Загальні принципи

Лікування пухлин - радикальне і паліативне.

A. Радикальне лікування спрямоване на ліквідацію пухлини і припускає можливість повного одужання або тривалої ремісії.
B. Паліативне лікування застосовують при неможливості проведення радикальної терапії. Лікування призводить до подовження життя і зменшення страждань. Ризик рецидиву досить великий, хоча спочатку хворий може відчувати себе цілком здоровим.
Звичайна програма лікування включає поєднання хірургічного, променевоголікування, хіміотерапію і (у деяких випадках) використання модифікаторівбіологічної відповіді (імуномодулятори).

Лікування слід планувати з урахуванням специфічних потреб даного хворого.
Складання плану терапії і його виконання полегшує координацію зусильпатологоанатома, онколога, променевого терапевта та інших спеціалістів.

Комплексне лікування.

Більшість онкологічних хворих лікують хірургічно і з застосуваннямпроменевої терапії, хіміотерапії та імунотерапії. Вибір методу лікуваннязалежить від характеру захворювання, стадії, гістологічного типу пухлини,віку хворого, наявності супутніх захворювань.

Як хірургічне втручання, так і променева терапія впливає напервинну пухлину і регіонарні лімфатичні вузли. Ні той, ні інший методне впливає на області віддаленого поширення.

Хіміотерапія і імунотерапія - системні методи лікування, здатнівпливати на області віддаленого поширення.

Додаткове лікування - системна терапія, вживана після місцевоголікування (наприклад, резекція) при високому ризику наявності мікроскопічноговогнища в лімфатичних вузлах або віддалених органах. У значної частинитаких хворих розвивається рецидив, мета додаткового лікування --знищення цих віддалених і мікроскопічних вогнищ пухлини.

Комплексне лікування. Використовує переваги кожного методу лікування длякомпенсації недоліків інших.

A. Рак молочної залози. Для місцевого лікування застосовують хірургічне втручання (мастектомія, тілектомія) плюс опромінення. Для визначення стану пахових лімфатичних вузлів застосовують хірургічне втручання, післяопераційна хіміотерапія необхідно для зменшення ймовірності метастазування пухлини у хворих з ураженими вузлами.
B. Пухлина легенів. Передопераційне опромінення в ряді випадків зменшує розмір пухлини і робить її операбельних.
C. Саркома кінцівок. Для діагностики застосовують інцизійна біопсію; для зменшення розміру пухлини - передопераційну променеву терапію; для початкового місцевого лікування - радикальну місцеву резекцію; для подальшого лікування необхідні післяопераційна променева терапія та хіміотерапія.

Хірургія злоякісних пухлин. < p> Принципи хірургії засновані на видаленні пухлини з метою лікування. Длязапобігання діссемінірованія пухлинних клітин при хірургічномувтручання все видалення проводять через здорову тканину. Пухлини повинніпіддаватися мінімального впливу з метою запобіганнярозповсюдження по судинній системі; судинну ніжку пухлиниперев'язують якомога раніше. Для запобігання поширення полімфатичної системи застосовують ті ж заходи, крім того, область дренуючихпухлину лімфатичних вузлів видаляють разом з пухлиною.

Лікувальна резекція. Існує кілька типів лікувальних резекцій,що розрізняються в залежності від розміру пухлини та її природи.

1. Широка місцева резекція - метод лікування нізкозлокачественних пухлин, не метастазують у регіонарні лімфовузли і не проникають глибоко в навколишні тканини.

2. Радикальна місцева резекція застосовується при пухлинах, глибоко проникають у навколишню тканину.

3. Радикальна резекція з видаленням шляхів відтоку лімфи en bloc застосовується при пухлинах, метастазують у регіонарні лімфатичні вузли.

4. Надрадикальних резекція. Видаляють значну частину тіла; її застосовують лише при локальних пухлинах з низькою ймовірністю метастазування.

Наприклад, тазова екстирпація при локально поширених пухлинах прямої кишки, шийки матки, сечового міхура.

Інші резекції

1. Видалення рецидивної пухлини зазвичай можливо при локалізованих нізкозлокачественних рецидивах. Наприклад, регіонарний (в лімфатичний вузол) рецидив раку товстої кишки, місцевий (в післяопераційному анастомозі) рецидив будь-якої пухлини шлунково-кишкового тракту і місцевий рецидив раку шкіри.

