ЧАСТОТА Муковісцидоз.

Відомі фахівці в галузі медичної генетики Steinberg і Brownпровели точний підрахунок довідок про смерть від муковісцидозу за трирічнийперіод з 1950 по 1953 р. по штату Огайо. Сумнівні випадки перевірялисяшляхом ознайомлення з історіями хвороби. Зроблені розрахунки частотимуковісцидозу по відношенню до всіх білим дітям, що народилися в 1950-1953 рр..
У результаті автори прийшли до висновку про те, що одна дитина змуковісцидоз припадає на кожні 3700 новонароджених.

На думку ряду фахівців, ці цифри більшою мірою відповідаютьістинному стану речей, ніж результати раніше названих робіт. Однакнаводять і інші відомості.

За даними 39 шведських педіатричних клінік, з 1950 по 1957 р. народилося
870032 дитини. Діагноз кістофіброза підшлункової залози поставлений у 92 зних, запідозрений ще у 21. Звідси, частота цього захворювання для Швеціїстановить 1,3 на 10000 новонароджених, що приблизно в 2 рази менше, ніждані Steinberg і Brown для США, а якщо порівнювати з цифрами Andersen і
Hodges, то різниця буде ще більше.

Навпаки, у Швейцарії, де внаслідок відносної частоти спорідненихшлюбів число рецесивних захворювань збільшується, зустрічається 7 випадківмуковісцидозу на кожні 10 000 пологів.

В Англії, частота муковісцидозу дорівнює від 1 до 10 на 10000 новонароджених.
Незважаючи на деякі відмінності в отриманих цифрах, можна вважативстановленим, що муковісцидоз є одним з найбільш поширенихрецесивних спадкових захворювань.

У нашій країні частота муковісцидозу 1:4000 - 1:8000.

Надзвичайно висока для аутосомним рецесивних захворювань частотамуковісцидозу накладає особливий відбиток на всю проблему генетикимуковісцидозу, що стане предметом розгляду в наступному розділі.

ПРОБЛЕМИ ГЕНЕТИКИ Муковісцидоз.

Вже перші дослідники, описали муковісцидоз у дітей, відзначилисімейний характер захворювання. Fanconi (1936) спостерігав два випадки в однійсім'ї. Andersen (1938) повідомляла про повторних захворюваннях у трьох сім'ях.
Glanzmann (1946) описав хворої дитини, два брата якого померли відлегеневих захворювань.

Однак на перших порах не був ясний спадковий характер захворювання.
Важко було виключити вплив екзогенних причин (аліментарних,інфекційних), спільних для декількох членів однієї родини, і лише в роботі
Andersen і Hodges (1946) була висловлена думка про те, що виникненнякістофіброза у дітей обумовлено не зовнішніми обставинами, агенетичними властивостями батьків, причому передача ознаки здійснюєтьсяза допомогою аутосомно рецесивним гена
Однак ряд авторів оскаржують правильність думки про просте мономірнірецесивним механізмі наслідування муко-вісцідоза, так як отримані нимицифри питомої ваги хворих дітей в уражених сім'ях виявилися вищеочікуваних при рецесивною передачі ознаки.
Тому Baumann (1958), а слідом за ним Roberts (1960) висловили гіпотезупро неповну домінантності і непостійною nенетрантності гена муковісцидозу.
Є й ряд клініко-лабораторних даних, що підтверджують точку зору проте, що ген муковісцидозу не є повністю рецесивним.

