НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О. О. Богомольця

кафедра акушерства та гінекології № 3 зав. кафедрою професор В. Я. Голота

Реферат на тему

Багатоплідна вагітність

Київ - 1999

Багатоплідна вагітність < p> багатоплідної називається вагітність, при якій в організмі жінкиодночасно розвиваються два або більше з плодів. Пологи двома плодами івеликою кількістю плодів називаються багатоплідними. Діти, народжені відбагатоплідної вагітності, називаються близнюками.

За статистичними даними, частота народжень близнюків коливається від 0,4до 1,6%. Частоту багатоплідної вагітності можна визначити (за Хейліну)наступним чином: двійні зустрічаються один раз на 80 пологів, трійня - одинраз на 802.

Причини виникнення багатоплідної вагітності з'ясовані ще неповністю. У літературі опубліковані численні спостереження, що вказуютьна роль спадкового схильності. Серед причин багатоплідноївагітності відоме значення має вік матері; частіше вона спостерігаєтьсяу літніх жінок. Є дані про частоту двійні при аномалії розвиткуматки, що характеризуються її роздвоєнням (матка дворога, що має в порожниніперегородку, та ін.) Причиною поліембріоніі може бути роз'єднаннябластомерів (у ранніх стадіях дроблення), що виникає в результатігіпоксії, охолодження, порушення кислотності і іонного складу середовища,впливу токсичних та інших факторів.

Багатоплідна вагітність може виникати: в результаті заплідненнядвох або більшої кількості одночасно дозрілих яйцеклітин
(поліовулія), а також при розвитку двох або більше ембріонів з однієїзаплідненої яйцеклітини (поліембріонія).

Близнюки, що утворилися з двох (трьох і т. д.) яйцеклітин, називаютьсядвуяйцевимі (многояйцевимі), що виникли з одного - однояйцеві.

Походження двуяйцевих двійнят (многояйцевих близнюків): можливе одночасне дозрівання (і овуляція) двох або більше фолікулівв одному яєчнику (ovulatio uniovarialis). Може бути дозрівання двох абобільше фолікулів і овуляція в обох яєчниках (ovulatio biovarialis).
Можливий третій спосіб походження двуяйцевих (многояйцевих) близнюків --запліднення двох і більше яйцеклітин, що дозріли в одному фолікулі
(ovulatio unifollicularis).

Походження однояйцевих близнят:
. найчастіше виникнення однояйцевих двійнят буває пов'язано з заплідненням яйцеклітини, що має дві і більше ядра.
. єдиний ембріональний зачаток у стадії дроблення розділяється на дві частини, з кожної частини утворюється зародок (плід).

За даними І. Ф. Жорданія, двуяйцовие двійні зустрічаються в 10 разів частішеоднояйцевих; за Г. Г. Гентеру, із 100 вагітностей двійнятами двуяйцовиеспостерігаються у 85% випадків, однояйцеві - у 15% випадків;

Двуяйцевая двійня. Запліднені яйцеклітини розвиваютьсясамостійно. Після впровадження в слизову оболонку у кожного зародкарозвивається своя водна та ворсиста оболонки; надалі у кожногоблизнюка утворюється своя плацента з самостійною мережею судин, кожнеплідне яйце, крім хоріона і амніону, має самостійну капсульніоболонку (decidua capsularis). У ряді випадків між судинамисамостійних плацент утворюються анастомози.

Двуяйцовие двійні можуть бути одностатевими (обидва хлопці або обидві дівчинки)і різностатевим (хлопчик і дівчинка). Група крові у них може бути однаковоюі різної.

однояйцеві двійня. Однояйцеві двійня має загальну капсульні іворсисту оболонки і загальну плаценту; судини (як артеріальні, так івенозні) обох близнюків в плаценті повідомляються за допомогою численниханастомозів. Водна оболонка у кожного близнюка окрема, перегородкаміж плодовими мішками складається з двох водних оболонок (біамніотіческаядвійня).

однояйцеві близнюки завжди належать до одного підлозі (обидва хлопці абообидві дівчинки), схожі один на одного, група крові у них однакова.

При двуяйцовой двійні оболонки в перегородці розташовуються наступнимчином: амніон - хоріон, хоріон - амніон; при однояйцевих амніон-амніон.

