ОСОБЛИВОСТІ Лікарська терапія У ДІТЕЙ
загальні міркування
При лікуванні дітей необхідно виділяти групу новонароджених (до 4 тижнівжиття), дітей грудного віку (до 1 року), раннього та шкільного віку
(включаючи підлітків). Для новонароджених та недоношених слід враховуватипорушення адаптації під позаутробного період життя, крім того, тільки вгрудному віці завершуються процеси дозрівання ферментної і рецепторнійсистем (наприклад, для спазмолітиків в бронхіальної системі).
Дослідження показали, що лікарські засоби фармакодинамічнідіють однаково з періоду новонародженості до старості. Показання допризначенням їх принципово не відрізняються у дітей і дорослих.
Кількісні відмінності пов'язані перш за все з фармакокінетикою (див. 32.2).
Відзначаються ж відмінності в силі ефекту обумовлені станом цільовогооргану, однак, тут важливіше за все враховувати токсичність препарату (див.
32.3). Деякі лікарські речовини, наприклад (В2-адреноміметикищо застосовуються для зняття бронхоспазму, у дітей грудного віку не роблятьефекту). З іншого боку, недостатній розвиток імунітету у дітей приінфекційних захворюваннях вимагає раннього і високодозовані введенняантибіотиків.
У дітей часто відзначається гостра картина захворювання з швидким лікуванням.
Тому має сенс ретельно спостерігати за дитиною, і в ситуаціях, схожихна такі у дорослих, не поспішати з призначенням лікарських засобів
(наприклад, антибіотиків, антипіретиків).
Число груп лікарських речовин, необхідних для дітей, більшеобмежена, ніж для дорослих, однак лікарських форм потрібно більше
(соки, краплі, таблетки з обмеженим вмістом діючої речовини,супозиторії), тому що існують відмінності у потребі та шляхах введенняліків в залежності від віку. Регулярно застосовуються у дітейантибіотики, глюкокортикоїди, анальгетики, антипіретики, відхаркувальнікошти (майже завжди секретолітікі, як, наприклад, терпени, амброксол,ацетилцистеїн), краплі від нежиті (Xylometazolin), інсулін, гормонищитовидної залози, серцеві глікозиди.
Антидіарейні препарати та кишкові антисептики не показані черезнеобхідності заміщати втрату рідини (внутрішньо).
Дуже важливий і нелегке питання - правильне дозування лікарськогокошти у дітей. Не для всіх ліків добре відома фармакокінетика їх удитини, тому через обережності, але на шкоду дитині, частопризначається мала доза. Дозовані таблетки в більшості випадківбазуються на статистично оброблених даних, отриманих при лікуванні.
Використовуючи нові лікарські засоби під час клінічного лікування,вимірюють концентрацію їх у плазмі крові. При фармакокінетичнихдослідженнях для різних вікових груп кладуть в основу обсягрозподілу і значення кліренсу.
Особливості фармакокінетики
Виведення
У зрілих новонароджених, а тим більше у недоношених, здатність печінки доглюкуронізації, сульфатірованію і гідроксилювання чужорідних речовиннедостатньо розвинена. Тому періоди напіввиведення добре жиророзчиннихречовин значно подовжені. Більш того, не у всіх новонароджених закінченийперіод становлення фільтраційного процесу нефронів (що знов-такизалежить від їх зрілості), у зв'язку з чим добре водорозчинні, ренальнойелімінуються речовини виводяться в ранньому віці повільніше. Длядеяких дітей грудного віку печінкова і ниркова елімінаціяабсолютно непередбачувана. Дозрівання практично закінчується навіть узрілих новонароджених, а тим більше у недоношених дітей, через 4-6 тижнів. Підчас цього періоду можливо значне пролонгування елімінації (див.табл. 32.1), що може призвести до відносного передозування препарату.
