Московської медичної академії імені І. М. Сєченова
Кафедра урології
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор студент
4 курсу 21 групи лікувального факультету
Кондратов І.О.
Москва
2001
Паспортна частина.
Ф. І. Б. **************************
Вік ***
Стать чоловіча
Сімейний стан одружений
Місце роботи інвалідність II гр.
Домашня адреса ***** ************************
Час надходження в клініку ***********
Діагноз при вступі Єдина права нирка
Скарги: Скарг при вступі немає.
Анамнез захворювання: Улітку 1982 року відзначив сильно вираженебезпричинне схуднення, і наростаючу болючість в правій поперековійобласті яка купірувався після прийому ванни або відвідування лазні. Восенитого ж року проходив диспансеризацію в поліклініці МВС ні яких змінвиявлено не було. 2 січня 1983 з'явилася сильна оперізує біль упоперекової області купірущаяся прийомом двох таблеток Баралгін кожні 2години, після звернення до дільничного терапевта був направлений в НЦХ де післяпроведеного обстеження було поставлено діагноз Рак лівої нирки. 29 січнябув госпіталізований в клініку урології ММА ім.И.М.Сєченова. 21 лютогобула проведена ліва нефроектомія, хворий був виписаний узадовільному стані під спостереження дільничного лікаря. У 1985 роціпри проходженні рентгенологічного дослідження були виявлені метастазив праву легеню була проведена резекція правої легені. У 1988 році буливиявлені метастази в лівому легкому була вироблена часткова резекціялівої легені. У 1992 році виявлені метастази в сечовий міхур, буловироблено трансуретральної видалення метастазів, і променева терапія. Булопризначено щорічне спостереження. З 1997 року перестав спостерігатися. Справжнягоспіталізація в онкологічне відділення клініки урології для контрольногообстеження.
Анамнез життя: Народився в 1939 році в місті Москві, в дитинстві розвивавсянормально від однолітків не відставав, переніс всі дитячі інфекції, в 1957року проходив службу в армії. Після закінчення інституту в 1964 році бувнаправлений на роботу в м. Надим. У 1987 році видаленням грижі з приводупісляопераційної вентральній грижі (після нефроктоміі з ліва). У 1998 роцідіагностування ІХС. В даний час на пенсії. Одружений має одного сина.
Шкідливі звички заперечує. Алергічна непереносимість на Новокаїн, ввигляді колаптоїдний стан.
Спадковість не обтяжена.
Дані об'єктивного обстеження: Загальний стан задовільний,свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 36,6 * С. Зріст 178 см.вага 84 кг. Статура гіперстенічна. Шкірні покриви рожеві, єбезліч варикозно розширених підшкірних вен передньої і бокової стінкиживота. Видимі слизові оболонки рожеві чисті. Нігті не змінені, достатньоеластичні. Розвиток підшкірно жирового шару помірне. Молочні залози незмінені. Виявляються слабо виражені набряки нижніх кінцівок. Лімфовузлибезболісні, не збільшені. М'язова система розвинена помірно, тонусстандартний. Кістково-суглобова система не змінена.
Органи дихання: Дихання через ніс вільне, виділень з носа немає.
Болей біля кореня носа на місцях лобових пазух і гайморових порожнин немає. Голосгучний, чистий. Форма грудної клітки конічна, асиметрії грудної клітинине виявлено. Лопатки на одному рівні, щільно прилягають до грудної клітки.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не приймає участь. Тип диханняабдомінальний, 19 в хв. Ритм дихання правильний. Праворуч від середньоїпахвовій лінії на рівні VI ребра до парастернальних лінії є косоюпісляопераційний рубець довжиною 14 см. При пальпації грудна кліткаеластична, міжреберні проміжки не розширені. Перкуторно кордону легенівв межах норми. Аускультативно дихання ослабленою над всією поверхнею.
Органи кровообігу: Візуально область серця і великих судин НЕзмінена. Пульс на променевих артеріях симетричний, задовільногонаповнення і напруження, з частотою 84 уд/хв. Аускультативно тониясні, ритмічні шумів немає. АД 130/80 мм рт ст. Пульсація на aa. Dorsalispedis знижена.
