Особливості клінічної картини гострого гнійного холангіту поданими неотлож. отд.ЦГБ № 7.
Мета роботи: визначення найбільш специфічних клінічних та лабораторнихознак гострого гнійного холангіту на тлі супутньої патологіїжовчовивідної системи, що необхідно для своєчасного проведенняоперативного втручання та збереження життя хворого.
Завдання: 1. Знайомство та аналіз літературних даних.
2. Опрацювання низки історій хвороби і аналіз статистичних даних.
3. Порівняння літературних даних з даними історій хвороби ЦМЛ № 7.
Гострий гнійний холангіт - це гнійне запалення поза-івнутрішньопечінкових жовчних проток
- це важке ускладнення доброякісних і злоякісних хвороб жовчовивідних шляхів при холедохолітіаз, стенозі дуоденального сосочка, внутрішніх жовчних свищах та ін
Захворювання жовчовивідних шляхів, які ведуть до розвитку гострого гнійногохолангіту:
- холідохолітіаз
- стеноз великого дуоденального сосочка
- гострий холецистит
- постхолецистектомічний синдром, в наслідок рубцевих стриктур
- гострий і хронічний панкреатит
- жовчнокам'яна хвороба
-- запальний і перівезікулярний інфільтрат
- періхоледохеальний лімфаденіт
- пухлини біліопанкреатодуоденальной зони.
Патогенез.
У патогенезі гострого гнійного холангіту основну роль грає раптовазакупорка жовчовивідних шляхів, що приводить до застою жовчі і жовчноїгіпертензії. Холестаз сприяє поширенню висхідній інфекції додрібних холангіол, після чого виникає холангіовенозний іхолангеолімфатіческій рефлюкс з викидом в системний кровотік бактерій іендотоксинів, що призводить до розвитку біліарного септичного шоку, якийсупроводжується ознобом, жовтяницею, астеновегетативним синдромом.
Класифікація холангіту В.К. Гостіщева.
1. За походженням:
- холецістогенний
- висхідний
- первинний
2. За поширеністю процесу:
- обмежене запалення магістральних жовчних шляхів
- висхідний холангіт
- ангіохоліт
- холангіогенний гепатит
- холангіогенние абсцсси печінки
3. За характером запалення:
- катаральний
- гнійний
- фібринозно-гнійний
4. За клінічним перебігом:
- гострий
- гострий гнійний
- гострий гнійний обструктивний холангіт
- хронічний
- хронічний рецидивуючий
5. Виходячи:
- одужання
- холангіогенние абсцеси і біліарний сепсис
- хронічний склерозуючий холангіт
- цироз печінки
.
На сьогоднішній день поставити діагноз гострого гнійного холангіту не просто,тому що ця хвороба розвивається на тлі вже існуючої патологіїжовчовивідних шляхів зі схожою клінікою. Неправильна і пізня діагностикагострого гнійного холангіту призводить до таких ускладнень як, множинніабсцеси печінки, гнійна інтоксикація, печенчно-ниркова недостатність -що може бути причиною смерті. Тому дуже важливо вміти вчаснодіагностуватигострий гнійний холангіт і проводити екстрені оперативні втручання.
Діагностика гострого гнійного холангіту базується на даних анамнезу,інструментальних методів дослідження, клінічної картини захворювання іінтраопераційні дослідженнях.
До клінічних ознак належать:
- лихоманка
- озноб
- болі у правому підребер'ї і епігастрії
- жовтяниця
- напруження м'язів передньої черевної стінки < br> - рясний піт.
У деяких хворих може бути нудота, блювота. Часто озноби розвиваютьсяразом з жовтяницею.
Окремо виділяють тріаду Шарко: лихоманка, жовтяниця, біль в правому верхньомуквадранті живота і пентаду Рейнольдса: тріада Шарко, психічнірозлади, гіпотензія.
Лабораторні ознаки О.Г.Х.:
- лейкоцитоз до 15-18 * 10 ^ | Л з поступовим зниженням
- підвищення білірубіну до 100мкмоль/л
- підвищення трансаміназ в крові
- підвищення ШОЕ більше 20 мм/год
- АЛТ> 2 ммоль/л
- підвищення активності лужної фосфотаза
- підвищення холестерину
- реакція сечі на жовчні пігменти позитивна
- зниження загального білка, аьбумінов
- альбумін-глобуліновий коефіцієнт знижено до 0,82
Збільшення сечовини в крові при гнійному холангіті є несприятливимознакою.