Відсутня одностайність у відповіді на питання, зумовлений чи муковісцидозодним геном, системою алелей в одному локусі або системою генів у різнихлокусах.
Дослідження проведені в 1965-1968 рр.. в Донецьку і Донецькій області. У 26сім'ях спостерігалося в цілому 32 дитини, хворих на муковісцидоз,так як у 6 сім'ях було по 2 хворих дитини. Діти обстежувалися в трьохпровідних педіатричних клініках міста. Діагноз муковісцидозу в 17 випадкахбув встановлений на підставі типових клінічних та лабораторних даних, у
15 випадках підтверджений аутопсії. Вивчення сімей велося шляхом особистогоопитування і клінічного дослідження обох батьків. Серед 32 хворих дітейбуло 18 дівчаток та 14 хлопчиків. Таким чином, успадкування генамуковісцидозу НЕ зчеплене з підлогою. Середній вік матерів дорівнював 28,7року, що не відрізняється від того, що спостерігається в Донецьку серед матерівздорових дітей і відповідає даним інших авторів.
Черговість пологів також не мала істотного значення: 14 дітейнародилося від першої вагітності, 18 - від наступних. Споріднених шлюбів в
26 аналізованих сім'ях не відзначалося жодного разу.

Більшість батьків були здоровими людьми, що доводилося данимианамнезу, огляду і вивченням ряду функціональних проб легенів. Серед 52батьків відзначені наступні захворювання: хронічний бронхіт - у 4людина, хронічний синусит - у 2, виразкова хвороба і діабет незареєстровано жодного разу. Серед більш віддалених родичів (діди,бабки, дядьки, тітки) хронічний бронхіт відзначений у 3, виразкова хвороба - у 7,цукровий діабет - у 2.

Для доказу спадкового характеру захворювання важливі спостереженнянад близнюками. У світовій літературі відомо близько 20 таких описів примуковісцидоз. При цьому у всіх однояйцевих близнюків відзначаласяконкордантность ознак захворювання, а у частини двуяйцевихдискордантній.

Патогенез муковісцедоза.

Роботи з вивчення патогенезу муковісцидозу до теперішнього часу неувінчалися відкриттям біохімічного дефекту, відповідального за всерізноманітні прояви цього захворювання. Керуючись принципом Beadle
«Один ген - один ензим», дослідники направили свої пошуки на з'ясуванняензиматичного порушення, що лежить в основі зміни діяльностіекзокринних залоз.

Спочатку в поле зору дослідників знаходилися залози,продукують слиз, тому що клінічні та патологоанатомяческіе спостереженняпоказали, що незвичайна в'язкість слизу зумовлює утруднення відділеннясекрету цих залоз.
Chernik і Barbero (1959), досліджуючи секрет бронхіальних залоз, отриманийчерез бронхоскоп, виявили при муковісцидозі більш високий вміст у ньомуфосфору та зниження концентрації натрію і калію. Автори вважають, щозміна іонної концентрації визначає характер полімеризації слизовихструктур і може обумовити особливі властивості слизу при муковісцидозі. Discheзі співавторами (1962) висловили припущення, що полімеризаціямукопротеінов залежить від співвідношення в них різних видів Сахаров.

Гістохімічні дослідження Landing (1962) показали, що слиз хворихмуковісцидоз має менше слабких кислих радикалів, ніж слиз здоровихлюдей, і гірше піддається тріптіческому переварюванню.
Застосовуючи новітні фізичні та імунологічні методи, групадослідників нещодавно повідомила про виділення з калу, дуоденального соку інавіть з тканин хворих на муковісцидоз особливого глікопротеїдів, що даєспецифічну імунологічну реакцію. Цей глікопротеїдів характерний дляекскретів всіх слізеобразующіх залоз, в тому числі підшлункової,бронхіальної, кишкових.
Таким чином, думка про первинний характер ураження підшлунковоїзалози вже давно залишено. В даний час вважають, що підшлунковазаліза втягується у процес не завжди, приблизно лише в 80% випадків, і їїдисфункція є вторинною, викликаної механічної закупоркою вивіднихпроток в'язким слизовим секретом. Виникнення важких деструктивнихзмін у тканині підшлункової залози пов'язують з наявністю в її секретіпотужних протеолітичних ферментів.
Виділення ензимів підшлункової залози буває порушено повністю абочастково. Секреторна недостатність виявляється вже на самих ранніхетапах періоду новонародженості і іноді, мабуть, виникає щевнутрішньоутробно, ніж деякі автори пояснюють патогенез меконеальнойнепрохідності і деякі випадки кишкової атрезії.

