1.1. Епідеміологія пухлин органів ГПДЗ.

Медико-соціальне значення захворювань органівгепатопанкреатодуоденальної зони (ГПДЗ), визначається насамперед їхпоширеністю: 9 -10 на 100 000. Тільки пухлини головкипідшлункової залози і періампулярной зони (великий сосочокдванадцятипалої кишки (БДС), термінальний відділ загального жовчного протоку)становлять зараз 2 - 7% всіх злоякісних новоутворень і 10%пухлин шлунково-кишкового тракту.

Рак підшлункової залози частіше зустрічається у чоловіків і становить 5 - 8%по відношенню до всіх ракових пухлин і 50 - 60% всіх випадків раку БДС.
Захворюваність на рак підшлункової залози в Москві в 1995 році склала
11,4 на 100 000 населення, причому найбільше число хворих - особи ввіці 60 років. Протягом останніх 50 років частота раку ПЖ збільшилася в
США серед причин смерті від раку більш ніж в 3 рази, складаючи 15% всіхзлоякісних пухлин органів травлення.

Рак БДС зустрічається в 0,5 - 1,5% від загального числа всіх злоякіснихпухлин і близько 2% випадків раку травного тракту. Частота раку БДСсеред інших злоякісних поразок ГПДЗ складає 5%.

Рак жовчного міхура (ЖП) в даний час складає близько 4% всіхзлоякісних пухлин травного трактуі частіше зустрічається у жінок (приблизне співвідношення 3:1) старше 60років. У 78% випадків рак жовчного міхура за даними J. Weiskopf (1976)поєднується з жовчнокам'яної хворобою. J.C. Ruckert (1996) повідомляє, що в
2% після всіх холецистектомій, виконаних з приводу калькульозногохолециститу, при подальшому гістологічному дослідженні віддаленогопрепарату знаходять його злоякісне ураження. Подібну статистикунаводять і інші автори, вважаючи, що хворі з жовтяничній формою раку ЖП,яка зустрічається в 30 - 57%, частіше за все вже не підлягають виконаннюрадикальної операції. На відміну від раку жовчного міхура пухлинипозапечінкових жовчних проток частіше зустрічаються у чоловіків і становлять 8,5 -
14,2% усіх хворих пухлинами ГПДЗ.

Рак дванадцятипалої кишки відноситься до порівняно рідкісним пухлин.
Він зустрічається в 0,05% всіх аутопсії, складаючи 3% випадків ракутравного тракту. Подібне з іншими пухлинами органів цієї зониклінічний перебіг пояснюється частою локалізацією пухлини поблизу БДС абопоширенням на нього в процесі росту.

У 90% пухлини органів ГПДЗ ускладнюються обтурацією біліарного тракту зрозвитком механічної жовтяниці. Гіпертензія в системі внутрішньопечінковихпроток супроводжується внутрішньоклітинної затримкою білірубіну, веде додистрофії гепатоцитів, їх некробіозу і, у результаті, до порушеннядетоксикаційної і синтетичної функції печінки. Ахолія створює передумовудля проникнення ендотоксинів кишкової флори в системний кровотік зрозвитком каскадних реакцій з імунними, гемодинамічними, волемічний ікоагулопатіческімі порушеннями. Інфікування жовчі на тлі гіпертензіїпризводить до виникнення холангіту, його прогресування з виходом у стадіюабсцедування і ендтоксеміі, що і визначає, в основному високий рівеньлетальності при розвитку подібних ускладнень у хворих з пухлинноїмеханічною жовтяницею - 4,7 - 88%.

Тяжкість стану хворих з мж на грунті раку ГПЖ може збільшуватися в
5 - 30% розвитком дуоденальної непрохідності, а також вираженим больовимсиндромом, внаслідок блокади головного панкреатичного протоки.

В останні роки спостерігається тенденція до збільшення числа випадківобтураційній жовтяниці, пов'язаної з метастатичним ураженням лімфовузлівгепатодуоденальну зв'язки, первинними джерелами якого найчастішеє пухлини шлунка, товстої кишки та голівки підшлункової залози.
Крім того, у ряді зарубіжних публікацій повідомляється про таких рідкісних причиниобтурації біліарного тракту, як саркоїдоз підшлункової залози, дифузнийзлоякісний нейрофіброматоз, метастази множинної мієломи в головкупідшлункової залози, плоскоклітинного раку легенів у лімфовузлигепатодуоденальну зв'язки та інші.

1.2. Алгоритм інструментальної діагностики пухлинної механічної жовтяниці.

Відсутність специфічної клінічної симптоматики при пухлинах органів
ГПДЗ обумовлює, в першу чергу, труднощі ранньої та надійноїдіагностики. Сучасний діагностичний алгоритм передбачає раціональнепоєднання неінвазивних методів променевої діагностики (УЗД, КТ, ЯМР) та методівпрямого контрастування жовчних шляхів, що здійснюється якендоскопічним, так і черезшкірний доступами.

