ОЗНАКИ зрілості ПЛОДА. РОЗМІРИ голівки і ТУЛУБА зрілого ПЛОДА
Поняття зрілості плода визначається рядом характерних ознак: строкомвагітності і показниками фізичного розвитку плода, що забезпечують йоговнутрішньоутробне існування.
Плід, який народився відповідно до строків, найчастіше вважають зрілим.
Дані про тривалість вагітності суперечливі. Проте в більшості випадківвагітність триває 10 акушерських (місячних) місяців, тобто 280 діб (1місячний місяць дорівнює 28 добам), якщо її початок визначати від 1-го дняостанньої менструації (або 9 календарних місяців).
Дітей, які народилися в період від 38 до 42 тиж, вважають доношених;вони мають всі ознаки фізичного розвитку, характерні для зрілого плода.
Довжина (зріст) зрілого доношених плодів - 47-55 cm і більше, всередньому 50-52 см. Маса тіла зрілого плода становить 2500 - 4000 г ібільше, а в середньому - 3200 - 3500 г. Слід визнати, що довжина плода євеличиною більш постійною, ніж маса тіла, і правильніше відповідає строковівагітності, а також ступеню зрілості плода. На практиці нерідко трапляютьсявипадки невідповідності строку вагітності ступеню зрілості плода. Інодідоношених плід має ознаки незрілості (завдовжки менше як 47 см, а маса тіла
- 2500 г і менше), і, навпаки, дитина, що народилася дещо раніше строку
(раніше ніж 38 тиж), може бути зрілою. Такий стан часто зумовлюєтьсяшкідливими факторами зовнішнього впливу (умови праці, побуту), а такожстаном здоров'я матері (екстрагенітальні захворювання, ускладненнявагітності тощо).
Окрім маси тіла і довжини плода про його зрілість роблять висновок і заіншими об'єктивними ознаками. У зрілого (доношеної) плода груди опуклі,Пупкова кільце розташоване посередині між мечовіднім відростком і лобком;шкіра блідо-рожева, має добре розвинуту підшкірну основу. На шкірі єзалишки сіроподібної речовини. Пушок є лише на плечах і верхній частиніспини; довжина волосся на голівці може досягати 2 см, нігті заходять занігтьові фаланги. Вушні і носові хрящі пружні. У хлопчиків яєчкі опущені вмошонку, у дівчаток малі статеві губи і клітор прикриті великими статевимигубами. Зрілий новонароджений активно рухається, голосно кричить, очі внього відкриті. Добре ссе груди. М'язовий тонус і рухи мають достатню силу.
Голівка зрілого плода.
Голівка плода складається з лицьової і мозкової частин. Лицьова частина черепа відносно невелика, і її кістки між "собою з'єднані досить міцно.
Мозкова складається з 7 кісток: дві лобові, дві скроневі, дві тім'яні і один потиличного кістка (мал. 12,13). Кістки мозкової частини черепа з'єднані між собою фібрознімі перетинки - швами. Завдяки цьому кістки мають змогу в процесі пологів дещо зміщуватися відносно один одноЙРозрізняють такі шви:
1) стрілоподібній (між двома тагянімі кістками); 2) Лобова (між двома лобовими кістками ); 3) вінцевій (між лобовими і тім'янімі кістками); 4) потиличного, або ламбдоподібній (між потиличного і тім'янімі кістками).
Місця перетину швів називають тім'ячкамі. Практичне значення мають великеі мале тім'ячкі. Велике (переднє) тім'ячко має форму ромба, розташоване вмісці перетину вінцевого, лобового і стрілоподібного швів. Його розміри 2cm X 1,5 см. Мале (заднє) тім'ячко міститься там, де перетинаютьсястрілоподібній і потиличного шви. Воно має трикутна форму і розмір 0,5 см X
0,5 см.
Стрілоподібній шов, велике і мале тім'ячкі здебільшого є тимирозпізнавальними пунктами, які відіграють важливу роль у діагностиціголовного переддежання при піхвовому дослідженні під час пологів.
Розміри голівки і тулуба зрілого плода. Голівка доношених плодів має такірозміри:
1) прямий - відстань від перенісся до потиличного горба (вона дорівнює 12см, окружність голівки при цьому становить 34 см);
2) великий косий - відстань від підборіддя до потиличного горба (вонадорівнює 13-13,5 см. Окружність голівки - 38-42 см);
3) малий косий - відстань від підпотілічної ямки до переднього кутавеликого тім'ячка (вона дорівнює 9,5 см, окружність голівки - 32 см);
4) середній косий - відстань від підпотілічної ямки до межі волосистоїчастини лоба (вона дорівнює 10 см, окружність голівки - 33 см);
5) вертикальний, або прямовисно, - відстань від під'язікової кістки доцентра великого тім'ячка (вона дорівнює 9,5 см, окружність голівки - 32 см)
6) малий поперечний - відстань між віддаленими точками вінцевого шва
(вона дорівнює 8 см);
7) великий поперечний - відстань між найбільш віддаленими точкамитім'яніх горбів (вона дорівнює 9 - 9,5 см).
