Мікробний краєвид рани у хворих на цукровий діабет

В даний час хірургічні захворювання, що розвиваються на тліцукрового діабету залишаються одним з найбільш актуальних питаньсучасної хірургії. За даними міжнародного комітету ВООЗ, кількістьхворих на цукровий діабет становить більше 3% населення земної кулі, а ввіковій групі старше 50 років - 7-9% [7]. В. І. Стручков і співавторивідзначають, що кількість гнійно-запальних ускладнень і летальність від них ухворих на цукровий діабет більш ніж в 3 рази перевищує такі у осіб, які неякі страждають цим захворюванням [15]. Терміни лікування у таких хворихзбільшуються в 2 рази і більше.

Інсулін - гормон надає на всі види обміну анаболічнудію, тому порушення синтезу або рецепції інсуліну істотнопозначається на всіх морфологічних, фізіологічних і біохімічнихпроцесах в організмі хворого на цукровий діабет. Одним з пізніхускладнень є діабетична нейропатія, внаслідок якої відбуваєтьсяпорушення трофіки, що призводить до запущених випадків гнійно-некротичнихзахворювань, крім цього, з-за повної відсутності чутливості,мікротравми не завжди виявляються хворими [7]. У комплексіпатологічних змін при діабетичної гангрени первинним єсистемне ураження мікроциркуляторних шляхів артеріовенозної басейну,ймовірно, по типу діабетичної мікроангіопатії [6]. При цукровому діабетіспостерігаються суттєві зміни імунітету, так зниження титру антитілу цієї категорії хворих свідчить про істотну недостатності По -клітинної ланки імунітету. При вираженій гіперглікемії хемотаксис іфагоцитарна функція лейкоцитів пригнічені, не поглинаються мікробні тіла,загиблі клітини і тканини. Цукровий діабет також призводить до порушеннярепаративних процесів, що є наслідком того, що інсулін потрібен дляздійснення анаеробного гліколізу, необхідного для проліфераціїендотелію капілярів та фібробластів. Лактат, також утворюється пригліколіз, бере участь у гідроксилювання проліну, необхідногодля синтезу тропоколагену [5]. При цукровому діабеті відзначаються серйозніпорушення білкового обміну. Для синтезу глюкози починають використовуватисяамінокислоти, що призводить до розпаду власних білків тканин.
Негативний баланс азоту обумовлює порушення репаративнихпроцесів.

що почався гнійний процес також робить істотний вплив настан обміну речовин у хворих на цукровий діабет. Відомо, що 1 млгною інактивує 10-15 ЕД ендогенного або екзогенно введеного інсуліну
[5]. Гіпертермія, що виникає при гнійно-септичному процесі, ще більшепосилює розлади обміну речовин. Таким чином, поєднання цукровогодіабету та хірургічної інфекції утворить порочне коло, при якомуінфекція негативно впливає на обмінні процеси, підвищуючи інсуліновунедостатність, посилюючи ацидоз.

Безсумнівно, що особливості перебігу і клінічного проявухірургічної інфекції у хворих на цукровий діабет залежить не тільки відпорушень імунної системи, гістоморфологіческіх змін і порушеньрепаративного процесу, а й низку властивостей мікроорганізмів що викликаютьпатологічний процес, що у хворих на цукровий діабет мають cвоіособливості, що було зазначено в роботах багатьох авторів [1-4, 8, 11-14].
Матеріал і методи.
На базі відділення гнійної хірургії міської клінічної лікарні N 3нами були детально проаналізовані результати лікування 177 хворихна цукровий діабет з гнійно - запальними захворюваннями; жінок - 65.5
%, Чоловіків - 34.5%. Середня тривалість перебування хворих устаціонарі склала 30 ліжко-днів. Середній вік хворих склав 64 +1.4року.

При вступі на цукровий діабет легкого ступеня (класифікація
ВООЗ) страждали 17,5% хворих, середнього ступеня - 67.8%, важкого ступенятяжкості - 9.9%. У хворих були супутні захворювання (атеросклероз, ІХС, хронічний бронхіт, ожиріння). Всім пацієнтампроводилось бактеріологічне дослідження вогнищ гнійно-некротичнихпроцесів та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.
Результати та обговорення.

