Міома матки

П.І.Б. Покровська Валентина Миколаївна
Вік 50 років
Сімейний стан: одружена
Професія: бармен
Місце роботи: пансіонат
Місце проживання: ***** ний бульвар, д.1 *, кв.4 *.
Дата надходження 23.02.97.

Скарги на момент курації: на постійні тягнуть болі внизу живота, якіз'явилися приблизно півроку тому. При фізичному навантаженні посилюються, неіррадіюють; на кров'янисті, темні мізерні виділення протягом останніх 7днів.

Анамнез життя: народилася у місті Ленінграді в 1947 році. Народилася другадитиною в сім'ї (всього в родині 2 дітей). Перенесених дитячих інфекцій непам'ятає. У школу пішла в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку відоднолітків не відставала, вчилася добре. У юнацькі роки розвиваласянормально. Матеріально-побутові умови були задовільними. Післязакінчення школи закінчила торговий технікум. Трудову діяльність розпочала в
18 років. Працювала секретарем на заводі, останні 3 роки працюєбарменом. В даний час проживає в окремій квартирі, матеріально -побутові умови задовільні. Живиться на роботі, гарячою їжею. Чоловікздоровий. Мати страждає стенокардією, батько помер від інфаркту міокарда.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів і побутовихречовин не зазначає.
Епідеміологічний анамнез: за межі Ленінградської області останні 6місяців не виїжджала. Гемотрансфузій не було. Внутрішньом'язові, внутрішньовенні,підшкірні ін'єкції заперечує. Інфекційний гепатит, черевний і висипний Тифи,туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
Звичні інтоксикації: палить з 30 років по 3-4 цигарки в день, алкоголемне зловживає. Вживання наркотиків заперечує.

Спадковість: захворювань, що передаються у спадщину, уродичів заперечує.

Спеціальний анамнез. Перші місячні з'явилися в 15 років; встановилисявідразу. Характер менструального циклу був: 29-30 по 4-5 днів, менструаціїслабо болючі, помірні.
Статеве життя почала з 16 років поза шлюбом. Характер менструацій після початкустатевого життя не змінився. Взаємовідносини з батьками чоловіказадовільні. Застосовуються біологічні контрацепцію.
Мала 16 вагітностей, 15 з яких закінчилися штучним абортом посоціальними показаннями. Перша вагітність закінчилася терміновими пологами,післяпологовий період протікав без ускладнень. Менопауза з 45 років,клімактеричний період протікав без особливостей. Будь-якігінекологічні захворювання заперечує.

Анамнез даного захворювання. Вважає себе хворою з вересня 1996 року,коли вперше з'явилися тягнуть болі внизу живота, що виникають прифізичному навантаженні, самостійно проходять. З цього приводу до лікаря незверталася, самостійно препаратів не приймала. З листопада болю взялипостійний характер, посилювалися при фізичному навантаженні. Інтенсивністьболів не змінилася (помірна). До лікаря не зверталася, самостійно нелікувалася. З 13 січня з'явилися темні, вбогі, кров'янисті виділення,які припинилися на фоні прийому нон-ОВЛОН. З цього приводу до лікаря незверталася. З 22 лютого відзначає подібні виділення протягом 7 днів. Зацього приводу звернулася в жіночу консультацію за місцем проживання, звідкибула направлена для подальшого обстеження і лікування в гінекологічневідділення лікарні Петра Великого з попереднім діагнозом - фіброміомаматки.

Загальний огляд: Стан задовільний. Свідомість ясна.
Нормостеніческого типу статури, помірного харчування. Шкірні покривизвичайного пофарбування. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Волосяний покриврівномірний, відповідає підлозі. Видимі слизові рожеві, вологі,чисті. Мигдалини не виходять за межі піднебінних дужок. Мова звичайнихрозмірів, вологий, чистий, сосочки виражені. Постава правильна, хода безособливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них вповному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно,симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 165 см, вага 60 кг.

Серцево-судинна система: Пульс симетричний, частотою 76 удару вхвилину, ритмічний, задовільного наповнення і не напружений. Тонисерця ясні, звучні, ритмічні; співвідношення тонів не змінено.
Артеріальний тиск 130/80 мм.рт.ст.

Дихальна система: Тип дихання - грудний. Форма грудної клітки --правильна. Грудна клітка еластична, безболісна. Диханнявезикулярне.

Травна система: Живіт помірно-хворобливий в гіпогастральнойобласті. У решті областей живіт м'який, безболісний. Нижній крайпечінки закруглений, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з підкраю реберної дуги. Селезінка не пальпується, перкуторно кордону незмінені.

