенних порушення ліпідного обміну, артеріальний та венозний тромбоз, особливо тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок)
4. Ураження судин головного мозку, особливо судин Вілізіева кола через збільшення ризику інсульту.
5. Захворювання печінки (симптоматична жовтяниця, вірусний гепатит, синдром Дюбіна-Джонсона, синдром Ротора)
6. Пухлини печінки (гепатоцелюлярна аденома, гепатома і т.д.)
7. Мігрень неясною етіології і вогнищеві неврологічні симптоми.
8. Кровотечі із статевих шляхів неясною етіології до з'ясування їх причини.
9. Гіпертонічна хвороба 2А-3 ступеня.
10. Захворювання нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит)
11. Злоякісні новоутворення статевих і ендокринних органів.
12. Тривала іммобілізація.
13. 4 тижні до і 4 тижні після лікування (хірургічного, склеротерапії) при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок.
14. 4 тижні до майбутнього порожнинного оперативного втручання.
15. Наявність тромботичного анамнезу або захворювань системи гемостазу, уроджена гемофілія, наявність волчаночного антикоагулянту, стан після спленектомії, тромбоцитопенія.
16. Гемоліко-уремічний синдром.
17. Захворювання, що призводять до тромбозів.
18. Надлишкова маса тіла (від 30%).
19. Прогресуючий або довгостроково протікає (більше 20 років) цукровий діабет з неврологічними і судинними ускладненнями, а також рінопатіей.
20. Куріння у віці 35 років і старше (тому що палять більше 15 сигарет в день жінки належать до групи підвищеного ризику серцево-судинних захворювань).
21. А також: розсіяний склероз, хорея, отосклероз, порфірія, гестаційний герпес
22. Більшість авторів вважають за доцільніше вважати абсолютними: важку ступінь ревматоїдного артриту, вовчаковий еритроцитоз, ангіоми, важкі імунні захворювання, ріст менше 150 см.

Відносні протипоказання до ОГК

1. Трофічні виразки гомілок.
2. Неускладнений цукровий діабет.
3. Гіпертонічна хвороба 1ст. (ВООЗ клас 2).
4. Захворювання печінки, після яких не відбулося нормалізації параметрів її функцій (персистуючий гепатит В і т.п.).
5. естрогенозавісімие доброякісні пухлини.
6. Перенесений 5 і більше років тому рак молочної залози без ознак рецідірованія.
7. Гіперхолістерінемія.
8. Гіперпролактинемія.
9. Епілепсія.
10. Захворювання нирок зі зниженням фільтрує їх здібності.
11. Жовчно-кам'яна хвороба в гострому періоді або ж періоді медикаментозної терапії.
12. Надлишкова маса тіла (10-30%).
13. Нещодавно перенесене трофобластичної захворювання.
14. Вживання ряду наркотичних речовин.
15. Стани, при яких пацієнтка не здатна адекватно сприйняти і слідувати порядку прийому ОГК (олігофренія, психічні захворювання в періоді загострення, алкоголізм).

Захворювання, наявність яких вимагається особливої уваги, припризначення методу контрацепції

бронхіальна астма;хвороба Джільберто (вроджена гіпербілірубінемія);хвороба Ходжкіна;розсіяний склероз;міастенія;пігментний ретиніт;ревматоїдний артрит;нирковий діаліз;тиреотоксикоз;саркоїдоз;таласемія.

4. Ускладнення при прийомі ОГК

Найбільш серйозними ускладненнями при прийомі ОГК прийнято вважати розвитокпорушень циркуляторної і коагуляційному систем організму (венозний тромбозі тромбоемболія, субарахноїдальні крововиливи, інфаркт міокарда і т.д.),а також ураження печінки (аденома). Через 4 роки після початку широкогозастосування ОГК були опубліковані дані досліджень про зміну рівнівкоагуляційних факторів при призначенні провишеніе рівнів тестостеронуможе стати причиною т. н. «Раптової смерті»,, в той час, якпризначення невисоких доз естрогенів (естрадіолу валеріата) надаєантитромботичну і сосудопротектівное дію. Численнимиепідеміологічними дослідженнями було доведено зв'язок між прийомомпротизаплідних препаратів і підвищеним ризиком тромбоемболічнихускладнень. Проте, слід пам'ятати, що будь-епідеміологічнийдослідження в змозі встановити лише зв'язок між двома подіями, але непричинний пряму залежність.
Поняття «серцево-судинні ускладнення» при прийомі ОГК включає в себедосить широкий спектр захворювань серця і судин - тим не менш, багатоавтори включають «тромбоцитопенія емболіческіе ускладнення» в цю підгрупу

Також знизився і ризик цереброваскулярних уражень, які сталипротікати у вигляді субарахноїдальних крововиливів.

До теперішнього часу складною залишається своєчасна клінічна діагностика венозного тромбозу або легеневої тромбоемболії - через свою неспецифічної, тільки близько 1% всіх венозних тромбозів діагностуються на ранній стадії свого розвитку. Тому зазвичай виявляється зв'язок між прийомом ОГК і фатальними тромбоемболічними ускладненнями.

До недавнього часу вважалося, що при прийомі ОГК третього покоління ризик розвитку як артеріальних, так і венозних тромботичних ускладнень виключно низький навіть у порівнянні із стероїдними комбінаціями попередніх поколінь . Виняток становили палять жінки старше 35 років.
Було визначено, що використання нізкодозних ОГК має лише дуже короткий підвищення ризику судинних ускладнень (особливо інфаркту міокарда), пояснюване потенційним прогресуванням атеросклеротичних змін судинних стінок. Таким чином, основною причиною розвитку тромботичних ускладнень вважалася підвищена доза естрогенного компонента ОГК.

