ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ І ЛІКУВАННЯ ОПІКІВ

ЗАЛЕЖНО ВІД ЛОКАЛІЗАЦІЇ

ОБЛИЧЧЯ І шия

Опіки обличчя та шиї відрізняються значною вагою течії,різноманітністю поєднаних уражень, великою частотою функціональнихпорушень. Високодиференційована іннервація особи, яка обумовлюєвиражену болючу реакцію, швидко наростаючий набряк повік, що призводить дотимчасового засліплення потерпілого, обмеження рухів губ викликають нетільки фізичні, але й моральні страждання. Тому гострі психози у такихпостраждалих спостерігаються частіше, ніж при опіках інших локалізацій. Опікиособи нерідко поєднуються з ураженнями органів дихання. Приблизно у 1/4постраждалих уражуються очі.

Як правило, при опіках полум'ям первинних незворотних змін нарогівці або кон'юнктиві очей не виникає (ДрізеЛ-А., Федорова Г-
П./1974; Baux S., Tilbiana R,, 1970]. Лише зрідка, у тих випадках, коли вмомент травми сталася потерн свідомості або був безпосередній контакттермічного або хімічного агента з очним яблуком, виникає важкейого поразку. У систематичному спостереженні і лікуванні таких хворих повиненбрати участь офтальмолог. Первинне ураження очей при опіках полум'ям впереважній більшості випадків не загрожує втратою зору. Проте глибокийопік століття, що викликає згодом їх виворіт, призводить до тяжких вториннимзмін рогівки (кератит, кератоіріт, виразка та перфораціярогівки).

Поверхневі опіки обличчя та щей звичайно протікають сприятливо.
Що з'являються і наростаючий в перші ж години після травми набряк обличчя проходитьчерез 2-3 су т. Поразки I-II ступеня епітелізіруются протягом 1-2 тижнів
(рис. 49). Після опіків ІІІа ступеня, заживаючих 3-4нед, нерідко можуть
Залишатися деформації і функціональні порушення. Опіки ІІІа ступеня вушнихраковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в надхрящніце,що прилягає безпосередньо до дермі, що викликає поява випоту міжхрящем і надхрящніцей, нагноєння і некроз хряща [Цурик В. П "Соловйов А.
В., 1978]. Тому термальні опіки можуть супроводжуватися виникненнямгострих хондритів, часто закінчуються утворенням дефектів і деформаційвушних раковин-Рубці після опіків IIIa ступеня століття можуть викликати їхфункціональну недостатність, що виявляється в основному під час сну.
Іноді після опіку IIIa ступеня залишається мікростомія. Найчастіше перенеслидермальний опіки турбують рубці.

Поверхневі опіки обличчя слід лікувати відкритим способом, 2-3 рази надобу змащуючи вазеліновою маслом або маззю, до складу якої входятьантибіотики або антисептики-Необхідно кілька разів на день здійснюватитуалет очей, носових ходів, ротової порожнини - звільняти їх від скупченнягнійного секрету, дипломів. При опіках очей в кон'юнктивальні мішкизакопують 3 рази на день 20% розчин сульфацилу, при болях - 0,25%розчин дикаїну, за віка закладають 5% левоміцетіновую мазь. Цізаходи слід проводити до повного зникнення болю, ліквідаціїгіперемії склер і помутніння рогівки.

Глибокі опіки обличчя та шиї спочатку лікують так само, як іповерхневі, У міру гнійного розплавлення струпом доцільно перейтидо використання волого-висихають, пов'язок з розчинами антисептиків. Раннюнекректомія на обличчі і шиї майже всі хірурги відкидають у зв'язку як зтруднощами визначення меж ураження тканин, так і з небезпекоюпошкодження при висічення функціонально важливих утворень (гілки лицьовогонерва, проток слинній залози і т. п.). Однак на Міжнародному конгресі зопіків у Стокгольмі був зроблений ряд повідомлень про ранні некректомія приглибоких опіках особи [Bloem J-et aL, 1978; Bennet J., 1978].
Доцільність такої тактики сумнівна. Безпечніше виробляти шкірнупластику після відторгнення струп.

