ускладнений апендицит

Іжевська державна медична академія

Кафедра хірургічних хвороб дитячого віку з курсом дитячої хірургії

Зав. кафедрою: проф. д.м.н.

Бушмелев В.А.

Дипломна робота

«Оптимізація антибактеріальної терапії при ускладнених формах гострого апендициту в клініці дитячої хірургії м. Іжевська »

Виконавець: клінічний інтерн кафедри Чукавін А.В..

Науковий керівник: асистент к.м.н.

Пчеловодова Т.Б.

Керівник інтернатури: доцент к.м.н. Тюлькін Є.П.

Іжевськ, 2002 рік

1. Введення і актуальність теми 2

2. Мета і завдання роботи 4

3. Огляд літератури 5

Визначення. 5

Епідеміологія 5

Анатомія та фізіологія червоподібного відростка. 6

Этиопатогенез гострого апендициту. 9

Патологічна анатомія. 10

Класифікація гострого апендициту. 11

4. Матеріал і методи. 19

5. Результати 20

6. Висновки: 30

7. Практичні рекомендації 31

8. Список використаної літератури 32

Введення і актуальність теми

Гострий апендицит є найбільш частим захворюванням у дитячомувіці, що вимагає екстреного хірургічного втручання і має рядособливостей у порівнянні з дорослими, протягом його більш важкий, адіагностика значно складніше. Це пояснюється, перш за все, великимчислом захворювань, що протікають з псевдоабдомінальним синдромом, труднощамиобстеження та виявлення місцевих симптомів, особливо у маленьких дітей. Всіце приводить до того, що в ранні терміни апендицит не діагностується, і наоперації часто виявляються грубі деструктивні зміни, аж до гангрениі перфорації червоподібного відростка з розвитком перитоніту.

Труднощі лікування ускладнених форм апендициту у дітей визначаєтьсякомпенсаторними обмеженими можливостями організму дитини і швидкимзалученням у процес різних органів і систем. Вже з перших годинрозвитку перитоніту з'являються метаболічні порушення, які потімпоглиблюються і можуть призвести до незворотних змін. Ці патологічнізрушення найбільш виражені у дітей молодшої вікової групи, зовнішні жознаки декомпенсації найважливіших функцій організму при перитоніті в цьомувіці виявляються набагато пізніше, ніж у старших дітей і дорослих.

У патогенезі гнійно-запальних захворювань у дітей велику рольвідіграють дисфункція зростання і незрілість життєво важливих органів і систем,схильність до генералізації патологічних процесів [С.Я. Долецький].
Численні фактори сучасної, швидко змінного навколишнього середовищапозначаються на становленні та стабілізації функціональних систем зростаючогоорганізму і помітно впливають на формування у дітей зміненоїі неспецифічної імунологічної реактивності, перекручує симптоматикузахворювань. Найбільш наочно це проявляється при гострих запальнихзахворюваннях органів черевної порожнини. [М.М. Ковалев и др.]

Особливості перебігу гострого апендициту, що обумовлюють труднощідіагностики та несвоєчасне виконання оперативного втручання,визначає більшу частоту ускладнень до операції та в післяопераційномуперіоді.

Пізня обертаністю, недосконалість існуючих методів діагностикиінші причини ведуть до того, що перфорація червоподібного відросткаспостерігається в середньому у 15 відсотків дітей [Ю.Ф. Ісаков, Е.А, Степанов,
А.Ф. Дронов 1980]

Для практичного застосування зручно виділення чотирьох клініко -морфологічних форм апендициту, які можна вважати стадіямипрогресуючого запального процесу в червоподібному відростку:катаральної, флегмонозно, гангренозний і перфоративного. Під час операціїмакроскопічно можна з упевненістю визначити форму тільки деструктивногоапендициту.

При пізню діагностику або нераціональному лікуванні деструкція стінкичервоподібного відростка веде до поширення запального процесу зчеревної порожнини і розвитку розлитого перитоніту або спостерігається наростаннямісцевих змін з виходом у відокремлений перитоніт. Серед численнихкласифікацій перитоніту найбільше поширення одержала наступнакласифікація перитоніту [В.С. Маят, В.Д. Федоров 1970]:
1. Місцевий:
. Обмежений (запальний інфільтрат, абсцес)
. Необмежений (нема що обмежують зрощень, але процес локалізується в одному з кишень очеревини)
2. Поширений:
. Дифузний (поразка захоплює два поверхи черевної порожнини)
. Розлитої (більше двох поверхів)
. Загальний (тотальне ураження всього серозного покриву органів і стінок черевної порожнини)

Отже, гострий апендицит при несприятливому течії може призвестиможе призвести до серйозних ускладнень, одним з яких єперитоніт. Він же, у свою чергу, обумовлює цілий ряд взаємозалежнихускладнень. Лікування ускладнених форм апендициту завжди комплексне, вякому поряд з адекватною хірургічною санацією гнійного вогнища ікоригуючої інтенсивної терапії важливе значення має призначенняраціональної антибактеріальної терапії. Актуальність вище викладеної темине залишає сумнів, тому що число хворих гострим апендицитом,ускладненим перитонітом, залишається високим.

