I. ПЛАН:
I. ПЛАН.
II. Термічні опіки.
III. ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ при опіках.
IV. КЛІНІКА опіків.
V. ЛІКУВАННЯ опіків, ПЕРША ДОПОМОГА ТА ПРОТІШОКОВІ ЗАХОДИ.
VI. МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ.
VII. ВИДИ опіків, ДОПОМОГА. а) опіки дихальних шляхів
б) ХІМІЧНІ опіки
в) радіаційні опіки
VIII. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ.
II. Термічні опіки
опік (лат. - combustio) - пошкодження шкіри чи слизових оболонок, часто зпідлеглими тканинам, внаслідок дії на них високої температури (Термічнийопік), чи хімічно активних речовин (хімічний опік), чи таких фізико -хімічних чинників, як електричний струм та радіація (електричні тапроменеві опіки).
Опіки складають значний відсоток відкритих пошкоджень. У США щорічно 2млн людей отримують опіки, які потребують медичного втручання. В останніроки кількість опіків в Україні дещо зменшилась, і в 1993 р.. вона складала
145 тис.. (М.Ю Повстяній, 1994).
Найчастішімі причинами опіків бувають гарячі рідини, пара та полум'я.
Термічне пошкодження (коагуляція білка і загибель клітин) починається вжепід дією температури 44 ° С і темп його подвоюється зі збільшеннямтемператури на кожен градус від 44 до 51 ° С.
До променевих належать сонячні опіки, опіки рентгенівськими тарадіоактивними променями. У нормальних умовах життя променеві опікиспостерігаються дуже рідко, але при катастрофах (вибух атомної бомби чиатомних реакторів) вони можуть стати масовими Опіки рентгеновімі променямиспостерігаються іноді при лікуванні хворих з поверхневими формами раку,переважно у післяопераційний період.
Мал. 1. Глибина ураження тканин при опіку (а) 1 - епідерміс, 2 - дерма, 3 - підшкірна основа Визначення плоїш опіку за правилом дев'ятки (б)
Хімічні описи спричинюються кислотами, основами, іншими активнимиречовинами внаслідок порушення техніки безпеки під час виробництва такихсполук, транспортування та зберігання їх (зовнішні опіки шкіри), а також уразі випадкового чи навмисного споживання (опіки слизової оболонки порожнинрота, стравоходу та шлунка). Електричні опіки виникають під дієютехнічного, побутового чи атмосферного (блискавка) струму Місцевий опікхоча й буває іноді глибоким, навіть з відшаруванням частини органу читканини, але загрозу для життя потерпілого становить загальна дія струму наорганізм, нервову та серцево-судинну системи (параліч серця, шок).
Більшість опіків виникає у побутових умовах (близько третини потерпілих --діти) і пов'язана з порушенням правил безпеки під час експлуатації газовихта електричних плит, інших нагрівальних приладів, умов зберіганнявогненебезпечніх предметів та речовин, а також з недостатнім доглядом задітьми.
Найчастіше опіки виникають унаслідок дії гарячих рідин та вогню
(полум'я). Опіки гарячими рідинами особливо часто бувають у дітей та жінок.
Опіки полум'ям спостерігаються переважно у чоловіків. Найчастіше уражаютьсяноги, руки, рідше - тулуб, обличчя і шия
У разі пожеж у будівлях чи вибуху котла можливі опіки як шкіри, так іслизових оболонок дихальних шляхів гарячим повітрям або парою.
Оскільки опіки уражують переважно шкіру, для розуміння опікової патологіїта успішної терапії хворих потрібні знання анатомічної структури та функціїй. Площа шкіри становить 1, 6-1, 9 м2, а маса її - близько 15% маси тілахудорлявої людини, її функція полягає в передаванні (медіації) всіх видівчутливості, в регулюванні температури тіла, запобіганні надмірній втратіводи і в захисті організму від проникнення в нього ззовні збудниківінфекції (мікробів) та багатьох інших агресивних (токсичних) агентів
(бар'єрна функція). Товщина шкіри залежить від локалізації (від 0,5 до 3-4мм), що обумовлено її функціональними особливостями в різних ділянках.
Шкіра складається з епідермісу та дерми (мал. 1, а). Епідерміс складаєтьсяз шарів лускового епітелію різного ступеня кератінізації. Найнижче залягаєбазальний шар епідермісу, зародковий, або мальпігієвій, який продукуємеланоцити, які постачають кератиноцитах для їх розвитку пігмент меланін.
Останній, мігруючі з дна назовні, у верхні шари епідермісу, захищаєбазальний шар від пошкодження ультрафіолетовим проміння. Клітиниповерхневих шарів прогресивно кератінізуються - до повного зроговіння ізлущуються. Процес розвитку клітини епідермісу від моменту появи її довідмирання триває 28 діб.
