Новий судинний протез

Вступне слово.

Актуальність проблеми хірургії судин постійно збільшується. Незважаючи навеличезна кількість експериментальних і клінічних робіт за данимпитання, його слід вважати відкритим і невирішеним практично в тій жемірі, в який це мало місце 31 рік тому, на зорі розвиткувітчизняної ангіохірург. Це пов'язано, в першу чергу, з тим, щонайближчі та віддалені результати пластики артерій не вселяють надію, якв плані ефективності використовуваних методів, так і щодо структуриускладнень проведених втручань. Одним з основних напрямків,займають розуми судинних хірургів, є створення судинних, і впершу чергу артеріальних, протезів, що задовольняють вимогамхірургів. Межі використання ауто-, ксено-і експлантатов до цьогочасу визначені. Тепер на першому плані стоїть проблема створення протеза,володіє всіма властивостями, необхідними для повноцінного йогофункціонування і забезпечення фізіологічних функцій судини. Основними зцих властивостей є [слайд]:

. Сверхеластічность. Ця властивість особливо актуально в хірургії великих артеріальних стовбурів.

. Міцність і довговічність.

. Ареактівность. Матеріал, з якого виготовлено протез, повинен бути, по-перше, дружелюбний по відношенню до тканин організму

(атравматичного), а по-друге, мати якомога менше сенсибілізуючі властивостей (біологічна сумісність).

. Пористість. Необхідно, щоб протез поєднував у собі високу

«біологічну» пористість (проростання через пори протеза нової власної тканини) і найменшу «хірургічну» пористість

(кровотеча через стінку протеза).
Дуже важливим моментом є простота використання протеза. Цестає дуже актуальним у ургентної хірургії артерій. Всіхангіохірург турбує велика кількість несприятливих наслідків травм іоклюзійних станів магістральних судин. Занепокоєння це обумовлено,в першу чергу, високим числом ампутацій при цих станах, яких упереважній більшості випадків можна було уникнути при своєчасномухірургічному лікуванні. Іншими словами, причиною такого стану євіддаленість спеціалізованої ангіохірургіческой допомоги від конкретногопацієнта. Яким же чином ми можемо подолати цю неприємну для нас і дляпацієнтів ситуацію? Поліпшення прогнозу гострих ішемічних станів повиннобазуватися на використанні нових технологій в протезуванні судин,які могли б дозволити собі практично будь-які лікувальні установи, деє лікарі. Практично це можливо при використанні безшовнихметодів фіксації протеза до судинної стінки.
Використання таких методів у практиці військово-польових хірургів дозволить їмбільш ефективно і раціонально розпоряджатися ресурсами етапів медичноїевакуації, підвищуючи, разом з тим, що надається якість медичної допомоги.
[слайд] Всі ми чудово знаємо, що найближчий етап медичноїевакуації, де військовослужбовець може отримати спеціалізовануангіохірургіческую допомога - це госпітальна база фронту. У той же час,строки доставки пораненого навіть до медичного пункту полку складають до 6годин. Абсолютно ясно, що за такої організації медичної службизакономірним результатом гострої ішемії є ампутація. За даними вивченняструктури проводяться ангіохірургіческіх втручань під час війни в
Афганістані (Бекітов, 1997) 20% випадків поранень судин закінчувалисяампутацією кінцівки, а в Чечні ці цифри склали 10% [слайд].

Опис протеза.

Серед використовуваних в даний час протезів практично немає ні одного, вповною мірою задовольняє вище описаним вимогам. [слайд] Ми у своїйроботі використовували протез з пористого нікеліда титану (нітінола),розроблений в НДІ Медичних матеріалів (Російському медико-інженерномуцентрі), єдиному в своєму роді інституті світу. Чому ми обрали саметакий варіант? Даний протез має ряд переваг в порівнянні з іншими:

. Нікелід титану - ареактівний матеріал, що дозволяє широко застосовувати його практично в усіх пацієнтів, не побоюючись розвитку алергічних реакцій;

. Металева основа протеза забезпечує високу міцність і надійність конструкції;

. Протез має високий показник фізичної пористості (60%), що дозволяє тканин організму легко проростати через його стінку;

. Пористий метал добре фіксується до місця імплантації, завдяки своїй адгезивність;

. Поздовжній щелевидный дефект стінки протеза повинен забезпечувати можливість його стиснення і розтягування перпендикулярно його осі.

. Протез має високі антикорозійні властивості.

Мета роботи [слайд].

Оцінка найближчих та віддалених результатів протезування магістральнихартерій з використанням пористого протеза.

Методи дослідження [слайд].

Інтраопераційна візуальна оцінка функціонування протеза.
Макроскопічне морфологічне дослідження препаратів аорти з протезом;

Об'єкт дослідження [слайд].

6 безпородних собак різної статі і маси, яким проводилося заміщенняділянки аорти протезом з пористого нікеліда титану. Термін спостереження впісляопераційному періоді - до 3 місяців.

Методика оперативного втручання.

Наркоз: внутрішньовенний тіопенталовий наркоз, ШВЛ.
Хід операції.

