Ураження суглобів різної природи зустрічаються досить часто вклініці внутрішніх хвороб. Захворювання суглобів можуть бутисамостійної нозологічної формою (ревматоїдний артрит, деформуючийостеоартроз), проявом патології інших систем (артрит при СЧВ, ССД) абоже бути реакцією на якийсь інший патологічний процес (реактивніартрити при будь-якої гострої інфекції).

Найчастіше клініка суглобової патології схожа, у зв'язку з чим постаєпитання про необхідність диференціальної діагностики з метою підборуадекватною, патогенетично обгрунтованої терапії.

Розглянемо кілька найбільш часто зустрічаються захворюваньсуглобів.

Ревматоїдний артрит

Це системне запальне захворювання сполучних тканин,характеризується хронічним прогресуючим ерозивно-деструктивнимполіартритом.

Клінічно проявляється двома синдромами:
I. Суглобовий синдром:

- синовіт - ураження суглобів двостороння, симетричне, дебют зазвичай з 2 - 3 п'ястно-фаланговом суглоба, проксимальних міжфалангові суглобів.
- Періартрит - залучення в запальний процес зв'язок і

сухожиль за рахунок запалення синовіальної оболонки, біль у плечовому суглобі, обмеження рухів в

суглобах, нестабільність атлантоаксіального суглоба і, як наслідок цього, неврологічна симптоматика.
II. Синдром позасуглобових і системних проявів:

- аміотрофія поблизу уражених суглобів

- лімфаденопатія - лімфовузли болючі, з оточуючими

тканинами не спаяні

- ревматоїдні вузлики - з'являються на висоті активності

- трофічні ураження шкіри - внаслідок порушення тонусу судин, анемії

- поразка системи функціонують мононуклеарів - зміни розмірів печінки, селезінки

- ураження судин - васкуліт:

- дигітальну артериит

- некрози шкіри

- мононеврит

- периферична гангрена, оклюзії судин брижі , цереброваскулярна недостатність

- периферична нейропатія

- мононеврит

- симетрична нейропатія

- компресійні нейропатії

-- ураження очей

- сухий кератокон'юнктивіт

- склерит

- ураження серозних оболонок (вісцеріти) - частіше зустрічаються сухі форми (сухий плеврит, перикардит)

- ураження легень, серця - фіброзірующій альвеоліт, міокардіодистрофія (амілоїдоз), аорти

- ураження нирок - протеїнурія, мікрогематурія, але без гіпертензії

- ураження шлунково-кишкового тракту -- коліти, проктосигмоїдити, амілоїдоз кишечника

Діагностичні критерії:
1. Ранкова скутість більше 1 години
2. Артрити трьох і більше суглобових областей
3. Артрити суглобів рук
3. Симетричний артрит
4. Ревматоїдні вузлики
5. Ревматоїдний фактор
6. Рентгенологічні зміни

Подагра

Це хронічне прогресуюче захворювання, що проявляється підвищенимвмістом сечової кислоти в крові, відкладенням кристалів уратів в тканинахі рецидивуючим гострим артритом.

Виділяють дві форми захворювання:
- Первинну чи есенціальні, обумовлену впливом ендогенних
(спадкових) та екзогенних факторів;
- Вторинну, коли розвитку її передує основне захворювання (лейкози,есенціальна поліцітопенія, мієломна хвороба тощо) або патогеннийфактор.

Протягом первинної подагри виділяють три періоди:

- початковий (доклінічний)

- інтермітуючої (або острорецідівірующій)

-- хронічний.

Для доклінічного періоду характерна спадкова гіперурикемія безклінічних проявів подагри.

інтермітуючої період.
Характеризується розвитком суглобових кризів тривалістю до 10 - 15днів. Через 0,5 - 3 роки напади поновлюються, з кожним разом проміжкиміж ними скорочуються, і в патологічний процес включається все більшекількість суглобів. Суглобової криз розвивається частіше в нічний час.
Раптово виникає біль у суглобі пекучого, здавлює, інодіпульсуючого характеру, з'являється припухлість періартікулярно тканин,напруга і яскрава гіперемія шкіри. Суглоб швидко збільшується в обсязі, аінтенсивність болю в ньому підвищується. При натисненні пальцем на шкірупоглиблення не виникає. На ранок біль може стихати, а до наступної ночізнову посилюватиметься. Частіше уражуються суглоби нижніх кінцівок. Під часкриза у хворих може підвищуватися температура тіла до
39 - 400 С, з'являється озноб, нудота, анорексія, поліурія і ніктурія.
Рідше зустрічаються позасуглобових форми:

- періартріческая

- псевдофлегмонозная

- м'язова.
У межпріступний період настає повне відновлення функції суглобів татканин, і лише в крові практично завжди виявляється підвищений вмістсечової кислоти.

Хронічний перебіг.