На тулубі зрілого плода розрізняють: розмір плічок - поперечник плечового пояса - 12 см; окружність плечового пояса - 35 см; поперечний розмір сідниць - 9 - 9,5 см; окружність - 28 см.
ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ
Діагностика вагітності здійснюється на підставі скарг, даних анамнезу, загального огляду, спеціального зовнішнього і внутрішнього
(піхвового) акушерського досліджень і даних додаткових методів дослідження.
Залежно від строку вагітності ознаки поділяють на сумнівні, ймовірні і достовірні (безсумнівні).
У ранні строки діагноз вагітності встановлюють на основі сумнівних та ймовірних ознак . Сумнівні суб'єктивні ознаки вагітності: нудота (особливо вранці), блювання, зміни апетиту, зіпсуття смаку, зміна нюховіх відчуттів
(відраза до різноманітних запахів), підвищена втомлюваність, дратівливість, сонливість. До сумнівних об'єктивних ознак належать: збільшення живота, пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, поява рубців вагітності на шкірі живота.
Ймовірні ознаки вагітності - це об'єктивні зміни з боку статевих органів тамолочних залоз. До них належать: припинення менструації, ворушіння плода,збільшення молочних залоз і виділення молозива із сосків, розпушення іціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки, зміна величини, форми іконсистенції матки.
Зміни в матці виявляють під час піхвового дослідження. Однак і перед циму будь-який строк вагітності оглядають слизову оболонку піхви і шийки задопомогою дзеркал. При цьому визначають колір слизової оболонки, її стан, атакож наявність різних патологічних змін (поліпи, ерозія шийки тощо).
Основні ознаки, що вказують на зміну форми і консистенції матки у зв'язкуз вагітністю, виявляють під час піхвового дослідження. Збільшення маткиможе бути помітним з 5-6-го тижня. Для вагітності характерні розм'якшенняматки, особливо навколо перешийка, деяка рухливість, зміна консистенції,зростання одного з кутів матки.
У деяких випадках діагностика вагітності в ранні строки може грунтуватисяна даних лабораторних методів дослідження. За допомогою біологічного методу
(на ті жаби, кроліцях, нестатевозріліх білих мишах), використовуючи сечувагітних, можча точно встановити діагноз. Іноді вдаються до імунологічнихпроб на вагітність із застосуванням спеціальних діагностикумів.
Останнім часом для достовірної діагностики вагітності в ранні строки абоуточнення строку широко використовується метод ультразвукового сканування.
достовірні ознаки вагітності безсумнівно свідчать про наявність плода вматці. До них належать: визначення частин плода, відчуття його ворушіння,віслуховування серцевих тонів плода.Шіроке використання електро-іфонокардіографії, ультразвукового сканування також дають змогу точновизначити наявність вагітності.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ вагітних і РОДІЛЬ
Методику дослідження в цьому разі розуміють як послідовність, з якоюобстежують вагітну. Це дає змогу визначити наявність вагітності, строкнадання допологової відпустки і строк пологів, а також виявити несприятливічинники, які діють на організм матері і плода, намітити правильний планведення вагітної.
Спочатку з'ясовують паспортні дані, місце роботи і професію (чи єшкідливі фактори виробництва), скарги, захворювання, перенесені в дитинствіта зрілому віці, а також під час вагітності; спадкові фактори у жінки та вїї чоловіка. Далі звертають увагу на характер специфічних функцій жіночогоорганізму (менструальної, статевої, репродуктивної і секреторної), минулігінекологічні захворювання.
Під час опитування величезне значення має з'ясування даних прорепродуктивну функцію: кількість, перебіг і результат попередніхвагітностей (ускладнення, маса плода, чи були оперативні втручання іпісляпологові захворювання).
Докладні дані збирають протягом всієї вагітності, уточнюють дату першоговорушіння плода.
При загальному об'єктивному дослідженні звертають увагу на зріст, масутіла, форму живота, стан шкірних покривів, видимих слизових оболонок імолочних залоз. Далі досліджують серцево-судинну та інші системи зазагальноприйнятими методиками. Під час об'єктивного дослідження потрібновиявити екстрагенітальні захворювання, які можуть ускладнити перебігвагітності і пологів.
Спеціальне акушерське дослідження включає зовнішнє, внутрішнє дослідженняі додаткові методи (ЕКГ, УЗД, кардіотокографію тощо).