Під епідермісом лежить дерма (corium), яка складається з колагенових іеластичних волокон та жиру. Верхній її шар щільний, сосочкоподібній, нижній
- Пухкішій - сітчастий, який лежить на підшкірній основі. Місце сполученнядерми з епідермісом має хвилястих вигляд через сосочкоподібні виступи дермив базальний шар епідермісу, тому й назвали його сосочкові. У дермі, їїпухку шарі, розміщуються кровоносні та лімфатичні судини, нерви тапридатки епідермісу (волосяні фолікули, сальні та потові залози). Самепідерміс судин не має і живиться за рахунок капілярів та лімфатичних судиндермальний сосочків.
Завдяки своєму глибокому залягання в шкірі епітеліальні клітини придатківепідермісу у разі неглибоких опіків НЕ уражуються і стають джереломрегенерації клітин епідермісу і відновлення останнього.
Опіки зумовлюють як місцеві, так і загальні порушення. У разі місцевихопіків порушуються шкірний покрив, функції його тканин, розвиваєтьсязапальна реакція на травму тканин, що лежать глибше. Загальні порушеннязумовлені зниженням функції головних систем організму (нервової, серцево -судинної, ендокринної, відільної та обміну речовин).
Тяжкість перебігу опіків, розлади, які вони зумовлюють, визначаютьсяплощею ураження шкіри чи слизової оболонки та його глибиною. Існує багатоспособів вимірювання площі опіків. Способи, які дають уяву про площуураження, прості, і застосовують їх на початку лікування (під часпроведення протішокової терапії у стаціонарних умовах). До таких способівналежать способи дев'яток (Беркоу) та долоні. Згідно з останнім методомплоща долоні приймається за 1%, за методом дев'яток (мал. 58, б), площаруки складає 9%, ноги - 18%, тулуба - 36%, волосяної частини голови,обличчя та шиї - також 9% (по З% кожна). Цю схему не можна застосовувати,якщо дитина має вік до року, бо в неї площа голови набагато більша за площуруки.
Точно визначити площу опікової поверхні можна шляхом "прозорих відбитків"за методом Б. Постнікова або нанесення лінійних розмірів опіку всантиметрах на силует людини заввишки 17 см (на його поверхню нанесеноміліметрову сітку). Спосіб вимірювання шляхом "прозорих відбитків" полягаєв накладанні на опікову поверхню стерильної прозорої целофанової
(поліетиленової) плівки і позначенні на ній барвники (метиленовим синім чидіамантову зеленим) контурів опіку. Після очищення від ексудату тазалишків некротізованого епідермісу плівку накладують на сітку і визначаютьплощу оконтуреного опіку.
За способом Г.Д. Вілявіна (нанесення лінійних розмірів) розміри опікунаносять на силует людини заввишки 17 см, Укритая міліметровою сіткою.
Кожному квадратному сантіметрові опіку відповідає один квадратний міліметр.
Спосіб має той недолік, що площу поверхні шкіри людини і її зріст приймаютьза стандартні величини - відповідно 17 000 см2 і 170 см.
За глибиною опіку виділяють З (Воуег) або 5 (Крейбіху) ступенів його. Унашій країні використовують чотіріступінчасту шкалу оцінки глибини опіків.
Цифрове значення ступеня зростає зі збільшенням глибини опіку. І ступіньопіку (combustis eritematosa) характеризується ураженням лише поверхневихшарів епідермісу (рогового, блискучого) і проявляється клінічно пекучимболем, почервонінням та невеликим набряком шкіри.
II ступінь - це більш глибоке ураження епідермісу (до базального шару) зутворенням на поверхні шкіри пухірів, наповнених прозорою рідиною
(combustis bullosa). Пухірі виникають унаслідок різкого підвищенняпроникності судин, накопичення рідкої частини крові в епідермісі івідшарування поверхневих шарів його. Поверхня пухірів бліда, сіра,нечутлива до подразнення, а дно їх (глибокий базальний шар епідермісу) --червоне і дуже чутливе та болюче.
Опіки І-II ступеня - це переважно опіки сонячні та опіки рідинами високоїтемператури, III ступінь опіку - некротичні (combustis eschaeretica) форма,яку ділять на IIIA і ІІІБ.
При ІІІА ступені некроз поширюється на всю товщу епідермісу та поверхневий сосочковий шар дерми (переважно часткове ураження його).
ІІІБ ступінь характеризується некрозом усієї дерми, включно з розташованими у ній придатками епідермісу - сальні й потовими залозами та волосяними фолікуламі. Опіки III ступеня спричинюються киплячою рідиною, полум'ям та металами високої температури. Ці термічні агенти можуть зумовити й змішані опіки - від І до IV ступеня.
При опіку III ступеня залежно від глибини його спостерігаються також пухірі, ділянки сухого некрозу шкіри - струп здебільшого біло-сірого чи сіро-жовтуватим кольору.
У перші години і навіть доби важко диференціювати опік II та III ступеня, оскільки процес некротізації в клітинах шкіри часто триває довго й після припинення дії термічного агента внаслідок судинних та метаболічних розладів та розвитку інфекції.
