Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Рак щитовидної залози (Струма Лангханса).

Частота РЩЗ за даними різних авторів коливається в широкихмежах від 1 до 23% всіх захворювань цього органу. Найчастіше спостерігається жінок
- 3,5:1 (9:1) у віці 40-60 років. Поліпшення діагностики, великезнайомство лікарів з клінікою захворювання призвело до значногозбільшенню числа спостережень, опублікованих за останні роки.

Етіологія і патогенез не з'ясовані. Встановлено, що в 80-90% випадківрак розвивається на тлі вже існуючого зоба. В ендемічних по зобумісцевостях частота РЩЗ в 10 разів вище. Розвитку захворювання сприяють хр.запальні процеси в залозі, наявність вузлового та змішаного зобу,стимуляція ТТГ гіперпластичних процесів у залозі, рентгенівськеопромінення області шиї і застосування лікувальної дози 131I в дитячому імолодому віці, а також порушення гормональної рівноваги ворганізмі (жінки - вагітність, лактація, клімакс).

Раки щитовидної залози бувають первинними, коли пухлина маєвихідним пунктом саму залозу, і вторинними при проростанні пухлини взалозу з сусіднього органу.

Залежно від морфологічної структури раки щитовидної залозиділяться на диференційовані і недиференційовані.

До першої групи належать папілярний, альвеолярний, фолікулярнийраки і різні їх поєднання. Ці пухлини мають відносно сприятливийперебіг. Вони зустрічаються в осіб порівняно молодого віку. Що виникають метастази звичайно розвиваються в шийних регіонарних лімфатичних вузлах.

Диференційовані пухлини (крім папілярних) піддаються лікуваннюрадіоактивним йодом. Функція залози нерідко буває підвищеною. Віддаленісприятливі результати у більшості хворих.

До недиференційованим ракам належать солідні, плоскоклітинні,круглоклітинна пухлини та ін Ці пухлини зустрічаються в 2 рази рідше, ніждиференційовані, мають бурхливий несприятливий перебіг. Рано виникаютьвіддалені метастази в легені, рідше - в кістках і печінки. Радіоактивниййод не надає лікувального ефекту. Навіть при комбінованої терапіїрезультати незадовільні.

Часто зустрічаються раки зі змішаним будовою, з переважанням тихабо інших клітинних елементів.

Стадії РЩЗ підрозділяються за системою TNM:

T1N0M0-пухлинний вузол розташований в одній частці щитовидної залози, невиходить за межі капсули, метастазів у регіонарні лімфатичні вузлинемає.

До стадії T2N0-1M0 віднесені пухлини, що займають всю частку залози,мають Інфільтруючий зростання, що проростають капсулу і як правило даютьрегіонарні метастази. У T3N2M0 стадії пухлина поширюється на всюзалозу, проростає капсулу і навколишні тканини, здавлює трахею іповоротні нерви. Вона нерухома, є метастази в регіонарні іпаратрахеальние лімфатичні вузли.

У T4N1-2M1 стадії пухлина може бути невеликих розмірів, але давативіддалені метастази (легке, кістки, печінка). Найчастіше пухлина великийвеличини проростає найважливіші органи шиї: трахею, стравохід, судинно -нервовий пучок і т.д.

Клінічна картина диференційованого і недиференційованого РЩЗмає відмінності. У хворих диференційованим раком майже постійною, аіноді і єдиною скаргою є вказівка на наявність освіти нашиї. У більшості пацієнтів відзначаються прогресуючий зростання ранішедовгостроково існуючого зоба. Іноді розвиваються ознаки здавленняорганів шиї: утруднення ковтання, поява задишки в зв'язку з притисненнямтрахеї, напади задухи і болісні що стріляють болі в потилицю,підборіддя, плече. Трахея може виявитися настільки стислій, що в один зтаких нападів ядухи хворий гине. З проростанням пухлини в глибокі тканини виявляються зачепленим поворотний (повна втрата голосу) ісимпатичний нерви (симптом Горнера-западіння очі, опущення верхньоїстоліття і звуження зіниці). Також спостерігаються і загальні симптоми: слабкість,схуднення, зниження апетиту. Для більшості хворих цієї групихарактерно тривалий перебіг захворювання. Рак у них розвивається на тлівузлового зоба. При об'єктивному обстеженні вдається виявити більшоїабо меншої величини поодинокі або множинні вузли в обох частках ітотальна зміна всієї залози. Характерні спаенность пухлини зоточуючими тканинами, обмеження її рухливості, щільна консистенція тагорбиста поверхню. Поряд з дуже щільними ділянками нерідко можнавиявити мягкоеластічние вузли. Наявність регіонарних метастазів -достовірний ознака раку. Нерідко у цих хворих визначається анемія,прискорена ШОЕ, підвищена або нормальна функція залози.

При недиференційованому раку пухлина зазвичай займає всю залозу,консистенція дуже щільна, поверхня горбиста, рухливість залозирізко обмежена. Рано виявляються віддалені метастази в іншихорганах. Часто у цих хворих спостерігається анемія і прискорена РОЕ. Функціязалози нормальна або знижена.

У дітей рак щитовидної залози має відносно сприятливийповільний плин. У них часто зустрічаються високодиференційованіпухлини-папілярний рак. При цьому в пухлинний процес широко залучаютьсярегіонарні шийні лімфатичні вузли. Останні навіть можуть виступати наперший план, коли пухлина в залозі і невелика.