Ультразвукове дослідження (УЗД) є основним орієнтуєметодом інструментальної діагностики при підозрі на механічнийхарактер жовтяниці. Навіть незначна дилатація біліарного тракту,що є основною ознакою гіпертензії в жовчних протоках, змушуєприпускати її механічного характеру. Останнім часом з'явилисяповідомлення про високої роздільної здатності методу при ранньому виявленніпухлинного ураження жовчних проток навіть за відсутності їх розширення.
Більшість авторів відзначають, що точність УЗД щодо рівняпухлинного блоку знаходиться в межах 90 -98%, а щодо конкретноїпричини коливається від 73 до 89%. Велику діагностичну цінність придбалоультразвукове дослідження, що виконується при ЕГДС і лапароскопії. Такожз'явилися повідомлення про ефективне використання інтрадуктального УЗД,здійснюване ендоскопічним або черезшкірною доступом, що дозволяє в 67
- 78% встановити ступінь місцевої поширеності пухлини ідиференціювати метастатичний і запальний характер ураженнярегіонарних лімфовузлів.

Використання комп'ютерної томографії (КТ) у комплексі з УЗД дозволяєз більшим ступенем вірогідності (35 - 88%) встановити місцевупоширеність пухлинного процесу на навколишні тканини й органи. Зшироким впровадженням у клінічну практику спіральної КТ, що дозволяєздійснювати тривимірний аналіз отриманих даних, її роль ще більшезросте.

ангіографічних досліджень (целіакографія, поворотнамезентерікопортографія) виявляє залученість в пухлинний процесвідповідних судин і є важливим методом в оцінцірезектабельності. Разом з тим, у 30% хворих на рак ГПЖ і періампулярнойзони не вдається виконати радикальну операцію у випадках, оцінених методомангіографії як резектабельності через місцевого розповсюдження процесу.
Отже, ангіографія повинна оцінюватися в сукупності з данимиінших інструментальних методів.

Особливе місце в діагностиці захворювань органів БПС займають методипрямого контрастування жовчних шляхів.

Ендоскопічна ретроградна панкреатікохолангіографія (ЕРПХГ), задумку M.A. Khan (1996), є «золотим стандартом» для діагностикимеханічного характеру жовтяниці, виявлення рівня і причини обтураціїжовчних шляхів і ступеня розширення загальної жовчної протоки. Застосуванняметоду дозволяє визначити причину холестазу в 94 - 100% випадків.

Альтернативним методом прямого контрастування біліарного трактує холангіографія, виконана шляхом черезшкірною пункціївнутрішньопечінкових жовчних проток - черезшкірна гепатохолангіографія (ЧГХГ).
Використання методів прямого контрастування біліарного тракту безподальшої термінової декомпресії на думку більшості авторів не завждидоцільно з-за високого ризику розвитку важких ускладнень (холангіт,абсцедуванням печінки, гостра печінкова недостатність.

Ряд зарубіжних і вітчизняних радіологів (MG Lee et al. 1997;
Р. Ф. Бахтіозін і співавт., 1998) повідомляє про ефективне застосування тривимірноїмагніторезонансної холангіопанкреатікографіі, що дозволяє за своєюдіагностичної цінності конкурувати з методами прямого контрастуваннябіліарного тракту, зокрема, з ендоскопічної панкреатохолангіографіей.
При даному виді МРТ без додаткового контрастування вдається отримуватинативне зображення жовчних і панкреатичних проток, що задіагностичної цінності можна порівняти з методами прямої холангиографии, аускладнень, властивих ЕРХГ і ЧГХГ у методу немає. Накопиченняпозитивного досвіду при застосуванні магніторезонансноїпанкреатохолангіографіі істотно позначиться на ранній скринінг-діагностикипухлинного ураження органів ГПДЗ.

1.3. Сучасні тенденції хірургічного лікування хворих з пухлинної механічною жовтяницею.