Мета і завдання роботи

2.1. Мета - вивчити результати лікування ускладнених форм гострогоапендициту в клініці дитячої хірургії м. Іжевська та його клініко -бактеріологічні особливості на сучасному етапі.

2.2. Виходячи з поставленої мети, визначені завдання:вивчити захворюваність ускладненими формами гострого апендициту в 2000-2001р.р. в порівнянні з 1990 роком;вивчити мікробіологічні аспекти цих захворювань;вивчити чутливість виділених мікроорганізмів до антибактеріальнихпрепаратів;вивчити ефективність комплексного лікування ускладненого апендициту;виробити схеми антибактеріальної терапії в лікуванні

ускладнених форм гострого апендициту.

Огляд літератури

Визначення.

Гострий апендицит - гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки.

Епідеміологія

Гострий апендицит є одним з найбільш часто зустрічаютьсязахворювань і займає перше місце серед гострих хірургічних захворюваньорганів черевної порожнини. Захворюваність гострим апендицитом складає 4-6випадків на 1000 населення. Протягом свого життя 6% сучасних жителівпланети мають шанс перенести це захворювання. Беручи до уваги високучастоту зустрічальності і серйозну небезпеку гострого апендициту, приобстеженні будь-якого пацієнта з скаргами на болі в області живота лікар упершу чергу повинен виключити саме цей діагноз.

Залежно від віку та фізіологічного стану пацієнтаіндивідуальних особливостей будови і локалізації відростка, стадіїзахворювань і поширеності запального процесу, а також поцілої низки інших причин, клінічна картина гострого апендициту маєвелике число різних варіантом, що в ряді випадків робить правильну ісвоєчасну діагностику цього захворювання вельми скрутній.

Все вищесказане є однією з причин того, що летальність пригострому апендициті протягом останніх 20 років практично незмінилася, залишаючись у межах 0.05-0.11%. діагностичні помилки прице захворювання зустрічаються в 12-31% випадків. При виконанні аппендэктомиикласичним способом часто в (5-10%) випадків, віддаляється незміненийвідросток. Сучасні лапароскопічні методики дозволяють значнознизити число подібних "необгрунтованих" апендектомія. [Седов В.М.,
Стріжелецкій В.В., Рутенбурга Г.М. та ін 1994р] Ускладнення гострогоапендициту відзначаються в середньому у 10% хворих, частота їх різко зростаєу дітей та людей похилого та старечого віку і не має тенденції дозниження.

Анатомія та фізіологія червоподібного відростка.

Апендикс - відросток, що відходить від медіальної поверхні сліпо кишки іщо є виростів її стінки. Сліпа кишка - початковий відділ товстоїкишки, який розташовується нижче впадіння в неї термінального відділуклубової кишки. Величина й форма сліпої кишки варіабельні. Довжина їїскладає від 1.0 до 13.0 см (в середньому 5-7 см), діаметр - 6.0 - 8.0 см.
Найчастіше (у 80%) випадків вона розташовується в правій подздошной області.
Дно (купол) сліпої кишки проектується на 4 - 5 см вище середини пупартовойзв'язки, а при наповненому стані - безпосередньо над цією зв'язкою.
Найбільш частими відхиленнями від нормального положення сліпої кишкиє висока, або підпечінкової положення - на рівні 1 поперековогохребця, і низьке, або тазове, - на рівні 2-3 крижових хребців.
Сліпа кишка в 90-96% випадків з усіх соторон покрита очеревиною, тобторозташовується інтраперітонеально, що обумовлює її рухливість.

червоподібний відросток відходить від сліпої кишки в місці злиття трьохtaenia на 2-3 см нижче рівня впадання клубової кишки в сліпу. Середнядовжина його 4 - 8 см, однак, описані випадки знаходження дуже коротких ідуже довгих (до 20 см) відростків. Вільний кінець (верхівка) відросткаможе знаходиться в різних положеннях. Ретроцекальное розташуваннявідростка спостерігається в 10-15% випадків, при цьому в дуже рідких випадкахвідросток лежить не тільки позаду сліпої кишки, а й внебрюшінно
(ретроперитонеальному положення відростка).

