ОСОБЛИВОСТІ ПЕРИНАТАЛЬНИЙ СЕКЦІЙ

Техніка патологоанатомічних розтині трупів плодів і новонароджених узв'язку з особливостями їх анатомії та патології дещо відрізняється відтакої nрі розтині трупів люден, померлих у більш старшому віці. Але підвсіх випадках необхідно прагнути встановити:
1) основне захворювання (основну причину смерті) і причини, що зумовилийого з боку посліду;
2) ускладнення основного захворювання (безпосередню причину смерті),
3) супутні захворювання;
4) ступінь зрілості плоду (дитини);
5) живо-або мертвонародженим. < br> Перед секцією потрібно познайомитися з історією пологів і з'ясувати, якіпричини з боку матері і ведення пологів могли обумовити захворювання ісмерть плоду (дитини).
Велику обережність і акуратність необхідно дотримуватися при розтиніпорожнини черепа і хребтового каналу, тому що переповнені рідкою кров'юкровоносні судини і тканини легко пошкоджуються і виниклі артіфіціальниезміни буває важко відрізнити від прижиттєвих змін.
Доцільно додержуватися такого порядку розкриття:
1) серозні порожнини;
2) видалення нутрощів по Шору;
3) хребетний канал;
4) порожнину черепа .

Розтин серозних порожнин
Для більш широкого розтину плевральних порожнин грудину можна виокремитиз кістковими частинами ребер, відступивши нa 1,5-2 см від кістково-хрящових суглобів,шляхом розсічення їх ножицями При вичленовування грудини потрібно прагнути непошкодити великі кровоносні судини шиї і підключичні, тому що при цьомузначно знекровлюються судини головного мозку і кров затікає вплевральні порожнини. Після видалення грудини отсепаровивается і віддаляєтьсязобної заліза, потім розкривається порожнину перикарда, визначаються стансерозних порожнин, наявність і характер в них вмісту, крововиливів уплевру, перикард, капсулу зобної залози, перевіряється, чи немає проміжноїемфіземи легенів, клітковини середостіння.

Далі звичайним серединним розрізом розсікається шкіра з підшкірної клітковиноюі вся товща передньої черевної стінки, не доходячи 2 см до пупка. Потімрозтин можна продовжити двома способами:

1. Обійшовши пупок ліворуч, роблять розріз на 2 см ліворуч від серединної лінії так,щоб пупкові артерії залишалися неушкодженими і правіше розрізу.
Відвернувши вправо шкірно-м'язовий клапоть черевної стінки, оглядають пупковіартерії та вени. Звертають увагу на їх товщину, хід, щільність, наявність тахарактер вмісту в них.

2 У напрямку до середині кожної пахової складки робляться розрізи. Уутворився трикутному клапті з боків розташовані пупкові артерії, апосередині - міхурово-пупочная зв'язка (залишок урахуса). Спочатку досліджуютьпупкову вену. Після візуального вивчення її розсікають подовжнім розрізомножицями з тонкими браншамі, що легко вдається, тому що просвіт судинидосить широкий. Потім в місці розвилки розрізів перетинається пупочнаявідень і трикутний клапоть відвертається вниз. Досліджують пупкову ямку,пупкові артерії і сусідні тканини, звертаючи увагу на їх зміни
Пупкові артерії перетинають поперек в різних ділянках. З пупкової ямки,вмісту пупкових судин всіх померлих новонароджених, а в підозрілихвипадках і у померлих плодів, навіть за відсутності видимих змін, роблятьмазки для бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень. Тканини,навколишні пупкову ямку, на всю товщу черевної стінки, пупкові артерії івену беруть для гістологічного дослідження.