Важливими ознаками для діагнозу слугують: група крові (і інші факторикрові), колір очей, волосся, шкірний рельєф кінчиків пальців, форма ірозташування зубів. У однояйцевих близнюків ці ознаки повністюзбігаються. Разнояйцевие близнюки мають ознаки подібності в такій жемірою, як звичайні брати і сестри.

ПРОТЯГОМ Багатоплідні ВАГІТНОСТІ

При багатоплідної вагітності до організму жінки пред'являютьсяпідвищені вимоги: серцево-судинна система, легені, печінка, ночки іінші органи функціонують з великим напруженням. У зв'язку з цимбагатоплідна вагітність протікає важче одне плодове.

Вагітні часто скаржаться на стомлюваність і задишку, яка посилюєтьсядо кінця вагітності. Причиною задишки є ускладнення діяльностісерця у зв'язку зі значним зміщенням діафрагми дном матки, розмірякою при багатоплідної вагітності більше, ніж при одноплодовій. Нерідковиникає розширення вен нижніх кінцівок. До кінця вагітності частовідзначається почастішання позивів на сечовипускання внаслідок тиску великогоплодовместіліща на сечовий міхур. Вагітні нерідко скаржаться на печію ізапори.

При багатоплідної вагітності частіше, ніж при одноплодовій, виникаютьтоксикози: блювота, слинотеча, набряки, нефропатія, еклампсія.

при подвійних нерідко зустрічається багатоводдя одного з плодів, що веде дорізкого збільшення і перерозтягання матки, задишки, тахікардії та іншимрозладів. Багатоводдя частіше спостерігається в одного з однояй-цовихблизнюків. У деяких випадках багатоводдя одного близнюка супроводжуємаловоддя іншого плоду.

Часто виникає передчасне переривання багатоплідної вагітності.
При подвійному передчасні пологи спостерігаються не менш ніж у 25% жінок. Притрійня передчасне переривання вагітності відбувається частіше, ніж придвійня. Чим більше число виношувані плодів, тим частіше спостерігаютьсяпередчасні пологи.

Розвиток близнят, що народилися в строк, в більшості випадків буваєнормальним. Однак маса їх тіла зазвичай менше, ніж у одиночних плодів.
Нерідко існує різниця в масі тіла близнюків на 200-300 г, а іноді йбільше.

Нерівномірний розвиток близнюків пов'язане з неоднаковим надходженнямпоживних речовин з єдиного плацентарного кола кровообігу. Нерідкоспостерігається різниця не тільки в масі, а й у довжині тіла близнюків. У зв'язкуз цим була висунута теорія сверхзарожденія (superfoetatio). Прихильникицієї гіпотези вважають, що можливо запліднення яйцеклітин різниховуляционний періодів, тобто настання нової вагітності при наявності вжеіснуючої, що виникла раніше, вагітності.

У зв'язку з нерівномірного доставкою поживних речовин і кисню моженаступити значне порушення розвитку і навіть загибель одного зблизнюків. Це найчастіше спостерігається при однояйцевих близнюків. Загиблий плідздавлюється друге, добре зростаючим плодом, навколоплідні води всмоктуються,плацента піддається регресу. Спресоване муміфікований плід
( «Паперовий плід») виділяється з матки разом з наступним після народженняживого близнюка. Багатоводдя одного плоду, що виникає при багатоплідноївагітності, нерідко також перешкоджає правильному розвитку іншогоблизнюка. При вираженому багатоводдя нерідко спостерігаються ті чи іншіаномалії розвитку плоду, що росте при надлишку навколоплідних вод. Рідконароджуються зрослися двійні (зрощення може бути в області голови, грудей,живота, тазу) і близнюки з іншими вадами розвитку.

Положення плодів в порожнині матки в більшості випадків (близько 90%)буває нормальним. При поздовжньому положенні спостерігаються різні варіантипередлежання: обидва плоду предлежат головкою, обидва - тазові кінцем, один --головкою, а інший - тазові кінцем. При поздовжньому передлежанні один плідможе знаходитися позаду іншого, що ускладнює діагностику. Рідшеспостерігається поздовжнє положення одного плоду і поперечне положенняіншого. Найбільш рідко зустрічається поперечне положення обох близнюків.