інтраопераційні ознаки О.Г.Х.:
- розширення жовчних проток
- інфільтрація і потовщення стінок холедоха
- виділення гною і фібрину з жовчних протоків
- дифузне збільшення печінки з явищами холестазу
- зміни в слизовій жовчних проток
- каміння, вилучені з холедоха
- періхоледохеальний лімфаденіт
- набряк печінково-двенацатіперстной зв'язки.
Літературні дані.
За даними обстеження 237 хворих з О, Г, Х, А, С, Єрмоловим були виявленітри головні причини захворювання:
1. місце - холідохолітіаз 163 чол.
2. місце - холідохолітіаз + стеноз великого дуоденального сосочка 22 чол.
3. місце - стеноз великого дуоденального сосочка 10 чол.
Клінічні ознаки О, Г, Х, за даними А, С, Єрмолова.
| Клінічний ознака | Абс. |% |
| біль | 223 | 94.1 |
| жовтяниця | 208 | 87.7 |
| Температура тіла вище 38 | 174 | 73.4 |
| Напруга м'язів передньої черевної стінки | 101 | 42.6 |
| Тріада Шарко | 164 | 69.2 |
| гіпотензія | 38 | 16.2 |
| Психічні розлади | 36 | 15.2 |
| Пентада Рейнольдса | 15 | 6.3 |
Лабораторні дані: лейкоцитоз вище 10 * 10 ^/л у 1/3 випадків, підвищення
ШОЕ в 76.4% спостережень, білірубін сироватки крові був в середньому
81.3мкмоль/л, підвищення рівня лужної фосфотаза в 2 рази і більше відзначено в 55%, високий рівень трансаміназ у 42.2%.
Мікрофлора жовчі, взятої з проток вивчена у 57 хворих. У Ѕ виявлена g - флора (Е. соli - 26%, протей 21%). У 1/3 хворих виявлена анаеробна інфекція.
За даними обстеження 240 хворих з О, Г, Х, В, К. Гостіщевим виявлені провідні причини цього захворювання: холедохолітіаз з'явився причиною О, Г, Х, в 90.8 % випадків. Стеноз вихідного відділу протоки виявлено у 6 хворих, індуративний панкреатит у 7 хворих, здавлення печінково-дванадцятипалої зв'язки запальним інфільтратом у 9 хворих.
Хворих до 60 років було 35.8%, старше 60 років - 64.5%.
Клінічні ознаки О, Г, Х, за даними В, К, Гостіщева.
| Клінічний ознака | Абс. |% |
| біль | 240 | 100 |
| жовтяниця | 237 | 98.7 |
| Температура тіла 38.5 | 186 | 77.5 |
| Симптоми подразнення очеревини | 78 | 32.5 |
| Проливний піт | 76 | 31.7 |
| Тріада Шарко | 110 | 45 |
| Пентада Рейнольдса | 18 | 7.5 |
У 62% хворих озноби виникали одночасно з розвитком жовтяниці в першу добу захворювання.
Лабораторні дані: лейкоцитоз до 15-18 * 10 ^/л і вище, збільшення рівня білірубіну в крові до 100мкмоль/л і вище, підвищення трансаміназ в крові.
Вивчення мікрофлори жовчі, взятій із загального жовчного протоку в 60% випадків виявило g - флору (Е. соli -40 %. Протей-22%). Стрептоккок-
18%, стафілококи-8%. Найбільш висока чутливість мікроорганізмів відзначена до аміноглікозидів.
При виконанні даної роботи мною були досліджені 30 історій хвороби ЦМЛ
№ 7, на підставі яких складені такі статистичні дані.
Частота зустрічальності ознак гострого гнійного холангіту в залежності від віку хворих.