Дослідження ядер окостеніння

Для встановлення зрілості (доношенности, недоношеності) плода
(новонародженого) необхідно досліджувати ядра окостеніння стегна, п'яткової ітаранною кісток, головки плеча. Досліджують ядро окостеніння в нижньому епіфізістегнової кістки. З цією метою ногу немовляти згинають у колінному суглобі,фронтальним дугоподібним розрізом опуклістю донизу від надколенной чашечкирозкривають колінний суглоб, надколенную чашечку з м'якими тканинамивідвертають на стегно і у фронтальній площині роблять на невеликомувідстані один від одного розрізи епіфіза стегнової кістки глибиною додиафиза. При огляді платівок визначають наявність і максимальний діаметрядра Беклара, яке має червоний колір і чітко визначається набілясті тлі хряща. Ядро Беклара з'являється на 9-му місяціонтогенетичного розвитку. У зрілого (доношеної) плоду його діаметр 5 мм.
Паралельно з дослідженням ядра окостеніння вивчають лінію енхондральногоокостеніння між хрящем і губчастої кісткою. У нормі ця лінія тонка рівнанапівпрозора у вигляді білої смужки обизвествляющегося хряща. Між 20-й і
24-м тижнями онтогенетичного розвитку з'являються ядра окостеніння вп'яткової і таранною кістках, однак вони мають більше значення в судово -медичної практики У па-тологоанатоміческой практиці більше значеннямає дослідження ядра окостеніння головки плеча для встановленняперезрілість (переношеності) плода. З цією метою на кордоні пахвовійзападини роблять розріз м'яких тканин, клапоть отсепаровивают і вивіхіваютголовку плеча, яку потім розсікають фронтальними розрізами на кількаплатівок. Наявність ядра окостеніння вказує на ПЕРЕНОШЕНІСТЬ.

Дослідження хребта

Нутрощі видаляють єдиним комплексом по Шору, після чого досліджуютьхребет (обов'язково у всіх випадках). Особливу увагу потрібно звертати наознаки травми, які при невнімательном огляді можна не помітити. Доних відносяться розтягування хребта, надриви зв'язок, локалізуються частішеза все в шийному і грудному відділах. У цих місцях хребет може бутибільш рухомим при його розтягу і стиску по поздовжній осі і згинанні,тут відзначаються також крововиливи в передню повздовжню зв'язкухребта, які зазвичай локалізуються відповідно міжхребцевихдисків. Такі крововиливи на відміну від більшої рухливості при згинанні ірозтягуванні хребта є безперечним доказом розтягування йогоза життя плоду. У померлих плодів і новонароджених хребетний каналрозкривають спереду, розсікаючи до самого каналу черевцем скальпеля хрящ міждужками і тілами хребців. При цьому тіла хребців виділяють в єдиномукомплексі. Для більш зручного вичленення тіло III поперекового хребцятреба відтяти від тіла IV, що виділяється блок тіл хребців підняти вгору іповернути трохи в протилежний від розрізу бік. Таким чином,розтин хребетного каналу потрібно проводити під контролем зору,намагаючись не пошкодити спинний мозок. Не можна розкривати хребетний каналшляхом розсічення дужок хребців ножицями, так як при цьому пошкоджуєтьсяспинний мозок.

Після відкриття каналу вивчається епідуральний простір; спинний мозокза тверду мозкову оболонку дотримується пінцетом, а кінчиком скальпелярозсікається корінці і мозок видаляється разом з твердою мозковою оболонкою.
За видалення спинного мозку епідуральний простір оглядається придопомогою лупи. Крізь лупу досліджуються корінці спинного мозку іміжхребетні нервові ганглії. Звертається увага на наявність набряку,крововиливів, розривів. Спинний мозок краще досліджувати післянетривалої фіксації в 10% нейтральному формаліні. Після чого твердамозкова оболонка розсікається лезом безпечної бритви і за допомогою лупидосліджуються внутрішня її поверхню і м'яка мозкова оболонка. Приогляді звертають увагу па субдуральна і субарахноїдальнікрововиливи, надриви. Потім спинний мозок розсікають на невеликі стовпчикиі вивчають на поперечному перерізі. При цьому можуть бути виявленікрововиливи в спинний мозок (гематоміелія), розм'якшення, кісти, розриви.