Характеризується хронічним запаленням суглобів і періартікулярнотканин, виникненням тофусів, а так само поєднаним подагричнийураженням суглобів, періартікулярно тканин і внутрішніх органів зпоявою в них тофусів.
Рухова функція суглобів при хронічних поліартритах зберігаєтьсятривалий час. Єдиним візуальним ознакою хронічного перебігує тофусы. З'являються вони непомітно, спочатку мають вигляд обмеженоюм'яких пухлини, яка потім протягом 3 - 5 тижнів беруть хрящовуконсистенцію. Тофусів не спаяні з підшкірної клітковиною, рухомі, болючіабо малоболезненни. Що містяться в них урати можуть прориватися назовні,утворюючи довгостроково незагойні свищі. Подагричні зміни в колінних іліктьових суглобах звичайно протікають по типу деформуючого остеоартрозу.
Рентгенографічні зміни в суглобах і кістках обумовлюються наявністювідкладень сечової кислоти, але не є специфічними.
При гострому кризі: розширення суглобової щілини, збільшення обсягу м'якихтканин.
При хронічному перебігу визначаються кісткові тофусы: просвітлення овальноїформи з чіткими гладкими контурами.

Найбільш часто розвивається подагричний нефропатія: в паренхімінирок виявляються тофусы, уратовие камені, виникає пієлонефрит,інтерстиціальний нефрит, гломерулосклероз, ниркова недостатність.

При діагностиці подагричного запалення має значення виявленняпреципітат сечокислих сполук в тканинах, тканинних рідинах, добовомукількості сечі, концентрації сечової кислоти в крові, синовіальноїрідини. При загостренні подагри в крові збільшується ШОЕ, кількістьлейкоцитів, глобулінів,
(-ліпопротеїдів і глікопротеїнів, фібриногену, серомукоїд, визначаєтьсягіпероксалемія і гіпероксалурія.

Клінічні ознаки подагри:
1) раптовий розвиток і характерна локалізація артриту
2) швидке наростання і швидкий зворотний розвиток (протягом

10 - 15 днів) усіх ознак запалення
3) мікрокристали урати Na в біопсійного матеріалі і (або) гіперурикемія
4) наявність тофусів, кістково-суглобової деструкції
5) позитивний терапевтичний тест з колхіцином

Абсолютний критерій: виявлення кристалів урати Na в синовіальноїрідини або тофусів, тканинах.

Відносні критерії:

- типовий криз великого пальця стопи

- гіперурикемія

- наявність вузликів.

Остеоартроз

Це широко розповсюджені дегенеративно-дистрофічні захворюваннясуглобів, що характеризуються ураженням хряща з його деструкцією іодночасно розвитком репаративних процесів у вигляді формуванняостеофитов.

Дане захворювання характеризується наступними ознаками:
- Переважна локалізація в навантажених суглобах
- Механічний тип болів
- Зміна форми суглоба за рахунок кісткових розростань
- Обмеження функції суглоба у зв'язку з болем або кістковими розростаннями
- Відсутність ознак місцевого запального процесу, якщо немає ускладнення - вторинного синовіту
- Не страждає загальне самопочуття
- Характерні рентгенологічні стадії + наявність кіст
- Відсутність лабораторних даних
- Повільне прогресування болів
- Крепітація і тріск в суглобах.

Характеристика хворого на остеоартроз:локалізація - великі, найбільш навантажених суглоби (колінні,тазостегнові), на початку не симетричні, на наступних етапахдвостороння ритміка болів, що виникають до кінця дня (механічний характерболю), при перших рухах (стартова біль), артрозная біль (при ходьбіпо нерівній поверхні - сходами, за рахунок тертя суглобових поверхонь),сталість болей за рахунок спазму м'язів і фіброзу капсули, нічні болі зарахунок венозного повнокров'я спонгіозним шару кістки, біль, що виникає припевних рухах - за рахунок періартриту певних груп м'язів,сухожиль, блокада суглоба (раптові різкі болі при ходьбі, але не впочатку руху) - за рахунок обмеження суглобової "миші".

Діагностичні критерії остеоартрозу:
1) болі в суглобах механічного характеру
2) деформація суглоба за рахунок кісткових розростань
3) рентгенологічні ознаки звуження суглобової щілини
4) рентгенологічні ознаки субхондральной остеосклерозу
5) рентгенологічні ознаки остеофітоза.

серонегативного спондилоартрити

Дана група захворювань характеризується частим ураженням кресцово -клубових зчленувань, відсутністю ревматоїдного фактора в сироватцікрові, а також тенденцією до сімейного агрегації.