| вік | 30-40 | 40-50 | 50-60 | 60-70 | 70-80 | 80-90 |
| ознака | | | | | | |
| Усього хворих | 2 | 1 | 7 | 5 | 10 | 3 |
| лихоманка | 1 | 1 | 4 | 3 | 3 | 2 |
| жовтяниця | - | 1 | 4 | 2 | - | 2 |
| Болі в правому підребер'ї | 2 | 1 | 6 | 5 | 8 | 3 |
| Тріада Шарко | - | 1 | 1 | 1 | - | - |
| Симптом Менделя | 2 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Симптом Мерфі | 1 | - | 2 | 2 | 4 | 1 |
| Симптом Ортнера | 1 | - | 3 | 4 | 5 | 2 |
| Напруга м'язів бр. стінки | - | - | 1 | 2 | 3 | 1 |
| Розширення холедоха | 1 | - | 4 | 3 | 8 | - |
| Виділення гною, фібрину з | 2 | 1 | 2 | 2 | 6 | - |
| холедоха | | | | | | |
| Пігментні каміння | 1 | - | 3 | 1 | 5 | 1 |
| лейкоцитоз | 1 | - | 3 | 3 | 7 | 1 |
| Підвищення білірубіну | 1 | 1 | 3 | 2 | 7 | 3 |
| Підвищення трансаміназ | 2 | 1 | 5 | 3 | 9 | 2 |
| Підвищення ШОЕ | 2 | - | 5 | 4 | 10 | 2 |
Підвищення загального білка - - 2
1 1 1
Клінічні ознаки О, Г, Х, за даними 30 історій хвороби ЦМЛ № 7
| Клінічний ознака | Абс. |% |
| лихоманка | 14 | 50 |
| жовтяниця | 9 | 32 |
| біль | 24 | 86 |
| Тріада Шарко | 3 | 11 |
| Симптоми подразнення очеревини | 15 | 53 |
Посів був узятий з черевної порожнини у двох хворих.
Виявлено g-флора-Е. соli.
Клінічні ознаки О, Г, Х, в залежності від статі хворих.
| чоловіки | 9 | 7 | 9 | 11 | 3 |
| жінки | 6 | 10 | 10 | 12 | 2 |
Частота зустрічальності різних рівнів лейкоцитозу при О, Г, Х,
| Рівень | 8-15 | 15-20 | Більше 20 |
| лейкоцитозу | | | |
| * 10 ^/л | | | |
| частота | 12 | 3 | - |
Рівень фонових захворювань при О, Г, Х,
| діагноз | Абс. |% |
| холедохолітіаз | 20 | 71 |
| холецистит | 18 | 64 |
| ЖКБ | 8 | 29 |
| панкреатит | 7 | 25 |
| Стеноз БДС | 6 | 21 |
| Гепатит | 4 | 14 |
При порівнянні даних літератури, і матеріалів історій хвороби ЦМЛ% 7 можназробити наступні висновки:
1. біль зустрічається частіше за інших симптомів, як за даними літератури так і при вивченні 30 історій хвороби.
2. жовтяниця зустрічається всього лише в 32% випадків, у той час як за даними літератури вона зустрічається в 78% і 99% випадків тобто набагато частіше.
3. лихоманка зустрічається в 50% випадків, а за даними літератури в 74% у
Єрмолова і 77% у Гостіщева.
Незважаючи на досить часту зустрічальність цих ознак окремо, разом вони зустрічаються досить рідко (тріада Шарко) всього лише в 11% випадків, у той час як у Гостіщева вона зустрічається у 45%, а у
Єрмолова в 69% випадків.
Таким чином, можна зробити висновок про те, що тріаду Шарко не слід вважати достовірною ознакою О, Г, Х,
4. симптоми подразнення очеревини зустрічаються в 53% випадків, у той час як за даними літератури вони зустрічаються значно рідше, а саме в 43% і 33% випадків.
5. найбільше хворих припадає на вік від 70 до 80 років.
6. серед хворих більше жінок, ніж чоловіків.
7. О, Г, Х, найчастіше супроводжує холедохолітіаз 71%. Ймовірно це пов'язано з травматизацією жовчних проток конкрементами, що знаходяться в їх просвіті.
8. пентада Рейнольдса в наших спостереженнях не зустрічається жодного разу, тому що майже у всіх хворих супутнім захворюванням була гіпертонічна хвороба.
9. У наших спостереженнях розширення холедоха зустрічалося в 51% випадків.
Виділення гною і фібрину з холедоха зустрічалося в 43% випадків.
Виявлення каменів у холедоха зустрічалося в 37% випадків.
10. За даними історій хвороби лейкоцитоз зустрічається в 30% випадків, а за даними літератури в 33% випадків.
10. підвищення білірубіну спостерігалося в 57% випадків.
11. підвищення трансаміназ було в 73%, за даними літератури в 43%.
12. підвищення ШОЕ було в 77%, а за даними літератури в 76%.
13. підвищення загального білка в 17%.
14. за даними літератури, при посіві жовчі, взятій у 57 хворих, у 60% висівався G-флора. У наших дослідженнях брався посів із черевної порожнини у двох хворих, при цьому в обох випадках висівався G-флора.
При спробі виявити найбільш специфічні ознаки для О, Г, Х, ми виявили, що ті клінічні ознаки, які зустрічаються досить часто при цьому захворюванні мало специфічні, у той час як специфічні ознаки О, Г, Х, зустрічаються не часто,
Тому вивчення цього питання потребує подальших розробок і науковихідей.
