Амурська Державна медична академія
Кафедра нормальної анатомії
Завідувач кафедрою: проф. А. А. Родіонов
РЕФЕРАТ
Морфофункціональна характеристика місця переходу стравоходу в шлунок.
Керівник: доцент С. С. Селіверстов
Виконавець: ст. 228 гр. М. В. Попрыго
Г. Благовєщенськ
1998
План
1. Введення
2. Анатомічна характеристика
3. Гістологічний аспект
4. Кровопостачання
5. Інервації
6. Висновок
7. Список використаної літератури
Введення
Тема цього реферату має велике практичне і науковезначення, так як знання морфологічних характеристик цього відділутравної трубки, може істотно допомогти в лікуванні ізапобігання різних захворювань, а подальша наукова розробкацього матеріалу, допоможе краще зрозуміти механізми функціонування цьоговажливого місця в Ж.К.Т.. Так деякі анатоми вважають, що місця переходустравоходу в шлунок, можна надати статус органу, і з ними важко непогодитися, адже що таке орган? Орган це-частина тіла займаєвизначене місце розташування, що виконує певну функцію і маєпевну форму. Усім цим критеріям підходить даний перехід. Отже,стравоходу-шлунковий перехід найбільш вразливе місце для виникненнярізних патологічних станів. Так наприклад це улюблене місцелокалізації пептичних виразок. Ракові пухлини в цьому місці стравоходу найбільш часті. Ракові клітини, різні кісти, дивертикули, виразки найчастішевиникають у місцях виходу в просвіт стравоходу вивідних проток кардіальнихзалоз. Основною функцією стравоходу - шлункового переходу єзапобігання рефлюксу, тобто закидання вмісту шлунку встравохід. Порушення цієї функції може бути викликано різними причинами,один з яких це порушення кіслотопродуцірующей функції шлунка. Урезультаті неспроможності стравоходу - шлункового переходу відбуваєтьсязакидання вмісту шлунку в стравохід, яке відрізняється закислотності, що може викликати руйнування епітелію стравоходу. Виникаючіпатологічні стани можуть бути пов'язані і з порушеннямикровопостачання. Наприклад при портальної гіпертензії, відбувається різкезміна мікроциркуляторного русла. Збільшуються кровоносні судини,змінюються судинні стінки, аж до їх повного руйнування. Це місцечасто піддається хірургічним втручанням, і хірургу необхіднознати не тільки топографічне положення, а й особливостікровопостачання в цьому місці, а також можливі варіанти.
Анатомічна характеристика.
Стравохід прободает діафрагму на рівні 12 грудного хребця, довжиначеревного відділу стравоходу складає приблизно 2-3 см. По відношенню до очеревиністравохід може займати мезоперетоніальное або інтроперетоніальноестановище. Задня сторона прилягає до діафрагми, спереду стравохідстикається з печінкою.
Отже початком цієї ділянки Ж.К.Т. можна вважати ту частину дестравохід з'єднується з діафрагмою. У цьому місці м'язова оболонка стравоходутісно зрощена м'язової оболонкою діафрагми утворюючи таким чином круговоїмускул - "сфінктер". В той - ж час деякі м'язові пучки діафрагмиприєднуються до стінки стравоходу, і з ним ідуть до входу в шлунок.