гранулюючих рани навіть малої площі на обличчі і шиї слід закриватив першу чергу, суцільними трансплантатами без насічок або перфорацій,щоб зменшити ступінь функціональних і косметичних порушень. Часто припластику ран на обличчі використовують полнослойние шкірні трансплантати, взяті звнутрішньої поверхні плеча, завушній області. На жаль, при великихранах у обпалених хірург часто не має можливості вибору-Шкірнітрансплантати товщиною 0,3 мм для заміщення ран на обличчі і шиї можна зрізатидерматомах з різних ділянок тіла, Якість приживлення і вид прижившисьтрансплантатів не залежать від місця їх зрізання. Якщо на рогівці внаслідоклагофтальма з'являється виразка і виникає загроза перфорації очногояблука, необхідна пластика повік в екстреному порядку.

Протягом 2-3 місяців після оперативного відновлення шкірного покриву наобличчі і шиї необхідні щоденний масаж трансплантатів і лікувальнагімнастика м'язів обличчя. Щоб уникнути вторинної ретракції аутотрансплантата,пересадженого на опікову рану шиї, в післяопераційному періоді необхідновикористання гіпсового або пластмасового коміра, що фіксує в шиюположенні максимального запрокідиванія голови. Ці заходи покращуютькосметичний результат і створюють більш сприятливі умови для виконанняподальших реконструктивно-відновлювальних операцій. Як правило, вонинеобхідні ще й тому, що навіть після ранньої пластики суцільнимитрансплантатами при порівняно невеликих за площею глибоких опіках особиі шиї уникнути подальших деформацій повністю не вдається (рис. 50), хочаці порушення менш виражені, ніж після консервативного або нераціональногооперативного лікування.

При виникненні гострих хондритів вушних раковин розкривають і широкодренує гнійник, видаляють фрагменти омертвілого хряща, вводять гумовіабо марлеві випускники, в подальшому здійснюють щоденні перев'язки.
Зазвичай хондрити тривають дуже довго. Прогресування гострого запаленняхряща іноді припиняється після кількох сеансів рентгенотерапії.

Опіки IV ступеня обличчя іноді супроводжуються остеонекроз нижнійщелепи, кісток спинки носа, лобової (рис. 51), скроневої і скуластої кісток.
У результаті цього розвиваються остеомієліт, синусити, фронтити. Приостеонекроз лицьового скелета оголіли ділянку кістки видаляють долотомабо фрезою до добре кровоточать шарів. Утворений дефект кращезамістити шкірно-жирових клаптем на ніжці живильної шляхом індійської абоіталійської пластики, рідше - філатівський стеблом. Пересадка вільногопівденного трансплантата на кістки лицьового скелета недоцільна, тому щокосметичні результати таких операцій несприятливі через спаяніятрансплантата з кісткою.

СВОД ЧЕРЕПА

Ізольовані опіки склепіння черепа рідкісні, зазвичай вони поєднуються зпоширеними опіками інших областей. Глибокі термічні опіки склепіннячерепа, як правило, відбуваються при тривалій експозиціївисокотемпературного агента, обумовленої безпорадним станом абопорушеннями свідомості потерпілого. Найчастіше вони виникають від діїелектричного струму високої напруги. У 30% таких пацієнтів спостерігаютьсяураження кісток. У класифікації опіків склепіння черепа, запропонованоїспівробітником нашої кафедри Е. Е. Глибовскім (1976), враховуються глибина,поширеність ураження та характер клінічного перебігу. УЗгідно з цими ознаками, важливими при виборі методу лікування, слідрозрізняти:

1. Залежно від глибини уражень тканин:

1) поверхневі опіки;

2) глибокі опіки з ураженням шкіри і м'яких тканин;

3) глибокі опіки з поразкою зовнішньої кісткової пластинки;

4) глибокі опіки з ураженням кістки на всю товщину;

5) глибокі опіки з ураженням оболонок і тканини мозку.

2. У залежності від площі ураження:

1) незначні опіки (10-30 см 2);

2) обмежені опіки (до 1/3 склепіння черепа); < p> 3) поширені опіки (понад 1/3 склепіння черепа).

3. Залежно від клінічного перебігу:

1) без внутрішньочерепних ускладнень;

2) з внутрішньочерепними ускладненнями (набряк мозку, крововилив у мозок,тромбози судин і синусів мозку, епі-і субдуральна абсцеси, гнійніменінгоенцефаліти).