Органи травлення: Ковтання вільне, мова вологий. Живіт деформованийза рахунок післяопераційного рубця, бере участь в акті дихання. Від лівоїлопатки області на рівні XI ребра до правої парастернальних лінії на 7см нижче основи мечоподібного відростка є післяопераційний рубецьдовжиною 30 см. При пальпації живіт м'який безболісний. Печінка перкуторноі пальпаторно в межах норми, безболісна. Селезінка для пальпації недоступна. Стілець регулярний оформлений.
Нервово психічний статус. : Хворий контактний орієнтований у місці підчасу і власної особистості. Особа симетрично. Зіниці круглі, реакціяїх на світло жива, співдружніх. Рухових порушень немає. Єзниження чутливості на стопах.
Органи сечостатевої системи: Поперекова область справа не змінена. Праванирка не пальпується. Симптом Пастернацького з права негативний. Сечовийміхур перкуторно не визначається. Самостійне сечовипускання неускладнене. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, виділень немає.
Мошонка не збільшена в розмірах, не гіперімірованна, складчастість іпігментація збережені. Яєчка в мошонці не збільшені в розмірах, щільноеластичної консистенції, безболісний при пальпації. Зовнішні паховікільця пропускають пучку.
Per rectum: Предстательная залоза не збільшена в розмірах, гладка щільноеластична, середня борозенка збережена.
Додаткові методи дослідження.
Лабораторні методи.
Загальний аналіз крові.
Лейкоцити 4,78 * 10 9/л
Нейтрофіли 65,86%
Лімфоцити 20,66%
Моноцити 10,09%
Еозинофіли 2, 92%
базофіли 0,47%
Еритроцити 4,844 * 10 12/л
Гемоглобін 153,9 гр/л
Гемотакріт 44,43%
Mev 91,70 fL
Mch 31,78 pg
Mchc 34,65 g/dh
Тромбопластінкі 195,6 * 10 9/л
Цветвой показник 0,95
ШОЕ 10 мм/год
Біохімічний аналіз крові
Общ.белок 8,1 г%
Альбуміни 5,3 г%
Глюкоза 118 мг%
Креатинін 1,8 мг%
Азот сечовини 37 мг%
Неорг.фосфор 3,8 мг%
Общ.білірубін 2,1 мг%
Прямий білірубін 0,4 мг%
Коагулограма
Активований часрекальцифікації (АВР) 63 сек
Активований час частковетромбопластиновий (АЧТВ) 42 сек
Протромбіновий індекс (ПІ) 99%
Фібриноген 1,82 г/л
Тромбіновий час 36 сек
ТБ з протаміну сульфатом 19 сек
Серологічні аналізи крові.
RW негативні.
Гепатит негативні.
ВІЛ негативні.
Лабораторні дослідження сечі.
Аналіз сечі за Нечепоренко.
| | 1 порція | 2 порція | 3 порція | Норма |
| Реакція | Сл.щелоч. | Сл.щелоч. | Кисла | |
| Білок | 0,030 | 0,030 | 0,125 | |
| Кількість | 70 | 140 | 60 | |
| Кількість в 1 мл сечі |
| Лейкоцити | 2750 | 1000 | 30000 | До 4000 |
| Еритроцити | 8500 | 1250 | 500 | До 1000 |
| Циліндри | --- | --- | --- | До 250 |
Ісслелрваніе на атипові клітини в сечі.
Невелика кількість клітин плоского епітелію і помірна кількістьклітин поліморфного епітелію без ознак атипії.
Інструментальні методи дослідження.
Рентген сечової системи.
На оглядовому знімку органів сечової системи тіней, підозрілих наконкременти, немає. При інфузійної урографії (ст крапельно введено 160 мл
38% урографіна): балія правої нирки розмірами 2,5 х 2,3 см, чашечки НЕрозширені. Дефектів наповнення в проекції ЧЛС немає. Пасаж контраснеречовини по сечоводу збережений, сечовід не розширені. При низхіднійцистографії: сечовий міхур з чіткими, рівними контурами, «баштовою» форми.