Положення близнюків в матці

обидва плоду предлежат головкою один плід передлежить головкою обидва плоду в поперечному іншого - тазові кінцем положенні

При багатоплідної вагітності жінок беруть на особливий облік і ретельно заними спостерігають. При появі самих ранніх ознак ускладнень вагітнунаправляють у відділення патології вагітності пологового будинку. З огляду начасте виникнення передчасних пологів, вагітну двійнятами (трійнею)рекомендується направляти до пологового будинку за 2 - 3 тижні до пологів навіть привідсутності ускладнень.

РОЗПІЗНАВАННЯ Багатоплідні ВАГІТНОСТІ

Діагностика багатоплідної вагітності нерідко представляє значніутруднення, особливо в першій її половині. У другій половині, ближче докінця вагітності, розпізнавання двійні (трійні) полегшується. Однакдіагностичні помилки бувають при дослідженні в кінці вагітності і навітьпід час пологів.

При розпізнаванні багатоплідної вагітності враховуються наступніознаки.

Збільшення матки при багатоплідді відбувається швидше, ніж привагітності одним плодом, тому величина матки не відповідає термінувагітності. Дно матки зазвичай стоїть високо, особливо наприкінці вагітності,окружність живота в цей період досягає 100-110 см і більше.

непостійні і недостатньо достовірні наступні ознаки: а) поглибленняобласті дна матки (сідлоподібна матка), утворення якого пов'язано звипинанням кутів матки великими частинами плодів; б) наявність поздовжньогопоглиблення на передній стінці матки, що утворюється в результаті приляганняодин до одного плодів, що знаходяться в поздовжньому положенні; в) наявністьгоризонтальної борозни на передній стінці матки при поперечному положенніплодів.

Невеликі розміри передлежачої головки при значному обсязі вагітноїматки і високому стоянні її дна також дозволяють запідозрити багатоплідноївагітність. Наявність цієї ознаки пояснюється тим, що при дослідженнівизначається головка одного і тазовий кінець (в дні матки) іншого плоду,що лежить трохи вище.

Відчуття руху плоду в різних місцях і промацування частин плоду врізних відділах живота (як справа, так і зліва) також вказують набагатоплідність.

Важливе діагностичне значення має чітке визначення в матці приакушерському дослідженні трьох і більше великих частин плода (двох голівок іодного тазового кінця або двох тазових-решт і однієї голівки). Очевиднепромацування двох голівок або двох тазових решт переконливо говорить продвійні.

Таке ж велике значення має наявність в різних місцях матки двохпунктів виразного серцебиття. Ця ознака стає достовірним, якщоміж цими пунктами є ділянка (зона, смуга), де серцеві тони НЕпрослуховуються або серцебиття у двох пунктах має неоднакову частоту.
Досвід показує, що тільки при різниці 10 ударів у хвилину цей симптомсвідчить про двійні.

Достовірні ознаки багатоплідної вагітності виявляються приультразвуковому дослідженні, що дозволяє визначити багатоплідноївагітність, починаючи з перших її половини Для діагностики багатоплідноївагітності застосовують фоноелектрокардіографію, за допомогою якої можназареєструвати серцеві тони близнюків не тільки в останні місяцівагітності, а також у термін 20-22 тижнів і раніше.

У більшості випадків розпізнавання багатоплідної вагітності можливопри ретельному дослідженні загальнодоступними клінічними методами. Длядіагностики важлива наявність декількох ознак багатоплідної вагітності,з яких найбільш важливе значення мають дані пальпації (три великічастини) і аускультації (серцебиття двох плодів).

ПРОТЯГОМ ПОЛОГІВ

Перебіг пологів може бути нормальним. Відбувається розкриття зіва, розриводного плодового міхура і народження першого плоду. Після народження першихплоду в родової діяльності настає пауза тривалістю від 15 хвдо 1 год (але буває і більше години). У цей час посилюється ретракція м'язів іматка пристосовується до свого зменшеному розміром. Потім родовадіяльність відновлюється, розривається другу плодовий міхур і народжуєтьсядругий плід. Проміжок часу між народженням першого і другого близнюкав більшості випадків складає 20-30 хв. Після народження другої плодуобидва посліду відокремлюються від стінки матки і одночасно виганяють з родовихшляхів.