Найважливішим тестом для визначення ступеня опіку є випробування чутливості опікової поверхні (окрім дна пухірів) щодо механічних чи хімічних подразнень. При опіках ІІІА ступеня чутливість поверхні, як і при опіках II ступеня, зберігається, тоді як при ІІІБ ступені чутливість відсутня на подразнення як кінцем голки, так і кулькою, змоченою спиртом.
Дуже світла опікова поверхня і особливо подібна до виробленої технічної шкіри свідчить про ураження всієї товщі шкіри. Пухірі вказують на ушкодження шкіри не на повну товщу.
При опіках IV ступеня внаслідок раптового випаровування тканинної води уражена шкіра, що має темно-сірий чи бурий колір, перетворюється на струп з тріщинами. Площа ураженої шкіри різко зменшується. Чутливість опікової поверхні відсутня. При IV ступені опіків некроз поширюється на всю товщу шкіри та підлеглі тканини, поверхня тіла обвуглюється. Ці опіки зумовлюються полум'ям, електричним струмом, розплавленим металом тощо.
Опіки І - II і ІІІА ступеня належать до поверхневих, а ІІІБ і IV - доглибоких.
Переважну кількість термічних опіків складають опіки поверхневі - І, IIта ІІІА ступеня. Менша частина припадає на опіки ІІІБ та IV ступенів. Прицьому опіки IV ступеня спостерігаються у 5%. У дорослих поверхневі опіки Іступеня становлять ЗО%, II і ІІІА - до 15%. Глибокі опіки площею до 10%вважаються обмеженими, тоді як опіки більшої площі називають поширеними ізараховують до тяжких, що мають перебіг опікової хвороби. У дітей віком до
12-15 років та людей похилого віку (60 і більше) поверхневі опіки площею
10-15% і глибокі від 5% вважаються тяжкими. До тяжких належать також усіопіки дихальних шляхів.
Глибокі опіки площею 50% і більше вважаються несумісними з життям, хочабувають і винятки, особливо в останні роки.
III. ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ при опіках
Термальні ушкодження (деструкція клітин внаслідок денатурації такоагуляції білків і порушення кровообігу) зумовлюють підвищення проникностікапілярів уже через 15 хв, яка наростає особливо швидко у перші 12 рік,поступово знижуючи до 48 год. Це призводить до переміщення рідини --ексудату (вода, солі та білки з молекулярною масою до 150 тис..) із судин упериваскулярний простір. Ексудат при поверхневих обмежених опікахдренується через опікову поверхню (рану) назовні та в тканини опіковоїзони, а у разі тяжких опіків переміщується також у органи (головне вскелетні м'язи), котрі анатомічно НЕ ушкоджені опіком, і спричинює їхнабряк. Втрати рідини через рану можуть досягати 200 мл/м2 за 1 рік (унормі - 15 мл/м2 за 1 рік). Пошкодження шкіри, яка є протімікробнімбар'єром, може ускладнитися розвитком ранової та загальної інфекції --сепсису.
Втрата рідини через ранових поверхню та депонування її в тканинахунаслідок порушення дренування, лімфатичного відтоку (набряк тканини)призводить до різкого зменшення об'єму циркулюючої крові, гіповолемії.
Остання у разі поширеного опіку часто призводить до розвитку шоку, якщовтрачена рідина (плазма) не відновлюється. Хоча еритроцити у зоні опікугинуть, втрата їх порівняно з плазмою невелика і тому спостерігаєтьсягемоконцентрація. У хворих з опіком різко підвищуються також метаболічніпроцеси, що передусім (первинне) пов'язане з гіперпродукцією гормонівкатаболізму (катехоламіні, кортизолу, соматотропін, глюкагон), а також
(вторинно) із втратою тепла внаслідок втрати шкіри та води. Велика витратаенергії (до 7000 ккал щоденно) у разі поширених опіків, особливо за рахуноквтрати білків, супроводжується прогресуючим зменшенням маси тіла.
IV. КЛІНІКА опіків
Клінічний перебіг опіків залежить від їх розмірів (площі та глибини),локалізації, індивідуальних особливостей організму (віку потерпілого, стануздоров'я), а також від характеру термічного чинника. Визначальною,звичайно, є площа опіку.
Обмежені опіки мають такий самий перебіг, як місцевий ранового процесу,супроводжуючих незначними загальними порушеннями (головним болем,невеликою тахікардією, незначним підвищенням температури тіла,лейкоцитозом, деяким збільшенням гематокриту). поширені опіки перебігають за типом опікової хвороби, особливістю якої єфазність. У перші 24-72 год у багатьох потерпілих (до 50%) у разіпоширеного опіку спостерігається гіповолемічній шок різного ступенятяжкості з усіма його проявами: зниження температури тіла, кров `яноготиску, зменшення діурезу, тахікардія, спадіння поверхневих вен, сірий колірта підвищена вологість шкіри тощо. Опіковий шок, на відміну від інших йоговидів, зокрема травматичного та геморагічного, у багатьох випадках маєтривалу еректільну фазу, в якій переважають явища психоемоційного тамоторного збудження, підвищення кров'яного тиску з прискоренням серцебиттятощо.