Варіабельність розташування сліпої кишки і самого апендикса єодним з факторів, що обумовлюють різну локалізацію болів ірізноманіття варіантів клінічної картини при розвитку запаленнячервоподібного відростка, а також іноді виникають труднощі йоговиявлення під час операції.

червоподібний відросток має власну брижі трикутної форми,що спрямовує до сліпій кишці і кінцевому відділу клубової. Брижімістить жирову тканину, судини, нерви і кілька дрібних лімфатичнихсудин. Крім того, часто відросток має ще одну постійну зв'язку - Lig.
Appendico-ovarien Clodo, що йде до правого яєчника. У цій зв'язці єневелика артерія і лімфатичні судини, тісно пов'язують кровоносну ілімфатичну системи правого яєчника і червеообразного відростка. Упідстави червоподібного відростка є складки та кишені очеревини,які сприяють у ряді випадків відмежування запального процесу.

кров'ю червоподібний відросток від а.ileocolica черезa.appendicularis, яка проходить у товщі брижі відростка і може бутипредставлена однією або кількома гілками. Венозний відтік здійснюєтьсяза однойменним венами у верхню брижових і далі в ворітну вену. Крімтого, є тісні колатеральних зв'язку з нижньої порожнистої веною (черезa.subrenalis), а також з венами нирок, правого сечоводу, заочеревинногопростору. Лімфатичні судини починаються у вигляді капілярів в слизовійоболонці червоподібного відростка. У підстави крипт утворюється першийкапілярна мережа, яка з'єднується з потужнішою підслизової мережею.
Остання обплутує лімфатичні фолікули. Потім лімфатичні судини,зливаючись і проникаючи через м'язову оболонку, дренується в лімфатичнівузли брижі, розташовані в області ілеоцекального кута і далі - взагальний струм лімфи з кишечника. Головними лімфатичними вузламичервеообразного відростка є дві групи: аппендікулярние іілеоцекального. Слід зазначити, що є тісні зв'язки лімфатичнихсистем червоподібного відростка та інших органів: сліпої кишки, правоїнирки, дванадцятипалої кишки, шлунка.

Існування настільки розгалужених судинних зв'язків робить зрозумілоюможливість різних шляхів поширення інфекції при гострому апендицитіта розвитку гнійних ускладнень, як висхідний тромбоз вен брижі,тромбофлебіт ворітної вени (пілефлебіт), флегмона заочеревинній клітковини,абсцеси печінки і нирок.

Іннервація червоподібного відростка здійснюється за рахунок гілокверхнього брижових сплетення і, частково, за рахунок нервів сонячногосплетення [М.Р. Сапина 1993]. Це пояснює широке распространеіе ірізноманітну локалізацію болів на початку захворювання, зокрема - симптом
Кохера: первинну локалізацію болю в епігастральній ділянці.

Стінка червоподібного відростка представлена серозної, м'язової іслизової оболонками. М'язова оболонка має два шари: зовнішній --поздовжній, і внутрішній - циркулярний. Важливий у функціональному відношенніпідслизовий шар. Він пронизаний хрестоподібно перехрещенимиколагеновими та еластичними волокнами. Між ними розташовуютьсямножинні лімфатичні фолікули. У дорослих число фолікулів на 1 см2досягає 70-80, а загальна їх кількість сягає 1200-1500 при діаметріфолікула 0.5 - 1.5 мм. Слизова оболонка утворює складки і крипти. Углибині крипт розташовуються клітки Панета, а також клітини Кульчицькогопродукують серотонін. Епітелій слизової оболонки одноряднийпризматичний з великим числом келихоподібних кліток, що виробляють слиз.

Фізіологічні функції червеообразного відростка нечисленні:
- рухова функція забезпечується м'язовим шаром. При її недостатності в просвіті відростка відбувається застій вмісту, утворюються калові камені, затримуються чужорідні тіла, гельмінти.
- Секреторна функція забезпечує продукцію слизу і деяких ферментів.
- Продукція імуноглобулінів.

Этиопатогенез гострого апендициту .

Гострий апендицит - поліетіологічним захворювання. В основізапального процесу лежить бактеріальний фактор. За своїм характеромфлора може бути специфічного і неспецифічного.

Специфічне запалення відростка може бути при туберкульозі,дизентерії, черевному тифі. Крім того, захворювання може бути викликанонайпростішими: балантідіямі, патогенними амебами, трихомонадами.