Зовнішнє акушерське дослідження здійснюють шляхом огляду, вимірювання,пальпації та аускультації.
При огляді звертають увагу на форму живота (відвіслій або гострий), станчеревного преса, форму крижово ромба (верхівка його відповідає остистоговідросткові V поперекового хребця, а нижній кут - верхівці Криж; бічнікути - задньоверхнім остям Клубова кісток). При нормальних розмірах тазайого форма наближується до квадрата, розміри якого становлять 11 см X 10см. Під час зовнішнього акушерського дослідження виміри проводятьсантиметровою стрічкою і акушерським циркулем (газоміром). Визначаютьрозміри великого таза, на підставі чого можна зробити висновок про величинуі форму малого таза. Під час обстеження вагітна повинна лежати на спині.
Визначають такі розміри: distantia spinarum - відстань між передньоверхніміостюками Клубова кісток (25-26 см);distantia cristarum - відстань між найвідцаленішімі точками гребенівКлубова кісток (28-29 см); distantia trochanterica - відстань між великимирожнами стегнових кісток (ЗО-31 см;). Зовнішня кон'югата (conjugataexterna) - відстань між верхнім кутом попереково-крижово ромба і верхнімкраєм лобкового зчленування (20-21 см; малий. 17). Для вимірювання зовнішньоїкон'югаті жінка повинна лягти на бік, спиною до того, хто її обстежує,нижню ногу зігнути в колінному і тазостегнового суглоба, а верхню --випростати. Щоб встановити розмір істинної кон'югаті (прямий розмір входу вмалий таз), слід від значення зовнішньої кон'югаті відняти 9 см (товщинакісток і тканин).
Щоб визначити товщину кісток таза, сантиметровою стрічкою вимірюютьокружність променевозап'ясткового суглоба вагітної (індекс Соловйова).
Середня величина його становить 14-15 см.
Вімірявші розміри таза, визначають висоту стояння дна матки і окружністьживота. Дослідження виконують, коли вагітна лежить на спині, випросталиноги. Окружність живота вимірюють сантиметровою стрічкою на рівні пупка.
При доношеній вагітності і нормальних розмірах плода вона дорівнює 95 -
100 см. Щоб визначити висоту стояння дна матки, кінець сантіметровоїстрічки притискують до середини верхнього краю лобка, а другою рукоюнатягують стрічку по поверхні живота до дна матки. За нормою ця величинастановить 35 - 36 см. Одержані дані дають змогу зробити висновок про строквагітності і передбачувану масу плода.
При зовнішньому обстеженні вагітних і роділь визначають розташуванняплоду в матці. Для цього потрібні дані про членорозташування плоду, йогоположення, вид позиції і передлежання.
Членорозташування плода - це відношення його кінцівок і голівки до тулубапри нормальному членорозташуванні тулуб дещо зігнутий, голівка нахилена догрудної клітки, кінцівки притиснуті до тулуба. Положення плода - відношенняйого поздовжньої осі до поздовжньої осі матки. Розрізняють (найчастіше)поздовжнє, поперечні і коее положення плоду.
Позиція плода - це відношення його спинки до лівого (І позиція) або правого
(II позиція) боку стінки матки.
Вид позиції - відношення спинки плода до передньої (передній вид) абозадньої (задній вид) стінки матки.
Передлежання - відношення великої частини плода (голівка або тазовийкінець) до входу в малий таз. Припоздовжньо положенні плода визначають головне (96 - 96,5% випадків)передлежання, коли до входу в малий таз обернена голівка, і тазові, приякому до входу в малий таз обернений тазовий кінець плоду.
Щоб визначити положення плода, його передлежачу частину, вдаються допослідовного застосування 4 прийомів зовнішнього акушерського дослідження.
Перший прийом. За цим прийомом (мал. 19) встановлюють висоту стояння днаматки, визначають, яка частина плода знаходиться біля дна матки, а такожстрок вагітності. З цією метою долоні обох рук розташовують у ділянці днаматки, щільно охоплюючи її, і, обережно натіскуючі на дно, встановлюютьвисоту стояння дна матки і яка частина плода визначається в ній.
Другий прийом. За цим прийомом (мал. 20) визначають положення плода,позицію та її вид. Обидві руки розміщують на бічних поверхнях матки нарівні пупка. Обережно натіскують долонями і пальцями обох рук (почергово)на бічні стінки матки. При поздовжньо положенні плода з одного бокупромацується більш щільна і гладенька частина (спинка), з протилежної --дрібні частини плода. За розташуванням спинки і її відношенням до стінкиматки визначають позицію та її вид.