Виділені при посіві слизу дослідженні збудникихірургічної інфекції характеризувалися достатньою різноманітністю
(табл.1). основним представником мікрофлори гнійного процесу булистафілококи, основна маса яких представлена коагулазопозітівнимі, накоагулазонегатівние приходиться всього 1.1%, що істотно відрізняється відрезультатів робіт деяких авторів [4,12,14]. Дещо рідше зустрічалисьентеробактерії, найбільш рідко зустрічалися стрептококи та синегнойнаяпаличка, також мав місце одиничний випадок коли з рани висівалидріжджоподібні гриби. Загальне співвідношення грампозитивної іграмнегативною мікрофлори представлено на рис.1.

Табл.1. Видовий склад збудників (монокультури) хірургічної інфекціївисіває з ран у хворих на цукровий діабет.

Вид мікроорганізму абсолютні числа%

Staphyllococcus aureus 97

57.7

Staphyllococcus epidermidis 2
1.2

Streptococcus pyogenes 7

4.2

Streptococcus faecalis 1

0.6

Enterococcus sp. 4

2.4

Acinetobacter calcoaceticus 2

1.2

Proteus vulgaris 13

7.8

Proteus mirabilis 5

3.0

Proteus rettgeri 2

1.2

Klebsiella oxytoca 8

4.8

Klebsiella pneumoniae 2

1.2

Enterobacter sp. 3

1.8

Citrobacter sp. 8

4.7

E. coli 8

4.7

Pseudomonas aeroginosa 5

2.9

Дріжджоподібні гриби 1
0.6

Рис.1.

грам мікрофлора була в основному представлена золотистимстафілококом, а також гноєтворні стрептококом (табл. 2.). основнимипредставниками грамнегативною мікрофлори були бактерії роду Протей, вменшій кількості зустрічалися клебсиелл, цітробактер і кишкова паличка
(табл.3.).
Табл.2. Співвідношення (у%) грампозитивних мікроорганізмів.

| Мікроорганізм |% |
| Staphylococcus aureus | |
| | 87.4 |
| Staphylococcus | |
| epidermidis | 1.8 |
| Streptococcus pyogenes | |
| | 6.3 |
| Streptococcus faecalis | |
| | 0.9 |
| Enterococcus sp. | |
| | 3.6 |

табл.3. Співвідношення (у%) грамнегативних мікроорганізмів.

| Мікроорганізм |% |
| Proteus spp. | 35.2 |
| Klebsiella spp. | 17.6 |
| Enterobacter sp. | 5.3 |
| Citrobacter sp. | 14 |
| E. coli | 14 |
| Pseudomonas aeroginosa | 8.9 |

При вивченні мікробного складу ран наявність мікробних асоціаційвиявлено у 8 випадках (табл4, 5). Найбільш часто компоненти мікробнихасоціацій були представлені стафіллококком з грамнегативнимимікроорганізмами (75%), а також з грампозитивними мікроорганізмами
(12.5%). Асоціації тільки за участю тільки грамнегативнихмікроорганізмів виявлені в 12.5%.

Табл.4. Кількість мікроорганізмів що визначаються в асоціаціях.

| Вид мікроорганізму | колічесво |% |
| Staphyllococcus | 7 | 36.7 |
| aureus | | |
| Pseudomonas | 3 | 15.7 |
| aeroginosa | | |
| Citrobacter sp. | 2 | 10.6 |
| Proteus vulgaris | 1 | 5.3 |
| E. coli | 1 | 5.3 |
| Klebsiella oxytoca | 3 | 15.7 |
| Acinetobacter | 1 | 5.3 |
| calcoacet. | | |
| Enterococcus faecalis | 1 | 5.3 |

Найбільша частина мікробних асоціацій локалізувалися на стопі (87.5%) - уасоціації визначалися грампозитивні і грамнегативнімікроорганізми, крім цього на промежини (12.5%) - були представленітільки грамнегативною мікрофлорою.
табл.5. Частота зустрічальності виявлених асоціацій мікроорганізмів узалежно від нозологічної форми гнійного процесу.