Хірургічне лікування хворих з пухлинами органів ГПДЗ припускаєрішення наступних проблем:
. Відбір кандидатів для виконання радикальної операції. Резектабельності при раку головки підшлункової залози і періампулярной зони не перевищує в середньому 10 - 20%, що пов'язано як з труднощами ранньої та надійної діагностики, так і з важким вихідним станом хворих з пухлинної механічною жовтяницею;
. Обгрунтування доцільності і раціональний вибір способу попередньої декомпресії біліарного тракту перед радикальною операцією;
. Використання оптимальних технічних прийомів при виконанні радикальних втручань;
. Вибір раціональної тактики паліативного хірургічного лікування: високі післяопераційна летальність і частота ранніх ускладнень після виконання паліативних втручань на висоті жовтяниці вимагають поліпшення безпосередніх результатів, зокрема, шляхом здійснення попередньої декомпресії біліарного тракту, що на думку ряду авторів дозволяє знизити кількість несприятливих наслідків і ранніх післяопераційних ускладнень ;

Повноцінна діагностика дозволяє провести відбір кандидатів длярадикального хірургічного лікування і виконати ПДР у 10 - 20% хворихрак ГПЖ і періампулярной зони. Разом з тим, віддалені результатиневтішні через високу частоту розвитку рецидиву пухлини. K.C. Conlonet al. (1996) навіть висловлюють думку, що по суті ПДР при раку ГПЖє операцією паліативної, так як 5-річна виживаність не перевищує
10% при резектабельності 17%.

ці розширення «регіонарних» панкреатодуоденальних резекцій поданими J.G. Fortner (1989), O. Ishicawa (1996) дозволяє підвищитирезектабельності до 30% з післяопераційної летальністю що не перевищує 4,8
- 8%. Обгрунтуванням для виконання розширених радикальних резекцій ПЖбули проведені T. Nagakawa (1992) поглибленіморфологічні дослідження, які показали, що навіть у випадках, коли розмірпухлинного вогнища в головці ПЖ не перевищує 4 см в діаметрі або пухлинаобмежена в межах капсули підшлункової залози, пухлинні клітинипроникають контактним і лімфогенним шляхами в прилеглі тканини. Виконаннярозширеної ПДР, що передбачає ретельне видалення всіх лімфатичнихколекторів і навколишнього їх клітковини, дозволило за повідомленнями O. Ishicawa
(1996) поліпшити показник 5-річної виживаності в порівнянні з хворими,перенесли стандартну ПДР з 8 до 27%, істотно зменшилася ікількість рецидивів. Більш того, віддалені результати свідчать проте, що розширена ПДР ефективна навіть у випадках пухлинної інвазії вворітну/верхню брижових вени. J.H. Allema c співавт. (1994) повідомляють променш втішні результати розширених резекцій ПЖ: середнятривалість життя склала 7 місяців, 2 роки живуть тільки 19%хворих, 3 роки не виживає ніхто. Крім того, вони відзначають достатньопісляопераційну високу летальність - 15% - 21%.

У зв'язку з вищесказаним, особлива увага приділяється обгрунтуваннюпоказань до розширеної ПДР. O. Ishicava (1996) наводить ряд показників,прогностично сприятливих для виконання розширеної ПДР: діаметрпухлинного вогнища до 4 см; відсутність пухлинної інвазії в регіонарнілімфовузли; одностороння інвазія в ворітну/верхню брижових венудовжиною не більше 2 см при відсутності інвазії в основні артеріальнімагістралі. Обов'язковою вважається повноцінна інструментальнадоопераційному і інтраопераційна діагностика з обов'язковоюгістологічної і цитологічної верифікації типу пухлини та їїпоширеності. Остаточно питання про розширеної ПДР вирішуєтьсябезпосередньо на операції. Виконання розширеної регіонарної ПДР,проте, є невеликій кількості хірургів, крім того, у ряді випадківпісля розширеної резекції ПЖ розвиваються такі специфічні ускладнення,як аррозіонное кровотеча, масивна лімфоррея, тривала (до 1 року)секреторна діарея, що значною мірою ускладнює післяопераційнийперіод і вимагає тривалого лікування. Таким чином, ПДР, виконана встандартному варіанті залишається в даний час операцією вибору при раку
ГПЖ та органів періампулярной зони.

Ряд авторів (JMHoward, (1968), M. Trede (1985), JLCameron (1993)допускають виконання одномоментної ПДР, не зазначаючи при цьому достовірногопідвищення числа післяопераційних ускладнень і летальних випадків. Разом зтим, тяжкість стану хворих істотно обмежує можливості нетільки радикальною, але і паліативної операції. За оцінками T. Nakayama
(1978), ECEllison (1984) виконання радикальної операції на висотіжовтяниці може супроводжуватися летальністю до 30% і частотою ранніхускладнень - до 80%. Попередня билиарной декомпресія є одниміз шляхів, що дозволяють поліпшити безпосередні результати хірургічноголікування. Н.А. Pitt (1981) з співавт. пропонують близько десяти різнихклінічних та лабораторних критеріїв підвищеного операційного ризику ухворих з пухлинами ПДЗ, що вимагають передопераційного дренування жовчнихшляхів; зокрема, вік старше 60 років; наявність лихоманки вище 38 (С;зниження показників гематокриту нижче 30%; лейкоцитоз до 10000;білірубінемія понад 170 мкмоль/л, зниження вмісту альбуміну сироваткинижче 30 г/л і т. д.; C.P. Armstrong (1984), J.D. Greig (1988) такожвважають, що при рівні білірубінемією понад 170 мкмоль/л достовірнопідвищується ризик виникнення післяопераційних ускладнень іпісляопераційної летальності. T. Nakayama (1978), D.A. Denning et al.
(1981) повідомляють про зниження післяопераційної летальності при використанніпопередньої декомпресії біліарного тракту з 26 - 28,3% до 16 - 8,2% ізниження числа післяопераційних ускладнень з 56% до 28%. Використаннярізних методів зовнішнього та внутрішнього дренування біліарного тракту,здійснюване лапаротомного, черезшкірний або ендоскопічним доступами,вимагає вирішення ряду важливих питань:

1) вибір методу для здійснення попереднього дренуванняжовчних шляхів у хворих, що плануються для радикального лікування;

2) диференційоване використання «відкритих» (БДА) і «закритих»
(черезшкірний та ендоскопічним доступом) методів желчеотведенія, що єостаточним варіантом хірургічного лікування у хворих з неоперабельнимипухлинами ПДЗ;

Формування різних біліодігестівних анастомозів як першийетапу радикального лікування має ряд переваг: можливість повноцінноїінтраопераційної ревізії, забезпечення повноцінного внутрішньогожелчеотведенія, можливість виконання поєднаних паліативних втручаньна ПЖ і сусідніх органах. За даними M.G. Sarr et al. (1984), K.D. Lillemoe
(1993), S. Truong (1996) та інших оптимальним видом БДА при дистальномурівні пухлинного блоку є гепатікоеюноанастомоз до петлі худоюкишки, ізольованою по Ру, що забезпечує оптимальну якість життя ізбільшує її тривалість у випадках відмови від виконаннярадикального втручання другим етапом. Разом з тим, ці ж авторивідзначають, що використання в якості першого етапу ПДР біліодігестівниханастомозів обмежено з-за високої частоти розвитку післяопераційнихускладнень і летальних результатів після їх накладення (20 - 48% і 2,5 - 20%відповідно).

Чрескожная гепатохолангіостомія отримала широке визнання іпоширення як метод попередньої декомпресії біліарного тракту.
Разом з тим, у період накопичення клінічного досвіду з'явилися повідомлення прозначній кількості ускладнень методу, суттєво знижували його доступністьбільшості хірургів. Так W. Molnar (1974), J.W. Kande (1969) повідомляють провиникненні в 5 - 18% крово-і желчеістеченія в черевну порожнину,гемобіліі. E.C. Ellison et al. (1984) наводять такі цифри:кровотеча - 0 - 4%; холангіт - до 11,9%; желчеістеченіе в черевнупорожнину - 2,4%; поддіафрагмальний абсцес - 1,7%; невдачі катетеризації -
4%; відсутність ефекту від дренування - 3% з загальної летальністю післяпроцедури - 0,8%. Використання уніфікованих малотравматичніінструментів та УЗД з КТ для здійснення доступу до внутрішньопечінковийжовчних протоках значно знизили кількість ранніх ускладнень привиконання процедури.

Ряду ускладнень ЧГХС дозволяє уникнути використання в якостіальтернативного метода декомпресії біліарного тракту застосуванняендоскопічної папиллосфинктеротомия (ЕПСТ). Однак, при ЕПСТ також можутьвиникати різні важкі ускладнення, що обмежують можливості методупри вирішенні пухлинної обтураційній жовтяниці. Так, B.P. Сotton (1991)повідомляє про виникнення холангіту після ЕПСТ в 1,3% випадків; кровотечаспостерігалося в 2,5% випадків, що у 22% пацієнтів вимагає терміновоїоперації. D.F. Martin (1990) та інші автори у 0,5 - 0,8% описуютьвипадки ретродуоденальной перфорації, відзначаючи при цьому, що тільки водиничних спостереженнях вдалося впоратися з ускладненням консервативно.

У 1979 р. N. Soehendra повідомив про використання при лікуванні пухлинноїжовтяниці ендоскопічного транспапіллярного дренування жовчних шляхів. Заданими K. Huibregste (1986; 1988), це дозволяє домагатися дозволухолестазу в 89% випадків незалежно від рівня пухлинної обтурації.