Сечовидільна система: В області попереку видимих змін немає.
Нирки не пальпуються. Симптом поколачивания по поперекової областінегативний.

Status genitalis: Зовнішні статеві органи розвинені правильно.
оволосіння за жіночим типом. Область ануса і великих статевих губ без видимих патологічних змін. Слизова входу в піхві звичайного кольору, волога, чиста.

PS Шийка матки покрита незміненій слизової оболонки, виділення кров'янисті, помірні. Зовнішній зів закритий, овальної форми. Слизова піхви звичайного пофарбування, без виразок.

PV Шийка матки циліндричної форми, форма матки в ante versio, збільшена до 11-12 тижнів, щільна, горбиста, рухома, безболісна.
Придатки не збільшені, склепіння піхви глибокі.

Результати лабораторних досліджень:
1. Клінічний аналіз крові.

Еритроцити-4,3 х1012/л

Hb-122 г/л

Колір. показник-0,98

Лейкоцити-10х109/л

еозинофіли-1%

палочкоядерные-1%

сегментоядерние-66%

лімфоцитів-29%

моноцитів-3%

CОЕ-8 мм/год

2. Біохімічний аналіз крові.

Заг. білок 72 г/л

Альбуміни 62

(1 3, (2 9, (12, (8

Калій 4,1 мкмоль/л

Креатинін 73 ммоль/л

Білірубін заг. 12 мкмоль/л

Цукор 3,9 ммоль/л

3. Аналіз сечі.

Колір жовтий Білок 0

Прозорість прозора Цукор 0

Реакція кисла уробіліну (-)

Уд. вага 1,026 жовчі. пігменти ( -)

Лейкоцити 3-5 в полі зору

Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору

Епітелій плоский 1-4 у полі зору

4. Цитологічне дослідження.

цервікального каналу - типовий цервікальний епітелій, кров. Шийка матки - типовий плоский епітелій, кров. Піхва - переважання проміжних клітин, каріопікнотіческій індекс 35%. < p> 5. Дослідження на гонокок.

уретра епітелій 5-10 цервікального каналу епітелій 5-10

лейкоцити 5-10 лейкоцити 10-20

флора Гр (-) флора Гр (-)

Гонококки не виявлені.

Результати інструментальних досліджень:
УЗД органів малого тазу. Матка збільшена, розміри 71-49-56, фіброматозні вузли , контур рівні. У порожнині матки біля дна округлий вузол, виконує всю порожнину, діаметром 49 мм, зниженою ехогенності, однорідної структури.

Ендометрій видно - 3 мм. Яєчники - правий не візуалізується, лівий -

18 на 15 мм, однорідної структури. Висновок: Фіброміома матки, субмукозних вузол.

Диференціальний діагноз.
У даної хворої провідними симптомами захворювання є постійні,тягнуть болі внизу живота, убогі кров'янисті виділення, що виникли вменопаузальний період. Дані симптоми можуть зустрічатися при раку тіламатки, з яким необхідно диференціювати фіброміом матки.
Для раку тіла матки найбільш характерним симптомом у початкових стадіяхзахворювання є поява "молочних" білій, чого в нашій хворий невідзначалося. Кров'янисті виділення при раку тіла матки носять контактнийхарактер або з'являються після фізичного навантаження. У нашої хворийкров'янисті виділення носять неконтактний, постійний характер. Болі прираку тіла матки в залежності від стадії пухлинного процесу носятьрізний характер: у ранніх стадіях захворювання болю носятьсхваткообразного характеру, після яких з'являються патологічні виділення
(гній, кров); надалі болю стають ниючі, що підсилюються внічний час; крім того, з'являються порушення з боку сусідніх органів.
Хоча при фіброміомі спазмові болі можуть мати місце при народженнісубмукозній вузла, тим не менше, після цих болів немає патологічнихвиділень. Так як рак тіла матки злоякіснийновоутворенням, то він буде характеризуватися швидким прогресуваннямпухлинного процесу (проростання в сусідні органи, поява лімфогеннихі гематогенних метастазів), а відповідно появою симптомів поразкине тільки сусідніх органів, а й віддалених органів і систем, а такожпроявом ракової інтоксикації. Остаточний діагноз раку тіла маткиможе бути верифіковано гістологічним дослідженням. Таким чином, напідставі відмінностей у клінічній картині захворювання, даних об'єктивного іінструментального обстежень можна виключити діагноз рак тіла матки уданої хворої.
Постійні тягнуть болі внизу живота, що посилюються при фізичномунавантаженні також спостерігаються при неускладненій псевдомуцінозной кістоми.
Вік хворий є характерним для виникнення даної патології,тому необхідно диференціювати фіброміом з псевдомуцінозной кістоми.
При не ускладненою псевдомуцінозной кістоми немає кров'яних виділень, прибімануального дослідженні в області придатків матки визначається овальне,багатокамерні освіта еластичної консистенції, з вузлуватоюповерхнею, що візуалізується при ультразвуковому дослідженні. Крімтого, частим ускладненням псевдомуцінозной кістоми є повний перекрутніжки, що супроводжується картиною гострого живота. У нашої хворої прибімануального дослідження визначається освіта в порожнині матки, щопідтверджується даними УЗД. Таким чином, діагноз псевдомуцінозной кістомиповинен бути виключений з ряду можливих у нашої хворої.
На підставі наявності постійних тягнуть болів внизу живота, що посилюютьсяпри фізичному навантаженні, убогих, темних, кров'яних виділень; напідставі об'єктивного дослідження: при бімануального дослідженнівизначається матка збільшена до 11-12 тижнів, горбиста, щільна,безболісна, а також даних УЗД (визначається одиночний, округлий,субмукозних вузол, що виконує всю порожнину матки, діаметром 49 мм,однорідної структури) можна поставити остаточний клінічний діагноз -
Фіброміома матки. Одиночний, субмукозних вузол.

