Ехоенцефалографія

І

підвищення внутрішньочерепного тиску

У ДІТЕЙ

К. К. Бахтеев

Москва 2004

Якщо на підставі даних ехоенцефалографії затверджується що внутрішньочерепний тиск підвищений, необхідно дати відповідь на питання на скільки воно підвищено ...

Автор провів більше 15 тисяч ехоенцефалографіческіх досліджень
(одномірної ЕхоЕГ).

На сьогоднішній день метод одномірної ЕхоЕГ має більше історичне,ніж діагностичне значення. На жаль, досі поширенепомилкова думка, що на підставі даних одномірної ЕхоЕГ можна поставитидіагноз гідроцефальний синдром і виміряти внутрішньочерепний тиск. Якщо удитини зі скаргами на головний біль в ув'язненні за одномірної ЕхоЕГвказується, що 3 шлуночок розширений, збільшені індекси бічних шлуночківі підвищена пульсація ехосигнали, а на очному дні зафіксованаангіопатія, то це є підставою для постановки діагнозу
«Гіпертензійного-гідроцефальний синдром» і призначення дегідратаційнихтерапії.

Діагностувати "захворювання" виявляється "безпрограшним" варіантом.
Неправильна діагностика веде до неправильного лікування і перетворює дитининехай навіть з прикордонним станом нервової системи в соматично хвороголюдини.

Будь-діагностичний метод має чутливість - здатністьпоказувати те чи інше відхилення в організмі і специфічність-здатністьдиференціювати одне якісне явище від іншого.

Відсутність прямої візуалізації досліджуваних структур головного мозкуробить метод одномірної ЕхоЕГ вкрай ненадійним. Ехоенцефалографіст НЕбачить структури головного мозку, а намагається описувати відбиті від нихехосигнали. Від якої саме структури відбивається ехосигналу не завжди ясно.

Висновок про наявність патології на одномірної ЕхоЕГ будується на облікуряду ознак, що вказують на зміни внутрішньочерепної топографії, якіможливо обумовлені патологічним процесом. До того ж латеральніехосигнали, за якими розраховуються так звані «індекси бічнихшлуночків », що свідчать про розширення шлуночкової системи, можнаотримати від різних структур навіть у нормі. Так як ехосигнали, відображенірізними структурами, не мають будь-якої специфічності, ідентифікація їхпроводиться на підставі ознак, кожен з яких має відноснезначення, і тільки облік всій їх сукупності дозволяє більш-менштвердо відносити той чи інший сигнал до певної мозкової структурі.

Топографічне розташування і форма таких що відображають ультразвукструктур, як бічні шлуночки, внутрішня капсула, щілину, що обмежуєострівець і разом з Сільвієвій борозною утворює Сільвією ехокомплекс,вельми варіабельні не тільки у різних осіб, але й при різних розташуванняхп'єзодатчика навіть у нормальних умовах.

Дуже часто на результат дослідження впливає додатковаклінічна інформація. Очевидно, що при клінічному підозрі нагідроцефалія ймовірність доброго збігу даних більше, тому щоехоенцефалографіст прицільно шукає відповідні сигнали і, крім того,за наявності гідроцефалії можливості їх ідентифікації набагато більше, ніж увідсутність гідроцефалії.

Навіть у тих проекціях, коли вдається досить точно визначитивідображають структури, керуючись даними нормальної топографії, вельмиважко з упевненістю сказати, порушені чи їх розташування і форма, завинятком випадків найбільш грубих змін, коли відповідний сигнална ураженій стороні зовсім зникає (як, наприклад, при підібганішлуночка пухлиною). У той же час при будь-якому розмірі зміщення серединногосигналу М-ехо, завжди є тією чи іншою мірою ймовірністьпатологічного процесу взагалі і ймовірність його об'ємного характеру взокрема.

ЕхоЕГ не є методом вимірювання внутрішньочерепного тиску. Запульсації ехосигнали внутрішньочерепний тиск виміряти неможливо.