У результаті змін панкреатічеокой секреції порушується руховафункція кишечника, виникають проноси, часом запори. Нормальневсмоктування жирів стає неможливим, що призводить до появи «жирного»калу.
Разом з порушенням всмоктування жирів погіршується резорбція жиророзчиннихвітамінів. Однак прояви авітамінозу А виникають відносно рідко, аавітаміноз D, за повідомленням більшості дослідників мукювісцідоза, якправило, не спостерігається. Причина відсутності ознак рахіту примуковісцидозі досі не з'ясована.
Поряд з протоками підшлункової залози в'язкий секрет може закупоритививідні протоки печінки, що призводить до стазу жовчі в печінкових ходах.
Тому при ряді випадків дитячого муковісцидозу описуються поразкипечінки у вигляді гепатитів, цирозів з портальної гіпертензією,іноді закінчується смертю від кровотечі з розширених вен стравоходу.
Патогенез ураження апарату зовнішнього дихання при муковісцидозі схожий змеханізмами, що порушують діяльність травних залоз, хоча і маєсвої особливості. Слизові залози бронхіального дерева продукують в'язкийсекрет, який закупорює дрібні бронхи. Що виникають за механізмом
«Повітряної пастки» окремі ділянки емфіземи призводять до порушеннярівномірності вентиляції легенів і артеріальної гіпоксії. Погіршується нетільки вентиляція, але й порушується кровопостачання легені. Розвиваєтьсялегенева гіпертензія, яка викликає гіпертрофію правого шлуночка, тобтоформування легеневого серця.
В огляді Morgan (1967), присвяченому легеневому серця у дітей, наводитьсяетіологічна класифікація, в якій на першому місці серед причинрозвитку легеневого серця у дітей значиться муковісцидоз.

