Нейролептанальгезія в хірургії

Кабардино-Балкарська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. БЕРБЕКОВА

МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

РЕФЕРАТ
Тема: «Нейролептанальгезія в хірургії»

Нальчик 1998.
Нерідко засоби для наркозу поєднують з препаратами длянейролептанальгезіі. Остання досягається поєднанням активного анальгетикагрупи морфіну з антипсихотичною речовиною (нейролептиків), наприкладфентаніл + дроперідрол. Це призводить до розвитку загального знеболювання,придушення вегетативних реакцій, психічної загальмованості, а у великихдозах - і до втрати свідомості.
Основи теоретичних передумов нейролептанальгезіі були закладеніфранцузьким вченим Лабора (1948), який обгрунтував необхідністьнейровегетативной захисту організму під час хірургічного втручання.
Впровадження методу нейролептанальгезіі в широку клінічну практику пов'язаноз іменами фармаколог Янсена (Бельгія) і анестезіологів Де Кастро і
Мунделера (Бельгія), які на Х з'їзді анестезіологів Франції в 1959 рзробили доповідь на тему «Нейролептанальгезія - новий метод внутрішньовенноїанестезії без барбітуратів ».
У наступні роки метод нейролептанальгезіі стали застосовувати в багатьохкраїнах Європи та Америки. Широке розповсюдження метод отримав і у нас вкраїні, де в 1967 р. в Москві було проведено міжнародний симпозіум,присвячений нейролептанальгезіі за допомогою дроперидола і фентанілу.
З усіх нейролептиків найбільш відповідає цілям НЛА дегідробензперідол
(синоніми: дроперидол, дролептан, нейролідол, інапсін, дрідол). Діяпрепарату починається через 2 (3 хв після внутрішньовенного введення вефективних клінічних дозах, досягає максимуму через 10 (12 хв,підтримується на такому рівні протягом 30 (40 хв, значно слабшаючи докінця 3 (4-ої години, і повністю припиняється через 6 (12 годин після введення.
Дроперидол характеризується виключно низькою токсичністю, а такожвисокої протишокової і протиблювотний активністю.
Вплив дроперидола на дихання в загальному незначно. Препарат не тільки незменшує хвилинної вентиляції, але й у ряді випадків незначнозбільшує її, очевидно, в результаті підвищення чутливостідихального центру до вуглекислоті.
Протягом 1-х діб від моменту введення виводиться із сечею та калом 83%введеного препарату. Інша його частина піддається гідролітичногорозщепленню в результаті дії ферментів в печінці.
Ідеальний анальгетик як компонент НЛА повинен мати таківластивостями: мінімальну токсичність, потужним аналгетичний ефект,що забезпечує повну хірургічну анестезію, швидким настанням іприпиненням дії без кумуляції, відсутністю побічних ефектів,взаємним синергізмом з іншими препаратами, що застосовуються в процесіанестезії.
Найбільші потенційні можливості для синтезування подібного препаратубули виявлені в групі морфіноподібних коштів.
В даний час найбільш відповідає уявленням про "препарат вибору» для
НЛА фентаніл (синоніми: сублімаз, халдід, беатріл, фентанест, сентоніл).
За силою анальгетічеського ефекту фентаніл перевершує морфін в 188 (300 разів.