Однак, у переважній більшості випадків гострий апендицит пов'язаний знеспецифічної інфекцією змішаного характеру: кишкова паличка,стафілокок, стрептокок, анаеробні мікроорганізми. Найбільш характернимзбудником є кишкова паличка. Ця мікрофлора постійно знаходитьсяв кишечнику, не тільки не надаючи шкідливого впливу, але будучи необхіднимфактором нормального травлення. Лише при появі несприятливихумов виникають у червоподібному відростку, вона виявляється своїпатогенні властивості.

сприяють фактори є:

1. Обструкція просвіту червоподібного відростка, що викликає застій вмісту або освіту замкнутої порожнини. Закупорка може бути обумовлена копролітамі, лімфоїдної гіпертрофією, сторонніми тілами, гельмінтами, слизовими пробками, деформаціями відростка.

2. Судинні порушення, що призводять до розвитку судинного застою, тромбозу, появі сегментарного некрозу.

3. Нейрогенні порушення, що супроводжуються посиленням перистальтики, розтяганням просвіту, підвищеним слизоутворення, порушеннями мікроциркуляції.

Існують також загальні чинники, що сприяють розвитку гострогоапендициту:
1. Аліментарний фактор.
2. Існування в організмі вогнища інфекції, з якого відбувається гематогенне поширення.
3. Захворювання, що супроводжуються вираженими імунними реакціями.

Під впливом етіологічних факторів починається серозне запалення,порушується в ще більшому ступені мікроциркуляція, розвивається некробіоз. Нацьому фоні посилюється розмноження мікроорганізмів, підвищується концентраціябактеріальних токсинів. В результаті, серозне запалення змінюєтьсядеструктивними формами, розвиваються ускладнення.

Патологічна анатомія.

При гострому апендициті можливі всі варіанти гострого запалення. Запоширеності вони можуть бути вогнищевими і дифузними.

Патологоанатомічні форми гострого апендициту.
1. Серозний (вогнищевий і дифузний)
2. Вогнищевий гнійний
3. Флегмонозний
4. Флегмонозно-виразковий
5. Апостематозний з утворенням дрібних внутрістеночних абсцесів
6. Гангренозний

Класифікація гострого апендициту.

Класифікація гострого апендициту носить клініко-морфологічнийхарактер і грунтується на ступені виразності і розмаїтостізапальних змін і клінічних проявів.

Форми гострого апендициту.
1. Гострий простий (поверхневий, катаральний) апендицит.
2. Гострий деструктивний апендицит.

- флегмонозний (з перфорацією та без перфорації)

- гангренозний (з перфорацією та без перфорації)
3. Ускладнення гострого апендициту:a) доопераційний ускладнення:

- Перитоніт (місцевий, розлитої, дифузний, загальний)

- Аппендікулярний інфільтрат

- Періаппендікулярний абсцес

- Флегмона заочеревинній клітковини

- Сепсис, генералізована запальна реакція

- Пілефлебітb) Послеопе?? аціонние ускладнення (ранні й пізні) [І.М. Матяшин і співавт.

1974]:
Ускладнення з боку операційної рани:

- Інфільтрат

- нагноєння

- Гематома

- лігатурної свищ
Ускладнення з боку черевної порожнини:

- Інфільтрат

- Абсцес черевної порожнини (ілеоцекального, дугласова простору, межпетлевой, поддіафрагмальний)

- Непрохідність кишечнику

- Перитоніт

- Кишковий свищ

- Шлунково-кишкові та внутрішньоочеревинне кровотечі
Ускладнення, не пов'язані з операційною областю:

- З боку органів дихання (ГРВІ, бронхіт, пневмонія)

- Інші ускладнення (міокардит, перикардит, пієлонефрит, психофункціональних порушення)

Отже, як говорилося вище, особливості перебігу гострого апендициту,пізня обертаністю, недосконалість існуючих методів діагностики,обумовлюють труднощі в проведенні диференціального діагнозу,особливо у дітей молодшої вікової групи, і несвоєчасне виконанняоперативного втручання визначає більшу частоту доопераційнийускладнень.

Також у найближчі та віддалені терміни після аппендэктомии можутьвиникнути самі різні ускладнення. Найбільш грізними серед них єрозлитої гнійний перитоніт, сепсис, спаєчна кишкова непрохідність.
Безумовно, що частіше післяопераційні ускладнення виникають придеструктивних формах апендициту

У більшості випадків причиною ускладнень є триваючийгнійний процес в черевній порожнині. Велике значення мають зниженняімунологічної реактивності макроорганізму і висока вірулентністьмікроорганізму. У меншій мірі важкі ускладнення пов'язані з дефектамиоперативної техніки.