Розтин порожнині черепа

розтину порожнини черепа надається особливе значення так як черепно -мозкова пологова травма нерідко є причиною смерті. При розтиніпорожнині черепа всі технічні прийоми повинні бути спрямовані на виключенняартіфіціальних ушкоджень, що навіть досвідчений патологоанатом не завждиможе відрізнити від прижиттєвих. Розкриваючи порожнину черепа, необхіднозабезпечити доступ для візуального огляду мозочкового намету, серповидноговідростка, вен м'якої мозкової оболонки, «падаючих в поздовжній синус, вени
Галена, короткий стовбур якої розташований кпереди від місця злиттясерповидного відростка з мозочкового намету Пошкодження відростків твердоїмозкової оболонки і вен призводить до субдуральним крововиливів

Після ретельного огляду голови роблять звичайний фронтальний розріз шкіри іапоневрозу, їх отсепаровивают, як і при розтині трупів дорослих,розсікають родову пухлина для визначення її ступеня У цьому місці тканинивиглядають набряклими, студневіднимі, застійно повнокровними, іноді зкрововиливами. Зазвичай родова пухлина локалізується в області лівого (1-япозиція) або правого (2-а позиція) тім'яної бугра. Вже за величиною ілокалізації родової пухлини до деякої міри можна судити проособливості пологів і важкості черепно-мозкової травми. Ретельнооглядаються кістки склепіння черепа на предмет виявлення кефалогематом,перерозтяження, надривів і розривів швів, вм'ятин, тріщин, переломів.
Вимірюються (по діагоналі) джерельця і виявлені ушкодження.

На відстані 1 см від серединного шва кінцем скальпеля в великого тім'ячкароблять поздовжні насічки, потім ножицями з короткою браншей, зігнутою поребру під кутом, роблять розріз тім'яних кісток та твердої мозкової оболонкивздовж поздовжнього ламбдовідного і вінцевої швів до основи черепа, незгорнувши широко бранші ножиць. Вирізану кісткову пластинку відвертаютьназовні Через утворилося віконце в області тім'яної та лобової кістокоглядаються відповідні поверхні великих півкуль. Придослідженні вмісту порожнини черепа потрібно враховувати, що мозокновонароджених, особливо недоношених, дуже багатий вологою, маєстудневідную консистенцію і через зроблені в черепі віконця може легківитекти. Тому при огляді порожнини черепа віконця потрібно частково прикриватидолонями, притримуючи випадає мозок. Нахиляючи головку вправо і вліво,створюють умови для огляду серповидного відростка, мозочкового намету івен. Після ретельного їх огляду звертають увагу на мікротравму, по ходустреловидной шва на всьому протязі розкривають поздовжній синус, досліджуючинею вміст, яким зазвичай є рідка кров, рідше-пухкі темно -червоні згустки крові. Після огляду вітрила мозочкового намету відсікають поверхньому краю пірамід скроневих кісток на всьому протязі і від серповидноговідростка в місці їх зрощення, а серповидний відросток відрізають від кістоксклепіння черепа. Намет і серповидний відросток розправляють на склянійплатівці і вивчають у світлі, що проходить, звертають увагу на надриви,разволокненія, варикозні розширення судин, крововиливи Потім їхзанурюють в 10% розчин формаліну для фіксації і подальшого приготуваннягістологічних зрізів.

Головний мозок найкраще витягувати з порожнини черепа цілком, хоча можнаспочатку перетнути ніжки мозочка, видаливши великі півкулі, а потімперерізати нерви й артерії основи черепа, відсікти довгастий мозок відспинного і витягти мозочок зі стовбуром мозку. Для витягання мозку цілкомголовку відкидають тому настільки, щоб стали доступні для огляду ірозсічення нерви і судини основи мозку, які на кордоні зі спинниммозком перетинають під контролем зору.