У 1988 році з'явилися дані про те, що доза естрогенів не єєдиним визначальним підвищений ризик венозного тромбозу і серцево -судинних ускладнень фактором - певну роль може відігравати іпрогестаген. Ці дані включали в себе висновки про те, що якщо естрогенивикликають підвищення коагуляції, то гестагени здатні несприятливовпливати на метаболізм ліпідів.
, Що з'явилися в 1995 році дані деяких епідеміологічних дослідженьбули звернені до ролі прогестагенов у впливі на ризик судинних ускладненьу жінок, які застосовують оральні контрацептиви. Ці зміни включали в себепідйом рівня протромбіну плазми крові, проконвертіна (чинник VII),чинного в префазе коагуляції антигемофільних глобуліну (фактор VIII),а також факторів Крістмас і Стюарт-Провера (IX і Х відповідно).
Проведені у Великобританії мультіцентерние дослідження показалистатистично достовірну залежність частоти розвитку венозного тромбозу,пульмональной тромбоемболії, церебрального і корональної тромбозів відприйому ОГК.
Були опубліковані дані про те, що ризик розвитку церебральної ішемії таінсульту у жінок, які приймають ОГК в 9 разів вище такого у жінок, незастосовують гормональних препаратів. Було доведено, що основну роль урозвитку подібних ускладнень грає кількісний фактор що входять до складу
ОГК естрогенів. Причому кількість цих ускладнень знижувався одночасно зізниженням дози естрогенів з 150 мкг етінілестраді-Ола або местранола до 50мкг. Подальше зниження дози естрогенного компонента до прийнятих сьогодні
30-35 мкг звело ризик розвитку тромботичних ускладнень до мінімуму.
Показано, що ризик смерті від вищеназваної причини при прийомі ОГКістотно залежить і від віку пацієнтки: так, якщо у віці 15-25 роківцей ризик оцінюється в 1,3, то у 35-річних він вже дорівнює 6,9, а в 40-44року становить 24,5. Цікавою знахідкою з'явився також і той факт, щожінки з I (0) групою крові мають у три рази більше шансів уникнутитромботичних ускладнень при прийомі ОГК, ніж пацієнтки з іншими групами.
Таким чином, ризик розвитку тромботичних ускладнень при прийомі ОГКзалежить, в першу чергу, від дози що входять до їх складу гормонів (уосновному естрогенів), а також від наявності інших факторів ризику (паління ввіці старше 35 років, гіперліпідемія, підвищення артеріального тиску іт.д.).

Негативна роль тестостерону у розвитку серцево-судинних захворювань івисокому рівні пов'язаної з ними смертності вперше була описана в 1948 р..
Пізніше були наведені докази того, що подах дослідницькоїгрупи ВООЗ, зроблених на засіданні в ноябре 1997 року. У наведених нижчевисновках міститься обережна і, можна сказати, суперечлива оцінка,відображає палкі суперечки вчених з цього питання. Хоча у висновках зазначається,що прийом ОГК з прогестагенами третього покоління може бути пов'язаний зтрохи більш високим ризиком венозного тромбозу, так само відзначається, щовживання ОГК практично не створює додаткової загрози для некурящихжінок і тих, хто не піддається впливу інших факторів ризикувиникнення серцево-судинних захворювань. Останні дослідження непідтвердили первинне думку про нібито більш високий ризик венозноготромбозу для прогестагенов 3-го покоління.

5. ОГК і гемостаз.

Епідеміологічна зв'язок між ОГК, особливо ранніх поколінь ітромбоемболічними ураженнями була подтверождена численнимиклінічними та експериментальними роботами, присвяченими влянію останніхна систему гемостазу.
На сьогоднішній день з'ясовано природа артеріальних ушкоджень - вона пов'язаназ утворенням кров'яних агрегації в результаті пошкодження стінки судини.
Більш частою причиною тромбоемболічних поразок є, безперечно,атеросклероз. Тромбоз вен, особливо нижніх кінцівок, де найчастіше єуповільнення кровотоку, в основному пов'язаний з порушеннями в системі гемостазу,хоча склеротичні бляшки також відіграють певну роль в його розвитку. Улітературі є вказівки на різні чинники, що визначаютьгіперкоагуляції, які можуть брати участь у розвитку як артеріального,так і венозного тромбозів. Наприклад, зниження рівнів антитромбіну IIIможе бути однією з причин розвитку як венозного, так і артеріальноготромбозу. Проте, відомо, що артеріальний тромбоз надзвичайнорідкісний у пацієнток з конгенітальним дефіцитом антитромбіну III. Такимчином, дія естрогенів і гестагенів повинно бути засноване навплив, як на ендотелій або формування судинних бляшок, так і насистему коагуляції в цілому для пояснення можливої причини розвиткусерцево-судинних ускладнень при прийомі ОГК. Проте було доведено, щопряма роль ОГК у формуванні атеросклеротичних бляшок досить мала. Щев 70-х роках було показано, що в дуже рідкісних випадках екзогенне введенняестрогенів здатне викликати проліферацію ендотелію без утворення тромбів,однак через одиничності подібних спостережень теорія прямої діїстатевих стероїдів була відкинута. Пізніше була визначена доситьістотна роль клітин ендотелію судин у місцевій регуляції гемостазу.
На сьогоднішній день відомо, що поверхня непошкодженого судинногоепітелію має антикоагуляційний потенціал, обумовлений наявністютромбомодуліна або гепаріноподобних молекул. При пошкодженніантикоагуляційний потенціал епітелію змінюється на прокоагуляціонний звивільненням ряду тканинних факторів, можливо впливають на білкиміжклітинної простору, які грають роль у клітинній адгезії іформування тромбів.естрогенів