З клінічних позицій, у відношенні як хірургічної тактики, так іпланування програми антибактеріальної терапії, всі запальніпроцеси в черевній порожнині (інтраабдомінальні інфекції) доцільнорозділити на дві основні категорії-неускладнені та ускладнені.

Термін "інтраабдомінальних інфекція" використовують для позначенняширокого спектру інфекцій, які, як правило, викликаютьсямікроорганізмами, колонізує шлунково-кишкового тракту і проникають в інші, звичайностерильні області черевної порожнини (виняток - так званий первиннийперитоніт) [Л.С. Страчунскій, Ю.Б. Бєлоусов, С.Н. Козлов 2000].

При неускладнених інфекціях відсутні ознаки перитоніту івираженої системної запальної реакції. Вони не вимагають тривалоїантибактеріальної терапії після операції, призначення антибіотиків носить восновному профілактичний характер (попередження раневоїпісляопераційної інфекції).

Ускладнені інфекції характеризуються тією особливістю, що інфекційнийпроцес розповсюджується за межі зони його виникнення, викликаючирозвиток перитоніту або формування абсцесу в черевній порожнині абозаочеревинному просторі

Етіологічна класифікація перитоніту [Л.С. Страчунскій і співавт. 2000р.] включає первинну, вторинну і третинну форми.

Первинний перитоніт або "спонтанний бактеріальний перитоніт" - рідкіснаформа перитоніту гематогенного походження з інфікуванням очеревини зекстраперітонеального джерела.

Вторинний перитоніт - найбільш часта форма ускладненоюінтраабдомінальних інфекції, що є основною причиною абдомінальногосепсису у хірургічних хворих. У 80% випадків причиною вторинногоперитоніту є деструктивні ураження органів черевної порожнини; в 20%
- Різні абдомінальні хірургічні операції (післяопераційнийперитоніт).

Третинний перитоніт або "перитоніт без кричущих джерелаінфекції "представляє особливу проблему, у відношенні як діагностики, так ілікування. Ця рецидивуюча і персистуюча форма перитоніту розвиваєтьсяпри критичному стані пацієнтів, коли у них ослаблені механізмимісцевої і системної протиінфекційної захисту. Має стерті клінічніпрояви: характерні гіпердинамічні порушення кровообігу,помірна гіпертермія, поліорганна дисфункція, відсутність чіткої локальноїсимптоматики внутрішньочеревної інфекції. При лапаротомії джерело перитонітувиявити не вдається. Ефективна антибактеріальна терапія при третинномуперитоніті скрутна

інтраабдомінальних хірургічні інфекції, як правило, маютьполімікробні етіологію за участю широкого спектру грамнегативних ігрампозитивних анаеробних і аеробних мікроорганізмів (табл.). Провіднуроль відіграють грамнегативні збудники, головним чином ентеробактерії
(E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. Тощо), псевдомонади,неспороутворюючих анаероби (особливо B.fragilis). Частота виділеннягрампозитивних мікроорганізмів складає менше 30%.

У мікробіологічної структурі інтраабдомінальних інфекцій,що розвиваються в післяопераційному періоді або під час перебування хворогов стаціонарі, особливого значення набувають нозокоміальних штами КНС іентерококів, а також Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P.aeruginosa.
Ці мікроорганізми відрізняються високою і полівалентної резистентністю доантибіотиків.

В останні роки в етіології багатьох інтраабдомінальних інфекцій, такихяк перитоніт, внутрішньочеревні абсцеси та інші, значно зросла рольгрибів Candida, що необхідно враховувати при проведенні антимікробноїтерапії

При плануванні і проведенні антибіотикотерапії інтраабдомінальнихінфекцій необхідно враховувати наступні основні принципи:антибіотикотерапія є обов'язковим компонентом комплексної терапіїінтраабдомінальних інфекції і лише доповнює хірургічне лікування, але незамінює його;антибіотикотерапія спрямована на попередження продовжується післяоперації інтраабдомінальних реінфіцірованія і формуванняекстраабдомінальний осередків інфекції (пневмонія, внутрішньосудиннеінфікування і т.д.);застосовуються антибактеріальні препарати повинні бути не тільки активними ввідношенні етіологічно значущих збудників, а й володіти адекватнимифармакокінетичними характеристиками, зокрема, добре проникати у вогнищезапалення або деструкції;антибіотикотерапія повинна проводитися з урахуванням потенційних небажанихреакцій препаратів, а також тяжкості основного та супутніх захворювань;слід брати до уваги фармакоекономічні аспектиантибіотикотерапії.

