Онкологія (рак шлунка )

Зустрічальність.

Рак шлунка по захворюваності й смертності займає друге місце середусіх злоякісних пухлин. У чоловіків карциному шлунка виявляють у 2 разичастіше, ніж у жінок. Типовий вік - 50-75 років.

Етіологія.

Причина захворювання невідома. Відзначають підвищення частоти раку середчленів однієї родини (на 20%), а також серед осіб з групою крові А, щоприпускає наявність генетичного компонента. Певний етіологічнезначення мають хронічні захворювання слизової шлунка, дефіцит вітаміну
С, консерванти, нітрозаміни.

Фактори ризику (за даними Philip Rubin).

Дієта: вважається, що вживання солоної, копченої, гострої їжі підвищуєризик розвитку раку шлунка. Знаходяться в їжі нітрозаміни в шлунку можутьперетворюватися в канцерогени.
Навколишнє середовище: підвищений ризик розвитку раку шлунка відзначається в осібконтактують з азбестом, нікелем, у робітників на виробництві гуми.
Вважається, що інфекція Helicobacter pylori також підвищує ризикзахворювання.
Вживання алкоголю і тютюну на розвиток раку шлунка статично НЕдоведено.
Наявність А групи крові - має історичне значення, оскількиепідеміологічними дослідженнями не було підтверджено це твердження.
Виразкова хвороба. Часто відбувається малігнізація довгоіснуючихкаллезних виразок.
Поліпи і поліпоз шлунка. Всі поліпи крім залізистої аденоми не єпередраковими станами. Всі поліпи шлунка повинні бути дослідженігістологічно, і всі поліпи розмірами більше 2 см повинні бути вилучені.
Ризик розвитку раку шлунка в 2.5 рази частіше в осіб, які перенесли ранішерезекцію з приводу виразкової хвороби. Рак розвивається в межах 15-40 роківпісля резекції.

Фактори ризику за даними вітчизняних авторів:

1. Спадковість.
2. Неправильний режим харчування, у тому числі вживання в їжу солоної, гострої і копченої їжі.
3. Передракові захворювання.

Передракові стану.

1. Атрофічний гастрит
2. Аденоматозні поліпи шлунка - частота малігнізації складає 40% при поліпах більше 2 см в діаметрі. Більшість поліпів шлунка - гіперпластичні, і їх не відносять до передракових захворювань.
3. Стан після резекції шлунка (особливо через 10-20 років після резекції по Більрот 2).
4. Імунодефіцити, особливо варіабельний НЕ класифікується імунодефіцит

(ризик карциноми - 33%)
5. Перніціозна анемія

Передракові захворювання шлунку.

1. Атрофічний гастрит
2. Аденоматозні поліпи й поліпоз шлунка
3. Хронічна каллезная виразка шлунку

Класифікація.

Макроскопічно виділяють:
1. Поліповідний рак (екзофітний) - у вигляді поліпа
2. Блюдцеобразний рак (екзофітний) - тому що пухлина руйнується в центрі, то утворюється форма блюдця - подритие, великі краю з кратером в центрі.
3. Виразково-інфільтративний
4. Дифузно-інфільтративний (linitis plastica, пластичний лініт). При цій формі захворювання спостерігається розповсюджена пухлинна інфільтрація слизової і підслизової оболонок.

Гістологічно виділяють наступні типи злоякісних пухлин шлунка:
1. Аденокарцинома - найбільш часта форма (95%)

. Папілярна аденокарцинома представлена вузькими або широкими епітеліальними виростамі на сполучнотканинної основі

. Тубулярної аденокарцинома - розгалужені трубчасті структури, укладені в строму.

. Муцинозних аденокарцинома - містить значну кількість слизу.

. Персневидно-клітинний рак. Клітини пухлини містять багато слизу.
2. Неходжкінські лімфоми, Лейоміосаркома, недиференційована саркома - менше 1%.

TNM класифікація

Т первинна пухлина
ТХ недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Т0 первинна пухлина не визначається
Тis преінвазивного карцинома: інтраепітеліяальная пухлина без інвазіївласної слизової оболонки
Т1 пухлина інфільтруючим стінку шлунку до підслизового шару
Т2 пухлина проростає серозну оболонку до Субсерозно оболонки
Т3 пухлина проростає серозну оболонку (вісцеральний очеревину) без інвазіїв сусідні структури
Т4 пухлина поширюється на сусідні структури
N регіонарні лімфатичні вузли
NХ недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
N0 немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 є метастази в перігастральних лімфатичних вузлах не далі 3-х смвід краю первинної пухлини
N2 є метастази в перігастральних лімфатичних вузлах на відстанібільше 3-х см від краю первинної пухлини або в лімфатічпскіх вузлах,розташованих вздовж лівої шлункової, загальної печінкової, селезінкової абочревного артерій.
М віддалені метастази
Групування за стадіями.
| СТАДІЯ 0 | Тis | N0 | М0 |
| СТАДІЯ 1А | Т1 | N0 | М0 |
| СТАДІЯ 1Б | Т1 | N0 | М0 |
| СТАДІЯ 2 | Т1 | N1 | М0 |
| | Т2 | N2 | М0 |
| | Т3 | N0 | М0 |
| СТАДІЯ 3 А | Т2 | N2 | М0 |
| | Т3 | N1 | М0 |
| | Т4 | N0 | М0 |
| СТАДІЯ 3Б | Т3 | N2 | М0 |
| | Т4 | N1 | М0 |
| СТАДІЯ 4 | Т4 | N2 | М0 |
| | Будь-яка Т | Будь-яка N | М1 |