Обтурація бронхів приводить до різких коливань внутрігрудного тиску --падіння на вдиху його, підвищенню на видиху, від чого просвіт бронхів місцямирозширюється з виникненням бронхоектазів. Слизові пробки інфікуються.
Відзначено, що основну роль в розвитку бронхолегеневої інфекції граєстафілокок. Подальша доля хворого залежить від частоти і тяжкостіспалахів бронхолегеневої інфекції, яка в більшості випадків приводитьхвору дитину до смерті. Гнійна інфекція в ще більшому ступенізбільшує в'язкість мокротиння, тому що поряд з мукопротеїдів в'язківластивості мокротиння визначаються присутністю дезоксирибонуклеїнової кислоти
(ДНК), що звільняється з розпалися лейкоцитів.
Після того як було встановлено, що при муковісцидозі змінюєтьсядіяльність екзокринних залоз, що не продукують слизу (потових, слізних,слинних), увагу дослідників було залучено до вивчення механізмівцих змін.
На відміну від слізеобразующіх структура потових залоз, слізних і слиннихзалоз при муковісцидозі не змінюється, спостерігається тільки підвищенняконцентрації електролітів їх екскретів.
Зміни секреції слинних залоз непостійні, зустрічаються значніпротиріччя в роботах різних авторів.
У слині збільшується кількість хлоридів та натрію, концентрація білковихречовин, проте це не викликає грубих змін з боку тканини самихзалоз, можливо, в зв'язку з тим, що в їх секреті відсутні потужніпротеолітичні ферменти.
Нещодавно виявлено стійке підвищення вмісту гідроксиапатиту в золееслинних залоз секрету.
Qchberg і Cooke (1958) показали, що висока секреція хлориду натріюпротікає з меншою витратою енергії, ніж при низьких концентраціях його, іпов'язують зміни складу поту з енергетичними порушеннями. Gibbseспівавторами (1967) за допомогою гістохі-вів економічні методів вивчили кількіснийскладу ензимів в клітинах потових залоз при муковісцидозі, але не знайшливідхилень від норми. Mangos McSherry і (1967) виявили в поті і екскретівслізних залоз дітей, хворих на муковісцидоз, особливий фактор, який порушуєтранспорт натрію через мембрани. Вони вводили в вивідна протока привушноїзалози щура піт хворих і відзначали чітку затримку зворотного всмоктуванняіона натрію в дистальних відділах проток залоз. Пот здорових дітей невиявляв ніякого впливу. Знайдений фактор ставиться до макромолекулярнихз'єднанням, так як є термолабільних та недіалізіруемим.
Електронномікроскопіческое вивчення будови потових залоз, не виявилоістотних відмінностей між хворими кістофіброзом та підшлункової залозиздоровими. Зондування проток залоз, безпосереднє отриманняпровізорний поту (Schuiz, 1968, 1969) та інші досягнення останніх років ввивченні муковісцидозу дозволили Johansen, Andersen і Hadorn (1968)запропонувати нову, найбільш суворо обгрунтовану гіпотезу патогенезумуковісцидозу, в якій зроблено спробу підвести загальну базу під теоріїпорушення функції як слізеобразующіх, так і серозних залоз.
Ці автори відзначають, що панкреатичний сік складається з двох фракцій:концентрованого розчину ензимів (органічної фракції), виділенняякого стимулюється панкреозіміном, і рідини, багатої бікарбонатами
(електролітного фракції), що служить для розведення органічної фракції. Цяфракція виділяється у відповідь на введення секретину. Якщо страждає освітаі виділення електролітний фракції, панкреатичний сік буде мати високуконцентрацію макромолекулярних речовин і в'язку консистенцію, що маємісце при муковісцидозі. Всі інші зміни в підшлунковій залозівторинні і пов'язані з уповільненням відтоку секрету і дією потужних протеаз.
Жовч також складається з суміші органічної та електролітний фракцій.
Недостатнє освіта останньої викликає згущення органічних речовинв жовчі з описаними вище наслідками.
Подібні зміни виникають в слізеобразующіх залозах шлунково-кишковоготракту та бронхіального дерева, що підтверджується прямим визначеннямвеликомолекулярних сполук в секретах слізеобразующіх залоз примуковісцидоз. У трахеобронхіальне слизу концентрація макромолекулярнихз'єднань становить у контролі 5,22%, три муковісцидозі 10,7%, в слизумеконію 23 і 46 г% відповідно, у дуоденальному соку 3,1 і 9,5%.
Значне вміст білка в мокроті хворого на муковісцидоз даєпідставу говорити про «протеінобронхорее» при цьому захворюванні.
Що стосується залоз, що не утворюють слизу (потових, підщелепних,привушних), то тепер вже доведено експериментально, що провізорнийсекрет їх ізотонічен, остаточний склад визначається ступенем зворотноговсмоктування Na і води, причому реабсорбція води в канальцевої частиниутруднена, тому в нормі остаточний продукт гіпотонічен.
Johansen зі співавторами, на відміну від своїх попередників, які робилиакцент лише на порушення реабсорбції Na, звернули увагу на те, щозменшення зворотного всмоктування води повинно було б приводити до збільшеннякількості виділяється поту, що при муковісцидозі ніким ніколи нереєструвалося. Це є доказом, що обсяг утворюєтьсяпровізорний поту повинен бути зменшений (мал. 5) точно так само, як зменшенийобсяг електролітний фракції слізеобразующіх залоз.

Ця обставина є центральним у гіпотезі Johansen зі співавторами,тому що тепер створюється єдина концепція порушення діяльності всіхекзокринних залоз при муковісцидозі як генералізованому порушеннітранспорту електролітів і води крізь екзокринної-ні тканини.
Проте викладена гіпотеза не дає чіткої відповіді на питання про первинніпричини порушення транспорту електролітів. Однозначної відповіді поки бутине може, тому що будова мембран як на канальцевому полюсі епітеліальноїклітини, так і на протилежному полюсі її до кінця не з'ясовано. У той часяк Johansen зі співавторами говорять про порушення активного транспорту Na +,
Gordon і Cage (1966) вважають, що порушено пасивний перенесення іона натрію.
Порізно мембран залежить від багатьох гуморальних і нервових чинників. Упроцесі переносу Na + на певних ділянках ка-нальцев беруть участьальдостерон і ряд складних ферментних 'систем. Генетично обумовленепорушення функ-ції будь-якого з цих ферментів 'може виявитися першою ланкоювсій патогенетичної ланцюга, що приводить до розвитку симптоматологіїмуковісцидозу.