Основна увага в літературі останніх років приділяється розробцірекомендацій по диференційованому використанню черезшкірний іендоскопічних методів декомпресії біліарного тракту. K.M. Nelsen et al.
(1996) пропонують наступний порядок застосування «закритих» методівжелчеотведенія: після попередньо встановленого при УЗД рівняпухлинної обтурації виконується ЕРХГ або ЧГХГ з наступним дренуваннямбіліарного тракту. Якщо при ретроградної холангиографии виявляєтьсяпроксимальний рівень блоку, то здійснюється черезшкірнагепатохолангіостомія. Крім того, як зазначає автор, показанням дочерезшкірною чреспеченочному дренуванню повинні бути також всі випадкиневдалих і ускладнених спроб ендоскопічного дренування біліарноготракту, що може мати місце в 13,5 - 17%. A.A. Nicholson (1997) повідомляєпро чотири випадках, коли при установці ендоскопічного ендопротезанаступала перфорація проксимального відділу загального печінкового протоку,що виявляється в ранні терміни після виконання процедури. З даним ускладненнямвдалося впоратися у всіх спостереженнях після черезшкірною чреспеченочногоендопротезування загального печінкового протоку.

На думку S. Truong (1996), K. Karsten (1996), R. Shclumpf et al.
(1997), що проводили порівняльні дослідження із застосування в якостіпершого етапу радикальної операції різних методів дренуваннябіліарного тракту, «малоінвазивні» способи (черезшкірний і ендоскопічний)виявилися переважно. При відсутності порушень дуоденальноїнепрохідності, на думку цих же авторів, накладення біліодігестівногоанастомозу не має переваг перед ендопротезування, особливо ухворих групи високого ризику і невеликим природним ресурсом життя.
Разом з тим, за даними K.D. Lillemoe et al. (1993) та інших у 4,3 - 16,6%хворих на рак ГПЖ і БДС, підданих енодопротезірованію терміни до 6місяців можуть бути необхідні повторні втручання при розвитку у них вдуоденальної непрохідності; на їхню думку для подолання цих недоліківендопротезування як остаточного виду хірургічного лікування при раку
ПДЗ, у ряді випадків, доцільніше вдаватися до «відкритим» желчеотводящімопераціях з одночасним накладенням гастроентероанастомоза.

При використанні пластикових дренажів та ендопротезів якостаточного варіанту хірургічного лікування можуть виникати й іншіістотні проблеми. A. Gillams (1990) повідомляє, що в 3 - 10%спостерігається дислокація дренуючого катетера. Крім того, за даними I.S.
Kaskarelis et al. (1996) у 28 - 50% в терміни до 12 тижнів розвиваєтьсяобструкція стента і у 45% пацієнтів потрібні повторні втручання, щотехнічно не завжди є простим завданням. Оклюзія ендопротезапризводить до рецидиву жовтяниці з розвитком холангіту в 35% спостережень, щовизначає високу частоту летальних результатів - 15 - 24%. На думку багатьохавторів для тривалого дренування біліарного тракту кращевикористовувати металеві ендопротези.

Проблема поліпшення безпосередніх результатів ПДР не обмежуєтьсязастосуванням передопераційного дренування жовчних шляхів. Зниженняпісляопераційної летальності в окремих серіях до 0 - 5% і збільшеннявиживаності після ПДР призвело до загального збільшення числа виконуванихрезекцій. У зв'язку з цим великого значення набувають деякі технічніаспекти виконання етапів радикальної операції.

ПДР, вперше описана і впроваджена в широку практику AOWhipple в
1935 року, зазнала численних модифікацій і в даний часмає невелику схожість з оригінальним описом. З 1960-х роківстандартна ПДР включає: резекцію голівки, перешийка і крючковідноговідростка підшлункової залози, дистальної половини шлунка,дванадцятипалої кишки і холедоха. Реконструкція желудочнокишечноготракту після видалення ГДК полягає у послідовному формуванніпанкреатоеюно-гастроеюно-і біліодігестівного анастомозів. Останнязначне вдосконалення методики ПДР - збереження шлунка іворотаря, запропоноване LWTraverso і WPLongmire в 1978 році. Однак,збереження шлунка при реконструктивно етапі ПДР отримує неоднозначнуоцінку в сучасній літературі при лікуванні пухлин органів ПДЗ.

Неспроможність панкреатодігестівного анастомозу з формуваннямпанкреатичних нориць чи розвитком інтраабдомінальних ускладнень
(абсцеси, перитоніт, аррозіонние кровотечі) - найбільш часті причининесприятливих наслідків після ПДР. Частота освіти панкреатичнихсвищів становить від 5 до 20% з летальністю до 40 - 50%. Аналіз великоїклінічного матеріалу, проведений FGBartoli (1991) показав зниження заостанні роки частоти неспроможності ПЕА і летальності після неї,які становлять 13,5% і 7,9% відповідно.