Після вилучення та зважування мозок краще занурити у 10% нейтральнийрозчин формаліну на 4-5 днів, а потім дослідити. Мозок повинен вільнолежати в фіксує рідини на ватно-марлеву підстилці. Післянетривалої промивки він ретельно досліджується, спочатку шляхом огляду,причому потрібно звертати увагу на можливі субарахноїдальні крововиливиі аномалії розвитку. Для їх виявлення досліджуваний мозок рекомендуєтьсяпорівнювати зі свідомо нормальним мозком плода (дитини) відповідноговіку. Необхідно звертати увагу на вираженість борозен і звивини, їхрозташування, наявність і правильність будови мозолистого тіла,нюхових цибулин. Спочатку мозок розрізається в горизонтальній площиніпо Флексігу. Ретельно вивчаються обидві поверхні розрізу, шлуночки,судинні сплетення, підкіркові ядра. На великій поверхні розрізулегше виявляється можлива патологія (крововиливи, осередки розм'якшення,пухлини, кістозні порожнини і т. д. застійно повнокровні судиннісплетення недостатньо досвідчений патологоанатом може прийняти завнутрішньошлуночкових крововиливи. Останні частіше спостерігаються у недоношенихдітей. Обсяг крові вимірюється в градуйованою мензурки.
Потім обидві половини головного мозку складаються і робляться фронтальні їхрозрізи за Фішером. Досліджуються поверхні розрізу кожної пластини мозку.
Детально вивчаються стовбурова частина головного мозку, прохідність Сільвієвійводопроводу, вароліев міст, довгастий мозок з оливами. Зважується
(окремо) і досліджується мозочок. Потрібно звертати увагу на черв'ячок (вінможе бути відсутнім). Мозочок розрізають одним горизонтальним розрізомчерез півкулі, досліджують стан зубчастих ядер, зазначають, чи немає вогнищгетеротопій сірої речовини кори мозочка в білу речовину і область ядер.
Після звільнення порожнині черепа від головного мозку кінцем ножа знімаютьверхню кришку барабанної порожнини. У нормі у відкритій порожнини виднослухові кісточки, міксоідная тканину, а з патологічного вмісту тутможна виявити ексудат, іноді-залишки навколоплідної вмісту (приаспірації внаслідок асфіксії плоду), кров. При ексудаті беруться мазкидля бактеріологічного і бактеріоскопічного дослідження У мазках можнадиференціювати запалення, навколоплідні частинки, міксоідную тканина, кров,що макроскопічно буває важко визначити.

Дослідження внутрішніх органів
Після дослідження головки ретельно вивчають внутрішні органи внаступній послідовності:
1) дихання;
2) кровообігу;
3) травлення;
4) сечовиділення;
5) статеві;
6) кровотворення і імуногенезу;
7) залози внутрішньої секреції.
Досліджуючи органи дихання, звертають увагу на аспірованої вміст удихальних шляхах (слиз, меконій, кров). Легкі, як і інші органи,зважують. Відзначають їх консистенцію, колір поверхні розрізу,кровонаповнення, легкість, патологічні зміни. З поверхнірозрізу при необхідності беруть мазки-відбитки.
При дослідженні органів кровообігу потрібно мати на увазі можливівади розвитку серця, магістральних судин, коронарних артерій, якізустрічаються не так уже й рідко.
Анатоміруя органи травлення, звертають увагу на прохідністьтравного тракту, на вміст і його характер у шлунку та кишечнику
(у разі передчасного відходження меконію внаслідок парезу сфінктерапри асфіксії кишечник може бути майже порожній), на патологічні зміни.
Досліджуючи органи сечовиділення, перевіряють прохідність сечовивіднихшляхів, звертають увагу на можливі аномалії нирок.
Тазова частину плодів і новонароджених особливо ретельно вивчається притазових передлежання. Незалежно від передлежання у всіх випадках досліджуютьсяяєчка і матка з додатками. Необхідно визначити їх локалізацію, ступіньповнокров'я, набряк, крововиливи і інші зміни.
Дослідження органів кровотворення і іммуногеіеза не відрізняється відтакого у дітей і дорослих. Селезінка і лімфатичні вузли при інфекціях уплодів і новонароджених зазвичай помітно не збільшуються.
При дослідженні залоз внутрішньої секреції вивчають їх розміри, вага,будову, консистенцію, колір, патологічні зміни.
Тактика розтину при підозрі на насильницьку смерть
Якщо під час розтину виникла підозра на насильницьку смерть, тоанатомування призупиняється. На вироблену частина покриттяскладається протокол, в якому вказується, чому розтин припинено.
Вживаються заходи до збереження трупа і віддалених органів. Потім доповідаютьголовному лікарю про підозрі на насильницьку смерть. Головний лікар повідомляєпро це органам прокурорського нагляду або у відділення міліції за місцемзнаходження лікувального закладу. Після цього подальше проведення розтинудоручають судово-медичному експерту або в судово-медичному порядкупатологоанатома.