КЛІНІКА Муковісцидоз У ДІТЕЙ

Клініка дитячого муковісцидозу включає ряд характерних симптомівураження шлунково-кишкового тракту і легенів.
Розрізняють наступні основні форми захворювання:

1) меконеальний ілеус новонароджених; 2) форма з переважанням порушеньз боку органів дихання; 3) форма з переважанням ураження шлунково -кишкового тракту; 4) абортивні форми.
Діти, хворі на муковісцидоз, зазвичай народжуються в строк, вага їх принародженні стандартний. Серед загальних симптомів потрібно назвати солоний смак шкірихворих дітей, на який звертають увагу деякі наглядовібатьки. Ця ознака пов'язаний зі зміною концентрації хлоридів поту. Asay
(1965) звернув увагу на відкладення солей в області чола. Іншим наслідкомтого ж обставини є схильність дітей, хворих на муковісцидоз, доколапсів при перегреве (di SanfAgnese тобто а., 1960). Колапс виникаютьнайчастіше у жарку пору року, а й у холодні місяці небезпека їхдосить велика, якщо до втрати хлоридів з потім приєднується втрата їхвід будь-яких інших причин. Di SanfAgnese описав ряд випадків, при якихколапси виникали взимку внаслідок зайвого укутування дітей. З'ясовано,що в цих випадках в сироватці крові зберігається нормальний рівень калію,але різко падає концентрація хлориду натрію, що виділяється в надлишкупотовими залозами.

Хворі діти відрізняються звичайно гарним апетитом, але у вазі додають погано. Можливий розвиток виснаження з гіпопротеїнемією (Б. Я. Резник та ін, 1971).
Мек про неальная НЕ проходімостьнаіболее важка форма муковісцидозу (мал.
10). Відомо, що відходження меконію в 90% випадків спостерігається у першу добу, в 7-8% - в наступні 12 годин. Подальша затримка визиваеттревогу і необхідність звернення до хірурга. Клінічно в цей час виявляється занепокоєння дитини, роздутий живіт. Ампула прямої кишки порожня, бо в'язкий меконій не може покинути тонкий кишечник і «скупчується 'в термінальної частини клубової кишки. Прогноз пр'і цьому ускладненні муковісцидозу дуже важкий, смертність становить майже 100%.

Панкреатична ахілія зустрічається в 80% випадків муковісцидозу, за даними di SanfAgnese, Swachman. Відсутність ліпази, трипсину, амілази в панкреатичної соку приводить до порушення процесів травлення та всмоктування. Клінічно це проявляється у вигляді завзятих проносів. Стілець рясний, смердючий, іноді «в'язкий, клейкий, сального виду» (Л. В. Са - пелкіна, 1963). Одна з матерів, з якими ми розмовляли, звернула увагу на те, що пелюшки насилу відпираються від цього клейкого калу.
Проноси можуть змінюватися запорами (Ж. Н. Нетахата, В. А. Зубова, 1965).