Кругові м'язові волокна стравоходу розташовуються в цьому відділі інакше ніж уверхніх відділах і в свою чергу також беруть участь у формуваннікругового м'язового жому. Це м'язову кільце дозволяє закривати hiatusoesophagus і отримало назву "сфінктер Губарева". Ці взаєминистравоходу і діафрагми виконують ще одну важливу функцію. Річ уте, що в залежності від скорочення мускулатури діафрагми черевна частинастравоходу може змінюватися в розмірах. Крім того й при здуття шлункаця частина стравоходу стає коротшим; при опущенні шлунка й у положеннілежачи черевна частина стравоходу подовжується. Ця розтяжність пояснюєтьсярізною рухливістю різних відділів шлунка. Найменш рухомомісце переходу стравоходу в шлунок. Ця частина розташована безпосередньопід діафрагмою і фіксована в її отворі. Крім цього кардіальначастина шлунка і його дно пов'язані з діафрагмою допомогою lig.phrenicogastricum dextrum et sinistrum права йде від діафрагми допередньої поверхні стравоходу і кардіальної частини шлунка, та ліва йдевід діафрагми до дна шлунка. Права входить до складу малого сальника, а лівавходить до lig. gastrolienale яка і свою чергу переходить у великійсальник. Після проходження діафрагми стравохід трохи розширюється і робитькрутий вигин вліво так що край перегину утворює на лівій стороні просвітущось на зразок заслінки і перешкоджає до певного ступеня закиданнявмісту шлунку в стравохід. М'язова оболонка шлунка як відомоє продовженням м'язової оболонки стравоходу. Зовнішні (поздовжні)волокна стравоходу в області cardia, розходяться в різних напрямках,не досягаючи проте великої кривизни. Більша частина цих волокон переходитьна малу кривизну.
Внутрішній шар волокон (циркулярний) мають боліе косе напрямпо відношенню до поздовжньої осі шлунка. Частина останніх як - би сидитьверхи або у вигляді сідла налягає на кут між стравоходом і дном шлунка,і прямує направо і вниз. Інша частина розташовується точно таким - жчином праворуч від cardia на малій кривизні і в свою чергу направляєтьсявіялоподібно наліво і вниз.
Підіб'ємо невеликий підсумок. Кардіалная частина тягнеться навідстань близько 3-х см. від місця впадіння стравоходу в шлунок, за великоюкривизні на поверхні шлунка кордон між кардіальної частиною і йогодном визначається з поглиблення - кардіальної вирізкою. На внутрішнійповерхні ця кордон визначається за зубчастої лінії переходу епітеліюстравоходу в епітелій шлунка. М'язова пластинка слизової оболонкикардіальної частини шлунка більш розвинена, в наслідок цього в кардіальноїчастини слизова оболонка зібрана в складки які утворюють фестончатимиабо зірчасті лінію. При цьому вертикальні складки стравоходу, переходять угоризонтальні складки кардії. При езофагоскоскопіі ці складкиреєструються як "розетки" кардії.
Стравохід впадає у верхню частину шлунка трохи збоку, внаслідокчого і формується кардіальна вирізка. Величина кута кардіальної вирізки
(кут Гіса) залежить від статури і може бути різною від 10 до 180градусів. У 81% кут Гіса дорівнює 90 градусів. Отже кут-Гісабуває гострим - при вертикальному положенні і тупим - при горизонтальномуположенні шлунка. Частина стінки шлунка в місці злиття з лівогоповерхнею стравоходу виступає в порожнину утворюючи своєрідний мис,що є вершиною кута Гіса. Тут знаходиться виражена кардіальнаскладка, яка з зазначеним мисом утворює затворної пристрій
-клапан (сфінктер Губарева). При скороченні шлунка, в процесі обробкиїжі, відбувається закриття кардіального клапана. Спеціального сфінктера взоні анатомічної кардії не встановлено. Замикання кардії, на думкуряду вчених (Мірганіев Ш.М., Каншін М.М., Зодіев В.В.), сприяєтиск на мис і кардіальної складку, газового міхура. Однак головнезначення в запобіганні шлунково-стравохідного рефлюксу має впадіннястравоходу в шлунок під гострим кутом. Важливе місце в замиканні кардіїналежить також черевному відділу стравоходу і діафрагми, у зв'язку счеміснує поняття про "Фізіологічної кардії", "стравоходу - шлунковомуперехід ", що включають у себе: черевний відділ стравоходу, діафрагму, в зоністравохідного отвору, і кардіальної частину шлунка.
