Міома матки, Кістома лівого яєчника (історія хвороби )

Медицина, здоров'я

Омська державна медична академія

КАФЕДРА хірургічних хвороб № 2

ЗАВ. КАФЕДРОЮ - ПРОФ. РУДАКОВА О.Б.

асистент - РЖЕВСЬКИЙ О.Є.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Б-й Тетяни Христофорівна (50 років)

Куратор Кирєєв А.С.

педіатричний факультет

528 група

Омськ - 2002

Загальні відомості. < p> 1. ПІБ: Б-ва Тетяна Христофорівна
2. Дата вступу в клініку: 18.02.2002
3. Вік: 50 років
4. Місце проживання: м. Омськ,
5. Діагноз при надходженні в клініку:

Міома матки, Кістома лівого яєчника.
6. Клінічний діагноз:

Міома матки, Кістома лівого яєчника.

7. Назва операції: 20.02.2002 -

Ніжнесредінная лапаротомія, супрацервікальная ампутація матки з додатками.

18.02.2002 р.

Скарги

Скарги на болі внизу живота, переважно зліва, що віддають упоперек і пряму кишку.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з січня 2002 року, коли в плановому порядку булаоглянута гінекологом і була діагностована міома матки. За данимитрансвагінального УЗД були виявлені міома матки і Кістома лівого яєчника.
Наприкінці січня 2002 пройшла планове обстеження в гінекологічномувідділенні МСЧ № 10, де було проведено діагностичне вишкрібання матки іпункція заднього склепіння. Результат гістології не суперечить основнимдіагнозу. Хвора надійшла для оперативного лікування.

Anamnesis vitae

Народилася в п. Берег Омської області. Росла і розвивалася нормально,матеріально-побутові умови були нормальними, хворіла рідко.

Умови праці і побуту в останній період життя задовільні,харчування задовільний. Венеричні хвороби, вірусний гепатит,туберкульоз заперечує. Гемотрансфузій не було.

З перенесених операцій - операція з приводу вродженої Ектазійпечінкових проток у січні 2000 р.

Спадковість обтяжена - у матері дуже важко протікавклімактеричний період, в рідної сестри - діагностована міома матки.
Алергологічний анамнез не обтяжений.

Шкідливі звички заперечує. Зараз живе з чоловіком в упорядкованоїквартирі.

Гінекологічний анамнез

Місячні з 16 років, встановилися відразу, за 3 дня, через 21-23 дня,безболісні, помірні. За останні 2 роки місячні стали нерегулярні
- Приблизно 1 раз на півроку, помірні. Останні місячні - в кінці січня
2002 року.

вагітностей 7. Родов 2, медичних абортів 5. Перша закінчилася в
1974 терміновими пологами здорової дівчинки з масою 3500; другузакінчилася в 1977 році терміновими пологами здорового хлопчика з масою 3100.
Обидві вагітності протікали з токсикозом першої половини вагітності.
Решта вагітності закінчувалися медичними абортами, протікали безускладнень.

Status praesens

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне,статура правильне, зростання середній, тип конституції - нормостеніческій,хода бадьора, постава правильна.

М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.

Пальпується лімфовузли в пахвами і підщелепні, незбільшені (розміром 0,5-1 см), овальної форми, гладенькі, рухомі,безболісні.

Дослідження органів кровообігу.

При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковийпоштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї управого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'їна 1,5 см досередини від среднеключичной лінії. При аускультації ритм серцевихскорочень правильний. Серцеві та внесердечние шуми не прослуховуються.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота
- 76 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АД 110/70.

Дослідження органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидвіполовини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибинасередня, частота - 18 за хвилину, ритм правильний. При пальпації груднаклітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричнихділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневийзвук з двох сторін.

При аускультації легень на симетричних ділянках визначаєтьсявезикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.

Дослідження органів травлення.

Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Моване збільшено, помірно вологий, вкритий сіруватим нальотом.

Живіт при огляді не збільшений в розмірах, овальної форми,симетричний. Рубцов і грижового випинань немає.

Печінка при пальпації м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка перкуторно 5Ч8 см, непальпується.

Симптоми подразнення очеревини негативні.

Дослідження нирок, сечового міхура.

нирки не пальпуються. Симптом поколачивания по поперекової областінегативний з обох сторін. Сечовід не пальпується. Січовий міхурне виступає над лоном, не пальпується. Фізіологічні відправлення беззмін.

Status genitalis

Статеві органи сформовані правильно, оволосіння за жіночим типом.
Піхва жінка, що родить, слизова блідо-рожевий.

Шийка матки циліндричної форми, чиста.

Матка у retroflexioversio, збільшена в розмірі до 5-6 тижніввагітності, щільність неоднорідна; безболісна, рухома.

Придатки справа ущільнені, безболісні.

Придатки ліворуч з нечітким контуром, потовщені 4х4 см, безболісні.

Склепіння глибокі . Параметри вільний, безболісний.світлі, помірні.

План обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Біохімічний аналіз крові

4. Трансвагінальне УЗД

5. Консультація терапевтом

6. ЕКГ

Лабораторні дані

RW негативно від 19.02.2002

Загальний аналіз крові (19.02.2002)

Гемоглобін 130 г/л

Лейкоцити 3,8 х109/л

ШОЕ 5 мм/год

Лейкоцитарна формула

15.02.2002 трансвагінальне УЗД

Тіло матки в звичайному положенні, розміри звичайні, довжина - 54 мм,товщина - 35 мм; товщина передньої стінки -15 мм, задньої стінки - 15 мм,ширина - 61 мм.

Форма звичайна, дифузно неоднорідна.

Ендометрій - товщина - 8 мм, структура звичайна, контури чіткі,кальцінатов немає.