Третій прийом. За цим прийомом (мал. 21) визначають передлежачу частинуплода і її відношення щодо входу в малий таз. З цією метою однією рукою
(найчастіше правою) захоплюють передлежачу частину вище лобка. Голівкапромацується як щільна й округла частина, що має виразні контури. Притазовому передлежанні промацується велика м'якувата частина, що не маєчітких контурів, круглої форми. При вісокорозташованій голівці визначаютьчітке «балотування», чого немає при тазовому передлежанні.
Четвертий прийом. Цей прийом (мал. 22) є доповненням третього прийому,він дає змогу визначити не тільки характер передлежачої частини, а й рівеньїї стояння щодо площини входу в малий таз. Методика його виконання полягаєв тому, що той, хто виконує дослідження, стає обличчям до ніг вагітної,долоні обох рук розміщує на нижньому сегменті матки, за консистенцієюуточнює передлежачу частину. Витягнути пальцями, ковзаючі по передлежачійчастині у напрямі до порожнини таза, визначають висоту її стояння. Голівкаможе бути притиснути до входу в малий таз, розташовуватися малим абовеликим сегментом у вході в малий таз або не визначатися взагалі (голівка вмалому тазі).
Мал. 21. Зовнішнє обстеження вагітної. Третій прийом
Мал. 22. Зовнішнє обстеження вагітної. Четвертий прийом
Мал. 23. Акушерський стетоскоп і газомір
встановити положення плода, визначають його стан віслуховуванням
(аускультацією) серцевих тонів плода за допомогою акушерського стетоскопа.
Серцебиття плода можна прослуховувати, починаючи з другої половинивагітності. Наприкінці її серцебиття найвиразніше прослухо-вується з бокуспинки плода (мал. 23). Окрім частоти серцевих скорочень (за нормою 120-160за 1 хв) необхідно визначити їх ритм і звучність тонів.
Під час пологів у міру просування голівки серцебиття плода виразнішепрослуховується ближче до лобка, майже по середній лінії живота.
У сумнівних випадках характер серцевої діяльності можна визначити задопомогою ультразвукового дослідження або кардіотокографії - зовнішньої абовнутрішньої (під час пологів).
Завершальним етапом зовнішнього огляду й обстеження є внутрішнєакушерське дослідження. Його здійснюють на гінекологічному кріслі або нарахманівському ліжку (під час пологів) і обов'язково в рукавичках (мал.
24).
У ранні строки вагітність діагностують на підставі форми, величини іконсистенції матки. У другій половіш вагітності і наприкінці її піхвоведослідження здійснюють лише в тих жінок, які прийшли до консультаціївперше. В усіх випадках піхвове дослідження закінчують визначенням станукріжової западини, кісток таза (чи немає екзостозів), а також встановлюютьрозмір діагональної кон'юга-ти. Діагональна кон'югата - це відстань віднижнього краю лобкового зчленування до мису (промонторіуму). За нормою вонадорівнює 13 см (мал. 25). На основі величини діагональної кон'югатавідніманням 1,5-2 см визначають величину істинної кон'югаті (прямий розмірвходу в малий таз). , 3
У більш пізні строки при надходженні вагітної до ста-ціонара внутрішнімакушерським дослідженням визначають стан біологічної готовності жінки допологів: розташування шийки матки (шийка сцентрованим), її довжину (зменшенняна 1,5-2 см), консистенцію (м'яка), прохідність каналу шийки матки
(проходить вказівний палець), стан вн?? трішнього зіва. Крім того, черезсклепіння уточнюють перед-Лежачі частину та її розташування щодо входу вмалий таз. Під час пологів визначають стан м'яких родових шляхів, ступіньрозкриття матково зіва, стан плідного міхура під час перейме і післязакінчення їх, характер перед-лежачої частини та її відношення до площинмалого таза, розташування стрілоподібного шва, а також малого тім'ячка щодоплощини входу в малий таз.
Наприкінці дослідження вимірюють діагональну кон'ю-Гату. У родільвнутрішнє акушерське дослідження виконують, коли вони прибувають дородопомічних закладів, а далі - за показаннями.
Щоб запобігти інфікуванню родових шляхів і піхви, в пізні строкивагітності внутрішнє акушерське дослідження здійснюють, ретельно додержуючивсіх правил асептики й антисептики (попередня обробка зовнішніх статевихорганів йодонатом або 0,5% розчином хлоргексидину біглюко-нату,обов'язково в рукавичках).
/ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ/
Діагностуючі вагітність, потрібно застосовувати сучасні методидослідження. В усіх випадках, коли жінка звертається до жіночоїконсультації, виникають такі запитання: 1) чи є вагітність; 2) який їїстрок; 3) чи правильний перебіг вагітності і як вона розвивається. До тогож в акушерській практиці часом трапляються ситуації, коли потрібнодіагностувати вагітність на ранніх стадіях - для проведення диференціальноїдіагностики між позаматкова вагітністю і пухлиною придатків; передвиконанням операції штучного переривання вагітності методом вакуум -аспірації в амбулаторних умовах у разі затримання менструації не більш якна 20 діб тощо. Останнім часом велику увагу приділяють сучасній діагностиціпренатальної патології плода. Нерідко виникає потреба в додаткових методахдослідження і в породіль.