Головною особливістю анатомічної черевного відділу стравоходу єнаявність потовщення кругового шару м'язової оболонки, що формуєпреджелудочний "сфінктер". Це потовщення локалізується протягом 4-5см починаючи від з'єднання стравоходу зі шлунком. Таким чином ціанатомічні утворення формують так "званий стравоходу
-Кардіальний сфінктер ". Всі перераховані компоненти складають механізмзакриття кардіального отвори, тобто діафрагмальний "сфінктер" іклапанний компонент. Крім того у закритті кардії має значення наявністьпотужного венозного сплетення, що залягає в підслизовому шарі стравоходу --шлункового переходу (Максименко А.М.) та нормальна кислотоутворюючихфункція шлунка.
Гістологічний аспект.
Як вже говорилося на місці переходу епітелію стравоходу в шлунок,помітна своєрідна зірчасті облямівка, в цьому місці багатошаровий плоскийнезроговілий епітелій (20-25 шарів) стравоходу різко переходить водношаровий призматичний залозистий епітелій шлунка, так як усіклітини шлунка виробляють мукоїдному (слизоподібні) секрет. Базальнамембрана чітко виражена.
Власна пластинка слизової оболонки утворює сполучноткані сосочки, вдаються до епітелій. У ній знаходяться великіскупчення лімфоцитів навколо вивідних проток залоз, і гладкі клітини. Умісці переходу стравоходу в шлунок власна пластинка слизової оболонки містить велику
Рис. 4. Перехід стравоходу в шлунок
1 - багатошаровий плоский епітелій стравоходу
2 - циліндричний епітелій шлунку
3 - власні залози стравоходу
4 -- м'язова пластинка
5 - «зірчасті» лінія
6 - підслизова основа
кількість кардіальних залоз (glandulae cardiacae). Кінцеві відділи цихзалоз представлені кубічними і призматичними клітинами, крімекзокринної функції в кардіальних залозах є ендокринні клітини,виробляють серотонін і бомбезін. Вивідні протоки цих залозвідкриваються на вершині сосочків власної пластинки слизовоїоболонки. Кардіальні залози заслуговують великої уваги, тому що самев місцях їх розташування, найчастіше виникають різні патологічніпроцеси.
М'язова пластинка слизової оболонки в області переходу стравоходу вшлунок добре виражена і йде в два пучки, один з яких триває вм'язову пластинку слизової оболонки шлунка, а другий (менший) втрачаєтьсяв підслизової основі шлунка.
підслизова основа представлена пухкої волокнистої неоформленоюсполучною тканиною. Підслизова основа стравоходу в цьому місці міститьвласні залози стравоходу які у шлунку переміщуються у власнупластинку слизової оболонки шлунка. Крім цього в підслизової основізнаходяться: кровоносні, лімфатичні і нервові сплетення. Безпосередньонад кардіо знаходиться кільце слизових залоз, шириною близько 5 мм.
(cobelli).
М'язова оболонка стравоходу - шлункового переходу має дужецікаве будову, у цій частині вона потовщується, в основному за рахуноквнутрішнього (циркулярного) шару, утворюючи нижній сфінктер стравоходу.
Внутрішній м'язовий шар при переході в шлунок утворює внутрішній косою тасередній циркулярний м'язові шари, а зовнішні волокна м'язової оболонкистравоходу, дають початок подовжнім м'язовим пучкам шлунка.
Кровопостачання.
Вивчення кровопостачання стравоходу має не тільки пізнавальнезначення, але й практичне. Для практичної діяльності хірурга важливознати не тільки можливі джерела васкуляризації у певній зоніоперативного втручання, їх топографію, а й функціональну значущість,тобто який регіон стравоходу вони кровоснабжают. В результаті дослідженьпроведених вченими Київського інституту удосконалення лікарів буливстановлені деякі закономірності.