За умови належної організації першої допомоги та боротьби з гіповолемієюі болем частота шоку може бути зменшена. Про це свідчить досвідспеціалізованих відділень. Через 48 - 72 год після опіку розвивається фазатак званої токсемії, яка звичайно триває.
2 тиж. Вона пов'язана із всмоктування продуктів розпаду уражених тканин тапорушенням обміну речовин і у разі поширених опіків буває у 25% хворих.
Хворі стають збуджений чи мляво, скаржаться на нудоту, блювоту, головнийбіль, втрату апетиту, підвищення температури тіла. З'являються порушеннядістрофічного та запального характеру (пневмонія, нефроз, гепатит,виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки - так звані виразки
Curling `s, ентерит тощо). Фаза токсемії у багатьох випадках (особливо уразі недостатності заходів щодо закриття опікової рани та запобіганнярозмноженню інфекції) переходить у септікотоксемію. Ця фаза буває переважноу разі глибоких поширених опіків. Інтоксикація поглиблюється за рахунокрозвитку інфекції опікової поверхні і резорбції мікробів, їх токсинів тагнійного ексудату.
інфікування може обмежуватись лише ранового поверхнею із загальнимитоксичними явищами (так звана гнійно-резорбтивних гарячка) чи, рідше,зумовити сепсис (септіцемію чи септікопіємію). Інфекція залишаєтьсяголовною причиною смерті хворих з опіками.
Сепсис спостерігається переважно у потерпілих зі значними за площеюопіками ІІІБ - IV ступеня, особливо за певних умов (цукровий діабет,атеросклероз, анемія, гіпопротеїнемія, гіповітамінозі, недостатністькровообігу та ін.). І хоча в останні роки завдяки ефективнійантібактеріальній терапії та ранньому хірургічному втручанню (вирізуваннянекротичних тканин та пластичні закриття опікових ран) сепсис ставзустрічатись рідше (близько у 7% хворих з глибокими поширеними опіками),ефективність заходів щодо його запобігання та лікування набагато гірша, ніжстосовно профілактики та лікування опікового шоку. Головними збудникамиінфекції на опіковій поверхні та сепсису є стафілококи, сіньогнійнапаличка, рідше - гемолітічній стрептокок і кишкова паличка.
V. ЛІКУВАННЯ опіків, ПЕРША ДОПОМОГА ТА ПРОТІШОКОВІ ЗАХОДИ
Лікування термічних опіків складається з подання першої допомогипотерпілим на догоспітальному етапі та лікування в хірургічнихспеціалізованих закладах.
Від якості першої допомоги часто залежить подальша доля хворого. Вонаполягає в зупинці дії термічного агента, забезпеченні потерпілого свіжимповітрям та запобіганні забрудненню рани мікрофлорою.
Загасити палаючий одяг краще шляхом накрівання потерпілого ковдрою чиплащем (пальто) або ж водою. При цьому його треба покласти, щоб полум'я,піднімаючись угору, не перекинулось на голову та обличчя. Чи не м?? жна бігти впалаючого одязі - це тільки роздмухує полум'я. Після загашення полум'я одягнегайно треба зняти, перед цим обливши холодною (але не крижаних) водою. Цеж саме робиться і тоді, коли опік стався під дією окропу чи гарячої рідини.
Але в жодному разі не можна допускати переохолодження хворого, бо це сприяєрозвиткові шоку. Обливання холодною водою є також лікувальним засобом --знеболює та запобігає поширенню опікової деструкції тканин углиб, зокремапереходу ІІІА ступеня в ІІІБ, а також набряку і нагноєнню. З цією метоюособливо доцільно обливати водою під час надання першої допомоги (але непізніше ніж через 30 хв. після опіку) у разі непошіреніх опіків (особливоопіків кінцівок). Охолодження водою опікової поверхні триває впродовж 2рік.
Для забезпечення свіжого повітря потерпілого переміщують з місця пожежі
(чи заповненої димом та отруйними газами кімнати) на відкритий простір чи вприміщення з чистим повітрям. Після цього його зігрівають. При асфіксіїхворому роблять штучну вентиляцію легень (рот до рота чи рот до носа).
Останній акт першої допомоги - запобігання зараженню опікової поверхні --здійснюють шляхом загортання потерпілого в чисте простирадло, марлю чиполіетиленову плівку (великі опіки) або накладання бінтової асептічноїпов'язки при обмежених опіках. Внутрішньовенно вводять аналгетики і негайноперевозять потерпілого до лікарні.