Так, хлорамфенікол викликає порушення кровообігу - колапс ( «сірий»синдром). Тетрацикліни призводять до посиленої виробленні ліквору
(гідроцефалії). Тому «безпека» дітей цього віку може бутизабезпечена тільки за допомогою вимірювання концентрації лікарської речовинив плазмі крові.
Правило обсягу розподілу і поверхні тіла
Константи елімінації в перший рік життя практично не грають ніякоїролі і не обумовлені віковими змінами. Однак кліренс майже всіхлікарських речовин більше, ніж у дорослих, так як обсяг розподілузалежить від віку. Доза ліки для дітей раннього віку може бутирозрахована в залежності від обсягу розподілу по дозі дорослих. Правда,необхідно завжди мати на увазі, що певні лікарські засоби,наприклад теофілін, у дітей виводяться швидше.
Тільки деякі речовини, такі як етанол, розподіляються в рідинівсього організму. І цей простір розподілу є пропорційниммасі тіла. І багато-хто лікарські препарати розподіляються векстрацелюлярний рідини (EZR). Екстрацелюлярного простору маєламінарних форму з мінімальною висотою (відстань між клітинами) тапрактично визначається тільки розтяганням своїй поверхні.
Експериментально встановлено його пропорційність поверхні тіла (КО):
EZR = 6,04 х КО0, 998. Порушення в електролітному стані (лихоманка, блювота,ексікоз, набряки) змінюють це співвідношення, однак у дітей це змінає особливо значним. Добре жиророзчинні речовини, якітранспортуються в крові за допомогою оборотного зв'язування з білками, можутьвідкладатися на мембранних структурах і розподілятися так самооднаково і по поверхні.
Інші лікарські речовини з сильними ліпофільною властивостями,наприклад центрально діючі (фенобарбітал, антиепілептичних кошти,анестетики), розподіляються в жировій тканині, яка у дітей має більшийобсяг у порівнянні з дорослими.
Ці роз'яснення роблять зрозумілим правило поверхні тіла, якегодиться для багатьох, але все ж таки не для всіх лікарських речовин. Йогоформула:
досягає при гарному харчуванні виду 0,09 х W (кг) 0,73, де
ND - нормальна доза;
W - маса;
КО - поверхню тіла.
Можна зробити висновок, що органи дитини «плавають у ванній», розміриякій відносно більше, ніж у дорослих.
Якщо дотримуватися правила поверхні тіла, то Передозування майженеможливо, а ось мала дозування імовірна. Це грає роль при призначенніпротиепілептичних препаратів. Тому в таких випадках слідвикористовувати різні прийоми розрахунку, щоб досягти більш високої точностідозування (див. табл. 32.2).
Для деяких лікарських засобів правило поверхні не застосовується.
Так, наприклад, кодеїн для будь-якого віку розраховується в залежності відмаси тіла, приблизно 0,5 мг/кг.
небажані побічні ефекти, зумовлені незрілістю І
Недорозвинений ОРГАНІЗМУ
Будуть обговорені тільки такі протипоказання і небажані побічніефекти, які мають особливе значення для дітей. Однак при призначенніліків дітям слід завжди враховувати протипоказання і небажаніефекти, описані для дорослих.
Новонародженим протипоказані препарати, що мають велику здатністьзв'язуватися з протеїнами, концентрація яких в крові становить 1-10мкг/мл. Ці ліки пов'язують значна кількість плазмовихальбумінів і збільшують вміст вільного білірубіну, що можепривести у дітей перших 2 тижнів життя, а у незрілих новонароджених і пізніше, доядерної жовтяниці. Значення білірубіну близько 100 мкг/мл при нормальномуруйнуванні еритроцитів у ретикулоендотеліальної системі в цьому віціприймається за фізіологічну норму, тому що відзначається «становленняфункцій ". Протипоказано призначення сульфаніламідів і похіднихсульфонілсечовини під час вагітності та пологів!