Сучасні методи діагностики поділяють на біологічні, імунологічні,ехографічні (ультразвукова діагностика) та ін. Біологічні й імунологічніметоди грунтуються на визна-
95ченні в сечі жінки хоріального гонадотропіну (гормону, секретованогохоріоном). Екскреція хоріального гонадотропіну зростає в міру розвиткувагітності, досягаючи максимуму в організмі на 9-1,0-му тижні вагітності.
З, біологічних методи ^ 'діагностики ранніх строків вагітності можнавдатися до таких, як діагностика на ті жаби-самців (за Галлі - Майніні);нестатевозріліх мишах (за Ашгеймом - Цондеком).
імунологічні методи грунтуються на постановці реакції пасивноїгемаглютинації між хоріальнім гонадотропіном, що міститься в сечі жінки, іспеціально приготоване антісіроваткою.
Нині значно поширений метод ехографічного дослідження, він зручний і непотребує тривалого спостереження. Ультразвукова діагностика вагітності вранні строки грунтується на виявленні в порожняві матки плідного яйця, якеможна побачити вже через 2,5-3,5 тиж після зачаття. Строк вагітності в Ітріместрі встановлюють на підставі довжини ембріона, в більш пізні строки --за певною методикою з використанням даних біпарієтального розміру голівки.
Окрім точного визначення строку вагітності цей метод дає змогудіагностувати різні ускладнення, що виникають у І тріместрі (позаматковавагітність, мі-хурне занесення тощо).
Крім того, на ранніх стадіях розвитку вагітності метод ультразвуковогосканування широко використовується для виявлення вад розвиткувнутрішньоутробного плода і розв'язання питання про можливість доношуваннявагітності У більш пізні строки до цього методу часто вдаються длядіагностики ускладнень вагітності (плацентарна недостатність, передчасневідшарування нормально розташованої плаценти, переддежання плаценти,ступінь її зрілості, резус-конфлікт, вади розвитку плода - гідроцефаліятощо).
Існують також методи діагностики ранніх строків вагітності, щогрунтуються на тих змінах в організмі, які виникли внаслідок впливу гормонупрогестерону, секретованого жовтим тілом вагітності. До них належатьректальної вимірювання температури, дослідження піхвовіх мазків,властивостей цервікального слизу. Хоча точність цих методів значно нижча,ніж біологічних, у деяких випадках вони можуть бути корисними.
Для діагностики фетоплацентарного комплексу в процесі вагітності можнавикористати метод підсумкового визначення гормонів, віроблюваніх плацентою
(хоріальній го -надотро.пін, плацентарний лактоген, естрогени і прогестерон), методультразвукової плацентометрії (відповідність її товщини строковівагітності).
Для комплексної оцінки стану внутрішньоутробного плода під часвагітності, особливо у разі її ускладнень (ге-стоз, переношування тощо), атакож під час пологів на практиці широко застосовують кардіотокографію, якадає змогу оцінити характер серцевої діяльності плода й активність матки,реакцію плода на різні подразники. З метою реєстрації серцевої діяльностіплода використовують як зовнішні, так і внутрішні датчики. Крім того,інформацію про стан плода дає дослідження навколоплідних вод, які єзовнішнім середовищем плода, що змінюється залежно від строку вагітності,стану матері і плода. Навколоплідні води досліджують шляхом огляду черезканал шийки матки (амніоскопія) або проколу (амніоцентез) через склепінняпіхви (трансвагінальній амніоцентез) або через передню черевну стінку
(трансабдомінальній амніоцентез).
При амніоскопії (мал. 26) у канал шийки матки вводять спеціальний приладз оптичним пристроєм - амніоскоп, який дає змогу визначити цілість плідногоміхура, характер навколоплідних вод, а також передлежачу частину плоду.
Нерідко ускладненням вагітності і пологів є несвоєчасне (передчасне, абодопологова) або раннє (на початку пологів) відходження навколоплідних вод.
Розпізнавання їх має велике значення для розв'язання питання про подальшеведення вагітності і пологів. Здебільшого це ускладненнявдається встановити на основі клінічних методів дослідження: даних анамнезуі результатів піхвового дослідження. Проте часто встановити, чи цілийплідний міхур, досить важко. В таких випадках дзеркалами оголюють заднючастину склепіння піхви, беруть вміст стерильною піпеткою, післяпопереднього забарвлення і висушування його досліджують під мікроскопом.