До цієї групи відносять:
1) хвороба Бехтєрєва (анкілозуючий спондилоартрит)
2) псоріатичний артрит
3) реактивні артрити + синдром Рейтера
4) артрити при хронічних неспецифічних захворюваннях кишечнику (виразковий коліт, хвороба Крона)
5) ювенільний ревматоїдний артрит (у дітей до 16 - 17 років)
Всі ці захворювання мають низку спільних ознак:
- Серонегативного по ревматоїдного фактора
- Артрит несиметричних периферичних суглобів
- Асоціація з сакроілеітом
- Наявність клінічних ПЕРЕКРЕСТОВ між захворюваннями, які входять в цю групу. Вони включають дві і більше ознак: псоріазоподібні ураження шкіри і нігтів, запальне ураження очей (кон'юнктивіт, передній увеїт), виразкові ураження слизових оболонок, ознаки запалення сечостатевої системи (уретрит, простатит), вузлувата еритема.
- Відсутність підшкірних ревматоїдних вузликів
- Асоціація з антигеном гістосумісності HLA-B27
- Тенденція до накопичення в сім'ях хворих і наявність сімейних перехрещення.

Хвороба Бехтерева (анкілозуючий спондилоартроз)

Це хронічне запалення суглобів, переважно хребта, зобмеженням його рухомості за рахунок анкілозірованія міжхребцевихсуглобів, формування сіндесмофітов і кальцифікації спінальних зв'язок.

Клініко-анатомічно це захворювання проявляється п'ятьма формами:

- центральна - уражається лише хребет

- різомеліческая - ураження хребта і «кореневих» суглобів (плечових, тазостегнових)

- периферична - ураження хребта і периферичних суглобів

- скандинавська - ураження хребта і дрібних суглобів кистей і стоп (ревматоідноподобная)

- анкілозуючий спондилоартрит з позасуглобових проявами: ураження очей, серцево-судинної системи, нирок, легень у вигляді фіброзу.

Діагностичні критерії:
1) біль і скутість у нижній частині спини більше трьох місяців
2) обмеження рухливості поперекового відділу хребта одночасно в сагітальній та фронтальній площинах
3) обмеження екскурсії грудної клітки (не менше трьох см.)
4) рентгенологічно - двосторонній сакроілеіт II ступеня
5) одностороння сакроілеіт III ступеня.

Достовірний діагноз ставиться при наявності рентгенологічних критеріїві 1 або більше клінічних.
Вірогідний діагноз - якщо є тільки рентгенологічні критерії або тількиклінічні.

При огляді виявляється позитивний симптом Кушелевського --натиснення вниз на обидві клубові кістки при положенні хворого на спиніабо зверху при положенні хворого на боці болісно. Симптом доскообразнойпрямої спини - напруження довгих м'язів спини разом зі сплюснутим спини,поза прохача (в пізніх стадіях), поза знаку питання, зміна постави.

Для кількісної оцінки обмеження рухливості хребта --симптом Томайера - визначення відстані від кінчиків пальців рук до підлогипри максимальному нахилі тулуба вперед, не згинаючи ноги в колінах. У нормі
0 - 0,5 см.
Симптом Шобера - на шкірі прямостоячі пацієнта роблять позначки - в проекції
L5 і на 10 см вище, потім пацієнт максимально нахиляється вперед, і мизнову вимірюємо відстань між відмітками на шкірі - вона повинна збільшитисяне менше, ніж на 5 см.

Шийний відділ - хворого ставлять до стіни і просять притулитися до неїп'ятами, сідницями, потилицею. Зазвичай хворий не може дістати стінипотилицею, так як виражений грудний кіфоз.
Симптом плече - вухо. Хворого, що стоїть прямо, просять дістати вухом областіплечового суглоба - хворий цього зробити не може.

Рентгенологічно характерне утворення сіндесмофітов, якіростуть вертикально, утворюючи на прямому знімку своєрідний симптом
«Бамбуковій» палиці.

Реактивні артрити

Ці захворювання так чи інакше пов'язані з наявністю активної абоперенесеної в минулому інфекції.

При детальному вивченні цієї групи захворювань можна виділитикілька загальних ознак. До них відносяться:
1) Це хвороба молодих
2) є хронологічна взаємозв'язок з перенесеної інфекцією

(кишкової - 3 - 4 тижні, урогенітальної - 2 - 3 тижні, носоглоткову - 1 - 4 тижні)
3) гострий початок
3) моно-, оліго-, поліартікулярний, але асиметричний тип ураження суглобів
4) часта залучення в запальний процес сухожильно-зв'язкового апарату (ахілліти, бурсити, тендініти)
5) часте ураження ілеосакральних зчленувань, рідше - хребта
6) наявність клінічних ПЕРЕКРЕСТОВ
7) відсутність ревматоїдного фактора в сироватці крові
8) часта асоціація з HLA-B27
9) підвищення титрів антитіл до перенесеної інфекції
10) значні лабораторні зрушення, підвищення гострофазових показників крові
11) відносно доброякісний перебіг, але при урогенной інфекції досить часті рецидиви і хронизация процесу.

.