Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Російський державний медичний університет

КАФЕДРА неврології та нейрохірургії № 1
Доповідь на засіданні гуртка з нейрохірургії в НДІ ім. Бурденко М.М.
вересня 1997.

Про глибоке необоротному пошкодженні ЦНС за класифікацією Гарвардськогоуніверситету 1968 свідчать такі клінічні ознаки:
1. відсутність свідомості;
1. повна нерухомість хворого;
1. відсутність реакції на зовнішні подразники;
1. повна відсутність рефлексів: рогівкового, кон'юктівального, кашльового, блювотного, гортанного і глоткового;
1. повна м'язова релаксація;
1. нерухомість очних яблук, максимальне розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло;
1. відсутність самостійного дихання;
1. порушення кровообігу, що проявляється гіпотонією і ослабленою реакцією на вазопрессори, прогресуючої брадикардії не піддається корекції атропіном;
1. спонтанне зниження ректальної температури нижче 32 (C;
1. повна відсутність ністагму у відповідь на вливання холодної води в зовнішній слуховий канал, тобто відсутність температурної проби.

Програма Тhe Collaborative Study визначила критерії наступнимчином:
1. Коматозний стан з повною ареактівностью мозку;
2. Апное:
3. зникнення цефаліческіх рефлексів і розширення зіниць;
4. Електричне мовчання мозку.

Диференціальний діагноз:
1. Інтоксикація: Найчастіше це виявляються препарати впливають на настрій і свідомість. Тому при виявленні ознак передозування препаратів у людей, що знаходяться в комі необхідно провести аналіз крові, особливо якщо це молода людина. Частіше, при дослідженні рівня вмісту седативних препаратів в крові та плазмі, виявлявся фенобарбітал, найвища концентрація 185 мкг/мл. Знаходили та інші препарати, в одного хворого виявили мепротан в концентрації 200 мкг/мл, яка викликає глибоке пригнічення функцій нервової системи. У деяких випадках виявлялися високі концентрації етхлорвінола, глутетіміда і алкоголю. Алкоголь нарівні з психостимуляторами нерідко ускладнюють картину, потенцііруя дію наркотичних речовин. Черепно-мозкові травми, що викликають розвиток набряку мозку, або системні захворювання, що змінюють проникність гематоенцфаліческого бар'єру, можуть значно підвищити концентрацію препарату в мозку.
2. Ендогенна інтоксикація: Багато метаболічні порушення, що виникають при захворюваннях печінки, нирок і підшлункової залози, є частою причиною коми, але при цьому на ранніх стадіях дихання не порушується. Лише гіпоглікемія дає такий ефект, при цьому необхідно внутрішньовенне введення глюкози, щоб захистити мозок від метаболічних розладів до встановлення точного діагнозу.
3. Порушення, обумовлені фізичними впливами: При тривалому охолодженні розвиваються гіпотермічну стану (алкоголізм). При температурі тіла менше 30 (З метаболізм пригнічується настільки, що дихання може практично відсутні. Ці гіпотермічну стану часто приймалися за смерть. При відігріванні в труні або в морзі люди часто воскресали. Тому при зниженні температури тіла до 35 (С і нижче слід хворого спочатку відігріти, а потім проводити дослідження для встановлення смерті мозку.

Клініка:

а) Ареактівность мозку (Відсутність усіх вищих функцій і повневідсутність відповідей на будь-яке зовнішнє роздратування).б) Зникнення вітальних функцій (дихання, терморегуляції ісерцевої діяльності). Хоча все треба перевіряти.

Дихання перевіряється тестом на гіперкапнія. При тиску О2достатньому для збереження життя підвищували тиск СО2 так, щобчерез 3 хв. після денітрогенізаціі тиск СО2 ставало 60мл рт. ст. і більше. У таких умовах відсутність спонтанного диханняпротягом 15 хв свідчить про стійке апное.

Пойкілотермія часто згадується як критерій смерті мозку, хоча необхідна корекція температури тіла.

Стійке зниження артеріального тиску могло б бути точним прогностичнимознакою, якби хворим не робилися внутрішньовенні інфузії і невводилися судинорозширювальні препарати.в) Цефаліческіе рефлекси: зрачковий; рогівковий; окулоцефаліческій рефлекс (очної феномен ляльки); вестибулярний рефлекс; аудіоокулярний рефлекс.г) Спинальні рефлекси часто не грають значення. Тільки шкірнірефлекси можуть бути достатні.