Будь-яке тривале лікування глюкокортикоїдами призводить до уповільнення росту івиникнення карликовості. Про це варто пам'ятати в тих випадках, колиметоди спостереження не дозволяють вчасно розпізнати гіперкортицизм, чоговажко уникнути, наприклад, при замісної терапії внаслідокнедостатності надниркових залоз (адреногенітальний синдром).
Не слід призначати тетрациклін дітям перших 5 років життя і вагітним.
Освіта кальцієвих комплексів призводить до уповільнення росту плоду,зміні кольору дентину з ураженням карієсом зубів, які закладалисяпід час лікування тетрацикліном (див. 27.4.4).
Речовини, які гальмують гіразу, не слід застосовувати під час всього періодуросту, тому що дослідами на тваринах доведено такі важкі ушкодженняхрящів, що повторити подібне дослідження на людях абсолютно неможливо.
Засоби, які використовуються при нестачі гормонів і вітамінів: неефективніпротидіабетичні кошти всередину (див. 25.3.1).
Передозування вітаміну А також завжди небезпечна, коли проводитьсяпрофілактика рахіту мультивітамінний препаратами (несприятливікількісні співвідношення між вітаміном D і вітаміном А). Поряд звідомими симптомами гіпервітамінозу А (шкірні зміни, зміни очей ігастроінтестинального тракту) можна назвати ще один, який зустрічається удітей грудного віку і обумовлений підвищеним виробленням ліквору --збільшення обсягу голови.
Індометацин знижує й без того низьку гломерулярний фільтраціюновонароджених у відсотковому відношенні сильніше, ніж у дорослих.
нейрологічні обстеження, а також клінічні дослідження мозку івестибулярної функції дитини надзвичайно ускладнені, тому деякіушкодження іноді стають незворотними. З іншого боку, порушенняходи можуть бути наслідком тривалого перебування в ліжку. На цьомупідставі слід з особливою обережністю застосовувати потенційноототоксичності, і відповідно нейротоксичні, лікарські речовини,такі, наприклад, як антибіотики аміноглікозідового ряду і амфотерицин В.
фенотіазинів і деякі інші лікарські засоби, що володіють подібнимнейролептичних дією, призводять до виникнення Парксінсоноподібнісиндромів. Навіть при правильному дозуванні саме у дітей ці препарати частовикликають важкі дискінезії, тики, гримаси, Кривошей. З іншого боку,вищезгадані симптоми імітують клінічну картину психічногозахворювання (див. 22.2.4). Подібні ознаки спостерігаються також при прийоміметоклопраміду, який в дитячій практиці найбільш часто призначають придиспептичних порушеннях (див. 15.3.3). В якості антидоту ефективнийбіпериден - внутрішньовенно повільно.
ЛІКАРСЬКІ ФОРМИ ТА ЇХ ЗАСТОСУВАННЯ
Нерідко добре чинне і показане лікарська речовина вважаєтьсяефективним, якщо воно призначається в малих дозах. Всім іншим моментам частоне надають жодного значення.
Іноді дитина відмовляється приймати ліки всередину або реагуєблювотою на примусову дачу його. Причиною цього може бути обсяг, смакліки (наприклад, відкриті капсули), хоча винні в цьому, можливо,особи, які обслуговують дитини. Мати і медсестра могли дати ці ліки іяких-небудь безпечним способом, якщо вони знають про ризик захворювання ікорисності проведеної терапії. Лікар повинен був передати їм ці знання.
Використання супозиторіїв припустиме лише для тих лікарськихречовин, дія яких добре відомо, наприклад, для антипіретиків,анальгетиків і седативних препаратів, коли можна дозувати їх ефект.
Резорбція з супозиторіїв в більшості випадків надзвичайно обмежена інепостійна. Тому не слід використовувати антибіотики абоглюкокортикоїди в супозиторіїв. Ці лікарські препарати призначають,орієнтуючись на концентрацію в плазмі крові.