Особам з поширеними глибокими опіками, яким загрожує розвиток шоку чи якіперебувають у стані шоку, в машині "швидкої допомоги" розпочинають введенняпротишоковий розчинів (сольові розчини або реополіглюкін, розчин лактату чи
Рінгера-Локка тощо).
Під час надання першої допомоги з рук потерпілого треба зняти всідорогоцінні речі (обручки, персні, браслети тощо) з метою запобіганнятурнікетному ефекту.
У лікувальному закладі (це переважно спеціалізовані опікові відділення)хворого бажано покласти на спеціальне ліжко з повітряною подушкою. У ньогопередусім перевіряють стан дихальних шляхів. У разі порушення Їхпрохідності (задишка, синюшність, кашель, хріплість голосу) роблятьінтубацію трахеї.
Потерпілим з обмеженими поверхневими та глибокими опіками без загрозирозвитку шоку проводять під знеболювання (переважно внутрішньовеннимвведенням морфіну гідрохлориду чи неопіоїдніх аналгетіків або ж наркотиків)обробку опікової поверхні.
госпіталізації підлягають: хворі з поширеними опіками, опіками дихальнихшляхів і з обмеженими опіками II-IV ступеня площею понад 3-5% поверхнітіла та з поширеними опіками І ступеня площею понад ЗО% у дітей, а такожхворі з опіками II-IV ступеня ділянки голови, обличчя, промежіні, кистей тастіп незалежно від площі ураження.
Хворих з обмеженими поверхневими опіками, крім зазначених локалізацій,після подання їм допомоги (обробки опікової поверхні) направляють налікування у поліклініку.
У разі поширеного опіку, який спричинив шок або може зумовити його,розпочинають або продовжують протишоковий терапію з одночасним проведеннямдосліджень гемодинаміки (артеріальний тиск, пульс, ЦДВ), складу крові
(гемограма, гемотокріт, рівні електролітів, сечовини тощо) та сечі
(погодинний діурез через уведений у сечовий міхур катетер; склад сечі),визначають температуру тіла та проводять заходи із запобігання інфікуванню.
Обробку опікової поверхні у таких хворих не проводять до повної ліквідаціїшоку і його загрози.
Терапія у разі розвитку шоку полягає в ліквідації гіповолемії (дефіциту
ОЦК) й гідроіонніх порушень: введення збалансованих розчинів електролітів,особливо лактату Рінгера, спеціальних розчинів (реополіглюкін тощо) табілкових субстанцій (плазма, альбумін, протеїн, через 24 рік - кров).
Їнфузійні розчини обов'язково повинні містити натрій, бо у хворих з опікамичасто спостерігаються гіпонатріємія (внаслідок підвищення секреціїантідіуретічного гормону вазопресину та затримки натрію в інтерстіціальномупросторі).
Гіперкаліємії у хворих, незважаючи на значну загибель клітин, неспостерігається через збільшене виведення його нирками під дієюгіперкортіцізму.
Обсяг розчинів розраховують на підставі багатьох критеріїв (гемодинаміки,величини діурезу, результатів біохімічного дослідження тощо). На практицікористуються переважно спрощеними формулами. Так, за однією з них -
Парклендською - хворому в першу добу вводять 4 мл лактату Рінгера на 1 кгмаси тіла, помножена цей показник на площу опіку у відсотках. При цьомуполовину кількості вводять у перші 3 год, половину - в наступні 16 год. Длявизначення об'єму плазми та інших колоїдніх розчинів користуються, зокремав Англії, формулою Мюйра-Барклея, за якою об'єм впорскуваної плазмидорівнює площі опіку, помноженій на масу тіла (в кг) і поділеній на 2,тобто 0, 5 мл/кг на кожен відсоток.
Для поповнення дефіциту рідини вводять 5% розчин глюкози
(внутрішньовенне), а за відсутності у хворого порушень функції травногоканалу рекомендують пити воду, чай, соки.
Для знеболювання внутрішньовенне вводять аналгетики (опіаті - морфін,омнопон, фентаніл та ін.), призначають значні дози (100-500 мл за добу)кортизолу (гідрокортізону), енергетичні засоби - гіпертонічні розчиниглюкози (10-20%) з інсуліном, кислотою аскорбіновою, вітаміном В1 серцево -судинні препарати (глікозиди - строфантин, корглікон), адреноблокаторитощо.
Величезне значення для лікування хворих з опіками має адекватнеенергетичне забезпечення їх організму. Обмін речовин у цих хвориххарактеризується гіперметаболізмом, переважно прискоренням катаболічніхпроцесів. Гіперметаболізм пов'язаний насамперед з подразненням іактивізацію симпато-адреналової системи, а також із втратою тепла черезвтрату значної площі шкіри. Проявляється він підвищенням поглинання кисню,частоти серцевих скорочень та хвилинної вентиляції легень, внутрішньоїтемператури; гіперекскрецією азоту нирки. Тому харчування хворого повиннобути калорійнім. Однією з формул для розрахунку енергетичної місткостіраціону для хворого є формула Curreri, згідно з нею вона повинна складати
25 ккал на 1 кг маси тіла плюс 40 ккал, помножені на відсоток площі опіку.