При повторному бактеріологічному дослідженні, якепроводилось у 48 хворих, було виявлено 13 випадків зміни мікробногоскладу ран (табл.6.). Найбільш частим збудником внутрішньолікарняноїінфекції є Pseudomonas aeroginosa, рідше зустрічається стафілокок.
Найбільш часто приєднання внутрішньолікарняної інфекції спостерігалося пригнійно-некротичних процесах на стопі (84.6%), менше на стегні (15.4%).
Слід зазначити, що приєднання внутрішньолікарняної інфекції збільшуєчас перебування хворих у стаціонарі в 2 рази (62 ліжко-дня).
Табл.6. Штами мікроорганізмів, виявлені при повторному посіві з ран,які є збудниками внутрішньолікарняної інфекції.

| Вид мікроорганізму | кількість |% |
| Pseudomonas | 7 | |
| aeroginosa | | 43.7 |
| Staphylococcus aureus | 3 | |
| | | 18.7 |
| Klebsiella pneumoniae | 2 | |
| | | 12.4 |
| Proteus vulgaris | 1 | |
| | | 6.3 |
| Enterococcus sp. | 1 | |
| | | 6.3 |
| Acinetobacter | 1 | |
| calcoacet. | | 6.3 |
| Citrobacter sp. | 1 | |
| | | 6.3 |

У процесі вивчення співвідношення мікрофлори при різного ступенятяжкості цукрового діабету, нами було виявлено, що частка грамнегативноюмікрофлори прямо залежить від ступеня тяжкості цукрового діабету (рис.2.), такчастка умовно-патогенної мікрофлори у пацієнтів хворих на цукровий діабетважкого ступеня тяжкості на 14.3% вище ніж у групі з легким ступенемзахворювання.
Рис.2.

У хворих зустрічалися 7 основних форм гнійно-некротичногопроцесу: гангрена, флегмона, панарицій, абсцес, трофічна виразка, гнійнарана, парапроктит (рис.3.). За таких нозологічних формах як флегмона,панарицій, абсцес, трофічна виразка з патологічного вогнища висівається,в основному, грам-мікрофлора, в той час як при гангрени,гнійної рани і Парапроктит явно переважають грамнегативнімікроорганізми.
Цукровий діабет I типу був відзначений у 12 випадках (6.8%). Тяжкістьзахворювання при вступі у 9 осіб (75%) відповідала важкоїступеня тяжкості, у 3 (25%) - середнього ступеня тяжкості, випадків цукровогодіабету легкого ступеня тяжкості не було. Видовий склад збудників
Рис.3.хірургічної інфекції у хворих I типом цукрового діабету виявивсянаступним:
Табл.7. Мікрофлора висівається при I типі цукрового діабету.
| Вид мікроорганізму |% |
| Staphylococcus aureus | 66.7 |
| Streptococcus pyogenes | 8.3 |
| E. coli | 8.3 |
| Enterobacter sp. | 16.7 |

Цукровий діабет II типу був у 137 хворих (72.4%). Тяжкість захворюванняпри вступі у 20 пацієнтів (14.6%) відповідала важкого ступенятяжкості, у 102 чоловік (74.6%) - середній ступінь, у 15 (10.8%) --легкий ступінь тяжкості. Збудниками гнійно-некротичного процесу прицьому типі цукрового діабету є наступні види мікроорганізмів:
Табл.8. Мікрофлора висівається при II типі цукрового діабету.

| Вид мікроорганізму |% |
| Staphylococcus aureus | 59.2 |
| Staphylococcus | 1.5 |
| epidermidis | |
| Streptococcus | 3.6 |
| pyogenes | |
| Streptococcus | 0.7 |
| faecalis | |
| Enterococcus sp. | 0.7 |
| Acinetobacter | 1.5 |
| calcoaceticus | |
| Proteus vulgaris | 8.1 |
| Proteus mirabilis | 3.6 |
| Proteus rettgeri | 1.5 |
| Klebsiella oxytoca | 5.8 |
| Klebsiella pneumoniae | 1.5 |
| Citrobacter sp. | 5.8 |
| E. coli | 3.6 |
| Pseudomonas | 2.9 |
| aeroginosa | |

З супутніх захворювань (табл.9, 10.) найбільш частозустрічалися гіпертонічна хвороба (50.3%), ІХС (41.2%), атеросклероз
(7.3%), хронічна ниркова недостатність (5.6%), хронічний бронхіт
(7.3%), ожиріння (5.1%). Аналіз таблиць показує що висіває з ранимікроорганізми можуть відрізнятися в залежності від різних супутніхзахворювань.
Табл.9. Мікробний спектр патологічного вогнища при різних супутніхзахворювань.