Сильний і короткочасний анальгетический ефект препарату пов'язаний зприсутністю в його структурі третинного аміну. Максимум ефекту досягаєтьсямайже відразу ж після внутрішньовенного введення і протягом 2 (3 хв привведення внутрішньом'язово, підшкірно і навіть перорально. Загальна тривалістьефекту не набагато більше 30 хв.
Дихально-депресорні ефект фентанілу розвивається паралельноаналгетичну, однак він виражений слабше, ніж у інших препаратів цієїгрупи. Глибина дихальної депресії тісно пов'язана зі швидкістю введенняпрепарату. Дихальна депресія викликається дозами 0,01 (0,04 мг/кг іпроявляється через 1 (2 хв від початку введення препарату зменшенням якчастоти, так і глибини дихання. Апное досягається через 1 (2 хв після йогозапровадження та буває короткочасним. Інтенсивність дихальної депресіївиразно зменшується до 5 (8 хв. Фентаніловая дихальна депресіязнімається налорфіном.
Відносно гемодинамічного ефекту взаємини розглянутихпрепаратів наступні: фентаніл не викликає яких-небудь істотнихзмін, тоді як дроперидол надає двофазне вплив нагемодинаміку. Перша фаза - нестійкої гемодинаміки - триває 3 (5хв; друга фаза - стабільної гемодинаміки. Перша фаза характеризуєтьсяпомірним зниженням артеріального тиску (10 (20 мм рт. ст.), почастішаннямпульсу (15 (20%), зниженням периферичного опору, зменшеннямоб'єму циркулюючої крові, зниженням тиску в легеневій артерії. Цізміни спостерігаються на тлі зниження споживання кисню в середньому на
25%.
Прямого пригноблюючого впливу на міокард дроперидол і фентаніл не роблять.
Гемодинамічні зрушення визначаються головним чином змінамисудинного тонусу в різних областях організму. У другій фазівідзначається стійка стабілізація гемодинамічних параметрів на рівнітрохи нижче вихідних, незважаючи на травматичність операції. Препарати НЛАне угнетают функцію печінки і нирок, не змінюють кислотно-лужногостану і не порушують водно-електролітного балансу в організмі.
Сутність нейролептанальгезіі полягає в тому, що нейролептик іанальгетик надають селективне вплив на зоровий бугор,бодбугорную область, сетевідное освіта і гамма-нейрони, викликаючистан психічної індиферентності, рухового спокою і втратубольової чутливості без настання наркотичного сну.
Стани НЛА за глибиною на підставі малих клінічних ознак іневрологічних симптомів можна підрозділити на кілька рівнів.
Під дією премедікаціонних доз препаратів розвивається легкий ступінь
НЛА, клінічна картина якої вже достатньою мірою специфічна.
Свідомість збережена повністю, хворий легко вступає в словесний контакт,хоча мова декілька сповільнена. Очі відкриті. Усі рефлекси збережені.
Зіниці дещо звужені, але реакція на світло збережена. Активні та пасивніруху збережені. Координація рухів в 1/3 хворих засмучена. Больовачутливість дещо знижена.
З початком повільного внутрішньовенного введення препаратів описані симптомипрогресивно збільшуються. На 4 (11-й (в середньому 71/2) хвилині від початкувведення досягається нейролептанальгезія середнього ступеня.
Її клініка полягає в наступному: хворий як би закам'янів, лежитьабсолютно спокійно, з закритими очима. Однак свідомість збережено. Условесний контакт вступає, але мова стає повільною і односкладово.
Чітко виражена дисоціація з навколишнім оточенням. Відзначається вираженаамімія. Зіниці точкові, реакція на світло збережена, але важко вловлюється.
