Онкологія (колоректальний рак )

Епідеміологія.

колоректальний рак складає 15% від усіх вперше діагностованихзлоякісних пухлин все локалізацій, і 30% з цього числа складаєрак прямої кишки. Щороку в США відзначається близько 150 тисяч новихвипадків колоректального раку.
Більшість пацієнтів з раком прямої кишки старше 50 років. В осіб із сімейнимполіпоз товстої кишки і неспецифічний виразковий коліт рак прямої кишкиможе розвиватися раніше. Середній вік виникнення раку прямої кишки -
60 років.
Деякі автори вказували, що рак правих відділів товстої кишкизустрічається частіше, проте за даними Рh.Rubin це пов'язано з тим, що 50%діагнозів колоректального раку ставиться на підставі ректороманоскопії. 24%колоректального раку припадає на висхідну ободочну кишку, 16% --поперечно ободочну кишку, 7% - на спадну кишку, 38% - на сигмовидну,
15% - пряму кишку.

Фактори ризику виникнення колоректального раку:

Дієта
1. Високий вміст в раціоні м'яса (зростання випадків колоректальних карцином у розвинених країнах сприяють збільшення в харчовому раціоні вмісту м'яса, особливо яловичини і свинини, і зменшення клітковини) і тваринного жиру прискорює зростання кишкових бактерій, що виробляють канцерогени. Це процес здатні стимулювати солі жовчних кислот. Природні вітаміни А,

С і Е инактивируют канцерогени, а турнепс і кольорова капуста індукують експресію бензпірен гідроксилази, здатної інактивувати поглинений канцерогени.
2. Відзначено різке зниження випадків захворювання серед вегетаріанців.
3. Висока частота колоректальних карцином серед працівників абсестних виробництв, лісопилок.

Генетичні фактори:
Можливість спадкової передачі доводить наявність сімейних поліпозносиндромом і зростання (у 3-5 разів) ризику розвитку колоректальній карциномисеред родичів першого ступеня споріднення хворих з карциномою абополіпами.

Інші фактори ризику.
1. Виразковий коліт, особливо Панколь і давністю захворювання більше 10 років

(10% ризик).
2. Хвороба Крона
3. Рак, аденома товстої кишки в анамнезі
4. Синдром поліпозу: дифузний сімейний поліпоз, одиночні і множинні поліпи, ворсинчасті пухлини.
5. Рак жіночих геніталій або молочної залози в анамнезі.
6. Синдроми сімейного раку.
7. Імунодефіцити.

Класифікація.

Слизова

підслизова
М'язовий шар

Сероза

Лімфатичні вузли

ТNM класифікація.
| Т | Первинна пухлина |
| ТХ | Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини |
| Тis | преінвазивного пухлина не визначається |
| Т1 | Пухлина інфільтруючим стінку кишки до підслизової |
| Т2 | Пухлина інфільтруючим м'язовий шар стінки кишки |
| Т3 | Пухлина інфільтруючим субсерозу неперітонізірованних або тканина |
| | Ділянок ободової і прямої кишок |
| Т4 | Пухлина проростає вісцеральної очеревину або безпосередньо |
| | Поширюється на сусідні органи і структури |

Примітка: пряме поширення при Т4 включає поширення наінші сегменти ободової і прямої кишок шляхом проростання серози,наприклад, вростання пухлини сліпої кишки в сигмовидну.

N Регіонарні лімфатичні вузли.

М віддалені метастази

Групування за стадіями.
| | | | | За Dukes |
| Стадія 0 | Тis | N0 | М0 | |
| Стадія 1 | Т1 | N0 | М0 | А |
| | Т2 | N0 | М0 | |
| Стадія 2 | Т3 | N0 | М0 | В1 |
| | Т4 | N0 | М0 | |
| Стадія 3 | Будь-яка Т | N1 | М0 | С1 |
| | Будь-яка Т | N2, N3 | М0 | |
| Стадія 4 | Будь-яка Т | Будь-яка N | М1 | |

Примітка: стадія В по Dukes більше корелює з Т3 N0М0 і менше з Т4
N0М0, так само як стадія С по Dukes (будь-яка Т N1М0 і будь-яка Т N2М0)

М - віддалені метастази

Групування за стадіями
| Стадія 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадія 1 | Т1 | N0 | М0 |
| Стадія 2 | Т2 | N0 | М0 |
| | Т3 | N0 | М0 |
| Стадія 3 А | Т4 | N0 | М0 |
| | Т1 | N1 | М0 |
| | Т2 | N1 | М0 |
| | Т3 | N1 | М0 |
| Стадія 3Б | Т4 | N1 | М0 |
| | Будь-яка Т | N2 N3 | М0 |
| Стадія 4 | Будь-яка Т | Будь-яка N | М1 |

Макроскопічні форми раку ободової і прямої кишки.

. Екзофітна - пухлини, що ростуть у просвіт кишки
. Блюдцеобразная - пухлини овальної форми з піднятими краями і плоским дном.
. Ендофітний - пухлини, інфільтруючі стінку кишки, що не мають чітких кордонів.