Ці симптоми з'являються у віці 1-3 місяців, але можуть розвиватися іпізніше. Нерідко дитина тривалий час лікується під діагнозом «хронічнадизентерія »(Г. О. Маковецька, 1962). З часом жирний стілець відзначаєтьсялише після прийому жирної їжі, а також у зв'язку з інтеркурентнихзахворюваннями. Вага і зростання дітей старшого віку зазвичай нижче, ніж ціпоказу-ки у їх здорових однолітків. В окремих випадках може наступитисмерть внаслідок виснаження.
Відзначено, що перетравлювання і всмоктування вуглеводів і білків страждаємало. Утруднено засвоєння жиророзчинних вітамінів. Авітаміноз А примуковісцидозі не рідкість; як відомо, Andersen приписувала йому важливуроль у патогенезі муковісцидозу. Особливо часто він виникає у нелікованічи погано лікованих дітей.
На противагу цьому, авітаміноз D представляється досить рідкісним ускладненняммуковісцидозу, хоча переконливого пояснення цьому не знайдено. Houstek і
Vavrova вважають, що симптоми рахіту не виявляються внаслідоксповільненого росту дитини.
Дефіцит вітаміну К зустрічається рідко, але іноді він стає причиноюподовження протромбінового часу і кровотеч. Gordon і Nitowsky (1956)звернули увагу на дефіцит вітаміну Е при муковісцидозі. Це призводить докреатінуріі, яка зникає після призначення препаратів токоферолу.
Ураження шлунка та дванадцятипалої кишки при муковісцидозі у дітейзустрічається рідко.
Поразка печінки за своїм патогенезу не відрізняється від змін впідшлунковій залозі, але клінічно його прояви зустрічаються відноснорідко.

Порушення функцій печінки помірні, тому що зберігається достатнякількість непошкоджених печінкових клітин. Однак внаслідок розростанняфіброзної тканини (розвитку мультілобулярного цирозу) може підвищуватисятиск у системі портальної зі звичайними наслідками - варікознимирозширеннями вен стравоходу, гіперспленізмом.
Часто зустрічається порушенням при муковісцидозі є випаданняпрямої кишки; вона звичайно не вимагає оперативного лікування.
Ураження дихальних шляхів є найбільш істотним в клінічнійкартині муковісцидозу. Від легеневих ускладнень муковіс-цідоза по-гиба 90%дітей.

Зазвичай першою ознакою є періодичний сухий кашель, що нагадуєкоклюш, однак без реприз і стрідора. Надалі, найчастіше у зв'язку зінтеркурентних інфекцією (кір, грип), з'являються симптомигенералізованої бронхо-легеневої інфекції. Вона піддається лікуваннюантибіотиками, але навіть у періоді ремісії зберігаються ознаки порушеннябронхіальної прохідності. Іноді бронхіт супроводжується різким бронхо -спастичним компонентом, що проводить до труднощів диференціальноїдіагностики з бронхіальною астмою.

Вентиляційні порушення створюють сприятливі умови для розвиткувторинної інфекції. Бактеріологічний аналіз виявляє при муковісцидозінайчастіше золотистий стафілокок, який виділяється з носоглотки імокротиння хворих.

Обструктивні зміни судин малого кола призводять до розвиткухронічного легеневого серця і правожелудоч.ковой недостатності, якане поступається дії препаратів наперстянки, але зменшується приадекватної антибактеріальної терапії.
У ряді випадків кардіальна симптоматика настільки превалює вклінічній картині, що призводить до помилкового діагнозу вродженої вадисерця.
З боку червоної крові виявляються помірна гіпохромна анемія, алелише при важких формах захворювання. В останні роки з'ясовано, щовсмоктування заліза з кишечнику при муковісцидозі не тільки не утруднене,але навіть декілька прискорено. Біохімічні дослідження не виявили всироватці крові при муковісцидозі сущестаенних відхилень від норм. Цестосується електролітів крові (за винятком випадків гіпонатріємії привтрати солей), білків, ферментів і т. д.

Лікування муковісцидозу

Основні принципи лікування муковісцидозу розробляються вже понад 30 років,стільки ж, скільки відомо саме це захворювання. Терапія муковісцідо-за взначною мірою змінила прогноз цього страждання, що переконливоспростовує песимістичний погляд на перспективи лікування спадковихзахворювань.

КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

Першим терапевтичним заходом, запропонованим Andersen в 1945 р. і невтратили свого значення до сьогодення, часу, є раціональнадієтотерапія. Вона будується з урахуванням глибоких порушень функціїпідшлункової залози при муковісцидозі. У дієті рекомендується обмеженняжирів і кілька збільшена кількість білків (В день 2-5 г на 1 кгваги), при загальному калораж 50-200 'кал/кг на день. Призначається такожпідвищений (у 2 рази проти норми) кількість жиророзчинних вітамінів (a,
D, Е), всмоктування яких страждає у відсутності панкреатичної ліпази.