Для верифікації діагнозу і визначення обсягу оперативного втручанняхворий необхідно провести діагностичне вишкрібання з наступнимцитологічним дослідженням.

Етіологія і патогенез.
Міома матки - доброякісна, гормонозалежна пухлина, що розвиваєтьсяз м'язової тканини. Міома матки є найбільш поширенимзахворюванням. Серед гінекологічних хворих міома матки спостерігається у 10 -
27%, а при профілактичних оглядах цю пухлина вперше виявляють у 1-2.5%жінок.
Міома матки складається з різних за своїми розмірами міоматозних вузлів,розташовуються у всіх шарах міометрія. Міоматозного вузли зазнають рядпослідовних етапів розвитку:перша стадія - утворення активного зачатка зростаннядруга стадія - швидке зростання пухлини без ознак диференціювання (вузлик,обумовлений мікроскопічно)третя стадія - експансивний ріст пухлини з її диференціюванням ідозріванням (макроскопічно визначається вузлик).

Активні зони росту розташовуються навколо тонкостінного судини іхарактеризуються високим рівнем обміну і підвищеної судинноїпроникністю, що може сприяти розвитку міоми матки.
При мікроскопічно визначається вузлику на периферії спостерігаютьсяморфогістохіміческіе зміни, характерні для активних зон росту.
Кожна міома матки є множинною. Розташовуються міоматозного вузлипереважно (95%) в тілі матки і набагато рідше (5%) - в шийці. Завідношенню до м'язової стінки тіла матки розрізняють три форми міоматознихвузлів: подбрюшінние, міжм'язові і підслизові. Субсерозні вузол бересвій початок з подбрюшінного шару міометрія, міжм'язової - із середнього,підслизовий - з глибокого шару. Зростання міоматозних вузлів відбувається всторону черевної порожнини або порожнини матки. Міоматозного вузли,розташовані ближче до внутрішнього зеву матки, можуть рости у напрямкубічної стінки малого тазу, розташовуючись між листками широкої зв'язки
(інтралігаментарно).
Найбільш швидким зростанням володіють міжм'язові і підслизові міоматозноговузли; при цьому міжм'язові вузли нерідко досягають великих розмірів.

За морфологічними ознаками розрізняють просту міому матки,що розвивається за типом доброякісних м'язових гіперплазій,проліферуючих міому, справжню доброякісну.
Питання про причини виникнення міоми матки до теперішнього часуостаточно не вирішене. До порівняно недавнього часу вважали, що врозвитку міоми матки важливу роль відіграє гіперестрогенія. Однак новітнімидослідженнями встановлено, що підвищений вміст естрогенуспостерігається далеко не у всіх хворих, а провідним факторів у розвитку міомиматки є порушення метаболізму естрогенів (переважання естрону таестрадіолу в фоллікуліновой, а естріолу в лютеїновій фазі циклу) і функціїжовтого тіла. Важливу роль у виникненні та розвитку міоми матки,що є гормональнозавісімим новоутворенням, грають порушення всистемі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка. Подібні порушення можутьносити первинний характер або за законом зворотного зв'язку ці органивтягуються в патологічний процес вдруге.