. Середня лапаротомія;

. Розтин заочеревинного простору;

. Виділення черевної аорти та перев'язування поперекових артерій;

. [слайд] Формування повного дефекту стінки аорти шляхом поперечного розтину її;

. [слайд] Обробка судинного протеза хлоретілом або охолодження його будь-якими іншими способами і подальше заміщення дефекту аорти протезом з пористого нікеліда титану;

. [слайд] Безшовна фіксація протеза за допомогою кілець з нікеліда титану однорідної структури;

. Омивання протеза гепарином, а потім ретроградний заповнення його кров'ю і поетапна зупинка кровотечі через стінки протеза;

. Оцінка гемостазу;

. Пошарове ушивання рани живота.

Результати роботи.

Інтраопераційна оцінка результатів протезування аорти у собак, а такожмакроскопічна оцінка препаратів аорти з протезом показала, щовикористовуваний протез має такі позитивні властивості в порівнянні зіншими конструкціями, що застосовуються в даний час [слайд з картинками]:
. Висока міцність і надійність протеза.
. Високий модуль пружності, вектор якої спрямований по осі протезу.
. Завдяки подовжньому щілиноподібні дефекту протез має прийнятні показники еластичності і розтяжності, вектори яких спрямовані перпендикулярно осі протезу. Це дозволяє трохи зменшити діаметр протеза, тому він відносно легко може бути встановлений в аорту. З іншого боку, здатність протеза до розтягування у поперечному напрямку призводить до згладжування коливань стінки аорти при проходженні пульсових хвиль, що дуже важливо для еластичних магістральних судин.
. Невисокий показник хірургічної пористості в порівнянні з очікуваними.

Кровотеча із стінки протеза вдається зупинити не довше, ніж за 1 хвилину.
. Дуже хороші показники біологічної пористості, що проявляється хорошим проростанням протеза власної тканиною.
. Дуже високі адгезивні властивості протеза, завдяки яким він виключно міцно і швидко (буквально за кілька секунд) фіксується до тканини, з якою вступає в контакт.

Висновки та практичні поради з проведення оперативної реконструкціїеластичних магістральних артерій за допомогою протеза з пористого нікелідатитану (нітінола).

Для забезпечення успішного оперативного втручання та попередженняускладнень, пов'язаних з технічними недоліками ми розробили наступніпоради з проведення операції [слайд з картинками]:
. Для протезування еластичних артерій необхідно використовувати протези трохи меншого діаметру, ніж просвіт судини. Це обумовлено тим, що вільний край пошкодженої артерії в короткий термін скорочується, завдяки його еластичним властивостям і рефлекторного спазму судини.

Тому встановити протез стає дуже складно.
. Установка протеза повинна проводитися в короткі терміни після підготовки країв артерії. Це обумовлено тими ж причинами, які вказані вище.
. Бажано попереднє розтягування стінок артерії зажимами, пінцетами або коміссуротомом з затупленими робочими поверхнями. Це дозволяє трохи обмежити скорочення стінок судини. Проробляти цю маніпуляцію потрібно дуже делікатно, намагаючись якомога менше травмувати стінку судини і особливо його інтиму. Перед установкою протеза необхідно переконатися, що цілісність інтими не порушена, оскільки при її травматизації можливий її заворот всередину судини і його оклюзія.
. Спочатку бажано встановити протез в дистальний кінець судини, а потім - у проксимальний, тому що дистальний кінець Еже проксимального, і скорочення його призводить до більшим складнощів при установці протеза.
. Бажане використання розчину гепарину під час втручання.
. Заповнення протеза кров'ю необхідно проводити в кілька етапів, витримуючи між ними паузи звичайно протягом 2 хвилин. Цей проміжок можна підібрати індивідуально, орієнтуючись на показники системи згортання конкретного пацієнта.

Наукова новизна і практичне значення.

Використовується новий метод протезування магістральних артеріальних судинза допомогою протеза з пористого нікеліда титану, який розроблений в
Російському медико-інженерному центрі. У процесі роботи показана йогоефективність при відновленні цілісності ушкодженої аорти у собак.
Використовувану конструкцію відрізняє поєднання таких важливих моментів, якміцність, поперечна еластичність, відносно висока біологічна івідносно низька хірургічна пористість, висока адгезивність істворення хороших гемодинамічних умов у зоні анастомозу. Пропонованийпористий протез з нікеліда титану може успішно застосовуватися дляреконструкції магістральних судин при їх поранення і шунтування прикоротких оклюзія. Простота, доступність і ефективність методу дозволяютьвикористовувати його у військово-польової хірургії. Завдяки безшовної методуфіксації, можливе використання протеза для тимчасового заміщення ділянкимагістрального судини на кожному з етапів медичної евакуації, починаючи з
ОмедБ дивізії [слайд], а у цивільній медицині - в будь-якому лікувальномуустанові, що має хірургічне відділення. Це дозволить значнознизити частоту ампутацій при пораненнях магістральних судин у воєннийчас.

Подальші плани [слайд].

. Оцінка віддалених результатів використовуваного методу:

. Аортографії;

. Світлова мікроскопія зрізів препаратів аорти оперованих тварин, з фарбуванням гематоксиліном-еозином, пікринової кислотою і фуксином;

. Достовірна оцінка істинної біологічної пористості протеза за допомогою методу шліфування та подальшої мікроскопії тканини, що заповнює пори протеза;
. Клінічне дослідження методу в групі пацієнтів з короткими оклюзії магістральних судин;
. Впровадження методу в практику відділень хірургії судин.