Різні форми перитоніту будь-якої етіології, деструктивний апендицитє абсолютними показаннями для призначення антибактеріальної терапії.

Вирішальну роль для результатів комплексного лікування інтраабдомінальнихінфекції відіграє адекватна емпірична терапія, тобто терапія доотримання результатів бактеріологічного дослідження у конкретногопацієнта.

При виборі схем терапії слід дотримуватися етапність лікування.
Спочатку призначаються антибактеріальні препарати з урахуванням точнопоставленого діагнозу (локалізація і характер первинного осередку інфекції),клінічного перебігу захворювання, передбачуваних збудників їхпрогнозованою чутливості до антибіотиків. Перша корекція терапіїздійснюється через 24-36 годин після забору досліджуваного матеріалу напідставі даних антибіотикограма, повторна - на 3-4-й день за данимиповного бактеріологічного обстеження (ідентифікація збудника,уточнення антибіотикограма).

При неускладнених формах інфекції проводиться антибіотикопрофілактика,яка триває, як правило, 48-72 год (якщо відсутні додатковіфактори ризику інфекційних ускладнень - тривала ШВЛ, супутнізахворювання легень, значна крововтрата під час операції, іншіінтраопераційні ускладнення, імуносупресія) і не перевищує 5-7 днів. Приускладнених - залежить від ефективності (достатність) антибіотикотерапії.
У всіх випадках хірургічного лікування введення антибіотиків слідпочинати за 30-40 хвилин до операції. [Л.С. Страчунскій і співавт. 2000]

Критерії достатності антибіотикотерапії:стійке зниження температури тіла до нормальних або субнормальний цифр,зберігається не менше 2 діб;стійкий регрес інших ознак системної запальної реакції
(тахікардія, тахіпное, зміни лейкоцитарної формули крові);позитивна динаміка функціонального стану шлунково-кишкового тракту (відновленнямоторики, можливість природного харчування);ефективне усунення екстраабдомінальний інфекцій (нозокоміальнапневмонія, ангіогенная інфекція та ін.)

У важких випадках, наприклад, при перитоніті з абдомінальним сепсисом,особливо при виконанні етапних сануючих релапаротомії і некректомія,тривалість антибактеріальної лікування з неодноразовими змінамирежиму та шляхи введення препаратів (ступінчаста терапія) може перевищуватиме 3-4нед.

таксономічна структура збудників та їх чутливість доантимікробних препаратів в хірургічному стаціонарі з часомзазнає змін, що обумовлює необхідність постійногоконтролю за мікроорганізмами.

В.П. Яковлєв, П.М. Светухін (2000р.) вказують, що, з огляду на постійнийпроцес формування стійкості мікроорганізмів до традиційновикористовуваним препаратам, практично повністю відмовилися відзастосування напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів тааміноглікозидів перший - другий генерації. При проведенні емпіричноїтерапії застосовували препарати широкого спектру дії, по можливостіохоплює мікроорганізми, які з найбільшою частотоюзустрічаються при даній локалізації інфекційного процесу.

Використання в емпіричній монотерапії хворих, що знаходяться в блоціінтенсивної терапії, цефалоспоринів третього (цефотаксим, цефтазидим,цефтріаксон, цефоперазон) покоління, карбапенемов (іміпенем, меропенем),фторхінолонів, а також комбінованих препаратів типу тазоціна,амоксиклавом, уназин і цефалоспоринів четвертого покоління (цефпіром,цефепім) показало, що клінічна і бактеріологічна їх ефективністьколивається від 88 до 100%.

Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневіч і Є.Б. Гельфанд (1998 рік) вважають, що прилікуванні ускладнених форм гострого апендициту і абдомінальному сепсисі
«Золотим стандартом» для антимікробної лікування, особливо при середнійступеня тяжкості стану хворих, є застосування аміноглікозидів збеталактамного антибіотиком і анаеробним препаратом. У даній клінічнійситуації, як показала їх дослідження, високоефективної єкомбінація тобраміцину (небціна), цефалоспорини II покоління - цефандола іметронідазолу. «Перекриваючи» весь спектр збудників інтраабдомінальнихінфекції, ця комбінація препаратів, що застосовується 6-10 діб, приводила заданими Б.Р. Гельфанда з співавт., До одужання в 82% спостережень і доклінічному поліпшенню - у 11% випадків. При цьому в 1,7 рази, в порівнянні зконтрольною групою, знижувалася частота ранових інфекційних ускладнень, іне було відзначено жодного випадку розвитку нозокоміальної пневмонії.