Однак таке благополучне протягом пологів спостерігається не завжди. Під часпологів досить часто виникають ускладнення.

1. Перш за все слід зазначити, що часті передчасні пологи, прияких ускладнення відзначаються значно частіше (несвоєчасне відходженнявод, неправильне положення плоду, аномалії родових сил, кровотечі таін), ніж при пологах, що наступили в строк.

2. При багатоплідних пологах нерідко спостерігається передчасне та раннєизлитие навколоплідних вод (25 - 30%) першого плоду. Несвоєчаснепорушення-цілості плодового міхура веде до уповільнення процесу згладжуванняшийки матки і розкриття зіву/Передчасне і раннє излитие вод небезпечно вщодо проникнення мікробів в порожнину матки і виникнення асфіксіїплоду.

3. Нерідко спостерігається слабість родових сил, пов'язана з тим, щоперерозтягнуті мускулатура матки не здатна до енергійних скорочень.
Перерозтягання стінок матки пов'язано з наявністю в її порожнині двох плодів зплацента і навколоплідними водами; цього ж сприяє багатоводдя,що досить часто спостерігається при багатоплідної вагітності. Причиноюслабкості родових сил може бути вимкнення з активних скороченьзначною області міометрія, де розташовуються дві плаценти або одинобширна плацента.

4. У зв'язку зі слабкістю родових сил період розкриття буває затяжним,породілля втомлюється, що в свою чергу пригнічує родову діяльність.
Нерідко затягується також період вигнання. Тривалість пологів прибагатоплідної вагітності більше, ніж при пологах одним плодом.

5. Після народження першого плоду може наступити передчасне відшаруванняплаценти як народженого, так і ще не народився близнюка (або загальноїплаценти). При цьому виникають сильна кровотеча, що загрожує здоров'юпороділлі, і асфіксія плоду. Передчасне відшаруванняплаценти після народження першого плода відбувається в 3 - 4% (до 7%) пологівдвійнятами.

6. Нерідко спостерігається запізнілий розрив плідного міхура другого плода.
Якщо в таких випадках плодовий міхур не розкривають штучно, народженнядругого плода затягується на багато годин.

7. Після народження першого плоду процес ретракції м'язів може бутинедостатньо активним, порожнину матки зменшується не відразу; у зв'язку з цимвиникають умови, що визначають підвищення рухливості плоду ісприяють самоповороту його в порожнині матки. Пл, що знаходився впоперечному положенні, може перейти в поздовжнє; спостерігається також перехідз поздовжнього положення в поперечне, при якому пологи без застосуванняакушерських операцій неможливі.

8. Дуже рідкісним і надзвичайно важким ускладненням є одночасневступ до таз головок обох близнюків, при якому виникає такзвана коллюзія, або зчеплення близнюків. Це ускладнення виникає,коли перша дитина народжується в тазовому передлежанні, а другий - уголовному; можливі й інші варіанти зчеплення. При зчепленні близнюківдоводиться вдаватися до акушерським операціям.

9. При подвійному мертвонароджуваність значно вище, ніж при пологах однимплодом. Це залежить від більшої частоти передчасних пологів іфункціональної незрілості недоношених плодів, від ускладнень, які приподвійних виникають нерідко і ведуть до внутрішньоутробної асфіксії; мають значеннята хірургічні втручання.

10. У послідовно періоді часто виникають кровотечі внаслідокнеповної відшарування плаценти або у зв'язку із затримкою в матці відшаруваласяплаценти. Поршенню процесу відшарування плаценти і виділення послідусприяє знижена скорочувальна діяльність матки.

11. У післяпологовому періоді спостерігається уповільнення інволюції матки;післяпологові захворювання виникають дещо частіше, ніж після пологів однимплодом. Це залежить не тільки від уповільнення інволюції, але також від більшзначної частоти ускладнень-та хірургічних втручань під часпологів.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Часті ускладнення в пологах дають підставу вважати їх при багатоплідноївагітності прикордонними між фізіологічними та патологічними. Прибагатоплідді нерідко доводиться приміняти акушерські допомоги, операції ілікарські засоби.