Відмінною рисою РЩЗ у хворих у молодому віці єсхильність до метастази по лімфатичних шляхах. У пацієнтів більшезрілого віку пухлини набувають здатність проростати навколишніоргани шиї. Прогноз при РЩЗ у дітей відносно сприятливий.

У хворих похилого віку РЩЗ зустрічається частіше, ніж у дітей.
Характерна вираженість загальних ознак, швидке прогресуваннязахворювання. Часто зустрічаються високозлокачественние форми раку.

Діагноз РЩЗ встановлюється, головним чином, на підставі аналізуклінічного перебігу захворювання, даних мануального дослідження шиї,дослідження гістологічної будови пухлини або вториннихутворень, гамматопографіческіх даних, серед яких особливе значеннямає вивчення характеру розподілу I131 в залозі, а такожрентгенологічного дослідження гортані і початкового відділу трахеї.

Диференціальну діагностику слід проводити з хр. тиреоїдиту,вузловим зобом. При раку пухлина розвивається в одній з часток. Рівномірного,дифузного збільшення залози, як при тиреоїдиті Хашимото, не буває. Ракможе проростати навколишні тканини і давати регіонарні метастази, що неспостерігається при аутоімунному тиреоїдиті. Застосування преднізолону прираку, на відміну від аутоімунного тиреоїдиту, не ефективно. На відмінувід вузлового зоба раковий вузол дуже щільний, бугристий, швидко зростаєабо проростає навколишні тканини. Крім того, слід мати на увазітуберкульозне і сифілітичне ураження залози. Метастази РЩЗ улімфатичні вузли слід диференціювати від ТВС шийних лімфатичнихзалоз і лімфогранулематозу.

Лікування РЩЗ має бути комплексним. Воно включає радикальнуоперацію як основний метод лікування, променеву, гормональну терапію іцитостатичні хіміопрепарати. Обсяг операції повинен бути індивідуальним.
При РЩЗ 1-2 стадії, коли інфільтрація не поширюється за межікапсули і локалізується в одній частці, можна обмежитися видаленнямостанньої, перешийка і підозрілих ділянок іншої частки.

Розширення операції із видаленням м'язів шиї, висіченням яремній вени
(якщо вона втягнута в пухлинний процес) і всіх регіонарнихлімфатичних вузлів разом з жирової підшкірної клітковиною і тіреоідектоміяпоказано при РЩЗ 3-4 стадії.

Променева терапія-цінний додатковий метод лікування. Значнепоширення набула рентгено-і телегамматерапії 60З.
Целесобразно рентгенотерапію (у сумарній дозі 2000-3000 рад на курс)проводити після операції, особливо у випадках, коли немає впевненості вабластічності виробленого втручання. Лікуванню радіоактивним йодомзазвичай піддається фолікулярний рак. Абсолютним показанням до застосуваннярадіоактивного йоду є наявність метастазів, здатнихконцентрувати I131, якщо відсутній щитовидна залоза. Радіойодтерапієюособливо показана при чутливості до I131 метастазах на шиї абопаратрахеальном просторі, коли не вдалося провести радикальнуоперацію. До відносних показань належать інкурабельних пухлини,рецидиви раку і випадки відмови від операції. I131 дається також з метоюпрофілактики рецидиву пухлини після радикальних операцій.

Встановлено гальмування росту пухлини щитовидної залози подвліяніемтиреоїдин. Це пояснюється пригніченням секреції ТТГ, а також можливимгальмуючим впливом гормону на пухлину (до 2-3 г на добу).

Особливо целесобразно призначення гормонів після операції таподальшого проведення масивних доз рентгенотерапії. При призначенніпрепаратів важливо підтримати організм на межі розвитку ознаклегкого тиреотоксикозу.

У комплексному лікуванні РЩЗ при поширенні процесу і наявностівіддалених метастазів целесобразна хіміотерапія, причому більшуперевагу має регіонарна інфузія - у верхню щитовидну артерію.

Література:

1. І.І. Неймарк. Вибрані глави приватної хірургії. Атлас. Барнаул:
Алтайська крайова асоціація "Анти-СНІД", 1992 .- 368 с. Стор. 39-42.
2. А.Т. Людський Симптоматична діагностика хірургічних захворювань.
М.: Медицина, 1973 .- 228 с. Стор.38.
3. Приватна хірургія (посібник для лікарів) під ред. проф. А.А.
Вишневського і проф. В.С. Левита. Том 1. М., 1962 .- 782 с. Стор. 484-486.
4. Енциклопедія сімейного лікаря (у двох книгах). Книга 2. К.: Здоров'я,
1993 .- 670 с. Стор. 115-117.
5. Роберт Хегглін Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб. М.:
Міклош, 1993 .- 794 с. Стор. 478.
6. Велика медична енциклопедія. Том 27. М.: Радянська енциклопедія,
1986 .- 576 с. Стор. 527-529.
7. В.В. Потьомкін Ендокринологія .- М.: Медицина, 1987 .- 432 с. стор 168 -
174.
8. Л.В. Іванова, О.І. Страшінін. Променева терапія неоперабельного ракущитовидної залози .- М.: Медицина, 1977 .- 28 с. Стор. 8-10.
9. Р.М. Пропп Клініка і лікування злоякісних пухлин щитовидноїзалози .- М.: Медицина, 1966 .- 164 с. Стор. 100-124, 17-24.