Порожнина матки не розширена, не деформована.

Шийка матки - довжина - 33 мм, ширина - 30 мм, структура змінена зарахунок рідинний включень; цервікальний канал не розширений.

Правий яєчник - довжина - 21 мм, товщина - 17 мм, ширина - 8 мм. Формазвичайна, структура неоднорідна, дифузних змін немає.

Лівий яєчник - довжина 31 мм, товщина - 25 мм, ширина - 22 мм;неоднорідний за рахунок рідинних включень розміром до 24 мм. Є кісти зперегородкою, чітким внутрішнім контуром.

Рідини в позадіматочном просторі немає.
Висновок: Дифузний варіант міоми матки. Хронічний ендоцервікоз. Кісти лівого яєчника.

Діагноз: Міома матки, Кістома лівого яєчника.

Обгрунтування діагнозу

На користь діагнозу «Міома матки, Кістома лівого яєчника» говорять такіфакти як:

- Скарги на тягнуть болі внизу живота зліва, що віддають у поперек, пряму кишку;

- Наявність міоми у рідної сестри;

- Виявлене збільшення матки до 5-6 тижневого терміну вагітності, неоднорідна щільність матки;

- Нечіткість контурів і потовщення придатків ліворуч;

- Дані трансвагінального УЗД.

План лікування хворого

Лікування при міомах тіла матки може бути як консервативним, так іхірургічним. Однак є ряд протипоказань до консервативного лікування:

1. При величині матки з вузлами міоми, що перевищує її розміри при 12 - тижневої вагітності;

2. При субмукозній розташування вузла, а також інтерстиціального з центріпетальним ростом;

3. При поєднанні міоми матки з пухлинами яєчників і аденоміозом;

4. У разі швидкого зростання, що викликає підозру на виникнення саркоми матки;

5. При менорагії, що викликають анемію.

огляду на те, що у даної хворої є поєднання міоми матки зкістоми лівого яєчника - консервативне лікування їй протипоказано,тому постає питання про радикальну лікуванні даної патології в обсязінадпіхвова ампутації або екстирпації матки. У даному випадку, з огляду наклімактеричний вік пацієнтки і стан ураження матки і лівогояєчника, рекомендується надпіхвова ампутація матки з додатками.
20.02.2002

Протокол операції ампутації матки

ПІБ: Б-ва Тетяна Христофорівна 50 років.

Назва операції: Ніжнесредінная лапаротомія, супрацервікальнаяампутація матки з додатками.

Знеболювання: ендотрахеальний наркоз

Після обробки операційного поля за Гроссіху ніжнесредінним розрізомвід лона до пупка пошарово розкриті передня черевна стінка, черевна порожнина.
Випоту немає.

Матка розміром до 6 тижневого терміну вагітності, дифузно збільшена.
Права маткова труба потовщена, ліва маткова труба потовщена.

Правий яєчник звичайних розмірів, не змінено.

Лівий яєчник розміром 2х3х2.5, кістозно змінено.

Тіло матки в дні захоплено щипцями Мюзо, підтягнуто до рани. Круглізв'язки матки прошиті, перев'язані кетгут. Прошиті кетгут Воронко-тазовізв'язки, власні зв'язки яєчника, маткові кінці труб, мезосальпінксправоруч і ліворуч. Перев'язані і пересічені з обох сторін судинні пучки;проведена надшеечная ампутація матки з правими і лівими придатками нарівні внутрішнього зіва; кукса ушита окремими кетгутовимі швами.
Перітонізація за рахунок міхурово-маткової складки очеревини і листків широкихзв'язок.

Туалет черевної порожнини. Ревізія органів черевної порожнини. Переднячеревна стінка ушита наглухо.

Тривалість операції 1 годину. Крововтрата - 100 мл.

Хірург: Філіппов С.І.

Асистент: Калінічевік

Анестезіолог: Стуханов

Опер. сестра: Козлова

Щоденник

01.03.2002 Стан задовільний.

Скарг немає. Свідомість ясна. Шкірні покриви блідо-рожеві.

Периферійні лімфовузли не збільшені.

Дихання везикулярне, хрипів немає.

Тони серця ясні, ритмічні. Пульс задовільних властивостей, з частотою 70 за хвилину. АД 125/80 мм рт. ст.

Мова вологий. Живіт м'який безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Діурез адекватний.

Status localis: З області післяопераційного рубця ознак запалення немає.

Діагноз: Стан після ніжнесредінной лапаротомії, супрацервікальной ампутацією матки з додатками.

05.03. 02. Стан задовільний.

Скарг немає. Свідомість ясна. Шкірні покриви блідо-рожеві.

Периферійні лімфовузли не збільшені.

Дихання везикулярне, хрипів немає.

Тони серця ясні, ритмічні. Пульс задовільних властивостей, з частотою 68 за хвилину. АД 120/80 мм рт. ст.

Мова вологий. Живіт м'який безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Діурез адекватний.

Status localis: З області післяопераційного рубця ознак запалення немає.

Діагноз: Стан після ніжнесредінной лапаротомії, супрацервікальной ампутацією матки з додатками.

Епікриз

Хвора Б-ва Т.Х., 50 років вступила в плановому порядку вгінекологічне відділення МСЧ № 10 зі скаргами на ниючі болі внизу живота,що віддають у поперек і в пряму кишку. У загальноклінічних аналізах крові ісечі змін не виявлено. При трансвагінальної УЗД були виявлені міомаматки і Кістома лівого яєчника, з приводу чого 20 лютого була проведенаоперація «Ніжнесредінная лапаротомія, супрацервікальная ампутація матки зпридатками ». Післяопераційний період протікав без особливостей, хвораготується до виписки. Прогноз для життя сприятливий.