Гілераліментації досягають інтестінальнім чи внутрішньовенним шляхом,частіше комбінацією їх, якщо у хворого нема ускладнень з боку травногоканалу. У разі внутрішньовенного живлення основу харчування складаютьгіпертонічні розчини глюкози (не більше 3 г глюкози на 1 кг маси тіла), атакож ліпідні емульсії. Хворому вводять 2 г білка на 1 кг маси тіла. Привиразках Керлінга хворим призначають блокатори Н2 рецепторів (циметидин,ранітідін, фаматідін тощо).
VI. МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ
Місцеве лікування звичайно розпочинається зразу після надходженняпогерпіліх у лікувальний заклад, а тим, хто перебуває в стані шоку чи уразі загрози цього ускладнення, - після виведення їх з цих станів. Приопіку І ступеня уражену поверхню змазують етиловим спиртом 1-76%) іпов'язкою її не закривають. Через 3-5 діб некротізованій поверхневийепітелій злущується, замінюючісь на новий, що має рожевий колір у раннірядка. Опіки II ступеня обробляють після знеболювання (внутрішньовенновводять аналгетики). Шкіру біля обпеченої поверхні дезінфікують 0, 5%розчином хлоргексидину, 1% йодонатом чи 76% етиловим спиртом. Опіковуповерхню обмівають ватно-марлевими кульками, добре змочений якимосьантисептичний розчином чи теплим розчином натрію хлориду, після чогоосушують сухими стерильними тампонами. Пухірі спорожнюють від ексудату іповністю вирізують. На опікову поверхню здебільшого накладають волого -вісіхаючу пов'язку: з розчином фураціліну (1: 5000), чи 0, 5%хлоргексидину (краще його спиртовий розчин - гібітан), чи мазьову нагідрофільній основі (левосіль, левоміколь тощо), або з фламазіном (1%сульфазіадін срібла). За відсутності промокання (контролюють щодня) її незмінюють протягом 7-10 діб. Якщо рана не ускладнюється інфекцією, то за цейчас вона загоюється. Звичайно після зняття пов'язки поверхня опіку повністювкрита новоутворених рожевим епітелієм. У разі промокання пов'язку змінюютьна нову.
Опіки II ступеня обличчя лікують відкритим способом. Після промиванняопікової поверхні та висушування її обробляють в'яжучих чи дублячіміречовинами (3% розчином перманганату калію, 5% розчином таніну та ін.),рідше - композиціями (пластубол тощо), що утворюють плівку.
Опіки II ступеня кистей після обробки їх поверхні антисептиком, краще вформі мазі, або закривають пов'язкою, або поміщають у целофанові стерильнімішечки, які зав'язують на зап'ястка. Ці мішечки треба змінювати щоденно.
Такий спосіб не утруднює рухів пальців і не порушує кровообігу в кисті, якце буває у разі використання бинтової пов'язок. Опіки II ступеня кінцівокчи тулуба можна лікувати також відкритим способом - без пов'язки - успеціальних аеротерапевтічніх камерах - мішках (для кінцівок) та вустановках (АТУ), у які надходить сухе, стерильні повітря.
Опіки І IIIА ступеня лікують таким самим способом, як і опіки II ступеня.
У неускладнених інфекцією випадках вони загоюються протягом 2 - З тиж.
Місцеве лікування опіків І II Б та IV ступенів проводять залежно від їхплощі.
Дуже обмежені опіки у відповідних місцях можуть бути вирізані іззакриттям дефекту мобілізованімі місцевими тканинами. Дещо менше обмеженіопіки однієї глибини можуть бути уже під час первинної обробки таненційнозрізані (первинна некректомія) та закриті розщеплення клаптями шкіри,одержаним за допомогою дерматомах. Але ця первинна некректоміясупроводжується значною крововтрата і, крім того, новоутворена поверхня незавжди буває рівною та досить сухою, щоб зріз шкіри міг добре пріліпітісядо неї без загрози скупчення під ним крові та ексудату. І хоч перфораціятакого зрізу зменшує можливість цього ускладнення, все ж таки спосіб такоїпервинної некректомії з аутопластічнім закриттям рани застосовується рідкоі, головним чином, у спеціалізованих відділеннях.
Здебільшого ж під час первинної обробки глибокого опіку, особливо різноїглибини, його поверхню - струп або лише закривають асептичного пов'язкою допояви чіткої демаркаційної зони некрозу і його відшарування (останнє можебути прискорене аплікацією на поверхню струпа протеолітичних ферментів або
40% саліцілової кислоти), або ж з появою демаркації через кілька діб післяопіку проводять некректомію з подальшою аутопластики. При циркулярнихглибоких опіках грудної клітки чи кінцівок, зокрема нижніх на рівні гомілокабо стегон, струп під час першої місцевої обробки ділянки опіку повиненбути розрізанім уздовж тулуба чи кінцівки в кількох місцях з метоюліквідації стиснення грудної клітки або кінцівки і порушення дихання такровообігу.