В даний час існує 2 основних, найбільш часто використовуваних,типу панкреатоеюноанастомоза: «кінець в кінець» та «кінець в бік». Першийформується шляхом переміщення дистальної кукси залози в просвітанастомозіруемой тонкої кишки. Анастомоз «кінець в бік» формується шляхомпрецизійного шва слизової панкреатичного протоки і тонкої кишки. Усеріях публікацій повідомляється про відсутність випадків неспроможності ПЕАпісля використанні тільки цього методу. Як варіант ПЕА інодівикористовується сполучення по типу «бік в бік», що формується після поздовжньогорозсічення панкреатичного протоки. S. Tashiro зі співавторами пропонуютьформувати ПЕА з використанням фібринового клею: послідовненанесення свіжозамороженої фібриногену, тромбіну і фактора ХIII на зрізпанкреатичної кукси сприяли досягненню кращого Герметизм швіванастомозірованного панкреатичного протоки і стінки тонкої кишки. Крімтого, за даними T. Tanaka (1988), BSGreene (1991) та інших буловстановлено, що при панкреатодігестівних анастомозах сформованихпрецизійно з використанням монофіламентного шовного матеріалу, їхпрохідність зберігається у 70 - 85% пацієнтів при спостереженні протягом
1 - 8 років, що значно покращує аліментарний статус пацієнтів,підданих ПДР.

Використання внутрішнього або зовнішнього дренажу (стента),проведеного через просвіт анастомозу при досить вузькому панкреатичноїпротоці для полегшення зіставлення слизових під час формуванняанастомозу та/або для здійснення декомпресії ПЕА в післяопераційномуперіоді, підтримує більшість хірургів, що за даними інших незапобігає повністю освіти панкреатичних нориць.

Одним зі шляхів зниження ризику неспроможності ПЕА на думку MCC
Machado (1976), N. J. Lygidakis (1985), J.M. Funovics (1987), A. N. Kingsnorth
(1994) є використання роздільних петель тонкої кишки, ізольованоюпо Ру для ПЕА і БДА. Поділ жовчного і панкреатичного проток, на їхнюдумку переважно, оскільки панкреатичні ферменти за відсутностіжовчі не активуються.

JMWaugh і OTClagett в 1946 році вперше застосувалипанкреатікогастростомію як альтернативу ПЕА. Перевага цього методуполягає в тому, що підшлункова залоза безпосередньо прилягає до задньоїстінки шлунка, що значно полегшує формуванняпанкреатікогастроанастомоза в порівнянні з ПЕА; товста стінка шлунка зхорошим кровопостачанням полегшує формування надійного і добреваскулярізіруемого анастомозу без будь-якого механічного натягнення;панкреатичні ферменти, за відсутності энтерокиназы, вступаючи до кислусередовище шлункового соку інактивуються, що виключає негативний їхвплив на анастомоз. Однак, за повідомленнями R. Delcore (1990) методтакож не позбавлений недоліків. Одним з грізних ускладнень, специфічних дляпанкреатікогастроанастомоза, є кровотеча з поверхні зрізупанкреатичної кукси.

Крім використання досконалої хірургічної техніки важливе значенняполіпшення результатів ПДР належить застосування фармакологічних препаратів
(соматостатин, октреотид ( «Сандостатин»)), що пригнічують екзокринну секреціюпідшлункової залози і широко застосовуються як для профілактики, так ілікування вже виниклих ускладнень ПДР, пов'язаних з неспроможністьпанкреатодігестівного анастомозу.

Повідомлення в літературі про численних модифікаціях ПЕА говорять пробезперервному пошуку оптимального способу реконструкції. У більшості цихпублікацій вказується на те, що при розширенні панкреатичного протокипонад 5 мм краще використовувати прецизійну техніку формування
ПЕА, а при вузькому протоці найкращим є інвагінаціонний метод «кінець вкінець ». Разом з тим, жодна із запропонованих модифікацій ПЕА НЕпопереджає його неспроможності.

Спроби уникнути ускладнень, що виникають при неспроможності ПЕАпризвели до появи «безанастомозних» методик обробки дистальної кукси
ПЖ. Використання тотальної панкреатектомія з цією метою в даний часне визнається більшістю авторів через велику кількість виникненняпацієнтів з важкими формами цукрового діабету (т. зв. «endocrine cripple»)і може бути показана тільки при дифузному раку підшлункової залози, принадмірно «м'якої» залозі у хворих на цукровий діабет і при виникненніпанкреонекрозу після ПДР. Перев'язка панкреатичного протоки (HSGoldsmith
(1971)) в даний час практично не використовується з-за високої частоти
(70 - 100%) інфекційних ускладнень і освіти панкреатичних кіст інориць. Застосування поряд авторів оклюзії протоковой системи ПЖ різнимибіологічними і синтетичними полімерними матеріалами (неопрен,
«Ethiblok», «РАБРОМ» тощо) дозволило знизити частоту освіти свищів до
4 - 7%. Однак, FGBartoli (1991) в результаті великого ретроспективногопорівняльного аналізу, проведеного на прикладі 2684 резекцій головки ПЖ,прийшов до висновку, що частота панкреатичних нориць, що виникають післярізних панкреатодігестівних анастомозів і після оклюзії, достовірно нерозрізняється.