Пульсація ехосигнали пов'язана зі зміною поперечних розмірів і формишлуночка. У момент припливу до мозку пульсової хвилі змінюється обсягшлуночка і кривизна його стінок, за рахунок чого відбувається протівофазноезміна амплітуди сигналів, відповідних ближній і далекійстінок, і зміщення їх по відношенню один до одного.

Пульсація залежить від ступеня еластичності досліджуваних структур.

Пульсація ехосигнали може мінятися від положення датчика, щонайбільш помітно при нерівностях кісток черепа. Не завжди вдається щільнопритиснути датчик до поверхні голови і в процесі дослідження кут йогонахилу постійно змінюється, змінюється і пульсація.

Тиск, як фізична величина, що вимірюється в мм ртутного ст., ммводного ст., Н/см2, Паскаль, Барах.

внутрішньочерепний тиск, як і тиск інших рідин, визначаєтьсяформулою:

Р = F/S де F - сила, з якою спинномозкова рідина (СМЖ) впливає налікворних шляху; S - площа лікворних шляхів. Трансформація цю формулу вВідповідно до II законом Ньютона, отримаємо:

P = (dmv/dt)/S де m - маса СМЖ, v - швидкість її утворення, t - час їїосвіти, d - математичний знак межі. Трансформація далі цюформулу з урахуванням того, що m = p V де р - щільність СМЖ (показник щодо постійний), V - обсяг
СМЖ отримаємо:

P = (dpVv/dt)/S

Таким чином, внутрішньочерепний тиск залежить, в першу чергу, відобсягу внутрішньочерепного вмісту, від швидкості утворення і абсорбціїспинномозкової рідини і площі лікворних шляхів.

Пульсація ехосигнали вимірюється у відсотках -%. Тому дані ЕхоЕГне свідчать про підвищення або зниження внутрішньочерепного тиску.

За ЕхоЕГ не можна стверджувати і про так званих непрямих ознакахвнутрішньочерепного тиску, також як і не можна говорити про непряміознаки перелому кістки: або є перелом, або ні.

Щоб виміряти внутрішньочерепний тиск необхідно зробити пункцію іпід'єднати манометр.

М-ехо - ехосигналу, отриманий від деяких серединних структур. Припроведенні одномірної ехоенцефалографії найбільше значення маютьехосигнали, відбиті від серединних структур головного мозку: 3-шлуночка,епіфіза, прозорої перегородки. У нормі ці структури лежать в сагітальнійсерединної площини голови, допустиме значення зміщення М-ехо не більше 2мм, що відповідає похибки приладу.

Точне визначення ширини 3-шлуночка за величиною відстані міжзубцями М-ехо практично неможливо, оскільки в його формуванніберуть участь крім стінок 3-шлуночка ще й епіфіз, а віддиференціювати цісигнали один від одного часто не представляється можливим. Додатковимфактором, що утрудняє діагностику, є проміжна маса сірогоречовини в 3-шлуночку, що визначає нерівномірність його розширення врізних відділах при гідроцефалії. Тому, якщо дається висновок поодномірної ЕхоЕГ, слід писати не ширина 3-шлуночка, а М-ехо =.

Механізми підвищення внутрішньочерепного тиску включають в себе:

1) вазогенного набряк, обумовлений підвищенням проникностіендотеліальних клітин капілярів внаслідок пухлини, абсцесу, інфарктумозку, геморагії (таким чином, може бути ланкою патогенезугіпоксичних уражень головного мозку);

2) цитотоксичний (аноксичний) набряк, пов'язаний зі зміноюактивності Na + - К + - залежної АТФ - ази в нейронах у результаті гіпоксії,зупинки серця, менінгіту, енцефаліту, хвороби Рейно;

3) міжклітинний набряк, обумовлений збільшенням води і натрію вперивентрикулярна білій речовині (так звані pseudotumor cerebri абодоброякісна внутрішньочерепна гіпертензія).

Термін «гідроцефальний синдром» є структурним поняттям,діагностується тільки за допомогою параклінічних досліджень - розширенняшлуночкової системи мозку виявляється при ультразвуковому дослідженні --нейросонографії (НСГ), рентгенівської комп'ютерної (КТ), магнітно -резонансної (МРТ) томографії головного мозку і не має самостійнихклінічних проявів, частіше за все є резидуальних станом
(гідроцефалія пасивна, нормотензівная) не вимагає дегідратаційнихтерапії.