Крім клінічного обстеження використовують такі методи:

- електрофізіологічних;

- біохімічний аналіз;

- патологоанатомічне.

ЕЕГ.

біоелектрична активність визнається відсутньою, якщо на
ЕЕГ немає коливань більше 2 мкВ при виконанні наступних умов:

-ЕЕГ реєструється як в моно-так і в біполярнихвідведеннях;

- межелектродние відстані не менше 10 см;

- межелектродное опір не менше 10 000 Ом, але більше 100
Ом.

Джерела перешкод: електроенцефалограф електроди респіратор хворий

ЕКГ

Спеціальні методи ЕЕГ:

-Реєстрація ЕЕГ від глибоких структур мозку

-Синтезована ЕЕГ

-Компресійний спектральний аналіз (КСА)

-Віднімання ЕКГ

-Викликані потенціали (світлові і зорові)

Параклінічні методи:

1) Дослідження мозкового кровотоку
Прямі:

-ангіографія;

-радіоізотопна ангіографія;

-болюсних метод, заснований на оцінці кривою, що відбиваєставлення час/активність при первинному просуванні внутрішньовенновведеного радіоізотопного болюс по судинах голови. Єдиниймозкової датчик ставиться над серединою мозкової області такимчином, що його поле обмежується утвореннями мозку,розташованими над основою черепа. Таким чином, вся або майжевся задня черепно ямка опиняється за межами цього поля.
Інший датчик поміщають над пульсуючою частиною стегнової артерією і використовують для контролю, щоб бути впевненим, що болюс пройшов в судини головного мозку;

(малюнок)

-внутрішньоартеріальне введення радіоактивного ізотопу (вимірюютькліренс ізотопів, плато - є смерть);

- внутрішньотканинний введення радіоактивного ізотопу (щоб виключитизанедбаність крові в зовнішню сонну артерію);

-комп'ютерна томографія;
Непрямі методи:

- ехоенцефалографія;

-кровотік в очній артерії.

2) Метаболічні критерії смерті мозку

- споживання кисню мозком;

- артеріовенозна різниця;

- вміст молочної кислоти в спинномозкової рідини (призбільшення вмісту молочної кислоти до 3,77 мекв/л мозок щездатний генерувати коливання частотою 6-7 Гц, а коли рівеньмолочної кислоти в спинномозкової рідини зростає до 6,72 мекв/л,як це відбувається при настанні смерті мозку, останній вже нев стані генерувати потенціали, які можна було б побачити на звичайних ЕЕГ.

Таким чином всі три пункти характеризують біохімічнийсиндром смерті мозку.

Інші методи:
- люмбальної введення сироваткового альбуміну, міченого радіоактивнимиізотопами. З метою докази припинення циркуляції спинномозкової рідинипропонувалося інтратекально введення ізотопу з гамма-випромінюванням. Уздорової людини вони швидко дифундують в СМЖ, досягаючилікворосодержащіх просторів черепа. Якщо виник блок циркуляції спинномозкової рідини на рівні великого потиличного отвори, як при смерті мозку, товиявлення ізотопу над ремінцем відділом спинного мозку неможливо.

- температура мозку. У таких випадках зазвичай нижча за температурутіла.
Ці методи не знайшли широкого застосування, тому данихпрактичних даних немає.

Відзначити юридичний, соціальний, лікарський аспект проблеми.
1968 The Council for International Organizations of Medical
Sciences Всесвітньої Організації Охорони здоров'я виділені 5 критеріївсмерті мозку:
1) відсутність реакції на будь-які зовнішні подразники (кома);
2) зникнення рефлексів і різке зниження тонусу м'язів (включаючизіниці);
3) припинення самостійного дихання;
4) різке падіння артеріального тиску, якщо воно не підтримується штучнимизасобами;
5) ЕЕГ у вигляді прямої лінії навіть при проведенні стимуляції.

При цьому вказується, що дані критерії не можна застосовувати домаленьким дітям, а також у випадках охолоджень або отруєнь.

"Людина, у якої встановлено або необоротне припиненнякровообігу і дихання або необоротне припинення функцій всьогомозку, включаючи його стовбур, вважається померлим. "

(Президентська Комісія).