Поряд з цим показано систематична замісна терапія ферментамипідшлункової залози у формі панкреатину. Панкреатин нерідко застосовуєтьсяроками і у великих дозах (10-20 г на добу).
Важливо відзначити, що з віком строгість дієтичних заходів можебути зменшена, в частині випадків відпадає необхідність у безперервному призначають -ченіі панкреатину.

Антибіотики з успіхом застосовуються для боротьби з бронхо-легеневої інфекцієютри муковісцидозі.

Розрідження 'мокротиння.

Спроби розріджуючи мокротиння хворих муковісці-дозом інгаляціями розчинівсоди, 5% оцтової кислоти, панкреатину виявилися малоефективними. Уподальшому використовувалися інгаляції гіпертонічного розчину кухонноїсолі, пропіленгликоля, 2-етил-гексілсульфата та ін
З великим успіхом застосовуються інгаляції трипсину, хімотрипсину, еластази,стрептокінази і стрептодорнази, дезоксірібону-клеази.

У ряді випадків показано промивання бронхів для видалення слизу, стимуляціїфункції миготливого епітелію дихальних шляхів.

В якості нового, особливо ефективного, муколі-тичного коштирекомендується N-ацетилцистеїн - речовина, що завдяки наявностівільних сульфіт-гідрільних груп викликає деполімерізацию муко -полісахаридів, редуціруя їх сульфідні зв'язку.

Муколітичні вплив N-ацетилцистеїну настільки велика, що хворийне, в стані відкашляли розрідження мокротиння, і її доводиться відсмоктуватичерез катетер.
. При наявності ознак легеневої гіпертензії використовували вазоділята-торпрісколін, і переконалися в то.м, 'що підвищення тиску в малому колікровообігу при муковісцидозі є оборотним.
Ця обставина ще в більшій мірі зобов'язує у випадках легеневоїгіпертензії вести боротьбу з гіпок-семіей, бронхо-легеневої інфекцією,намагаючись розвантаженням малого кола попередити розвиток легеневого серця абохоча б його декомпенсацію.

Слід також пам'ятати, що протикашльові наркотичні засобипротипоказані. -

Серед спільних заходів. необхідно відзначити прекрасний ефектанаболічних гормонів. Слід також пам'ятати про можливість електролітнихпорушень у дітей,. хворих на муковісцидоз, і забезпечити достатнюнадходження хлориду натрію як енте-рального, так і в необхідних випадкахпарентерально.
Діти, хворі на муковісцидоз, повинні бути обов'язково щеплені протикоклюшу, дифтерії, кору, поліомієліту, віспи. Щеплення слід здійснюватипоза періодом загострення захворювання.

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

Методи оперативного лікування меконеальной непрохідності у новонародженихрізні. Hiatt і Wilson (1948) здійснювали ентеростомію з промиваннямкишечника, Gross (1953)-подвійну енте-ростомію і промивання кишечникарозчином панкреатину. Meeker і Kincannon (1964) з успіхом застосували длярозрідження меконію 20% 'розчин N-ацетілцістеі-ну, змішаний з рівнимкількістю 1% розчину перекису водню. Промивання кишечникупроводиться 100 - 150 мл цієї суміші, через 40-50 хвилин відсмоктуютьразжіжейний меконій.
Більшість хірургів висловлюють негативне ставлення до оперативнихвтручань на легенях при муковісцидозі. Системний характер захворювання,дифузне ураження легенів не дозволяють проводити радикальне лікуваннялегеневих ускладнень муковісці-доза.

Проте у ряді випадків у дітей, хворих муковісці-дозом, вироблялисялобектомія, Fadhii зі співавторами (1966) вважають операцію на легенях примуковісцидозі можливою, якщо є достатньо здорової легеневої тканини.