Чітких дефектів наповнення в проекції сечового міхура немає.
КТ органів малого тазу.
Січовий міхур з рівними стінками, внутрітазовие лімфовузли НЕзбільшені.
Нефросцінтіографія.
Накопичувальне - видільна функція правої нирки без істотнихпорушень.
УЗД органів черевної порожнини.
Ехо картина стеатозу печінки, конкрементів желочного міхура, дифузнихзмін підшлункової залози.
УЗД органів сечової системи
В ложі видаленої лівої нирки патологічних змін немає. Праванирка з чіткими рівними контурами, розмірами 11,5 х 5,5 см, рухома придиханні. Паренхіма однорідна, товщиною до 1,7 см. дилатації ЧЛС немає.
Гіперехогенних, патологічних утворень не виявлено. Січовий міхур зчіткими, нерівними контурами за рахунок діформаціі в області шийки. Стінкасечового міхура потовщена до 1 см, слизова в області шийки чітковізуалізується, товщиною 0,3 см. За задньо - лівій стінці в областішейкіопределяется об'ємне утворення на широкій основі розмірами 0,8 х
0,5 см. При наповненні сечового міхура рухливість бічних стіноксиметрично знижена, збільшення відбувається в основному за рахунок верхівки,сечовий міхур приймало «баштовий» вигляд. Відставання стінки в областіпухлини немає.
При трансректального Пральні дослідженні передміхурова залізаз чіткими, рівними контурами, симетрична, розмірами 2,7 х 3,7 х 3,2 см,обсяг передміхурової залози 17 см. Паренхіма залози дифузно неоднорідна.
ЕХО - КГ
Ліве передсердя - 3,8 см, дркгіе камери серця не розширені, стінкилівого шлуночка НЕ потовщені, зон гіпокінезії не виявлено. Клапан незмінені. Стінки аорти ущільнені. Функція діастолічного розслабленняміокарда знижена.
Консультації фахівців.
Консультація терапевта.
Ds: ІХС, стенокардія напруги. Атеросклеротичний кардіосклероз зпорушенням провідності (блокада правої ніжки пучка Гіса). Атеросклерозаорти, коронарних артерій. Артеріальна гіпертензія.
Консультація невропатолога.
Ds: дисциркуляторна енцефалопатія II ст. з переважнимпоразкою вертебро - базилярній басейну на тлі атеросклерозумагістральних артерій головного мозку і вертеброгенного впливувнаслідок шийного остеохондрозу, синдром полінейропатії нижніхкінцівок.
Консультація ангіохірург.
Даних за атеросклеротичне ураження судин нижніх кінцівокнемає.
Обгрунтування діагнозу.
На підставі
1. Анамнезу захворювання.
2. Даних лабораторних досліджень сечі.
3. Даних інструментальних досліджень:
- УЗД органів сечової системи
- низхідній цистографії
Можна поставити діагноз: Рецидив пухлини сечового міхура.
Клінічний діагноз.
Єдина права нирка. Рецидив пухлини сечового міхура.
Диференціальний діагноз.
Диференціальну діагностику пухлини сечового міхура слід проводити зхронічними запальними процесами в сечовому міхурі: туберкульоз,простий виразкою, ендометріозом сечового міхура, хронічним геморагічнимцистит, а також з пухлиноподібних поразками. Туберкульозні гранульомиабо туберкульозні виразки поєднуються зі специфічними змінами нирки тасечоводу, а в сечі знаходять мікобактерії. Проста виразка сечового міхуравідрізняється відсутністю інфільтративного росту. При малакоплакіівиявляють тільця Міхаеліса-Гутмана.
Лікування хворого.
Хворому показана трансуретральної резекція пухлини сечового позиря напідставі наявності пухлини невеликих розмірів назадне - лівої стінки вобласті шийки сечового міхура. Опреація проводиться за допомогою спеціальногоендоскопічного інструменту - резектоскопа. Після виписки хворого зстаціонару рекомендується регулярне спостереження лікарем урологом не рідше 2раз на рік.
Прогноз.
Прогноз сприятливий.
