Гостра позалікарняна правостороння вогнищева пневмонія в нижній частці (історія хвороби )

Академічна історія хвороби

Хворий: Полупанов Олександр Павлович 72 року

Діагноз: Гостра позалікарняна правостороння вогнищева пневмонія унижній частці

Супутні захворювання: ІХС, постінфарктний (ГІМ 1994 р.) іатеросклеротичний кардіосклероз, ГБ II стадії

Куратор: Студент 436 групи IV курсу лікувальногофакультету

Сошнев Іван
Васильович

Час курації: 14.10.2002 - 26.10.2002

Санкт-Петербург

2002

Паспортна частина

Хворий: Полупанов Олександр Павлович

Стать: Чоловік

Вік: 72 року

Місце роботи (професія): пенсіонер

Дата вступу до клініки: 10 листопада 2002

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Скарги хворого на момент огляду: кашель з невеликою кількістюбілої мокротиння, колючий біль, що підсилюється при глибокому диханні, кашлі іпальпації, слабкість. За інших систем органів скарг не пред'являє.

Скарги на момент надходження: висока температура тіла (39 (С),постійні колючі болі в правому підребер'ї посилюються при глибокомудиханні, кашлі і пальпації, кашель з виділенням слизистої мокроти, задишка,слабкість.

ANAMNESIS MORBI

Захворювання почалося гостро 09 жовтня 2002 року, після того, як наніч випив склянку напою, о 5 годині ночі стали турбуватикашель зі слизової мокротою, задишка змішаного характеру і підвищенатемпература (39,0). Хворий прийняв аспірин і анальгін і викликав швидкудопомогу. Даними про проведені заходи бригадою швидкої допомоги хворийне має. До 7 години ранку всі симптоми зникли. Днем був викликанийдільничний терапевт, який і направив хворого в 23-у міську лікарнюу зв'язку з підозрою на пневмонію. 10 жовтня в 17:00 зі скаргами нависоку температуру тіла (39 (С), постійні колючі болі в правомупідребер'ї посилюються при диханні, кашлі і пальпації, кашель звиділенням слизистої мокроти, задишка, слабкість і з діагнозом гострапозалікарняна правостороння вогнищева пневмонія в нижній частці хворийпоступив в 23-у міську лікарню.

ANAMNESIS VITAE

Народився в 1930 році в Київській області в селі Стелі в сім'ї робітників
2-ою дитиною. Фізично і інтелектуально розвивався нормально, відоднолітків не відставав. У 1934 році з батьками переїхав до Ленінграда.
Жили бідно, голодували. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. Після закінчення
7-ми класів вступив до ремісничого училища. Змінив декілька місць роботи.
Працював фрезерувальником, майстром, шофером, начальником дільниці в автопарку.
З 1994 року (після інфаркту міокарда) вийшов на пенсію і з тих пір ніде непрацював.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Одружений, має дорослого сина.

ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗ

Трудову діяльність почав з 12 років. Працював у радгоспі і лісгоспі.
Після закінчення ремісничого училища працював за фахом; водієм іначальником дільниці в автопарку.

Спадковий

Спадкові та онкологічні захворювання у батьків іродичів заперечує. Мати страждала на захворювання серця. Батько загинув.

ПОБУТОВОЇ АНАМНЕЗ

Матеріально забезпечений, проживає з дружиною в 2-х кімнатнійквартирі на вулиці Сидов д. 86 кв. 186. Харчування регулярне 3-4 рази на день.

епідеміологічного анамнезу

Інфекційний гепатит, венеричні захворювання, Тифи, малярію ітуберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, устоматолога не лікувався, ін'єкції вироблялися, за межі міста невиїжджав та контакту з інфекційними хворими не мав. Остання ФЛГ в травні
2002 року.

емоційно-Нервово-психічні АНАМНЕЗ

Важким психоемоційним переживань не піддавався.

Перенесені захворювання

У дитинстві кілька разів хворів ГРЗ. Відомостями про перенесені дитячихзахворюваннях не має. У 1974 році була проведена апендектомія.
ГІМ в 1994 році.