Активні і пасивні рухи збережені в повному обсязі. У деякиххворих виражена ригідність м'язів грудної клітки і черевної стінки. Больовачутливість знижена.
При триваючому введення препаратів НЛА середнього ступеня переходить вглибоку НЛА. Цей ступінь досягається через 8 (12 хв після початкувнутрішньовенного введення комбінації препаратів. При глибокій НЛА свідомістьзбережено, але лише частково. Порушена орієнтування про час іпросторі. Хворий вступає в контакт з працею. Очі закриті. Зіницігранично звужені. Очні рефлекси, однак, залишаються досить живими. Зикне западає. Спонтанні м'язові руху відсутні. Активні рухуускладнені. У багатьох хворих виражена ригідність м'язів грудної клітки іживота. Больова чутливість пригнічена до ступеня повної хірургічноїанальгезії, інші види чутливості теж пригноблені, але кількаслабкіше. АТ, як правило, трохи (на 10 (20 мм рт. Ст.) Знижується.
Частота пульсу змінюється незакономірний. У більшості хворих наступаєапное.
При триваючому введення препаратів (а іноді й без такого) на 9 (18-й
(в середньому 13,4) хвилині від початку введення препаратів НЛА переходить внейролептнаркоз. Межею між цими стадіями служить вимкнення свідомості зпоявою деяких характерних для наркозу очних симптомів
(фіксоване симетричне центральне положення очних яблук, зниженнякорнеальна і кон'юнктивальної рефлексів). АТ не різко, але закономірнознижується (на 10 (20 мм рт. ст.). частота пульсу істотно не змінюється. Ухворих розвивається апное. У більшості хворих має місце м'язоваригідність, тому обов'язковою умовою проведення нейролептнаркозає забезпечення тотальної міорелаксації і штучної вентиляціїлегенів.
Вихід з нейролептнаркоза відбувається поступово в певнійпослідовності. Свідомість відновлюється частково через 6 (10 хв,повністю - через 12 (15 хв після досягнення нейролептнаркоза. Однак
«Мінералізація» з аміміей, гіпокінезією і специфічними психічнимикомпонентами зберігається не менше 12 (15 годин. Хірургічна аналгезіятриває 12 (25 хв, а залишкова аналгезія - не менше 5 (6 годин. М'язоваригідність максимально виражена протягом 10 хвилин, після чого поступовослабшає. Апное триває 7 (10 хв. Дихальна депресія, що вимагаєштучної вентиляції легень, триває не менше 20 (30 хв, залишковадихальна депресія зберігається протягом 1 (2 годин.
При НЛА для цілей премедикації зазвичай застосовують таламонал (в 1 млталамонала міститься 2,5 мг дроперидола і 0,05 мл фентанілу), якийвпливає на клініку НЛА. Дози таламонала залежно від масихворих наступні: 10-20 кг - 0,5-1 мл; 21-40 кг - 1,0-1,5 мл; 41-50 кг -
1,5-2 мл; 61-80 кг - 2-3 мл.
Препарат звичайно вводять внутрішньом'язово за 40 (50 хв до операції.
Слід зауважити, що таламонал робить виразний седативний ефект уемоційно збудливих хворих. У хворих з перевагою перед операцієюознак негативізму і депресії від використання таламонала кращеутриматися, тому що препарат може підсилити ці реакції.
Поряд з таламоналом доцільно призначити для премедикації атропін
(0,2 (0,6 мг).
Як вступного наркозу призначають інгаляцію закису азоту з киснему співвідношенні 2: 1 або 3: 1. На тлі досить ефективною премедикаціїчерез декілька хвилин настає легкий сон і аналгезія. Потім післяпункції і катетеризації вени пластмасовим катетером вводять дроперидол внаступних дозах:

| Маса, кг | Доза, мг | Доза, мл |
| | | |
| 10 (20 | 7,5 (10 | 3 (4 |
| 21 (40 | 10 (15 | 4 (6 |
| 41 (60 | 15 (20 | 6 (8 |
| 61 (80 і більше | 20 (25 | 8 (10 |

Вводити дроперидол слід повільно. Це забезпечує вельми помірнезниження артеріального тиску і почастішання пульсу в період індукції.
Стан, в яке впадає хворий після введення дроперидола, носитьназва мінералізації, тобто «окамененія». Воно характеризується сонливістюі повної емоційної відчуженість, байдужістю. Хворий лежить ззакритими очима, але його можна розбудити, якщо поставити запитання або попроситивідкрити очі. Він непогано орієнтується в часі, називає своє прізвище,вік і т.д. Його ніщо не турбує, відсутнє почуття страху. Рухиі мова повільні, порушена координація. Шкірні покриви сухі і теплі,зменшена салівація. Дихання або не змінюється, або кілька частішає
(до введення фентанілу).
Введення фентанілу викликає поглиблення описаних симптомів, іноді хворізасипають і насилу вступають в контакт. Відзначається пригнічення дихання аждо його зупинки на тлі судомної ригідності м'язів тулуба. Це одна знебагатьох негативних рис нейролептанальгезіі, зокрема фентанілу.
Положення ускладнюється тим, що в цей період через м'язової ригідностіважко проводити адекватну допоміжну вентиляцію легенів, і тількипісля введення м'язових релаксантів це вдається повною мірою. Дляпрофілактики ригідності мускулатури перед ін'єкцією фентанілу доцільноввести 5 мг тубокурарину (тест-дозу). Інтубації трахеї можна проводитипісля введення м'язового релаксант деполярізующего типу дії (дітілін,сукцинілхоліну).
Підтримка анестезії. Здійснюють закисом азоту з киснем успіввідношенні 2: 1, 3: 1 з дробовим введенням фентанілу (по 0,05 (0,1 мг,тобто 1 (2 мл) при частішанні пульсу і підвищення артеріального тиску,вказують під час проведення операції на ослаблення анальгезії.
По ходу операції вводять м'язові релаксанти і проводять штучнувентиляцію легенів.
За 30 (40 хв до закінчення операції слід припиняти введенняпідкріплюють доз препаратів і продовжувати подачу закису азоту. Останнювідключають одразу ж після операції, що призводить до швидкого відновленнясвідомості та активізації хворого. У принципі техніка проведення цьогоперіоду не відрізняється від ортодоксальної анестезії. Специфікою НЛА євведення налорфіна при вираженій залишкової фентаніловой дихальноїдепресії.
Посленаркозний період характеризується вираженою ретроградною амнезією.
Хворі зазвичай спокійні, скарг не пред'являють, блювоти і нудоти не буває,наголошується сонливість. Цей стан байдужості триває в середньому
6 (8 год, іноді довше.
З ускладнень післяопераційного періоду (1 (3% випадків) слід зазначитипоява екстрапірамідних симптомів при передозуванні дроперидола,особливо виражених у дітей. Клінічно це проявляється окоруховихкризом, спастичним скороченням жувальних м'язів, а також м'язів спини ішиї. Зазначені явища звичайно не супроводжуються порушенням дихання ігемодинаміки і зникають після введення невеликих доз аминазина (5 (7 мг).
Вплив НЛА на організм. Препарати для нейролептанальгезіі - дроперидол іфентаніл - на відміну від барбітуратів та інших засобів для інгаляційногонаркозу (за виключенням закису азоту) надають мінімальну токсичнувплив на організм на тлі чудової нейровегетативной і больовийзахисту від хірургічної агресії.
Про чинять вплив фентанілу на дихання було сказано вище. Вонообумовлено, ймовірно, парасимпатичних дією і зниженнямчутливості дихального до вуглекислоті.
Переваги НЛА: 1) мінімальна токсичність; 2) велика терапевтичнаширота; 3) гарна керованість; 4) створення психічного і руховогоспокою 5) чітка нейровегетативной захист організму; 6) стабільністьгемодинаміки під час операцій; 7) хороший синергізм з анальгетиками,анестетиками, м'язовими релаксантом та ін; 8) протишокову дію; 9)виражений протиблювотний ефект; 10) ретроградна амнезія.
Недоліки НЛА: 1) пригнічення дихання; 2) фаза нестійкої гемодинаміки; 3)виникнення ригідності м'язів грудної клітки; 4) випадки екстрапіраміднихпорушень.
Показання до застосування НЛА за допомогою дроперидола і фентанілу доситьширокі:
Тривалі і травматичні хірургічні втручання у хворих з високоюступенем операційного ризику.
Операції на серці, у тому числі з використанням гіпотермії іштучного кровообігу.
Діагностичні дослідження серця.
Роздільне використання препаратів для НЛА при інших видах знеболюваннядля посилення нейролептичного і анальгетічеського впливу, для терапіїнабряку легенів і кардіогенного шоку.
Протипоказання до використання НЛА є виражена гиповолемия,відсутність відповідної апаратури для проведення штучноївентиляції легень, амбулаторна хірургія. Не рекомендується НЛА у хворих зповної поперечної блокадою серця, при функціональних порушеннях з бокуекстрапірамідної системи, депресивних психозах, хронічному алкоголізмі,наркоманії.
НЛА в «чистому» вигляді може бути застосована при невеликих за обсягом операціях
(секторальна резекція молочної залози, видаленням грижі, апендектомія та ін.)
Однак це методика щодо небезпечна: при дозах, що забезпечуютьадекватну хірургічну Анальгезію, може розвиватися різка дихальнадепресія і м'язова ригідність, що вимагають ретельного контролю з бокудосвідченого анестезіолога.
Більш перспективним видається поєднання НЛА малими дозами фентанілу,вони не спричинять дихальної депресії, і великими дозами дроперидола змісцевої інфільтраційної анестезією по А. В. Вишневського в повному обсязі, атакож з перидуральною анестезією.

Література:

В. К. Гостищев «Загальна хірургія», М., 1997.
В. І. Стручков «Загальна хірургія», М., 1988.
А. А. Бунатян «Анестезіологія та реаніматологія", М., 1977.
Е. С. Кузин «Нейролептанальгезія в хірургії», М., 1976.
Д. А. Харкевич «Фармакологія», М., 1996.