Встановлено що в кровопостачання стравоходу беруть участь від 10 до 16стравохідний гілок. Причому одні з них стабільні, інші - кількісно іструктурно варіабельні або непостійні. Основними джереламиваскуляризації стравоходу є гілки, що відходять від верхніх і нижніхщитовидних, бронхіальних і міжреберних артерії, а також власнестравоходу гілки відходять від грудної аорти та кардіопіщеводние гілкивідходять від лівої шлункової артерії. Екстроорганние судини підходять достравоходу під гострим або прямим кутом, розташовуючись в навколостравоходнуклітковині, формують періорганние, а проникаючи в формотворчих шариінтромуральние судинні мережі і сплетення.
Щодо стабільним є проксимальний відділ стравоходу,васкуляризація якого, в основному, здійснюється стравохідним гілками віднижніх щитовидних артерій. Цей регіон кровопостачання можна назватиніжнещітовідним.
Другий сегмент стравоходу є найбільш вразливими для різнихпатологій. Цей сегмент можна визначити як аорто - бронхіальний, а регіонкровопостачання як реберно-бронхіальний.
Третій сегмент визначимо як ретроперікардіальний, а басейнваскуляризації - як аортальний.
Четвертий сегмент, що цікавить нас найбільше, по топографічнійпринципом можна назвати абдомінальним, а по кровопостачанню --торакоабдомінальної, або, як левожелудочним. Він постачається кров'ю восновному 3-6 кардіопіщеводнимі гілками з лівої шлункової артерії
(a.gastrica sinistra) відходить від чревного стовбура, піднімається трохивгору і вліво. Сам чревного стовбур (trunkus ciliakus) короткий 1-2 см.відходить відаорти на рівні XII грудного I поперекового хребців, в тому місці дечеревна аорта виходить з hiatus aorticus і прямує вперед. Зменшенняцих джерел може спричинити збільшення добавочих судин, що виникають з
1. нижній діафрагмальної артерії (a.phrenica inf.sin). Це велика судинащо відходить від передньої поверхні черевної аорти на рівні XII грудногохребця і прямує до нижньої поверхні сухожильно частини діафрагми 2. першої короткої шлункової гілкою селезінкової артерії (a.lienalis),яка відійшовши від чревного стовбура, прямує вліво і разом зоднойменної веною залягає позаду верхнього краю підшлункової залози,короткі шлункові гілки 3-7 представлені дрібнимидулики що відходять від кінцевого відділу a.lienalis в товщі шлунковоселезінкової зв'язки. Крім того додаткові гілки кровопостачаютьсястравоходу - шлунковий перехід можуть виникати з атипично відходить 3.лівої печінкової артерії (a.hepaticus sin.), вона відходить від власноїпечінкової артерії і прямує до воріт печінки залягаючи в товщіпечінково - двенацотіперстной зв'язки (lig. hepatoduodenale), ліворуч віджовчної протоки. 4.атіпічно відходить правій нижній діафрагмальної артерії
(a.phrenica inf.dex.), ця артерія бере свій початок в тому - ж місціде і ліва проходить позаду нижньої порожнистої вени, а ліва позаду шлункакрім того гілку від цієї вени (a.suprorenali superior) також бере участь укровопостачання стравоходу.
Після проникнення кровоносних судин через серозну оболонку вонипроходять м'язову оболонку, віддаючи в ній відповідні гілочки. Упідслизової основі артерії утворюють потужне сплетіння з якогокров, за більш дрібним артеріях, проникаючи через м'язову пластинкуслизової оболонки формують крупнопетлістое сплетення власноїпластинки слизової оболонки тут же є другий подепітеліальноесплетіння від якого дрібні артерії тривають в кровоносні капіляриобплітає залози, що знаходяться в цьому відділі і забезпечують харчуванняепітелію. З мережі кровоносних капілярів, що лежать в слизової оболонкиформуються дрібні вени, які в підслизової основі утворюють венознийсплетіння розташоване поряд з артеріальним, звідси венозна кров повенах, прямує в адвентіціальную оболонку. Відня розташовані вслизовій оболонці можуть мати зірчасті форму (vv.stellatae), крімцього всі вени забезпечені клапанами. Венозний відтік здійснюєтьсяшляхом його (v. Gastrica dex., v. Coronaria gastricae), яка впадає вворітну вену (v. Porte).