Взяття матеріалу для дослідження

Гістологічне дослідження

При взяття матеріалу для гістологічного дослідження потрібно прагнутимаксимально обмежити аутолітіческіе зміни та отримай?? ь вичерпнуінформацію при дослідженні гістологічних зрізів.
У головному мозку з великих півкуль вирізають шматочки, що включають м'якуоболонку, кору і біла речовина, з зорових горбів з внутрішньоюповерхнею бічних стінок шлуночків, вароліева моста, довгастогомозку (у вигляді пластинок з нижньої, середньої і верхньої третини його через усіпоперечний переріз) - судинні сплетення, які обробляють длямікроскопічного дослідження за типом зіскрібка з порожнини матки. Зспинного мозку беруться шматочки відповідно локалізації спинальногодихального центру і ядра діафрагмального нерва. З цією метою в шийному ігрудному відділах вирізають шматочки через поперечний переріз спинного мозку,маркують їх зверху вниз номерами відповідних хребців. Потім всі цішматочки можна залити в один блок. З мозочка беруть шматочки, що включаютькору і білу речовину з зубчастих ядром. При патологічних вогнищах шматочкивирізують з таким розрахунком, щоб вони включали патологічно змінену інормальну тканину При спеціальних дослідженнях, крім того, матеріалбереться з ділянок, що представляють інтерес для дослідника.
Мікроскопічне дослідження легень обов'язково у всіх плодів
(мертвонароджених) і померлих новонароджених, тому що по макроскопічнимизмін легень судити про характер патологічного процесу важко, анайчастіше неможливо. Тому з фіксованих протягом 4-5 днів легеніввирізують тонкі платівки через нею товщу кожної частки. Розрізи роблять відкореня, відповідно ходу головних часткових бронхів у вертикальнійплощині, у напрямку до реберної плеври (пластинки тканини можнарозрізати на частини). Шматочки маркують. При дослідженнігістотопографіческіх зрізів легень можна одержати найбільш повнуінформацію, що дуже важливо, тому що патологія легень є частоюпричиною смерті дітей.
При мікроскопічному дослідженні серця дуже важливо отримати інформаціюпро стан не тільки шарів його стінки, але й провідної системи, що взвичайної прозекторської практиці, на жаль, не робиться. При цьому потрібнозвертати увагу на крововиливи, дистрофічні, запальні та іншізміни.
Мікроскопічно обов'язково потрібно досліджувати печінку, підшлунковузалозу, патологія якої (кісточний фіброз, лімфангіоматоз, запалення)виявляється під мікроскопом. Крім того, бажано досліджувати всі залозивнутрішньої секреції Обов'язковому мікроскопічному дослідженню підлягаютьнаднирники. Збіднення кори надниркових залоз ліпідами може вказувати настресовий стан і виснаження функціональних резервів дитини.
З органів імуногенезу обов'язковому мікроскопічному дослідженніпідлягають зобної заліза і лімфатичні вузли (при інфекціях) Прихворобливих станах дитини, особливо у випадку генералізованихінфекцій, зобної заліза зменшується в масі, обсязі, стаєв'ялі, атрофованою, обедневает тімоцітамі при збільшеннікількості тілець Гассаля. Останні при високому ступені функціональноговиснаження органу перетворюються на кісти, а сама залоза піддається фіброзу.
У разі підозри на інфекції та їх наслідки, а також якщо на секціїпричина захворювання та смерті не встановлена, необхідно досліджуватимікроскопічно та інші органи. При цьому потрібно звертати увагу не тількина що пояснюють причину смерті зміни, але і на супутні - дисплазії,мікроскопічні аномалії та ін