Ведення пологів вимагає великої уваги і терпіння. Необхідно ретельноспостерігати за станом матері та плодів, динамікою пологів, вчасно годуватипороділлю живильної, легкозасвоюваній їжею, стежити за функцією сечовогоміхура і кишечника, систематично проводити туалет зовнішніх статевихорганів.

При слабких сутичках доводиться вдаватися до стимуляції родовоїдіяльності медикаментозними засобами. Інші втручання в періодрозкриття звичайно не потрібні. Тільки при багатоводдя доводиться вдаватися доштучного передчасного розриву плодового міхура. Після видаленнянадлишку навколоплідних вод надмірне розтягнення матки зникає іскорочувальна діяльність її поліпшується. Води випускають повільно, тому щошвидке излитие вод може викликати ряд несприятливих наслідків:випадання пуповини, ручки, передчасне відшарування плаценти. Для цьогоплодовий міхур розривають збоку, руку з піхви відразу не виймають,стримуючи швидке закінчення вод.

Період вигнання також надають природному перебігу. До активнихдій вдаються лише у разі виникнення ускладнень, що загрожуютьблагополуччя матері та плоду. При слабкості потуг застосовують засоби,підсилюють родову діяльність; проводять профілактику асфіксії плоду.

Після народження першого плоду ретельно перев'язують не тільки плодовий,але і материнський кінець пуповини. Це необхідно тому, що після народженняпершого плоду неможливо визначити, яка це двійня: однояйцевих аборізнояйцевих. При однояйцевих двійні другий плід може загинути відкрововтрати (через пуповину першого плоду, якщо вона не перев'язана). Післянародження першого плода виробляють зовнішнє дослідження і з'ясовуютьположення другий плода і характер його серцебиття. При гарному станіпороділлі, поздовжньому положенні плода, відсутності асфіксії та іншихускладнень пологи продовжують вести вичікувально.

Якщо протягом 30 хв другий плід не народиться, розкривають плодовий міхурдругого плода (води випускають повільно) і надають пологи природномутечією. Деякі акушери пропонують розкривати плодовий міхур раніше
(через 10-15 хв). Однак вичікування протягом 30 хв бажано в томувідношенні, що за цей час матка скоротиться і її моторна функціяпосилиться. При поперечному положенні другого плода проводять поворот плодана ніжку і витяг його з родових шляхів.

Якщо виникає асфіксія плода або кровотеча з родових шляхів,негайно проводять поворот плода і витяг його, якщо головказнаходиться високо; якщо вона знаходиться в порожнині або виходу тазу, пологизакінчують накладанням акушерських щипців. При тазовому передлежанні витягуютьплід за ніжку або паховий згин.

Третій період пологів вимагає особливої уваги. Необхідно уважностежити за станом породіллі й кількістю втрачається крові. На початкупослідовно періоду породіллі вводять внутрішньом'язово 1 мл пітуїтрин абовнутрішньовенно (крапельним способом) окситоцин з метою профілактики рясногокровотечі. При виникненні кровотечі негайно вживають заходів довидалення посліду з порожнини матки. За наявності ознак відділення послідуйого виділяють зовнішніми прийомами. Якщо послід не відокремився, а кровотечазначне, його виділяють і видаляють рукою, введеної в порожнину матки. Цюоперацію проводять під наркозом. Народжений останній (наступних) ретельнооглядають, щоб переконатися в його цілості і встановити однояйцеві абодвуяйцевое походження двійні.

У перші години після пологів потрібно стежити за станом породіллі,скороченням матки та кількістю крові, що виділилася з статевих шляхів. Примлявому скорочення матки вводять окситоцин (повторно), метілергометрін іінші засоби, що скорочують матку, на живіт кладуть міхур з льодом; принеобхідності застосовують масаж матки та інші заходи боротьби з кровотечею.

У післяпологовому періоді при багатоплідної вагітності інволюція маткивідбувається повільніше, ніж після пологів одним плодом. Тому необхідноспостерігати за характером виділень (лохії), скороченням матки та загальнимстаном породіллі. При необхідності призначають засоби, що скорочуютьматку. Таким породіллям корисні гімнастичні вправи, які зміцнюютьм'язи черевної стінки і тазового дна.