При глибокому поширеному опіку однієї глибини всю ділянку некрозу (струп)у межах здорової шкіри в перший тиждень - на 3-тю - 7-му добу - тангенційновирізують і тимчасово закривають "біологічною" пов'язкою - консервованоюсвиняче шкірою, синтетичного шкірою чи, рідше, консервованою алошкірою
(останню через загрозу СНІДу та інших інфекцій використовують рідше). Такетимчасове закриття показано тим раніше, що більша площа ділянки некрозу ібільший ризик смерті. Тимчасове закриття опікової рани запобігаєінфікуванню рани, плазмореї та прискорює підготовку поверхні дляаутопластики зрізамі шкіри. Воно може проводитись як одноразово, так і укілька етапів. Поряд із цим використовують і інші заходи запобіганняінфекції та стимулювання регенерації тканин (ультразвук, лазернеопромінення тощо).
Перед пластикою глибоких опіків треба ліквідувати анемію, гіпопротеїнеміюта інші порушення обміну, а також нейтралізувати мікрофлору на поверхнірани, зокрема стрептококи, перевіривши наявність їх мікробіологічнимРаннє закриття ранових поверхонь глибоких опіків поряд ізвикористанням антибіотиків - найважливіші заходи запобігання опіковомусепсису.
Пластична закриття глибоких поширених опіків здійснюється, головнимчином, розщеплення зрізом шкіри, який одержують дерматомах. Його перевагамиперед зрізом повної товщини шкіри є краще приживлення завдяки кращомунадходженню в нього поживних речовин, а також тісному прилягання до рановоїповерхні. Розщеплені зрізи шкіри зручні й тим, що їх можна уже через 2-3тиж знову (повторно) отримати з того ж самого донорського місця тілапотерпілого, оскільки це місце швидко епітелізується за рахунок епітеліюпридатків шкіри - волосяних цибулин, сальних та потових залоз. Такебагаторазове одержання шкіри особливо важливе у хворих з масивними опіками,за яких створюється дефіцит здорової шкіри.
Для вільної пластики в гострий період застосовують практично завждирозщеплені зрізи. Недоліками цих зрізів є мала їх толерантність дофізичного навантаження, навіть "фізіологічної" травми - тиску, поштовхів, атакож схильність до зморщене та спотворення.
Через ці особливості замість зрізів при пластиці тих ділянок шкіри, якізазнають значних навантажень (долоні, підошви), чи ділянок, важливих зкосметичного погляду, користуються зрізамі повної товщини або комбінованимиклаптями шкіри на судинній ніжці. Останні використовують для пластикиопікових поверхонь з оголеними кісток, суглобів та сухожілків Закриттянавіть великих за площею опіків у спеціалізованих лікарняних закладахдосягається протягом 2-3 міс.
Разом із тим лікування хворого, реабілітаційний період повинні триватипротягом принаймні рік, оскільки еволюція рубців відбувається упродовж рокуі навіть більше і цей період може ускладнитися тяжкими як фізичними ікосметичними вадами (контрактури віворіт повік тощо), так і психічнимитравмами. Як поверхню пересадження шкірних зрізів, так і донорські поверхнів цей період треба змащувати зм'якшувальнімі кремами, а також проводитилегенький масаж їх. На ділянки контрактур доцільно призначатифізіотерапевтичні процедури (УВЧ, парафіно-, лазеро-та механотерапія тощо)
Для запобігання появі гіпертрофічніх рубців широко використовуютьеластичний одяг, фізіотерапевтичні процедури, а у разі схильності хворогодо розвитку їх призначають кортікостероїдні препарати (преднізолон,гідрокортізон - як у вигляді мазей, так і внутрішньом'язово). Людям зізначними косметичними вадами і контрактурами потрібні псіхореабілітація тасоціальна реабілітація.
VII. ВИДИ опіків, ДОПОМОГА.
а) опіки дихальних шляхів
Опіки дихальних шляхів стали спостерігатися останнім часом нерідко
Незалежно від ступеня та площі ураження слизової оболонки ці опікизараховують до категорії тяжких, бо вони становлять значну загрозу дляжиття потерпілих Особливо небезпечні опіки, що поширюються на підзв'язковуділянку гортані Опіки дихальних шляхів спостерігаються при пожежах ужитлових будівлях, на пароплава, при вибухах парових котлів, загораннібензоцистерн, газопроводів тощо і зумовлені вдихання потерпілими гарячихповітря, пари та диму. Опіки дихальних шляхів нерідко комбінуються зотруєнням потерпілих токсичними хімічними речовинами, що виділяються підчас горіння побутових приладів, які виготовляються переважно з пластмасовихкомпонентів.