2. Знищення метастатичних пухлин можливо у кількох випадках.

Два найбільш частих - окремі метастази в печінці при раку товстої кишки та легеневі метастази (особливо при саркомах, чутливих до хіміотерапії).

3. Паліативне хірургічне втручання застосовують для полегшення або запобігання певного симптому (без мети лікування). Наприклад, знищення обтуруючих або кровоточить, раку товстої кишки у хворого з метастазами в печінці.

4. Часткове видалення - видалення більшої частини пухлини із збереженням її залишків. Застосовують при неудалімих пухлинах, що проростають життєво важливі структури. Підстава для такого підходу - яке залишається менша кількість пухлинних клітин більш відчутно до хіміо-або променевої терапії.

Променева терапія

Половині всіх онкологічних хворих необхідне проведення променевої терапіїна будь-якому етапі захворювання.
Променева терапія (як самостійна, так і в поєднанні з хіміотерапією іхірургічним втручанням) може бути радикальною при деяких формахраку (наприклад, хвороба Ходжкена, деякі карциноми голови і шиї).
Променева терапія може носити паліативний характер (наприклад, призапущеному раку молочної залози, для купировании болів при метастази вкістки).
Хіміотерапія може застосовуватися разом або до променевого лікування для підвищенняефекту останнього. Наприклад, піримідин діє променевої сенсибілізаторпри проведенні променевої терапії. Комбінована терапія може викликатитяжкі токсичні реакції. Класичний приклад - ефект повернення променевоїреакції - розвиток посиленої (або реактивної) місцевої реакції у ранішеопроміненій області при одночасному введенні доксорубіцину та/абометотрексату.
Променеву терапію можна використовувати до хірургічного лікування для придушенняметастазів або з метою регресії пухлини, а також після операції дляпідвищення її ефективності. Передопераційне опромінення часто викликаєпісляопераційний ускладнення, включаючи погане загоєння ран та освітанориць.

Побічні ефекти. Більшість хворих страждає від загальних або місцевихпобічних ефектів променевого впливу, особливо що отримали велику дозуопромінення (наприклад, при раку голови і шиї).

Променеві реакції та ушкодження
Гострі місцеві ефекти (в основному набряк і запалення) спостерігають протягомдекількох днів або тижнів від моменту опромінення.
Хронічні ефекти (такі як фіброз і рубцювання) можуть виявлятися впротягом декількох місяців або навіть років після променевої терапії.

Тяжкість несприятливих реакцій залежить від локалізації, розміруопромінюється поля, типу джерела і варіанти застосування доз (наприклад, загальнадоза, доза за 1 сеанс, потужність дози). Місцеві ефекти можуть бути зменшенішляхом:
Точного визначення пухлинного поля за допомогою радіологічного техніки
(наприклад, КТ та МРТ);
Винятком прямої дії радіації на життєво важливі органи (наприклад,спинний мозок);
Захистом нормальної тканини від опромінення;
Зменшенням площі опромінюється поля під час лікувального курсу.

Загальний вплив на організм променевої терапії: нездужання,стомлюваність, анорексія, пригнічення кровотворення; загальні симптоми особливохарактерні для хворих, що одержали одночасно хіміотерапію та променевелікування.

Шкірні реакції спостерігають після застосування високих доз опромінення ділянокшкірного покриву (наприклад, грудної клітини після мастектомії). Повторнеопромінення або неправильного використання методу стикуються полів (знакладенням одного поля опромінення на інше) здатне викликати множинніреакції.
Пошкоджена область повинна бути чистою і сухою. Додаткове лікуваннявключає:
Місцеву аплікацію мазей з вітамінами А і D, рідкого масла для дітей
Очищення ураженої ділянки розчином перекису водню і фізіологічногорозчину (у співвідношенні 1: 1)
Місцеве застосування кортикостероїдів.

Опромінення голови або шиї високими дозами викликає реакції порожнини рота іглотки - запалення слизової оболонки, біль, втрата апетиту, сухість у роті,карієс зубів.
Для ослаблення подібних реакцій необхідно суворе дотримання гігієнипорожнини рота, місцеве застосування анестетиків, препаратів, що регулюютьслиновиділення, правильне харчування.
У важких випадках може виникнути необхідність в організації харчуваннячерез шлунковий зонд або гастростому.