| Супутня патологія | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Гіпертонічна хвороба | 61.4 | |
| | | 38.6 |
| ІХС | 57.2 | |
| | | 42.8 |
| Атеросклероз | 53.6 | |
| | | 46.4 |
| Хронічний бронхіт | 53.9 | |
| | | 46.1 |
| Ожиріння | 77.8 | |
| | | 22.2 |

Вивчення чутливості мікрофлори до антибіотиків (табл.11, рис.4.)показує, що найбільшою антибиотикорезистентности мають бактеріїроду Протей, Klebsiella ooxytoca і синегнойная паличка; найбільшчутливі до антибіотиків були стафілококи і стрептококи.
Табл.11. Результати визначення чутливості мікрофлори доантибіотиків.

| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |

Цифрами позначені: 1 - Staphylococcus aureus, 2 - Proteus spp., 3 --
Citrobacter sp., 4 - Klebsiella pneumoniae, 5 - Pseudomonas aeroginosa.

Показники периферичного крові мають відмінності в залежності відвиду мікроорганізму (табл.12.). Характерний різке зниження гемоглобін івисока ШОЕ, поряд з цим кількість лейкоцитів знаходиться в межахнорми, що вказує на високу інтоксикацію і ареактівность організму.
Табл.13.

Вид мікроорганізму лейкоцити гемоглобін ШОЕ

Staphyllococcus spp. 8.0 + 2.5 114 +11
39 +13

Streptococcus spp. 8.1 + 1.6 131 +8
38 +8

Proteus spp. 8.6 + 2.9 108 +10

42 +14

Klebsiella oxytoca 6.8 +1.9 97 +12
35 +8

Enterobacter sp. 9.1 +1.5 103 +13
56 +10

Citrobacter sp. 7.9 +2.1 109 +12

43 +19

E. coli 10.2 +4.1 131 +17

33 +13

Pseudomonas aeroginosa 14.6 + 5.4 94 +20 44 +18

Гнійно-некротичний процес локалізувався переважно настопі (57.2%), а також в інших областях тіла - в основному на кінцівках.
При цьому були особливості мікрофлори при різної локалізаціїпатологічного вогнища (табл.13.), співвідношення грампозитивної іграмнегативною мікрофлори також значно відрізняється за різноїлокалізації (табл.14.)

Табл.14. Частота визначення мікроорганізмів при різної локалізаціїгнійно-некротичного процесу.

Вид мікроорганізму 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13

Staphyllococcus aureus 58.8 12.9 4.0 7.0 2.2
7.0 2.2 5.9

Streptococcus pyogenes 37.5 12.512.5

25 12.5

Proteus vulgaris 66.6 9.5 4.8 9.5

4.8 4.8

Klebsiella oxytoca 90 10

Enterobacter sp. 100

Citrobacter sp. 71.4

14.3 14.3

E. coli 22.2 11.1 22.255.5

Pseudomonas aeroginosa 60 40

1 - стопа, 2 - гомілка, 3 - стегно, 4 - малого таза, 5 - промежину, 6
- Передня черевна стінка, 7 - грудна клітка, 8 - спина, 9 - кисть, 10 --передпліччя, 11 - плече, 12 - шия, 13 - голова.

Табл.15. Частота визначення грампозитивних і грамнегативнихмікроорганізмів при різної локалізації гнійно-некротичного процесу.

| Локалізація | Грамположітель | Грамотріцатель |
| | Ва | ва |
| | Мікрофлора | мікрофлора |
| Стопа | 47.4 | 65.5 |
| Гомілка | 11.5 | 8.6 |
| Стегно | 4.4 | 3.4 |
| Малого таза | 6.2 | 3.4 |
| Промежина | 1.8 | 3.4 |
| Передня черевна стінка | 1.8 | 6.9 |
| Грудна клітка | | 1.7 |
| Спина | | 1.7 |
| Кисть | 8.0 | 1.7 |
| Передпліччя | 0.9 | |
| Шия | 2.7 | |
| Голова | 5.3 | 3.4 |

Висновки.
1. Мікрофлора виділена з гнійно-некротичних вогнищ у хворих на цукровий діабет відрізняється від такої в людей не страждають цим захворюванням.