Щоб визначити загрозу переривання вагітності в ранні строки, загрозупередчасних пологів, а також для оцінки біологічної готовності організму допологів широко використовують кольпоцітологію - дослідження клітинногоепітелію склепінь піхви. Біологічну готовність організму до пологів можнавизначити також за допомогою окситоцинового тесту, вводячи внутрішньовеннетитрування окситоцин і реєструючи при цьому скорочення матки.
ВИЗНАЧЕННЯ СТРОКУ ВАГІТНОСТІ, ПОЧАТКУ ДОПОЛОГОВОТ ВІДПУСТКИ ТА ДАТИ
ПОЛОГІВ
Строк вагітності та майбутніх пологів найчастіше визначають,грунтуючись на даних анамнезу (даті останньої менструації і першоговорушіння плода), а також об'єктивного дослідження. І хоч справжній строквагітності вдається встановити не завжди, проте в більшості випадків ціметоди цілком придатні для практичних цілей.
Слід пам'ятати, що дату останньої менструації не можна вважати датоюпочатку вагітності, оскільки яйцеклітина від попередньої менструації вжезагинула, а наступна овуляція ще не настала. За даними сучасних методівдослідження, овуляція відбувається за 14 днів до початку менструації. Протез різних причин, включаючи й статевий акт, овуляція може настати в строкивід 8-го до 19-го дня циклу. Ці моменти слід враховувати, визначаючипочаток вагітності.
встановлюючи строк вагітності і пологів, слід враховувати і час першоговорушіння плода, яке первородящі відчувають через 20 тиж, тобто з серединивагітності, а повтор-нородящі-на 2 тиж раніше (через 18 тиж). Проте неможна забувати, що це ознака суб'єктивна, і жінки іноді раніше відчуваютьворушіння плода. Відомо, що середня тривалість вагітності дорівнює 280днях, або 40 тиж (від першого дня останньої менструації).
Для визначення строку вагітності і майбутніх пологів до першого дняостанньої менструації додають 280 днів,
98
тобто Х акушерських або 9 календарних місяців, плюс 7 днів. Дату майбутніхпологів встановити простіше: від дати першого дня останньої менструаціївідраховують назад З календарні місяці і додають 7 днів.
Крім того, передбачуваний строк пологів можна визначити за датоюовуляції: від першого дня очікуваної, але яка не настала, менструаціївідраховують назад 14 днів і до цієї дати додають 273 дні.
Якщо строк вагітності і дату пологів визначають за першим ворушіннямплода, роблять такий розрахунок: до дати першого ворушіння у первородящихдодають 20 тиж, або V акушерських чи 4,5 календарних місяця; у повторно -родять - 22 тиж, або 5,5 акушерських і 5 календарних місяців.
визначення строку вагітності і дати майбутніх пологів допомагають також ідані дослідження піхви на ранніх строках вагітності і зовнішнього огляду вбільш пізні строки.
У перші 3 міс строк вагітності встановлюють за величиною матки, якувизначають під час дослідження піхви. Після 3-го місяця матка досягаєбільших розмірів і виходить за межі малого таза. У таких випадкахдіагностика строку вагітності грунтується на визначенні висоти стояння днаматки над лобком, а також окружності живота і розмірів плода (спеціальнірозрахунки). Слід пам'ятати, що вагітність можна діагностувати вже у 5 тиж,коли матка розм'якшена і досягає величини курячого яйця.
Наприкінці П акушерського місяця вагітності (8 тиж) величина маткиприблизно відповідає розмірам гусячого яйця. Наприкінці III акушерськогомісяця (12 тиж) - досягає величини голівки новонародженого.
Починаючи з IV місяця, дно матки промацується через передню черевнустінку, і про строк вагітності роблять висновок за висотою його стояння
(мал. 27). Наприкінці IV акушерського місяця (16 тиж) воно ротгашовуєтьсяміж лобком і пупком (на 6-7 см вище від лобка).
Наприкінці V акушерського місяця (20 тиж) дно матки розташовується на
1,5-2 поперечних пальці нижче за пупок (12-13 см). Віслуховуєтьсясерцебиття плоду. Жінка відчуває, як ворушиться плід.
Наприкінці VI місяця (24 тиж) дно матки опиняється на рівні пупка (20-24см над лобком).
Наприкінці VII місяця (28 тиж) дно матки розташовується на 2-3 пальцівище за пупок (25-28 см).
Наприкінці VIII місяця (32 тиж) дно матки перебуває посередині між пупкомі мечоподібнім відростком
4 *
99
I (30-32 см). Пупок почи нає згладжувати. Окруж ність живота на рівні пупка _'щ дорівнює 80-85 см. _ ^
Наприкінці IX місяця
-w (36 тиж) дно матки дохо-
-w дить до реберних дуг, пу-_ ^ і пок згладженій, висота стояння дна матки стано-
- 1 вить 32-34 см, окружність
-iv живота -- 90-95 см.