Метод повного зовнішнього дренування головного панкреатичного протокибув запропонований DALinos в 1991 р., у випадках передбачався високогоризику неспроможності ПЕА, що дозволяло створити «керований» зовнішнійпанкреатичний свищ і, разом з тим, зберегти в максимальній міріендокринну функцію ПЖ. Наступні повідомлення GNSchoretsanitis (1993),
Y. Hamanaka (1994), P. Reissman (1995) показали доцільністьвикористання зовнішнього дренування протоки кукси ПЖ після ПДР у хворихгрупи високого ризику, що призвело до зниження числа післяопераційнихускладнень з 56 до 24% і летальності з 11 до 0%.

Методи, що не припускають формування панкреатодігестівногоанастомозу технічно прості, однак негативні моменти вимикання зтравлення ПЖ і депресія ендокринної функції, яка може виникатипісля Внутрішньопротокова оклюзії, наявність повного панкреатичного свищапісля дренування ГПП змушує шукати нові способи обробки дистальноїкукси; надії деяких авторів на самостійне закриттяпанкреатичного свища після формування панкреатікостоми не завждивиправдовуються. За даними А.А. Шалімова та співавторів (1984), М. В. Данилова таспівавторів ліквідація панкреатичного свища можлива після йогоВнутрішньопротокова оклюзії. S. Miyagawa (1994) запропонував використовуватиметодику двоетапного формування панкреатоеюноанастомоза, що, з одногобоку, дозволяє уникнути неспроможності ПЕА, а з іншого виключаєнегативні моменти виключення ПЖ з травлення. Таким чином, незважаючина велике число використовуваних методів обробки дистальної куксипідшлункової залози, жоден з них не є абсолютно надійним в планіпрофілактики ранніх післяопераційних ускладнень, що визначає важливістьвивчається питання.

1.4. Можливості хірургічного лікування при пухлинної обтурації проксимального відділу загального печінкового протоку.

Хірургічне лікування пухлинної жовтяниці, викликаної поразкоюпроксимального відділу загального печінкового протоку представляє ще більшупроблему, ніж лікування пухлин дистальної локалізації. Якщо при раку ГПЖ іперіампулярной зони накладення біліодігестівного анастомозу іендопротезування (ендоскопічного і черезшкірною) розглядаються порядхірургів як практично альтернативні методи паліативного лікування та їхвибір залежить від віку і загального стану пацієнта, стадії пухлинногопроцесу, наявністю інших ускладнень, передбачуваної тривалістюжиття і так далі, то виконання «відкритою» желчеотводящей операції прилокалізації пухлинного ураження у воротах печінки доситьпроблематично. Так CMGuthrie (1994) пропонує накладати паліативнийанастомоз між жовчним протокою III сегмента печінки і петлею тонкої кишки,ізольованою по Ру (segment III cholangiojejunostomy) у хворих з I типомпухлинного блоку з H. Bismuth з різних причин не підданих
«Закритим» втручань. Такого типу БДА переважно зовнішньогодренування, тому що, на думку автора, забезпечує більш високуякість життя. A. Chaudhary (1997) використовує segment IIIcholangiojejunostomy як одномоментне паліативне втручання ухворих на рак жовчного міхура, ускладненого жовтяницею і холангітом,що дозволяє лікувати ці ускладнення у 78% пацієнтів при спостереженні захворими протягом 6 тижнів. Однак, як справедливо зауважує ECS
Lai (1992) роль segment III cholangiojejunostomy при лікуванні пухлинпроксимальної локалізації мінімальна. Подібного виду операція може бутивиконана у випадках, коли під час лапаротомії, з'ясовується, що пухлинанерезектабельних і тільки у хворих не підданих попередньоюдекомпресії. Тому що, на думку автора, виконання segment IIIcholangiojejunostomy при спали протоках за складністю можна порівняти зрадикальною операцією; в таких ситуаціях краще зберігати ранішевстановлений черезшкірний чреспеченочний дренаж як ендопротеза.

Формування прямих БДА із спільною жовчними протоками (соустя зжовчним протокою III сегмента та інші види БДА) не виправдали очікуванняавторів за рахунок того, що незважаючи на з технічну складність виконання,швидко розвивається пухлинне роз'єднання протоковой систем обох частокпечінки призводить до виникнення важких ускладнень (гнійний абсцедуючіхолангіт в недреніруемой частці), значною мірою обумовлюють високулетальність в найближчому післяопераційному періоді. Можливості формування
БДА без резекції проксимальної частини ОПП анатомічно значнообмежені за рахунок швидкого поширення пухлини на ворота печінки ізалученні в процес судинних структур.