У більшості випадків глибокі опіки м'яких тканин склепіння черепавикликаються полум'ям. Волосяний покрив виконує захисну функцію лише довідомої межі (при спалаху електричної дуги, парів бензину). Волоссязгоряють до основи, утворюючи спеченого масу. Зазвичай формується сухий,помірно щільний струп темно-коричневого, рідше чорного кольору, інодінастає обвуглювання тканин. Тактильна і больова чутливість в ційобласті втрачається. Струп помірно зміщується по відношенню до підлягаєкісток, поверхня його знаходиться на одному рівні з оточуючими тканинами.
Кордон між глибоким і поверховим поразкою звичайно виражена нечітко.
При поширених опіках ділянки ураження IIIй мірою можутьчергуватися з ділянками, де вражений і апоневроз. При опіках від контакту зрозпеченими предметами струп має чіткі межі, загиблі тканини виглядаютьобвугленими, глибина ураження зазвичай рівномірне. Вид струпа привпливі агресивних рідин залежить від характеру агента. Глибшепідшкірної жирової клітковини ураження при хімічних опіках НЕпоширюється. Гарячі рідини викликають великі опіки склепіння черепа зпоразкою в основному тільки шкірного покриву.

Повне відторгнення сухого струпа при обмежених глибоких опікахтільки шкірного покриву відбувається через 3-4 тижнів після травми, а при більшпоширених - закінчується на 1 1/2-2 тижнів пізніше. При опіках IVступеня (але без пошкодження кісток) терміни очищення ран більш тривалі
- До 7-8 тижнів. Це пояснюється розладами кровопостачання тканин навіть причастковому ураженні підшкірної клітковини внаслідок над апоневротіческогорозташування основних кровоносних судин. Повільно відбувається відторгненнявідмерлих тканин і при опіках в області гірше забезпечується кров'ю верхівкисклепіння черепа, особливо в літньому віці, коли настає збідненняпокривів судинами. При ураженні тільки шкіри грануляції формуютьсярівномірно по всій поверхні рани. Для більш глибоких опіків характернанеоднорідність грануляційного покриву: по краях рани він виглядає більшзрілим, ніж в центрі, де нерідко покритий фібринозний нальотом.

Пошкодження кісток склепіння чepeпa: найбільш часто наступають від діїструму високої напруги (6000-10 000 В і більше) в області контакту зпровідником струму [Дрізе Л. А., Панова Ю. М., 1970]. На місці поразкиутворюється щільний обвуглений струп, спаяний з кісткою. ' Він виглядаєзапалим, має чіткі межі, безболісний. Оголені кістки тьмяно -сірого кольору, закопчені. У центральній частині, де глибина поразкинайбільша, можуть бути ділянки оплавлення кісткової тканини. Ураження кістоксклепіння черепа полум'ям зустрічаються рідше. Відбуваються обвуглювання,розтріскування м'яких тканин і оголення кісток. Контактні опікихарактеризуються чіткістю кордонів, фіксацією струпа до кістки. Дуже рідкозустрічаються ураження кісток склепіння черепа при опіках гарячими рідинамирозвиваються, мабуть, ще в пізні терміни внаслідок порушеннякровопостачання окістя.

Найчастіше пошкоджуються тім'яної і потиличної кістки, рідко - лобові.
Омертвіння передньої стінки лобової пазухи веде до розвитку фронтіта.
Демаркація і відторгнення відмерлих ділянок кістки відбуваються повільно і зслабко запальною реакцією. М'які тканини, загиблі замежами омертвілої кістки, відриваються через 5-7 тижнів, В центрі раниоголюється обвуглена кістка, іноді покрита щільно спаяні з нею струпом.
На кордоні омертвілого і життєздатної ділянок кістки з'являєтьсядемаркаційна лінія у вигляді неглибокої вузької борозни. Зміна кольоруоголеної кістки від блідо-жовтого до темно-сірого є ознакоюнагноєння в губчастої речовини. Самостійне відторгнення омертвілихділянок кісток протікає дуже довго, іноді навіть через рік вони міцнофіксовані.