Шлунково-кишкові реакції спостерігаються при використанні доз понад 40-55
Гр.
Езофагіт зазвичай проходить до 7 - 10 день; хворі схильні докандидозних поразок. Лікування: антациди, рідка дієта і місцевіанестетики.
Променевий гастрит або ентерит можуть провялятсья нудотою, блювотою, діареєю,болем у животі, втратою апетиту, кровотечею. Лікування: від нудотикошти, антидиарейні засоби, дієта з низьким вмістом жиру.
Запалення прямої кишки супроводжують кровотечі або біль. Станхворого полегшує відповідна дієта, клізми із стероїднимипрепаратами.

Променева пневмонія з кашлем, задишка, біль в грудній клітці звичайнорозвивається після опромінення значного обсягу легені. Станкупируют призначенням преднізолону 4 рази на день по 15 мг.

Ураження ЦНС можна спостерігати як під час курсу терапії, так і черездовгий час після лікування.
Гострі симптоми, які супроводжують опромінення черепа: тупа тривалаголовний біль, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧД), нудота іблювота. При призначенні дексаметазону (4 мг 4 рази на день) - швидкезникнення симптомів.
Відстрочені симптоми: порушення короткочасної пам'яті, патологія білогоречовини мозку, розширення шлуночків і поява вогнищ звапніння.
Синдром сонливості (гіперсомія і стомлення) спостерігають протягом багатьохтижнів і місяців після опромінення черепа (особливо у хворих, які отримувалиін'єкції хіміопрепаратів під оболонки мозку).

Придушення костномозгового кровотворення виникає при опроміненні методомширокого поля, що застосовуються при лікуванні лімфогранулематозу (хвороба
Ходжкена) і ракових пухлин області таза, що особливо виражено упацієнтів, які одночасно отримували хіміотерапію. При лейкопенії аботромбоцитопенії часто необхідна гемотрансфузійних терапія. Розвитоканемій спостерігається рідко. При зниженні рівня Hb нижче 9 г% проводитьсягемотрансфузія.

Хіміотерапія

Останні 30 років терапію онкозахворювань характеризує все більшезростаюче використання цитотоксичних фармакологічних агентів.
Поєднання хіміотерапії з хірургічною операцією або променевим лікуваннямзбільшує тривалість життя і частоту повної ремісії при багатьохзлоякісних новоутвореннях.

Хіміотерапевтичні ефекти. Сама по собі хіміотерапія не здатназабезпечити повного одужання у більшості випадків злоякіснихпухлин у дорослих. Ефект від застосування фармакологічних препаратівмайже завжди неповний, короткочасний, з мінімальним збільшеннямвиживаності (або навіть без зміни тривалості життя).
Хіміотерапевтичні ефекти визначають як повні, часткові, що викликаютьстабілізацію захворювання або його прогресування.
Повний ефект на увазі повне руйнування пухлини.
Частковий ефект визначає зменшення розміру пухлини на 50% і більше.
Стабілізація хвороби означає або зменшення розміру пухлини менш ніж на
50%, або збільшення менш ніж на 25% усієї маси пухлинної тканини.
Прогресування хвороби передбачає збільшення на 25% і більше розміріввсіх пухлинних вогнищ або поява нового осередку, що розглядається якметастаз.

Комбінована хіміотерапія використовує препарати, дуже ефективні завідношенню до деяких типів пухлин. Поєднання хіміопрепаратів включаєефекти різноманітних цитотоксичних механізмів, що призводить до різнихпобічних ефектів. Якщо препарати володіють одними і тими ж побічнимиефектами, то дозу кожного препарату відповідно зменшують. У порівнянніз монотерапією яким-небудь одним препаратом комбінована хіміотерапіяпідвищує лікувальний ефект. Одночасно з руйнуванням ракових клітин здопомогою декількох цитотоксичних механізмів комбінована хіміотерапіяможе запобігати або сповільнити розвиток лікарської стійкості.

Література
1. Хірургічні хвороби 2-е изд., М.І. Кузин ред., М.: Медицина, 1995
1. Хірургія/Под ред. Акад. РАМН Ю.М. Лопухіна М.: ГЭОТАР 1997