Розвиток і зростання міоми багато в чому обумовлюються станом рецепторногоапарату матки. Специфічні білки (рецептори), вступаючи в зв'язок згормонами, утворюють комплекс естроген-рецептор або гестаген-рецептор.
Порушення рецепторного апарату можуть сприяти зміні характеруросту пухлини (швидкий, повільний). Як і при будь-якому патологічномупроцесі, зміна кровопостачання веде до суттєвих порушеньфункціонального стану органу. У хворих з міомою матки спостерігаєтьсявиражені зміни гемодинаміки малого тазу, що є одним зфакторів, що сприяють більш сприятливому розвитку пухлини.

У генезі міоми матки грають роль зміна імунологічної реактивностіорганізму, особливо при наявності хронічних вогнищ інфекції (хронічнийзапальний процес придатків матки, тонзіллогенная інтоксикація,ревматизм та ін), а також спадкова схильність.
Таким чином, патогенез міоми матки дуже складний. У розвитку захворюваннявідіграють істотну роль порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи функціїяєчників, наднирників, щитовидної залози. гормональні зрушення в ранніхстадіях розвитку пухлини не різко виражені, що обумовлено адаптаційноїздатністю організму. Однак у міру розвитку міоми матки, зниженнякомпенсаторних механізмів на перший план починають виступати більш глибокіпорушення функції багатьох ендокринних залоз, що грають важливу роль у розвиткуцієї пухлини.

У хворих міомою матки відзначається зниження активності та резервнихможливостей симпатико-адреналової системи, що відображає компенсаторнопристосувальні можливості організму в умовах розвитку патологічногопроцесу.

Сприяючими моментами в розвитку міоми матки єпреданеміческіе стану і залізодефіцитна анемія. Що спостерігаються в хворихз міомою матки подібні гематологічні зрушення викликають порушенняокислювально-відновлювальних процесів в організмі жінки і тим самимстворюють більш сприятливі умови для росту міоми.
Отже, міома матки є полігландулярна захворюванням, приякому в патологічний процес залучені багато органів і системи жіночогоорганізму.

Підтвердженням залучення в патологічний процес гіпоталамо -гіпофізарної системи служать порушення функції щитовидної залози, молочнихзалоз, наднирників.

Так, за наявності міоми матки у 2/3 хворих виявляють фіброзно -кістозна мастопатію, рідше кісти, фіброаденоми. У половини хворих з міомоюматки відзначаються порушення функції щитовидної залози, частосупроводжуються підвищенням її функції.
Важливу роль у патогенезі міоми матки грають порушення функції яєчників,підтвердженням чого служить і виявлення мелкокістозних змін яєчниківу 50-60% жінок у цій групі хворих.

29 лютого 1997. Операція - роздільне діагностичне вишкрібання.
Внутрішньовенний наркоз. В асептичних умовах шийка матки взята на кульовіщипці. Через розширену до № 11 Гегара кюретки № 2 і 4 виконановискоблювання. Порожнина матки рівна. Зішкребок рясний. Частина зіскрібкаендометрію відправлена на цитологічне дослідження.

етапний епікриз.

Пацієнтка Рівненська Валентина Миколаївна, 50 років, поступила в клінікугінекології лікарні Петра Великого з скаргами на постійні болі, що тягнутьвнизу живота, які з'явилися приблизно півроку тому. При фізичномунавантаженні посилюються, не іррадіюють; на кров'янисті, темні мізернівиділення протягом останніх 7 днів.
У клініці було проведено обстеження - клінічний і біохімічнийаналізи крові, УЗД органів малого тазу, спеціальні гінекологічнідослідження.посилюються при фізичному навантаженні, убогих, темних, кров'янистихвиділень; на підставі об'єктивного дослідження: при бімануальногодослідженні визначається збільшена матка до 11-12 тижнів, горбиста,щільна, безболісна, а також даних УЗД (визначається одиночний,округлий, субмукозних вузол, що виконує всю порожнину матки, діаметром 49 мм,однорідної структури) можна поставити остаточний клінічний діагноз -
Фіброміома матки. Одиночний, субмукозних вузол.
Для остаточної верифікації діагнозу було вироблено діагностичневискоблювання порожнини матки. Хворий показано оперативне лікування --консервативна міомектомія. Прогноз при правильно виконаній операціїсприятливий. Профілактика ускладнень і рецидиву захворювання полягаєу спостереженні в жіночій консультації, своєчасне напрямок дляподальшого лікування. Після оперативного лікування можливо повневідновлення працездатності. Хворий показано оперативне лікування.