При опіках з ураженням кісток склепіння черепа можливий розвитоквнутрішньочерепних гнійних ускладнень, перш за все епі-і субдуральноабсцесів, як правило, одиничних. Вони розташовуються під пошкодженоїкісткою, не поширюючись за її межі, і можуть тривалий часпротікати безсимптомно. Запідозрити розвиток абсцесу дозволяє появанаполегливих головного болю, лихоманки і запальних змін вспинномозкової рідини. Терміни формування абсцесів встановити важко,іноді їх виявляють під час операції вже на 2 - 3-му тижні, після травми.
Тривале їх існування загрожує розвитком меніпгоейцефаліта. Цеускладнення може виникнути внаслідок переходу гнійного процесу зуражених кісток на непошкоджену тверду мозкову оболонку. Можливорозповсюдження інфекції по діплоітіческім венах і через міжкісткової шви.

Безпосереднє ураження оболонок, судин і тканини мозку найбільшхарактерно для важких електроожогов; Воно проявляється втратою свідомості,головним болем, світлобоязню, загальмованістю, вогнищевими симптомами,розвитком набряку мозку. Дія електричного струму може супроводжуватисятромбоз судин і синусів, некрозом їх стінок і аррозіоннимікровотечами в подальшому.

Для з'ясування важкості ураження і вибору раціональної лікувальної тактикиважливо оцінити стан кісток на підставі сукупності розглянутихклінічних ознак. Головними з них є характерний вигляднекротичного струпа, його спаяність з кістками, оголення кістки, інодіобвугленого. Рентгенологічно остеонекроз виявляється не раніше 5-6-го тижняпісля опіку і характеризується підвищенням чіткості контурів омертвілоїкістки і появою крайових узур, що переходять потім у демаркаційну лінію
[Аксельрад Л. Л., Мухіна Т. В., 1965]. Демаркаційне запалення діплоесупроводжується руйнуванням його структури і підвищеною прозорістюпростору між зовнішньою і внутрішньою кістковими пластинками. При некрозівсій товщі кістки лінія демаркації формується одночасно з бокузовнішньої і внутрішньої пластинок і виявляється більш чітко, ніж при ураженнізовнішньої пластинки.

При первинному туалеті опіків склепіння черепа необхідно видалити волосся навсій його поверхні. Шкіру обробляють за звичайною методикою і накладаютьпов'язку. Після початку відторгнення відмерлих тканин і освітигрануляцій слід використовувати влажновисихающіе пов'язки з розчинамиантисептиків. Рання некректомія недоцільна через труднощідіагностики глибини поразки. Видалення всіх сумнівних щодожиттєздатності тканин може викликати порушення кровопостачання окістяі загибель зовнішньої кісткової пластинки. Не слід використовувати інекротичних терапію, так як нагноєння може поширитися наокістя підлягають кісток. Можливе лише щадне видалення відмерлихтканин у міру їх відмежування і відторгнення. Підготовка ран при глибокихопіках м'яких тканин склепіння черепа до шкірної пластики займає зазвичай 3-4тижнів. Її тривалість збільшується при ураженнях апоневрозу,хімічних опіках й у постраждалих похилого віку-

Основним і практично єдиним методом оперативного лікуванняглибоких опіків м'яких тканин склепіння черепа є вільнааутодермопластики. Вона показана навіть при обмежених за площеюураженнях, так як можливість самостійного загоєння дефектів шкіришляхом рубцевого стяженія на склепінні черепа мала. У застосуванні пластикиклаптем на ніжці живильної зазвичай немає необхідності.

Обмежені (менше 1/3 склепіння черепа) або множинні дрібні ранизакривають малими трансплантатами у вигляді «марок» або цілими клаптяминевеликих розмірів. Пластику ран, що займають понад '/ з склепіння черепа,слід здійснювати одномоментно за допомогою кількох суцільних абосітчастих аутодермотрансплантатов, які зшивають між собою і з краямирани (рис. 52). Відновлення шкірного покриву на склепінні черепа почерговості виконання повинно бути прирівняне до пластики ран іншихфункціонально активних областей. Важливо правильне накладення пов'язки, щобпопередити зсув шкірних трансплантатів при рухах головою під чассну. На гранулюючих ранах склепіння черепа краще приживаються «марки» і сітчастітрансплантати. Проте при виборі методу пластики необхідно враховуватиі косметичні вимоги. Пересадку «марок» або сітчастих трансплантатівслід проводити на ділянки, які можуть бути закриті волоссям абоперукою.