Метастазування.

1. Ураження лімфатичних вузлів стінки кишки
2. Поразка внутрітазових лімфатичних вузлів
3. Гематогенне метастазування: частіше у печінку і легені.

Симптоматика ректального раку.

1. Кровотеча - 65-90%. Кровотеча проявляється домішкою крові і слизу в калі. При геморої кровотеча, як правило, в кінці акту дефекації,

"цівкою".
2. Біль - 10-25%
3. Кишковий дискомфорт 45-80% і порушення функції кишки - запор.
4. Зміна стільця і тенезми.

Діагностика.

1. Ректальне дослідження допомагає встановити діагноз ректального раку в

65-80% випадків. Пальцеве дослідження дозволяє визначити наявність пухлини, характер її зростання, зв'язок із суміжними органами.
2. Іригоскопія (контрастне дослідження товстої кишки з барієм) дозволяє встановити локалізацію, протяжність пухлини та її розміри.
3. Ендоскопія з біопсією:

. Ректороманоскопія з біопсією пухлини обов'язкове для верифікації діагнозу

. Колоноскопія
4. Ендоректальное УЗД (при раку прямої кишки) дозволяє визначити проростання пухлини в суміжні органи (піхву, простату).
5. КТ та УЗД, сцинтиграфия печінки. Проводять для виключення часто зустрічаються метастазів до цього органу.
6. При підозрі на гостру кишкову непрохідність необхідна оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
7. Лапароскопія показана для виключення генералізації злоякісного процесу.
8. Аналіз на приховану кров. У хворих з високим ризиком слід часто проводити подвійну пробу на приховану крові в калі і ретельно обстежити при непоясненої крововтрати.
9. Визначення Кеаг не застосовують для скринінгу, але метод може бути використаний при динамічному спостереженні хворих з карциномою товстої кишки в анамнезі; підвищений титр вказує на рецидив або метастазування.

Скринінгові тести.

1. Серед всього населення: ректальне дослідження, клінічний аналіз крові, після 40 років ректороманоскопія кожні 3-5 років.
2. Серед населення з колоректальним на рак у родичів: ректороманоскопія кожні 3-5 років починаючи з 35 років, контрастне дослідження товстої кишки кожні 3-5 років.
3. Пацієнти з виразковий коліт понад 10 років потребують резекції товстої кишки, та щорічної колоноскопії з біопсією.
4. Пацієнти із сімейним поліпозом - резекція товстої кишки, дослідження кишки через кожні 6 місяців.

Лікування.

Хірургічне втручання при раку товстої кишки - метод вибору. Вибірхарактеру хірургічного втручання залежить від локалізації пухлини,наявності ускладнень або метастазів, загального стану хворого. Привідсутності ускладнень (перфорація або непрохідність) та віддаленихметастазів виконують радикальну операцію - видалення уражених відділівразом з брижі і регіонарним лімфатичних апаратом.

Види операцій при раку прямої кишки.

1. При розташуванні пухлини в дистальної частини прямої кишки і на відстані менше 7 см від краю заднього проходу в будь-якій стадії захворювання (незалежно від типу анатомічної і гістологічної будови пухлини)

- черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Майлса ).
2. Сфінктеросохраняющіе операції можна виконати при локалізації нижнього краю пухлини на відстані 7 см від краю заднього проходу і вище.

. Черевно-анальна резекція прямої кишки з низведення дистальних відділів ободової кишки можлива при пухлини, розташованої на відстані 7-12 см від краю заднього проходу.

. Передня резекція прямої кишки проводиться при пухлинах верхнеампуллярного і ректосігмоідного відділів, нижній полюс яких розташовується на відстані 10-12 см від краю заднього проходу.

. При малігнізованих поліпах і ворсинчастий пухлинах прямої кишки виконують економні операції: Трансанальна видалення або електрокоагуляцію пухлини через Ректоскоп, висічення стінки кишки з пухлиною за допомогою колотоміі.

Комбіноване лікування.

. Доопераційному радіотерапія раку прямої кишки знижує біологічну активність пухлини, зменшує її метастазування і кількість післяопераційних рецидивів в зоні оперативного втручання.
. Роль хіміотерапії в лікуванні раку товстої кишки до кінця не вивчена.

Прогноз.

Загальна 10-річна виживаність становить 45% і за останні рокиістотно змінилася. При раку, обмеженому слизовою оболонкою (частовиявляють при проведенні проби на приховану кров або при колоноскопії),виживання становить 80-90%; при пухлинах, обмежених регіональнимилімфатичних вузлами, - 50-60%. Основні фактори, що впливають на прогнозхірургічного лікування раку товстої кишки: поширеність пухлини покола кишкової стінки, глибина проростання, анатомічне ігістологічне будова пухлини, регіонарний і віддаленеметастазування.
Після резекції печінки з приводу ізольованих метастазів 5-річнавиживання становить 25%. Після резекції легенів з приводу ізольованихметастазів 5-річна виживаність становить 20%.

-----------------------

5-Year Survival (%