Оскільки опіки дихальних шляхів майже завжди поєднуються з опіками шкіри,які передусім привертають до себе увагу, своєчасна діагностика інгаляційнихопіків дуже важлива. Клінічна симптоматика цих опіків у ранній період (уперші 8 год) обмежується спазмом м'язів гортані, а пізніше - набряком тазапаленням слизової оболонки дихальних шляхів, які зумовлюють порушенняпрохідності дихальних шляхів та дихання Діагностика грунтується на такихклінічних ознаках та симптомах:
1) наявність опіків голови та шиї,
2) спалень волосся в носі,
3) охріплість голосу,
4) задишка та ціаноз,
5) "трубний "кашель,
6) стіскуючій біль вздовж груднини,
7) запалення ротоглотки,
8) виділення харкотиння з домішками сажі, кіптяви.
Різко підвищена кількість виділень із бронхів (бронхорея)
Всі такі хворі потребують обов'язкової госпіталізації Діагноз за потребиможе бути веріфікованій з допомогою фіброендобронхоскопії.
Лікування таких хворих полягає у диханні зволоженим киснем, туалетібронхів, іноді з ендоскопією, Інгаляція та введення бронхолітічніх тамуколітічніх засобів. Призначають також кортизол чи преднізолон (50 мг надобу) як протинабрякову та протизапальний засіб, антибіотики, у разінаростання асфіксії роблять інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легень Удеяких випадках проводять трахеостомію, але вдаються до неї за суворимипоказаннями, оскільки вона збільшує ризик розвитку сепсису. Зогляду на цеускладнення багато авторів, зокрема американських, не рекомендуютьзастосовувати кортикостероїди. Проте вітчизняні комбустіологі не розділяютьцей погляд і застосовують такі препарати у великих дозах (Р. Д. Ряба, Р.
И. Кравченко, 1980, Н. Е. Повстяной, Г. П. Козинець, 1984).
б) ХІМІЧНІ опіки
Хімічні опіки спричинюються хімічно активними речовинами - кислотами
(сірчана, хлорістоводнева, азотна, оцтова тощо), основами, оксидамифосфору, а також бензином, керосином та деякими маслами у разі їх тривалогоконтакту зі шкірою. Ці речовини можуть уражуваті як шкіру, так і слизовуоболонку травного каналу за умови попадання їх у середину В більшостівипадків хімічні опіки спостерігаються на промислових хімічнихпідприємствах та в лабораторіях і пов'язані з порушенням робітникамитехніки безпеки під час розливання, перенесення та транспортування хімічноактивних речовин. Хімічні опіки в побуті виникають рідко Вони буваютьпереважно внаслідок помилкового чи навмисного вживання хімічних речовинусередину.
Хімічні опіки шкіри в побуті спостерігаються ще рідше, ніж опіки слизовихоболонок і трапляються у людей з підвищеною чутливістю (алергією) до такихречовин.
За глибиною ураження та площею хімічні опіки діляться також, як ітермічні, на 4 ступені та на обмежені й поширені. Опіки стравоходу ділятьна З ступені, поверхневий, на всю товщу слизової оболонки та на всю товщустінки. Найбільшою мірою уражуються ділянки фізіологічних звужень у
стравоході Поверхневі опіки І-II ступеня бувають переважно у разі контакту шкіри таслизової оболонки з нізькоконцентрованімі кислотами та основами абодовготривалої дії на шкіру гасу чи бензину Поверхневі опіки шкіриспостерігаються найчастіше Серед опіків стравоходу переважають глибокі Вонивиникають унаслідок дії концентрованих кислот і, особливо, основ, а такожфосфору. При цьому кількісно переважають опіки III ступеня. Середпромислових опіків домінують опіки кислотами, дещо рідше - основами чифосфором.
хімічно активні речовини за характером дії поділяють на такі, щозумовлюють зсідання, коагуляцію білків через швидке виведення води з тканин
(кислоти, солі важких металів тощо), та на такі, що розріджують (основи). Умалих концентраціях речовини, що сприяють коагуляції білків унаслідокшвидкого переходу клітинної води під епідерміс, зумовлюють набряк та появупухірів на шкірі (II ступінь опіку). У великих концентраціях вонизумовлюють сухий некроз шкіри з утворенням струпа. Речовини, якірозріджують, пошкоджують епідерміс, розщеплюються білки і утворюють з жирамитканин нерозчінні мила, спрічінюючі колікваційній некроз. Вони діютьповільніше, ніж кислоти, але проникають глибше, утворюючи вологий білийструп, відшарування якого супроводжується появою виразок Останні тимглибші, чим концентрованіші основи. Продукти розщеплення білків токсичні,легко всмоктуються і призводять до інтоксикації організму. Дія кислот таоснов різної концентрації на слизову оболонку травного каналу зумовлює такісамі за глибиною та характером оп