Гарні результати відзначені багатьма авторами при проведенні ступінчастоютерапії. Так, після початкового призначення офлоксацину внутрішньовенно, а вподальшому всередину, клінічна ефективність його склала 100%,бактеріологічна - 97,7%.

Ефективність метронідазолу в останні роки значно нижче, що, по -мабуть, пояснюється поступовим розвитком стійкості мікрофлори доцьому найбільш часто використовується в клінічній терапії препарату
(ефективність різних препаратів метронідазолу становить не більше
84,4 %).

Матеріал і методи.

Нами проаналізовані по 80 історій хвороби з ускладненими формамигострого апендициту (ОА) за період з 2000 по 2001 рік, використаний архів Iхірургічного відділення 2-ий ДГКБ м.Іжевськ.

Оцінювався стать, вік, терміни від початку захворювання, данібактеріологічного і бактеріоскопічного дослідження, проведенелікування.

Мікробіологічне дослідження включало вивчення складу мікрофлоригнійного вогнища. Матеріалом служили інтраопераційно отримані: відокремлюванез черевної порожнини, виділення з дренажів.

Посів патологічного матеріалу для виявлення мікроорганізмів, атакож їх ідентифікацію проводили за загальноприйнятою схемою.

Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків визначали методомдифузії в агар, з використанням дисків, що містять 30 мкг антибіотика.

чутливими вважали штами із зоною затримки, що дорівнює 15 мм ібільше.

Первинними орієнтирами для емпіричної антибіотикотерапіїслужила в ряді випадків бактеріоскопія пофарбованого по граму мазкаклінічного матеріалу, отриманого з осередку ураження, та інформація проможливих збудників, характерних для певного гнійно-септичногозахворювання.

Методика забарвлення мазка по граму: мазок досліджуваного матеріалупідсушується на повітрі і фіксується шляхом швидкого триразовогопроведення скла над полум'ям. Забарвлення включає в себе 4 етапи:

1. На препарат наноситься 10 крапель розчину генціанвіолета і через 1-2 хвилини змивається струменем води.

2. Після цього препарат обробляється 10 краплями розчину Люголя (1-2 хвилини) і знову промивається під струменем води.

3. Знебарвлення препарату проводиться 96% спиртом до припинення відходження фарби, розчин спирту ретельно змивається водою.

4. Препарат фарбується 10 краплями фуксин або сафраніна протягом 1 хвилини, промивається водою і міститься під мікроскоп.

Метод дозволяє швидко визначити наявність і співвідношення у матеріалігрампозитивних бактерій, пофарбованих у темно-фіолетовий колір,і грамнегативних мікроорганізмів, пофарбованих у темно-червоний колір і,відповідно, використовувати для стартової терапії ті або інші антибіотики.

Результати

На діаграмах 1,2 наведена динаміка як загальної кількості хворихапендицитом (в цілому по лікарні), так і ускладненими формами гострогоапендициту (за даними відділення гнійної хірургії 2 ДГКБ).

Діаграма № 1. Загальна кількість хворих гострим апендицитом (вабсолютних цифрах)

Діаграма № 2.Колічество дітей з ускладненими формами гострогоапендициту (в абсолютних цифрах).
При розгляді даних діаграм, неважко помітити, що при різкомузниження кількості хворих дітей гострим апендицитом, кількість йогоускладнених форм залишається, практично, на колишньому рівні.

Розподіл хворих ускладненими формами апендициту за статтю

| | 2000 рік | 2001 |
| Хлопчики | 46 (58,2%) | 53 (65,4%) |
| Дівчата | 33 (41,8%) | 28 (34,6%) |
| Співвідношення | 1,39:1 | 1,89:1 |
| (хлопчики/дівчатка) | | |

Як видно з даної таблиці, хлопчики хворіють ускладненим апендицитомприблизно в 1,5 рази частіше дівчаток.

80% хворих на ОА були старше 7 років.

Цікаво було відзначити, що більша кількість дітей з

ускладненими формами гострого апендициту надходили з

міста

| | 2000 рік | 2001 |
| Міські діти | 65 (82,2%) | 74 (91,3%) |
| Сільські діти | 14 (17,8%) | 7 (8,7%) |
| Співвідношення місто/село | 4,64:1 | 10,57:1 |

Терміни від початку захворювання до моменту надходження

становлять від 1 до 7 діб.