«гіпертензійного синдром» - нейрофизиологический термін, що включаєхарактеристику лікворного тиску з урахуванням стану мозкової тканиниоб'ємів крові і ліквору. У дітей раннього віку цей стан --однонаправлений у бік підвищення - призводить до гідроцефальний синдромі сам гіпертензійного синдром є симптомом активної гідроцефалії.

Синдром внутрішньочерепного тиску як клінічний синдром існуєлише у вітчизняних класифікаціях неонатальної енцефалопатії. Убільшості неонатологічних неврологічних шкіл вважається, що набрякголовного мозку, що є однією з основ підвищення внутрішньочерепноготиску, являє собою патогенетичну сутність гіпоксично -ішемічної енцефалопатії, а не клінічний синдром. В уявленняхдеяких вітчизняних фахівців синдром внутрішньочерепного тиску
(гіпертензійного, Гіпертензивний) маніфестується у новонародженоготремором, занепокоєнням, скрикуванням, сходяться в одному косоокістю,горизонтальним ністагмом, протрузій очних яблук, симптомом Грефе,вибуханіе джерельця і розбіжністю швів, гіперестезії.

За даними Ю. А. Якуніна та співавт. клінічні критерії розмежуваннясиндромів внутрішньочерепного тиску і підвищеної нервово-рефлекторноїзбудливості досить умовні. Гіперестезія і скрикуванням відзначаються і припідвищеної нервово-рефлекторної збудливості, спонтанний рефлекс Моро присиндромі внутрішньочерепної гіпертепзіі. Диференційно-діагностичнезначення симптому Грефе досить обмежена, оскільки він може бутифізіологічним явищем у недоношених дітей і дітей з затримкоювнутрішньоутробного розвитку, а також у ряду дітей (і не тільки дітей) єконституціональної особливістю. Тому чисто клінічна діагностикасиндрому внутрішньочерепного тиску утруднена в неяскраво маніфестуваввипадках.

Не більш інформативні фізикальні прийоми для діагностики гідроцефалії,так як розміри голови і динаміка їхнього росту можуть бути обумовленіекстрацеребральні причинами (диспропорція окружності голови і грудей призатримку внутрішньоутробного розвитку, сімейна макроцефалія, рахіт і т. д.).
Тому в більшості випадків для вирішення питання про наявність змінвнутрішньочерепного тиску і розмірів лікворних просторів необхіднозастосовувати додаткові методи дослідження. Доцільно мати на увазі,що лікворний тиск може бути нормальним, зниженим і підвищеним (нормо-
, Гіпо-і гіпертензія), лікворних дорозі - у нормальному стані, звужені аборозширені, таким чином, можливі 9 (3х3) варіантів взаєминилікворного тиску і розмірів лікворних шляхів.

При відсутності ознак синдрому внутрішньочерепного тиску інеможливості визначення внутрішньочерепного тиску недоцільновизначати клінічний стан як внутрішньочерепного тиску і тим більше
"гіпертензійного-гідроцефальний синдром". Найбільш адекватною формулюваннямдіагнозу може бути окрема фіксація стану внутрішньочерепного тиску ірозмірів лікворних шляхів, тим більше, що гідроцефалія з нормальним і низькимвнутрічерепним тиском досить поширені. Р. В. Пурин і Т. П.
Жукова розрізняють гідроцефалії з нормальним і низьким внутрічерепнимтиском (пасивна) і високим внутрічерепним тиском (активна).

В даний час традиційна методика одномірної ЕхоЕГ, до того жщо проводиться на нескінченно застарілої апаратури (базова модель 1955 року),викликає великі сумніви як діагностична і є не коректною.
Комп'ютеризація методу одномірної ЕхоЕГ також не має сенсу, тому щометод спочатку неспроможний. В крайньому випадку, дослідження можепровести лікар з досвідом роботи в нейрохірургічному відділеннінатренований на даному типі патології і що володіє розвиненимпросторовим мисленням, а під контролем даних отриманих за допомогоюметодів нейровізуалізації (НСГ, МРТ, КТ), тобто мається на увазі, щоехоенцефалографіст що проводить дослідження одномірної ЕхоЕГ повинен матиперед очима знімки або тверді копії або НСГ, або МРТ, або КТ. Томупоказання до одномірної ЕхоЕГ повинні бути вкрай обмеженими:

1) об'ємний процес;

2) черепно-мозкова травма;

3) гідроцефальний синдром;

4) вогнищева неврологічна симптоматика.