Рекомендації проводити оперативне лікування опіків склепіння черепа зпошкодженням кісток лише після мимовільного відторгнення кістковихсеквестров [Огієнко В. С., 1967; Strelli R., 1960] або виявлення їх чіткихкордонів [Селезньова Л. Т., Абдельфаттах Т. X., 1965] є застарілими.
Побоювання негативних наслідків попередніх операцій, зокремакровотечі з вен, не виправдалися. Наявний досвід свідчить продоцільності активної хірургічної тактики. Втручання проводять,як правило, в 2 етапи. Спочатку видаляють омертвілі кістки. Пізнішевідновлюють шкірний покрив над раневым, у тому числі і кістковим дефектом.
Оперативне лікування може бути розпочато лише після ліквідації загрозливихжиття проявів та ускладнень опікової хвороби. Потрібно також час длявиявлення меж загиблих м'яких тканин, що дозволяє набігти зайвогорадикалізму під час їх видалення і втручання на кістки.

Наш досвід лікування 72 потерпілих з остеонекроз склепіння черепапоказав, що до висіченню відмерлих м'яких тканин і втручань науражених кістках слід приступати через 2-3 тижнів після травми. У цітерміни можна більш точно визначити межі ураження м'яких тканин іпопередити розвиток гнійних внутрішньочерепних ускладнень. Операціювиробляють у певній послідовності. Спочатку видаляють загиблім'які тканини і грануляції по периферії оголеної кістки. Потім по всій їїповерхні фрезою Гребенюка наносять численні отвори діаметром 1,5см на однаковій відстані (не більше 1-1,5 см) одне від іншого. Конічнаформа фрези дозволяє уникнути пошкодження оболонок і тканини мозку припроходженні кістки. Отвори роблять на глибину, яка визначаєтьсяпоширеністю остеонекроз, при омертвіння тільки зовнішньої пластинки,про що можна судити по появі пофарбованих кров'ю кісткових тирси ікапілярної кровотечі з глибоких шарів кістки, - до діплое. При загибелівсій товщі кістки її просвердлюють до твердої мозкової оболонки.
Множинна краніотомія але такою методикою дає можливість визначитиглибину змертвіння кістки, виявити епідуральні абсцеси і ділянки поразкитвердої мозкової оболонки. Число трепанаціонних отворів може бутирізним у залежності від розмірів ураження кісток (рис. 53). Привеликих (на площі більше 300 см2) остеонекроз потрібно нанести понад
100 фрезевих отворів на різну глибину кісткової тканини. Іноді операціюздійснюють в 2-3 етапи.

Якщо в ході втручання встановлюють поразку тільки зовнішньоїкісткової пластинки, від подальших активних дій слід утриматися.
Через 2-3 тижнів ростуть з фрезевих отворів грануляції покривають кістку.
Зростання грануляцій прискорює відмежування, резорбцію і відторгнення що залишилисяуражених ділянок кістки. Відторгаються кісткову пластинку видаляють на однійз перев'язок, після чого залишається гранулюючих рана, підготовлена допластичного закриття. При обмежених поразках кістки для прискоренняформування грануляцій видалення зовнішньої пластинки може бути виробленоі відразу після нанесення отворів широким долотом або електрофрезойсферичної форми діаметром 5-б див. Кості, омертвілі на всю товщину,повинні бути видалені одномоментно або поетапно. Такі кістки сухі й щільні,фреза насилу долає їх опір, з отворів може виходитизапах гарі, а поява з них гною свідчить про поразку твердоїмозкової оболонки і формуванні епідурального абсцесу.