Лімфатична система Маста переходу стравоходу в шлунок представленамережами лімфатичних капілярів розташованих у власній платівціслизової оболонки. Ця мережа повідомляється з шірокопетлістой мережеюлімфатичних судин, розташованої в підслизової основі. Відлімфатичної мережі відходять окремі судини пронизують м'язовуоболонку. У них вливаються лімфатичні судини з лежать між м'язовимишарами сплетінь. Головним колектором відтоку лімфи є підслизовомусплетіння.
Всі ці особливості кровопостачання стравоходу - шлунковогопереходу небхідно враховувати при хірургічні операції, якіпроводяться в цьому місці досить часто, слід приділяти належну увагуз'ясування атипового відходження лівої печінкової і діафрагмальноїартерії. Експериментальні дослідження показали, що в регенераціїстравоходу - кишкових і пщеводо - шлункових аностомозов при хірургічнихвтручаннях велике значення має збереження 1-2 кардіопіщеводнихгілок або рез'екція дистальної частини стравоходу протягомлевожелудочного басейну васкуляризації. Це в 3-4 рази зніжает відсотокнеспроможності стравохідний аностомозов. Слід зазначити, що зонаперекриття міжрегіональних судинних зв'язків, знаходиться на рівніадвентіціально-м'язового футляра і становить 1.2-1.8 см., призіставленні з підслизовим шаром органу.
Таким чином кровопостачання стравоходу - шлункового переходувідрізняється вираженою варіабельністю і архітектонікою, а межбасейновиезони перекриття утворюють інтромуральние судинні сплетенняадвентіціального і міжм'язової шару.
Іннервація.
Симпатична іннервація здійснюється з прикордонногосимпатичноїстовбура. Парасимпатична іннервація здійснюється за рахунок гілочок
блукаючого нерва (n. Vagus), першим ефекторні нейрони якогорозташовані в nucleus dorsalis n. vagi довгастого мозку. Їх аксони --прегангліонарних волокна містяться в серцевих, трахеальних, стравохіднагілках грудного відділу блукаючого нерва, в шлункових, печінкових, чревногогілках черевного відділу нерва.
У черевному відділі другу нейрони розташовуються в гангліях нервових сплетіньстінок стравоходу і шлунку.
Аксони другу нейронів іннервують гладку мускулатуру і залозистий апаратстравоходу шлунка.
Примітка: прегангліонарних парасимпатичні провідники до тонкої ітовстій кишці знаходяться в чревного гілках блукаючого нерва, вступають усимпатичні вузли чревного (сонячного) сплетення черевної порожнини,транзитно проходять їх і далі йдуть в складі нервів верхнього брижовихсплетення, сплетіння однойменних артерій органів спільно з симпатичнимипровідниками.
Інтромуральний апарат утворений трьома сплетеннями. В області переходустравоходу в шлунок нервові ганглії нечисленні.
підслизовому сплетіння (Мейснерово) складається з систем нервовихстволів, у місцях розгалуження яких лежать дрібні вузлики.
М'язове сплетіння (Ауербахово) наймогутнішим і знаходиться міжподовжнім і циркулярним м'язовими шарами. Складається з волокон різногокалібру, що утворюють шірокопетлістое сплетіння, у складі якогорозташовані нервові вузлики. Його ганглії утворені клітинами Догеля першийтипу. Чутливі нервові закінчення виявляються у вигляді пухких абоінкапсульованими клубочків розгалужених в м'язових шари.
Субсерозно сплетіння добре розвинене. У інтромуральних гангліяхвиявляються великі інкапсульованими клубочкової рецептори, які, наМабуть, є Баро-і механорецепторів.
Висновок.