Ті випадки, коли інтерес може викликати наявність зміщення серединнихструктур.

ангіопатія на очному дні не є показанням для ЕхоЕГ.

На закінчення необхідно згадати про тепловий і деструктивний діїультразвуку на тканини організму. Зокрема відомо професійнезахворювання у лікарів-УЗД - вегетативно-сенсорна поліневропатія рук абоангіоневроз. Природно, певний вплив виявляється і напацієнта.

Висновки.

Самостійного практичного значення методика одномірної ЕхоЕГ НЕмає.

На жаль, уявлення про можливості виявити гідроцефальнийсиндром і виміряти внутрішньочерепний тиск за допомогою одномірної ЕхоЕГє усталеним думкою серед лікарів поліклінік і неврологічнихстаціонарів, змінити яке вже дуже важко.

Часте використання одномірної ЕхоЕГ неврологами та педіатрами,пов'язано також з тим, що не завжди існує реальна можливість зробити
НСГ, не кажучи вже про МРТ або КТ.

Дешевизна одномірної ЕхоЕГ є скоріше недоліком, ніждостоїнством методу.

Шляхи подолання проблем діагностики лежать у підвищенні матеріально -технічного забезпечення дитячих закладі охорони здоров'я іпрофесійного рівня педіатрів, дитячих неврологів, лікарівфункціональної діагностики шляхом постдипломної освіти і постійногосамоосвіти (вивчення літератури), вдосконаленні етичних ідеонтологічних принципів у роботі лікарів.

1.04.2004

Використані матеріали та література.

1. А.М. Мізітова, Н.А. Бакаєва, В.М. Таращенко, Є.П. Шевцовіч, Т.Г.
Мареева. Про гіпердіагностики гіпертензійного синдрому. Головний біль удітей і підлітків. М.: Товариство дитячих неврологів. 1997

2. О.І. Маслова. Проблеми неврології в педіатрії. Москва, 1999р.

3. А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатіяновонароджених: керівництво для лікарів. СПб: Пітер, 2000

4. Д. Хайер. Головний біль. Неврологія. За редакцією М. Самуельса.
Практика, 1997р.

5. О.І. Маслова, Л.М. Кузенкова, Н.А. Морозова. Диференціальнадіагностика гіпертензійного-гідроцефальний синдрому та гідроцефалії у дітейраннього віку. М.: Медицина, 1997.

6. Л.Р. Зенков, М.А. Ронкін. Функціональна діагностика нервовиххвороб. М.: Медицина, 1991.

7. Л.Р. Зенков, І.М. Іргер, І.А. Скорунскій. Ехоенцефалографія привнутрішньочерепних пухлинах// Клінічна ехоенцефалографія. - М.: Медицина,
1973, - с. 108-161.

8. І.А. Скорунскій. Діагностика пухлин мозку супратенторіальнілокалізації методом одномірної ехоенцефалографії: Автореф. дис. канд. - М.,
1969. - 34 с.

9. В.А. Карлов, В.Б. Карахан. Ультразвукова томографія головногомозку і хребта. - Київ: Здоров * я, 1980. - 136 с.

10. В.Р. Пурин, Т.П. Жукова. Вроджена гідроцефалія. - М.: Медицина,
1976. - 213 с.

11. Ю.А. Якунін, Е.І. Ямпільська, С.Л. Кіпніс, І.М. Сисоєва. Хворобинервової системи у новонароджених і дітей раннього віку. М.: Медицина,
1979. - 277 с.

12. Гігієнічні вимоги при роботах з джерелами повітряного іконтактного ультразвуку промислового, медичного та побутового призначення.
СанПиН 2.2.4/2.1.8.582-96