Дослідження на мікроби
Для гістобактеріоскопіческого дослідження шматочки беруться з усіх осередківзапалення. У померлих плодів і новонароджених гістобактеріоскопіческіобов'язково досліджуються легені, а при підозрі на сепсис - і іншіоргани (пупкові судини, печінка, селезінка, лімфовузли). Шматочки тканин длягістобактеріоскопіческого дослідження фіксуються нетривалий час
(1-2 дні) у 10% розчині нейтрального формаліну. Гістологічні зрізифарбуються на банальну мікрофлору, лістеріоз, токсоплазмое, віруснівключення.
Для бактеріоскопічного дослідження з легких беруться мазки-відбитки зповерхні розрізу підозрілих часткою. Розріз потрібно робити дуже гостримножем, щоб не м'ялася легенева тканина. З пупкових судин роблятьконтактні мазки, прикладаючи предметні скла до поверхні поперечногорозрізу судин. При отиті чи підозрі на нього із середнього вуха, а такожз усіх інших вогнищ запалення, попрілості місць шкіри робляться мазки абовідбитки (попрілості шкіри). Якщо є підозра на лістеріоз, роблятьсямазки з меконію.
При підозрі на сепсис для посіву береться стерильно кров з серця абостегнових вен, шматочок селезінки, лімфовузли. У разі підозри накишкові інфекції потрібно брати шматочки товстої, клубової і порожній кишок, атакож жовчний міхур з вмістом, перев'язані ниткою, лімфатичні вузлибрижі, шматочок печінки; при пневмоніях-шматочки легенів. Якщо єпідозра на лістеріоз, для бактеріологічного дослідження потрібно бративміст кишечнику, шматочки мозку, легень, нирок, селезінки, печінки. Заможливості посів на мікроби краще робити відразу біля секційного столу.
При підозрі на токсоплазмоз нефіксовані шматочки мозку, взяті зрізних ділянок, направляють в спеціальну лабораторію, де такідослідження проводяться. При відсутності такої лабораторії обмежуютьсягістобактеріоскопіческім дослідженням уражених органів, особливоголовного мозку
При дослідженні на банальну мікрофлору вирішальне значення маютьгістобактеріоскопіческіе і бактеріоскопічне дослідження, а небактеріологічні, так як з тканин полежавши деякий час трупазавжди можна висіти саму різну бактеріальну флору Переконливимдоказом ролі мікробів у патологічному процесі єлокалізація їх у вогнищі запалення та наявність фагоцитозу.
вірусологічні дослідження

Для вірусологічного дослідження при підозрі на гострі респіраторнівірусні інфекції матеріал берігся по можливості в перші години післясмерті, до розвитку аутолітіческіх змін, в процесі яких вірусгине і вірусологічних не виявляється. Взятий матеріал не можназаморожувати Шматочки легенів рекомендується вирізати з нижньої частини трахеї таділянок, де немає чітко визначених бактеріальних вогнищ запалення.
Для дослідження методом флуоресціюючих антитіл роблять мазки відбиткизі слизової оболонки раковин носа, трахеї і невеликих шматочків легких заодному на кожній третини скла. Аналогічним способом роблять мазки відбиткиз плаценти, головного мозку та інших внутрішніх органів Кількість мазківповинно бути достатнім для виявлення всіх шуканих вірусів і проведенняконтролю. Частина мазків фарбують по Павловському.

Інші дослідження

Рентгенологічне дослідження трупа допомагає в діагностиці кістковоїпатології (вроджені аномалії), аномалії порожнистих органів після їх наливкиконтрастним речовиною.
У ранні терміни після смерті у трупа можна брати рідини длябіохімічних досліджень на білірубін, цукор, амінокислоти, кетокислот.
Це потрібно завжди робити при гемолітичної хвороби, цукровому діабеті,ензимопатія.