Наприкінці Х акушер-ії ського місяця дно матки /;. ;опускається і перебуває між 1 (^ № • пупком імечоподібнім від-1 'Ш' -;... паростком, пупок віпінається.
Висота стояння дна матки досягає 35-36 см і більше, окружністьживота-96-100 см і більше. Голівка найчастіше фіксується у вході в малийтаз. Проте слід пам'ятати, що висота стояння дна матки та її окружність притих самих строках вагітності величини несталі. Вони залежать від розмірівплода, зросту вагітної, маси її тіла, наявності більшої чи меншої кількостівод, багатопліддя та інших чинників.
Тому визначення строку вагітності й дати майбутніх пологів маєгрунтуватися на сукупності всіх даних: анамнезу (дата останньоїменструації, ворушіння плода, строк раннього звертання до лікаря),об'єктивного дослідження та даних ультразвукового сканування.
Тепер відпустка у зв'язку з вагітністю і пологами становить 70календарних днів до пологів (замість 56) і 56 календарних днів післяпологів (у разі ускладнення пологів або народження 2-3 дітей - 70 днів).
Відпустку обчислюють сумарно і надають жінці повністю, тобто нині жінка маєдопологова відпустку з 30-го тижня вагітності В усіх випадках це гарантуєжінці відпустку тривалістю 126 календарних днів (70 + 56) або 140календарних днів (70 + +70). Правовий захист вагітних жінок здійснюютьюрисконсульти жіночої консультації, які разо.м з лікарями виявляють жінок,які потребують правого захисту, і вживають відповідних заходів.
100
диспансерного нагляду за вагітними У жіночій консультації
Усі вагітні з ранніх строків повинні перебувати на диспансерномуобліку. На всіх жінок, які звернулися до жіночої консультації з приводувагітності, з метою подальшого нагляду за ними заводять індивідуальнікартки вагітної і роділлі (форма № 111-у). З 28-го тижня кожній вагітній наруки пологового видають обмінну картку будинку, пологового відділення
(форма № 113-у).
Медичний персонал лікувальних закладів повинен прагнути до того, щобвагітних брали на облік у ранні строки - до 12 тиж. Це дасть змогу точнішевстановити строк вагітності, а також розв'язати питання про можливістьдоношування вагітності (у разі екстрагенітальної патології) і скласти планнагляду за вагітною та своєчасного запобігання ускладненням у неї.
Обстеження вагітних у жіночій консультації здійснюється за місцемпроживання (територіально-дільничний принцип).
При першому відвідуванні вагітною жіночої консультації (після заповненняформи 111-у) ретельно збирають загальний (соматичних) і акушерськийанамнез. Слід виявити екстрагенітальну патологію, що в подальшому можеДалі здійснюють загальнийогляд, звертаючи увагу на зріст, масу тіла, стан молочних залоз, іспеціальний-вимірювання розмірів таза, зовнішнє і піхвове дослідження.
Перед до ^ слідженням піхви оглядають слизову оболонку піхви і шийки маткиза допомогою дзеркала. З каналу шийки матки, піхви і зовнішнього отворусечовіпускного каналу беруть мазки для дослідження на мікрофлору.
При піхвовому дослідженні з'ясовують стан шийки, визначають величинуматки та її форму, консистенцію, стан придатків. Встановлюють, чи немаєекзостозів у малому тазу, вимірюють діагональну кон'югату.
Під час першого відвідання консультації вагітній призначають такіклінічні дослідження: загальний аналіз крові, сечі, калу, аналіз крові нанаявність вірусу, що спричинює СНІД, на глюкозу, реакція Вассермана,визначення групи крові і резус-належності. За показаннями виконуютьдослідження на токсоплазмоз та інші інфекційні захворювання. Слід провестибесіду про раціональне харчування і режим вагітної. В найкоротший строквагітну потрібно проконсультувати у терапевта і, якщо виявленоекстрагенітальну патологію, розв'язати питання про можливість
101доношування вагітності. Крім того, кожну вагітну має оглянути стоматолог,оториноларинголог, а при наявності показань - інші спеціалісти (окуліст,ендокринолог, невропатолог та ін.). У разі потреби вдаються до медико -генетичної-ного консультування.
При нормальному перебігові вагітності здорова жінка повинна відвідатиконсультацію через 7-10 днів після першого відвідання, маючи результативсіх аналізів та обстежень у суміжних спеціалістів. Після клінічного ілабораторного досліджень (до 12 таж вагітності) визначають належністьвагітної до певної групи ризику.