Клінічні прояви

Скарги.
1. Біль в епігастральній області спостерігається у 70% хворих.
2. Анорексія і схуднення характерні для 70-80% хворих.
3. Нудота і блювота при ураженні дистальних відділів шлунка. Блювота - результат обструкції воротаря пухлиною, але може бути наслідком порушеною перистальтики шлунка.
4. Дисфагія при ураженні кардіального відділу
5. Почуття раннього насичення. Дифузний рак шлунка часто протікає з почуттям швидкого насичення, тому що стінка шлунка не може нормально розтягуватися.
6. Шлунково-кишкова кровотеча при карцинома шлунку відбувається рідко

(менше 10% хворих).
7. Пальпуються в лівій надключичній області лімфатичний вузол вказує на метастаз.
8. Слабкість і стомлюваність виникають вдруге (у тому числі при хронічній крововтраті і анемії).

Діагностика.

Скарги.
Дані огляду.
Лабораторні дані.
Дані інструментального дослідження.

Скарги (див. вище).

Дані огляду.

Як правило, дані, отримані під час фізікального дослідження,свідчать про пізні стадії захворювання:
1. При пальпації живота визначається освіту в епігастральній ділянці.
2. Пальпація в надключичній області вірховські вузла (Virchow's node).
3. Пальпація вузла в лівій пахвовій області - вузла Айріш (Irish's node).
4. Шум плескоту при пальпації шлунка (при раку пілороантрального відділу).
5. При ректальному дослідженні можна визначити наявність виступу Блюмера

(Blumer's shelf) або метастазу Шніцлера. Також можна виявити пухлину яєчника - метастаз Крукенберга.

Дані лабораторного дослідження.

У крові нерідко визначають карциноембріональний антиген, а також збільшенняактивності бета-глюкуронідази в секреті шлунка. Ахлоргідрією у відповідь намаксимальну стимуляцію при виразці шлунка вказує на злоякісневиразка.

Дані інструментального дослідження.

Рентгенологічне дослідження.
Серійні знімки верхнього відділу шлунково-кишкового тракту дозволяють виявити новоутворення,виразку або потовщений нерозтяжної шлунок у вигляді "шкіряного мішка" (дифузнийрак шлунку). Одночасне контрастування повітрям збільшуєінформативність рентгенологічного дослідження.

Ендоскопія (фіброгастродуоденоскопія).
Ендоскопія і з біопсією і цитологічним дослідженням забезпечує 95-99%діагностику раку шлунка.

лапаротомія.
Є первинної процедурою для встановлення стадії захворювання іможливості радикальної операції.

УЗД і КТ
УЗД і КТ черевної порожнини необхідні для виявлення метастазів у печінку,очеревину і т.д.

Диференціальна діагностика.

Виразкова хвороба.
Предметів диференціальної діагностики раку шлунка, головним чином,є пояснення деяких аналогічних рентгенологічних даних. Першза все, мова йде про диференціацію доброякісної виразки від злоякісної
(блюдцевідная карцинома). Є ряд допоміжних кошти. Якіприводять у зв'язку з цим. Однак, є загальне згоду з думкою, щоці критерії не є абсолютними і що можливі помилки в обохнапрямках. Рак може ховатися і під виглядом типовою доброякісноївиразки, особливо при локалізації в іншому місці, а не на вертикальнійчастини малої кривизни. Як вже було сказано раніше, близько 10-20% виразок, якіспочатку не мали рентгенологічних ознак злоякісності, пізнішепроявляються як карциноми. Величина виразки не є критеріємзлоякісності, наприклад, величезні старечі виразки буваютьдоброякісними. У сумнівних випадках може допомогти, по-перше,динаміка, по-друге інші методи дослідження: ніша, яка приперіодичному плині повторно зникає і рецидивує, не буваєзлоякісної. При гастроскопіческом дослідженні, також як і прирентгенологічному дослідженні, доброякісні і злоякісні виразкимають свої характерні риси.

Біопсія допомагає незначно, головною областю її застосування єдифузні порушення. При виразці мав би значення цілеспрямована Ексцизія зкраїв, що є технічно нелегким і лише зрідка може вдастьсянастільки, що принесе практичні результати. Диференціальний діагноздопомагає дослідження кислотності, оскільки має значення формула: ніша +гістаміну ахлоргідрією = карцинома.
Доброякісні зміни антрума.