При аналізі історій хвороб за період 2000 -2001 року виявленонаступна структура ускладнених форм гострого апендициту:

| Ускладнення | 2000 рік | 2001 |
| Інфільтрат | 2 (2,5%) | 1 (1,2%) |
| Абсцес | 11 (13,9%) | 8 (9,9%) |
| Місцевий | 39 (49,4%) | 36 (44,4%) |
| неотграніченний | | |
| перитоніт | | |
| Дифузний перитоніт | 18 (22,8%) | 30 (37%) |
| Розлитої перитоніт | 2 (2,5%) | 1 (1,2%) |
| Загальний перитоніт | 3 (3,8%) | 1 (1,2%) |

При вивченні даних бактеріології були отримані наступні результати:

У 2000-2001 роках, як в попередні роки, зафіксовано переважнийзростання кишкової палички при посіві виділень з черевної порожнини у дітей зускладненими формами гострого апендициту, але в останні роки прибактеріологічному дослідженні стали частіше виявляти нитки міцелію.

Забір матеріалу на бактеріологічне і бактеріоскопічнедослідження був зроблений в 2000 році у 63 хворих (79,7%), у 2001 році у
69 хворих (85,2%), для порівняння - в 1990 році забір матеріалу бувздійснено лише у 28% хворих. Отримані результати графічновідображені на нижченаведеної діаграмі:

Успіх лікування хворих на ОА залежить від суворого дотримання 3 стратегічнихпринципів терапії (Б. Р. Гельфанд, 1998р.):
Адекватна хірургічна санація;
Коригуючий інтенсивне лікування
. Оптимізована антимікробна терапія;

При ускладнених формах гострого апендициту пр?? мордували апендектомія ідренування черевної порожнини.

При розлитому, загальному гнійному перитоніті, міжкишкових абсцесах,виявлених спайках в черевній порожнині операцію закінчували накладаннямлапаростоми з подальшими програмованими ревізіями та санації черевноїпорожнини (до 2-4 разів).

З 1990р. вплив на вогнище інфекції (хірургічна тактика) змінне зазнала.

Вплив на організм хворого в даний час (1998-2000рр .).

Повноцінна і раціонально збалансована стратегія інтенсивноїтерапії тяжких форм гнійно-запальних захворювань дозволяє взначною мірою модулювати запальну відповідь організму [П.І.
Миронов, 2000р.]. Раціональне лікування полягає в підтримціадекватного рівня доставки кисню за рахунок парентеральноговведення рідини, респіраторної підтримки та титрування вазопрессоров,повноцінної нутритивного підтримки, що здійснюється як ентерально, так іпарентерально. Артеріальний тиск у пацієнтів з гіпотензієюпідтримується постійною інфузією інотропним препаратів: допаміном,добутаміном. У комплексі лікування важких форм гнійно-запальнихзахворювань включено внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (ОА,розлитої гнійний перитоніт і загальний гнійний перитоніт). Як джерелолазерного опромінення використовували гелій неоновий лазер з довжиною хвилі 632,8нм потужністю від 5 МВт до 15 мВт. Сеанси внутрішньосудинного лазерногоопромінення крові проводили щоденно до 5 процедур. Сумарну питому дозуопромінення за один сеанс вибирали з розрахунку 0,1 Дж на 1 кг маси тілапацієнта.

Вивчення результатів показало, що при застосуванні внутрішньосудинноголазерного опромінення відбувалося стійка нормалізація температури, відзначенодостовірне зниження ШОЕ, лейкоцитозу, наростання абсолютного числалімфоцитів, до 67,1 ± 2,5%, ЛІІ зменшувався в 1,2-1,5 рази. Одночасно ззменшенням ендотоксикозу відзначалася тенденція до нормалізації газовогоскладу крові. Одночасно зі зменшенням ендотоксикозу відзначаласятенденція до нормалізації газового складу крові.

Необхідність включення імуноглобулінів у комплекс терапії гнійно -запальних захворювань є загальновизнаною. Вважається, щовнутрішньовенно введені імуноглобуліни пов'язують мікробні антигени та їхтоксини, посилюють фагоцитоз. Всім хворим з важким перебігом ускладненогоапендициту застосовували імуноглобулін людський нормальний длявнутрішньовенного введення в дозі 5мл/кг маси тіла 3-5 днів поспіль зшвидкістю не більше 2мл/кг/час. Введення імуноглобуліну найбільшрезультативно в ранню фазу септичного процесу - фазу гіпердінамікікровообігу.

Використання в комплексному лікуванні гнійно-запальнихзахворювань препаратів, що стимулюють лімфообразованіе, в поєднанні знепрямий лімфатичної терапією сприяло активації дренуючоїфункції лімфатичної системи, що супроводжувалося посиленим виведеннямклітинних токсинів з тканин у лімфу з наступним дезінтоксикаційнимефектом.

Доречно ще раз підкреслити, ч