Характерна велика роль як збудників грамнегативною мікрофлори (найбільш часто зустрічаються бактерії роду Протей і клебсиелл).
2. З гнійно-некротичного вогнища можуть висівати асоціації мікроорганізмів, компонентами яких найчастіше є Staphylococcus aureus c грамнегативною мікрофлорою з переважною локалізацією на стопі, в основному при флегмона. При різних нозологічних формах гнійно-некротичного процесу є відмінності мікрофлори, зокрема при гангрени відзначається перевага грамнегативною мікрофлори.
3. Під час перебування хворого в стаціонарі можливе приєднання внутрішньолікарняної інфекції, що істотно позначається на перебігу захворювання і більш ніж у 2 рази збільшує середню тривалість перебування хворих у стаціонарі. Зміна мікрофлори проявляється переважно на стопі.
4. Співвідношення грампозитивної і грамнегативною мікрофлори залежить від ступеня тяжкості цукрового діабету - грам мікрофлора починає переважати при збільшенні ступеня тяжкості захворювання.
5. У хворих на цукровий діабет I типу хірургічна інфекція розвивається, в основному, при тяжкому ступені тяжкості цукрового діабету, збудниками інфекції частіше є грампозитивні мікроорганізми.
6. Висіває з гнійно-некротичного вогнища мікроорганізми відрізняються при різних супутніх захворюваннях, так при гіпертонічній хворобі і ожирінні переважають грам мікрофлора, при хронічній нирковій недостатності явно переважає грамнегативна мікрофлора.
7. Показники периферичного крові вказують на високу інтоксикацію і ареактівності організму хворого на цукровий діабет.
8. Визначення чутливості до антибіотиків показує що найбільшою антибиотикорезистентности мають бактерії роду Протей, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeroginosa, найбільш чутливі до антибіотиків грампозитивні мікроорганізми. Мікроорганізми виділені при повторному посіві відрізняються більш вираженою антибиотикорезистентности.
9. В залежності від локалізації гнійно-некротичного процесу висівається різна мікрофлора, так на стопі, передньої черевної стінки та промежини преобладет грамнегативна мікрофлора

ЛІТЕРАТУРА

1. Акатов А. К.// Журнал мікробіології, епідеміології, імунології. -

1997. - N 7. - С. 3-8.
2. Астахов И. Н. Лікування хворих на цукровий діабет з некротичними поразками стопи.// Хірургія. - 2001. - N 12. - С. 39-41.
3. Бухарін О. В., Фадєєв С. Б., Ісайчев Б. А. Динаміка видового складу, антілізоцімной активності та антибиотикорезистентности збудників хірургічної інфекції м'яких тканин.// Журнал мікробіології, епідеміології, імунології. - 1997. - N 4. - С. 51-54.
4. Гавриленко В. Г., Фадєєв С. Б., Бухарін О. В. та ін// Вісник хірургії.

- 2001. - N 6. - С. 39-41.
5. Газетою Б. М., Калінін А. П. Хірургічні захворював?? я у хворих на цукровий діабет. - М.: Медицина. - 1991.
6. Гених С. М., Грушецький Н. Н.// Хірургія. - 1993.- С. 28-31.
7. Георгадзе А. К.// Хірургічні захворювання і цукровий діабет. - М.,

1989. - С. 66-69.
8. Земляний А. Б., Пальцін А. А., Светухін А. М. та ін// Хірургія. - 2002.

- N 1. - С. 34.
9. Кім А. Ю., Гольдберг О. А., Морозов Ю. І. Особливості перебігу ранового процесу при I і II типі цукрового діабету.// Хірургія. - 1998. - N 5. -

С. 46-47.
10. Куленко Е. В. Хірургічні захворювання і цукровий діабет. - К.:

Здоров'я. - 1990. - 184 с.
11. Лохвицький С. В., Ісмаїлов Ж. К., Морозов Е. С. Хірургія гнійної рани стопи.// Хірургія. - 2001. - N 3.
12. Пальцін А. А., Колокольчікова Є. Г., Земляний А. Б. Збудники хірургічної інфекції при ураженнях нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет.// Аннали хірургії. - 2001. - N 5. - С. 52-55.
13. Рани і ранова інфекція: Керівництво для лікарів/за редакцією М. І.

Кузина, Б. М. Костюченок. - 2-е изд., Перераб. і доп. - М.: Медицина,

1990.
14. Светухін А. М., Прокудіна М. В., Павлова М. В. Мікрофлора гнійно-некротичних поразок стопи у хворих на цукровий діабет.// Антибіотики й хіміотерапія. - 1995. - N 8. - С. 40-42.
15. Стручков В. І., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. Посібник з гнійної хірургії. - М.: Медицина, 1984. - 509 с.