Викладений в цьому рефераті матеріал змушує по новому поставитися дорозгляду питання про перехід стравоходу в шлунок, тому що порушенняфункції, властивої цьому відділу травного тракту, може викликативиникнення різних патологічних реакцій. Основною функцією стравоходу
- Шлункового переходу є запобігання закидання вмістушлунку в стравохід. У новонароджених це місце, як і інші органи, ще несформовані. І внаслідок слабкого розвитку кардіального відділу і його жомуу новонароджених спостерігається закидання вмісту шлунку в стравохід. Удеяких дітей на рівні входу стравоходу в шлунок, слизова оболонкаутворює складку, що виконує функцію сфінктера. Формування цього відділузавершується до восьми років.
Крім цього цей матеріал може мати велике практичне значення,так як знання особливостей розташування та кровопостачання переходу стравоходув шлунок допоможе хірургу, що проводить операції в цій ділянці Ж. К. Т.більш ефективно проводити лікування різного роду захворювань, а облікбасейнів кровопостачання допоможе уникнути можливих ускладнень.
Цей напрямок заслуговує подальшої наукової розробки, що можедопомогти в більш детальному розумінні функцій цього відділу, лікування тапопередження захворювань в цій ділянці травної трубки.
Список літератури
1. Broesike G. «Анатомія людини», Берлін, 1922.
2. Афанасьєв Ю. И. «Гістологія», Москва, 1989г.
3. Вернер, Шпальгольц. «Атлас анатомії людини», Москва, 1901 -
1906р.
4. Воробйов В. П. «Атлас анатомії людини», 2-й том, Мед Гіз, 1939р.
5. Зернов Д. «Руководсво по описової анатомії», Медгиз, 1938р.
6. Іванов Г. Ф. «Основи нормальної анатомії», Медгиз, 1949р.
7. Ісаков Ю. Ф. «Оперативна хірургія та топографічна анатомія дитячого віку», Москва, 1989г.
8. Пономарьов А. А «Рідкісні непухлинні захворювання стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки
9. Приріст. «Анатомія людини», 1985р.
10. Раубер, Кошма. «Анатомія людини», Юр'єв, 1910р.
11. Синельников Р. Д. «Атлас анатомії людини», 2-й, 3-й томи,
Москва, 1966р.
12. Фраучі Ф. Х. «Оперативна хірургія та топографічна анатомія»,
Казанський університет, 1966р.
13. Журнал «Грудна і серцево - судинна хірургія», 1990р. № 2,
1994р. № 2
14. Журнал "Охорона здоров'я Туркменістану», 1990р., № 11
15. Журнал «Хірургія», 1985р., № № 7, 3
16. «Морфологія», № 12, 1990р., Київ
17. «Оперативна хірургія та топографічна анатомія», Курськ, 1995р.
18. «Оперативна хірургія та топографічна анатомія», Москва, 1964р.
19. «Хірургічна анатомія живота», Ленінград, 1972р. http://gw.yma.ac.ru/ (сервер Ярославської Державної медичноїакадемії)
-----------------------< br>1
Рис 1. Зовнішній м'язовий шар
1. Черевна частина стравоходу
2. Кардіальна вирізка
3. Дно шлунка
1
1
2
3
1
2
3
4
Рис. 2 Внутрішній м'язовий шар стравоходу і шлунку
1. Циркулярні волокна стравоходу
2. Дно шлунка
3. Циркулярні волокна шлунка
4. Косі волокна
Рис. 3 Слизова оболонка стравоходу і шлунку
1. Дно шлунка
2. Кардіальна частина
3. Складки слизової оболонки
1
2
3
2
6
1
2
3
4
5
6
7
Рис. 5. Кровопостачання стравоходу - шлункового переходу
1. Чревного стовбур
2. Ліва шлункова артерія
3. Черевна аорта
4. Нижня права діафрагмальна артерія
5. Черевний відділ стравоходу
6. Кардіопіщеводная гілку від лівої шлункової артерії
7. Нижня ліва діафрагмальна артерія
2
3
Рис. 6. Нерви черевної частини стравоходу
1. Діафрагма
2. Черевна частина стравоходу
3. Гілочки від n/Vagus