У «індивідуальній картці вагітної або роділлі» записують індивідуальнийплан нагляду за вагітною з використанням сучасних методів дослідження стануплоду.
Усі вагітні з моменту взяття на облік мають бути переведені на легкупрацю, увільнюються від нічних змін. Переведення оформляють через ВКК
(форма № 084-у). Вагітна має відвідати жіночу консультацію 14-15 разів: упершій половині вагітності - не рідше 1 разу на місяць; після 20 тиж - 2рази на місяць, з 32-го тижня 3-4 рази на місяць, а в разі потреби йчастіше. Велике значення має своєчасна санація порожнини рота, оскількивогнища інфекції в ній часто є джерелом виникнення післяпологовихзахворювань.
Над усіма вагітними, які перебувають на обліку в консультації, має бутивстановлений патронаж, що є частиною диспансерного нагляду. Проводять йоговідповідно до плану акушерки жіночої консультації або ФАП, а також медичноїсестри дитячих поліклінік.
Завдання патронажу полягає в контролі за виконанням вагітними санітарно -гігієнічного режиму, а також у вжитті оздоровчих і профілактичних заходів усім'ї. Його здійснюють двічі - коли беруть на облік і перед пологами (крімтого, в разі потреби). Перед початком допологової відпустки патронажвагітних здійснюють сестри дитячих поліклінік.
У перші 3 доби після виписування з пологового будинку жінку відвідуютьвдома співробітники жіночої консультації (лікар або акушерка).
Під час диспансерного нагляду за вагітними клінічний аналіз крові роблять
2-3 рази (у строк 22 і 32 тиж), клінічний аналіз сечі - перед кожнимвідвіданням.Проводять бактеріологічне дослідження виділень з піхви,сечовіпускного каналу та каналу шийки матки (виявлення стрепто-істафілококів, кишкової мікрофлори, гонококів, хламідій).
При резус-негативній належності крові вагітної досліджують кров чоловіка.
Повторно беруть кров на реакцію Вас-Сермана і для визначення резус -належності при вагітності 31-32 тиж. Досліджують кров на глюкозу і вивчаютькоа-гулограму повторно при вагітності 36-37 тиж. Після консультації іншихспеціалістів обсяг додаткового обстеження визначають індивідуально.
Повторно терапевт оглядає вагітну, коли вагітність становить 32 і 37-38тиж, а стоматолог - при вагітності 24 і 33-34 тиж.
При кожному наступному відвіданні лікаря вагітну зважують (враховуючизбільшення маси тіла за тиждень) і вимірюють AT на обох руках.
Крім того, слід виявити видимі і приховані набряки, звернути увагу направильність додержання режиму праці і відпочічку, харчування, на виконаннявідповідного комплексу фізичних вправ.
Відповідно до існуючих положень рекомендується обстеження всіх вагітнихультразвуковим методом у строки 14-16 тиж, щоб мати змогу виявити вродженупатологію плода, і 32-34 тиж - для оцінки стану фетоплацентар-ногокомплексу.
з'ясовують також, 'на що скаржиться жінка, як відчуває ворушіння плода
(починаючи з другої половини вагітності). При зовнішньому оглядовівимірюють висоту стояння дна матки і окружність живота; виявляють ознакиплацентарної недостатності (недостатнє збільшення маси тіла матері,уповільненій розвиток плода, відставання зростання. матки в III тріместрі);визначають положення плода і характер його серцевої діяльності
(аускультацією), уточнюють строк вагітності. При кожному відвідуванніжіночої консультації проводять бесіди про режим, догляд за шкірою, пропотребу регулярного відвідання консультації. Призначають дату наступноговідвідування.
вагітних, які перебувають на обліку в жіночій консультації, якщо у них єякась патологія, можна віднести до таких груп ризику: а) з перинатальноюпатологією; б) з акушерською патологією; в) з екстрагенітальною патологією.
Індивідуальні картки таких вагітних мають спеціальне маркірування.
Складають план ведення й обстеження кожної вагітної, яка перебуває в групіризику.
Усі вагітні мають бути під наглядом і обстежувати в умовах жіночоїконсультації.
Для з'ясування питання про можливість доношування вагітності жінокобстежують у стаціонарі. При можливихвідхіленнях від нормального перебігу вагітності, а також у разі потребипроведення планових профілактичних заходів (недоношування, резус-конфлікт,серцево-судинна патологія тощо) вагітних обов'язково госпіталізують. Інарешті, допологової госпіталізації потребують вагітні, які маютьекстрагенітальну й акушерську патологію, що передбачає допологовапідготовку в стаціонарі, а також жінки, які потребують оперативних методіврозродження.
Профілактика післяпологових інфекційних захворювань у породіль маєпочинатися в жіночій консультації, де виявляють р