Антрум часто піддається змінам, які в рентгенологічноїлітературі приводять під різними назвами: антрумгастріт,гіпертрофічний антральний гастрит, перигастрит антрума, доброякіснахвороба антрума, функціональні зміни або гіпертонія шлунковогоантрума. Ці назви позначають передбачувану причину. Виявляютьсязвуженням просвіту, ригідністю стінки, пригніченням перистальтики, насічкамина який-небудь кривизні, грубим рельєфом, який іноді навіть маєпсевдополіпозний характер. Як видно, тут є ряд приводів дляпідозри на карциному.
При гастроскопії і біопсії ці стану діляться на дві групи:
1. Функціональні зміни антрума: картина слизової нормальна, іноді антрум буває тунелевідним, іноді не вдається помітити перистальтику, але це звичайні дані, які виявляються і при нормальній шлунку, отже, є помітна різниця між патологічної рентгенологічної картиною і нормальної гастроскопічекой картиною.
2. Атрофічна-гіпертрофічна навіть поліпозно форма хронічного гастриту; така картина визначається особливо у хворих на злоякісні недокрів'ям і є передракових станом.

"Доброякісні зміни антрума" відносяться до станів, при яких гастроскопія надає дуже корисну службу. З її допомогою хворих з функціональними змінами можна позбавити від пробної лапаротомії.

Навпаки, виявлення поліпозно змін слизової є показанням до профілактичної резекції шлунка у зв'язку з їх преканцерозностью.
Абнормальние складки і поліпи.
Гігантські складки іноді важко рентгенологічно можна відрізнити відкарциноми, але гастроскопіческі діагноз буває неважким; отже, вониє наступним показанням для гастроскопії, де вона має виправдання.
Аналогічна ситуація спостерігається і при шовних поліпах в оперованоюшлунку, при яких гастроскопії теж належить вирішальне слово.
Хоча про гістологічному характері інших поліпів гастроскопія не можесудити з впевненістю, але макроскопічний вигляд у більшості випадківдозволяє зробити припущення про ймовірну доброякісності абозлоякісності.

Лікування.

Лікування раку шлунка залежить від поширеності пухлини в шлунку,ступеня ураження регіонарних лімфатичних вузлів і наявності віддаленихметастазів.
Основним методом лікування є хірургічне лікування, однак, такожзастосовують поєднання хіміотерапії та хірургічного лікування, хіміотерапії тапроменевого лікування.

Хірургічне лікування.

Операція є засобом вибору. 5-річна виживаність спостерігається в
12% випадків. При поверхневій локалізації пухлини може досягати 70%. Прираку у виразці шлунка прогноз дещо краще (5-річна виживаністьскладає 30-50%).
субтотальна дистальна резекція шлунка.
Виконується при локалізації пухлини в дистальних відділах шлунка, разом зшлунком видаляють великий і малий сальник, регіонарні лімфовузли.
субтотальна проксимальна резекція шлунка з великим і малим сальники,регіонарними лімфовузлами при ураженні кардіального відділу шлунка.

гастректомія виконується при ураженні тіла шлунка або приінфільтративних пухлинах, розташованих у будь-якому з його відділів.
Комбінована гастректомія при контактному проростання пухлини в суміжніоргани (наприклад, в підшлункову залозу). Виконують видалення їх в єдиномублоці.

Видалення регіонарних лімфатичних вузлів при операціях з приводу ракушлунка веде до збільшення тривалості життя хворих, томулімфаденектомія показана всім хворим.

Паліативна резекція шлунка показані при розвитку стенозу шлунка абокровотечі з розпадається пухлини.

Хіміотерапія.

Хіміотерапія пригнічує злоякісний зростання в 25-40% випадків, але маловпливає на тривалість життя. Питання про доцільність ад'ювантноїтерапії після оперативного лікування потенційно курабельних пухлиндосить спірне, однак, при застосуванні схема ФАМ (5-фторурацил,адріаміцін, мітоміцін) досягнуто певний позитивний ефект.

Променева терапія.

Використовується тільки інтраопераційна променева терапія, яка підвищує 5 --річну виживаність у пацієнтів з раком шлунка 2-3 стадії (за данимияпонських авторів). Рандомізоване дослідження американськогонаціонального інституту раку (www.nih.gov/icd) не показало збільшення 5 --річної виживаності при використанні інтраопераційного опромінення.

Прогноз.

Прогноз після оперативного лікування в значній мірі залежить відглибини проростання пухлиною стінки шлунка, ступеню ураження регіонарнихлімфатичних вузлів і наявності віддалених метастазів, але прогноз в ціломузалишається досить поганим. Якщо пухлина не проростає серозну оболонкушлунка при незалученість регіонарних лімфатичних вузлів, то 5-річнавиживання у таких пацієнтів становить приблизно 70%. Це значеннякатастрофічно знижується, якщо пухлина проростає серозну оболонку абовражає регіонарні лімфатичні вузли. На час постановки діагнозулише тільки у 40% пацієнтів існує потенційно курабельная пухлина.

Використана література.

1. Класифікація злоякісних пухлин. Видання четверте, доповнене, виправлене.
2. З. Маржатка. Практична гастроентерологія, Прага, 1967 рік
3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for

Physicians and Students, 7th Edition, 1993
4. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів, за редакцією В.С.

Савельєва. Геоетар медицина, 1997 рік.