одномоментна радикальна остеонекректомія може здійснюватися, якправило, при ураженнях кісток на площі не більше 100-120 см. Навіть притаких масштабах видалення відмерлих кісток після операцій нерідкоспостерігаються симптоми подразнення мозкових оболонок. При великихостеонекроз глибина поразки на різних ділянках неоднакова. Зазвичайомертвіння кістки на всю товщу настає в центрі опіку і в найбільшвиступаючих ділянках склепіння черепа (тім'яні, потиличні кістки). Такимчином, розміри ділянки тотального омертвіння кісток майже завжди меншезагальної площі їх знищення. Тому резектованого треба тільки ті ділянки,повне омертвіння яких не викликає сумнівів, а на інших слідобмежитися нанесенням фрезевих отворів. Надалі зростання грануляцій ззберегла життєздатність губчастої кістки і твердої мозкової оболонкиприскорює демаркацію відмерлих кісток. Через 3-3 1/2 тижнів можна більш точнооцінити поширеність поразки і провести додаткове видаленнянежиттєздатних ділянок.

резекцію кісток проводять звичайним способом - отвори в костіз'єднують розпиляли, виробленими пилкою Джіглі, краї кісткового дефектувирівнюють кусачками. На цьому закінчують перший відповідним кістковомудефекту. У подальшому дерматомній трансплантат, звернений в порожнинулобної пазухи, певною мірою бере на себе функцію слизовоїоболонки. Великі за розмірами дефекти склепіння черепа можуть бути закриті придопомоги здвоєного італійського клаптя.

Усунення опікових дефектів склепіння черепа пластикою стеблом Філатоває технічно складним і трудомістким методом, що триває у зв'язку збагатоетапність оперативних втручань 3-4 міс. Проте за наявностівеликих дефектів використання стебельчатим пластики цілком виправдано. Доній слід вдаватися в тих випадках, коли розміри ран після видаленнязагиблих кісток перевищують 250-300 см2, а також якщо з-за локалізації рани
(потилична область) або внаслідок інших причин неможливо здійснитиіталійську пластику. До формування стебла треба приступати відразу післяпершого оперативного втручання на уражених кістках, не чекаючиповного їх відторгнення і завершення підготовки рани до пластичногозаміщення. Подальші операції на опікової рани і проміжні етапистебельчатим пластики виробляють паралельно. При такій тактиці до моментуперенесення заготовленого стебла на склепіння черепа опікова рана виявляєтьсявільною від відмерлих кісток і виконаної грануляціями. Для закриттявеликих за площею ран (500-600 см 2) формують «переривчастий» стебло абовідразу два стебла (рис. 55). Поряд із загальновідомими способами закриття ранпід стеблом місцевими тканинами, при формуванні великих стебел ранові ложіпісля викраіванія шкірних стрічок заміщають вільними дерматомнійтрансплантатами.

Останні роки в нашій клініці при обширних дефектах склепіння черепа зуспіхом проводиться вільна пластика шкірно-м'язових клаптем знайширшої м'язи спини. Судини трансплантата анастомозуючих з скроневимиабо потиличними судинами. За один етап вдається відновити повноціннийшкірний покрив (мал. 56).

результати лікування постраждалих з глибокими опіками склепіння черепа залежатьвід багатьох причин, серед яких тяжкість опіку описуваної локалізаціїнерідко не є вирішальною. Летальні результати у таких хворих найчастішеобумовлені поширеними глибокими опіками інших областей, опіковимшоком, ураженнями органів дихання, інфекційними ускладненнями. Приізольованих глибоких опіках склепіння черепа летальний результат можливий урезультаті розвитку набряку-мозку, гнійних внутрішньочерепних ускладнень.

Аналіз віддалених результатів оперативного лікування глибоких опіків склепіннячерепа показує, що відновлений шкірний покрив, як правило, єстійким і функціонально повноцінним. Однак він відрізняється від непошкодженоюшкіри цій галузі відсутністю росту волосся і порушеннями чутливості. Упоодиноких випадках після вільної аутодермопластики утворюютьсягіпертрофічні виразкуватись рубці.

Відновлення шкірного покриву робить позитивний вплив нарегенерацію кісткової тканини. Тим не менше наскрізні кісткові дефекти,перевищують у діаметрі 1,5 см, самостійно не закриваються. У половинипостраждалих, які перенесли глибокі опіки склепіння черепа з пошкодженням кісток,навіть через багато років після закінчення лікування працездатність значнознижена. Майже в 20% випадків такі опіки призводять до стійкої інвалідності.