Вперше про резекції пухлинні зміни конфлюенса пайових печінковихпроток (пухлини Klatskin-а) повідомив G. Brown в 1954 році. Однак, заповідомленням таких хірургів як R. Camprodon et al. (1974), J.L. Cameron etal. (1982), H. Bismuth et al. (1988; 1992), T. Nakayama et al. (1995)можливості резекції проксимального відділу ОПП з пухлиною без втручанняна печінкової тканини не перевищують 5,6 - 7%.

Підвищення радикалізму при резекції загального печінкового протоку і йогоосновних гілок, поліпшення безпосередніх та віддалених результатівхірургічного лікування ряд хірургів стали пов'язувати з використаннямпоєднання резекції ураженої частини протоки та відповідної частки печінки.
Повідомлення J.K. Quattlebaum (1963), B. Cady and J. G. Fortner (1967) проуспішно здійсненої резекції лівої частки печінки, а потім і AD Bird etal. (1969) - правою, послужили поштовхом до розвитку хірургії ракупозапечінкових жовчних проток. Такі автори, як L.H. Blumgart et al.
(1979), R. Mizumoto et al. (1986) повідомляють про підвищення радикалізму резекціїлівої і правої часток шляхом доповнення операції резекцією хвостатий часткипечінки. Інші пішли ще далі, пов'язуючи надії на поліпшення результатіврадикального лікування екстрапеченочной холангіокарціноми з втручаннямина судинних утвореннях воріт печінки.

Томув кооперативному дослідженні, проведеному Y. Nimura et al.
(1998), підвищення частки радикально оперованих хворих з екстрапеченочнойхолангіокарціномой зв'язується, в основному, з розширенням обсягу операцій,спрямованих на резекцію різних за обсягом сегментів печінкової тканини ісудинних структур. Так у роботах R. Mizumoto et al. (1986) і Y. Nimura etal. (1990) повідомляється про 92,3% і 83,3% радикально оперованих хворих,причому частка резекцій печінки склала 50 і 92,7% відповідно.
Летальність за їх даними коливається в межах від 3,3 - 17 .3% з середньоютривалістю життя від 7 до 37,2 тижнів. У кращих серіях (G.M.
Gazzaniga (1985), Y. Nimura (1990)) 5-річна виживаність досягає 37,8 -
40%.

У 1992 році H. Bismuth c колегами запропонував диференційований підхіддо радикального лікування пухлин загального та пайових печінкових проток узалежно від типу блокади біліарного тракту. Автори виділяють чотириосновні типи проксимальної обтурації жовчного дерева (I, II, III a, III bі IV) в залежності від поширення пухлини на зону конфлюенса, частковіі сегментарні жовчні протоки. Навіть при такому підході стандартизованийвіддалені результати не перевищують середніх, згаданих в літературі: 1 --річна виживаність - 87%, 2-річна - 63% і 3-річна виживаність - 25%.
Така низька, на думку авторів виживаність, пов'язана з тим, що тільки в 7
(30,4%) випадках вдалося підтвердити радикалізм операції післягістологічного дослідження зрізів видалених печінкових проток.

Крім того, підвищення частки радикальних резекцій на думку TD Baereet al (1996), H. Tanaka et al (1994), S. Kawasaki (1994) можесприяти передопераційна портальна і артеріальна емболізаціяураженого сегмента печінки, що сприяє гіпертрофії інтактноюпечінкової тканини. Якщо використання розширених резекцій печінки, на думкуавторів має збільшити частку радикально оперованих хворих і поліпшитивіддалені результати, то застосування передопераційної декомпресіївнутрішньопечінкових жовчних проток визнається більшістю авторів якзасіб поліпшення безпосередніх результатів радикальних втручань.
Методом вибору передопераційної декомпресії при проксимальному пухлинномублоці, на думку H. Bismuth et al. (1992), Y. Nimura et al. (1990; 1995),є черезшкірна гепатохолангіостомія, незважаючи на відсутність усучасній літературі великих рандомізованих порівняльних дослідженьефективності застосування ендоскопічного і черезшкірною чреспеченочногодренування при пухлинах гілюсной локалізації. Крім того, за даними
Y. Nimura (1995) та M. Kanai (1996) роздільне множинне дренуваннясегментарних печінкових проток при виникненні в ізольованому секторіабо сегменті гнійного холангіту дає надію на успішний результатрадикального лікування при холангіокарціномах навіть з обтурацією типів IIIa і III b по H. Bismuth.

Використання ендоскопічного дренування або ендопротезування припроксимальному блоці значно частіше (41,8%), ніж при дистальному (7,9%)призводить до розвитку холангіту, що пов'язано як з інфікуванням жовчі, такі з неадекватною декомпресія жовчних пр