Шкідливі звички

З 1994 року не палить взагалі, а до цього курив дуже рідко. Алкогольвживав в міру (після інфаркту міокарда вживає дуже мало).
Наркотики не вживає.

гемотрансфузійних АНАМНЕЗ

Група крові: B (III); Rh (+) - позитивний. Гемотрансфузії раніше невідбувались.

Алергологічний АНАМНЕЗ

Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продуктине зазначає.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ

Страховий поліс є. Інвалід II групи.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Нормостеніческого типу статури, нормального харчування. Зовнішній виглядвідповідає віку. Шкірні покриви рожевого кольору, сухі, чисті, безвисипань. Еластичність шкіри і тургор тканин знижений. Дермагрофізм білийнестійкий. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщинаскладки на рівні пупка 3,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний,відповідає підлозі. Нігті овальної форми, белісовато-рожевого кольору,чисті.

Слизова оболонка очей блідо-рожева, волога, чиста. Склери не змінені.
Слизова оболонка щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужокблідо-рожева, волога, чиста. Мигдалини не виходять за боковий вівтар піднебіннихдужок. Десни не змінені. Зуби частково відсутні. Мова звичайних розмірів,вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не утруднить.

Лімфовузли не пальпується.

Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайноїконфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні.
М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зростання 178см, вага 78 кг.

Щитовидна залоза нормальних розмірів, без ущільнень.

екзофтальм і ендофтальм НЕ набллюдается. З 47 років носить окуляри. Наданий момент діоптрії становлять 4.

Серцево-судинна система

Огляд

Верхівковий поштовх, серцевий поштовх, серцевий горб,ретростернильная пульсація, пульсація периферичних артерій, помилковаепігастральній пульсація візуально не визначаються.

Пальпація

Пульс симетричний, частотою 68 ударів за хвилину, ритмічний,задовільного наповнення і напруги. Визначається пульсаціяскроневої, сонної, підключичної, пахвовій, плечової, ліктьової, променевої,стегнової, підколінної і гомілковостопний артерій. Серцевий поштовх ідіастолічний тремтіння не пальпується.

Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 0,5 см назовнівід лівої среднеключичной лінії, площею 2 на 2 см, помірної сили,локалізований.

Перкусія

Межі відносної серцевої тупості:

Права - в 4-му міжребер'ї на 1,5 см назовні від правого краю грудини

в 3-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини

Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalissinistrae

Ліва - в 5-му міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії

в 4-му міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої среднеключичнойлінії

в 3-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої окологрудіннойлінії

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права-по лівому краю грудини в 4-му міжребер'ї

Верхня-на рівні 4-го ребра

Ліва-на 1,5 см досередини від межі відносної серцевої тупості

Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-мміжребер'ї праворуч і ліворуч.

Аускультація

Тони серця ритмічні, приглушені. Присутній систолічний шум наверхівці; не проводиться. Артеріальний тиск 150/80 мм рт. ст. У точці
Боткіна-Ерба паталогічна шуми не вислуховуються.

Дихальна система

Огляд

Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання --черевної. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Форма грудної кліткинормостеніческая, симетрична, обидві половини грудної клітки однаковоберуть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільноприлягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер прямій. Надключичні іпідключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.

Пальпація

Грудна клітка еластична, визначається болючість в правомупідребер'ї при диханні, пальпації і кашлі. Голосове тремтіння симетричне,не змінено.

Перкусія

Топографічна перкусія.

Нижні межі правої легені:

по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра

по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра

по l. axillaris anterior-7 ребро

по l. axillaris media-8 ребро

по l. axillaris posterior-9 ребро

по l. scapuiaris-10 ребро

по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Нижні кордону лівої легені:

по l. parasternalis--------

по l. medioclavicularis--------

по l. axillaris anterior-7 ребро

по l. axillaris media-9 ребро

по l. axillaris posterior-9 ребро

по l. scapuiaris-10 ребро

по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Верхні межі легень:

Спереду на 3 см вище ключиці праворуч і ліворуч.

Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця праворуч і ліворуч.

Активна рухомість нижнього легеневого краю правої легені посередньої аксілярной лінії:

на вдиху 1,5 см

на видиху 1,5 см

Активна рухомість нижнього легеневого краю лівої легені за середньоюаксілярной лінії:

на вдиху 2 см

на видиху 2 см

Ширина перешийків полів Кренінга: зліва 6 см по схилу плеча,

справа 6 см по схилу плеча.

Порівняльна перкусія:

Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається яснийлегеневий звук і притуплення в нижніх відділах.

Аускультація

Над аускультативно точками вислуховується жорстке дихання.
Мелкопузырчатые вислуховуються вологі хрипи в нижніх відділах ..

ТРАВНОЇ СИСТЕМА

Огляд

Мигдалини не виходять за межі піднебінних дужок. Десни не змінені. Зубичастково втрачені. Мова звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочкивиражені, ковтання не утруднить.

Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в актідихання, подвздут, пупок втягнутий.

Пальпація

поверхні: Живіт м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-
Блюмберга негативний.

Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянціу вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см,рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовомумісці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею,шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободовакишка не пальпується. Шлунок не пальпується.

Нижній край печінки помірно закруглений, рівний, еластичний,безболісний, не виходить з під краю реберної дуги, поверхня печінкигладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера слабопозитивний. Симптоми Мерфі, френікус - негативні. Підшлунковазалоза не пальпується. Селезінка не пальпується.

Перкусія

Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії 10 см, попередньої серединної лінії 9 см, по лівій реберної дузі 7 см. Верхня межаселезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі.

Пряма кишка

Шкіра навколо анального отвору не змінена. Сфінктер в тонусі,ампула прямої кишки порожня.

Сечостатева система

В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки непальпуються. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний.
Зовнішні статеві органи без змін. Дизуричні явищ немає.
Сечовипускання не складно.

Нервово-психічні СТАТУС

Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена.
Хода без особливостей. Сухожильно-періостальних рефлекси збережені.
Очне яблуко, стан зіниць і зрачковие рефлекси в нормі.

ОБГРУНТУВАННЯ Попередній діагноз

Хворий - чоловік 72 років без особливих конструкційних особливостей,вигляд відповідає віку. Провідними симптомами в нього є постійніколючі болі в правому підребер'ї, що підсилюються при подиху, кашлі іпальпації; кашель з невеликою кількістю слизової мокроти. Принадходження провідними симптомами були висока температура тіла (39 (С),постійні колючі болі в правому підребер'ї посилюються при глибокомудиханні, кашлі і пальпації, кашель з виділенням слизистої мокроти, задишка,слабкість. Обгрунтування діагнозу в основному базується на аналізі скаргхворого і анамнезу захворювання. На підставі скарг хворого (кашель зневеликою кількістю білої мокротиння, колючий біль у правому підребер'ї,що підсилюється при диханні, пальпації і кашлі). На підставі анамнезузахворювання (гостре появу скарг після випитого напередодні холодногонапою). На підставі об'єктивних даних (притуплення перкуторного звукунад нижнім відділом правої легені, наявність вологих хрипів мелкопузырчатыхв нижньому відділі правого легкого і жорстке дихання), у больногго можназапідозрити наявність позалікарняною правобічної вогнищевою ніжнедолевойпневмонії. Тоді попередній діагноз буде звучати так:

Основне захворювання - гостра позалікарняна правостороннявогнищева пневмонія в нижній частці.

Супутні захворювання - ІХС. Постінфарктний (ГІМ 1994 р.) іатеросклеротичний кардіосклероз. ГБ II стадії.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Лабораторні дослідження:

1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення в крові ознак гострого запалення: вираженого лейкоцитозу з перевагою в лейкоцитарної формулі нейтрофілів, у тому числі юних форм, підвищеного

ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількості загального білка, білкових фракцій, активності амінотрансфераз (вони можуть змінюватися під дією інтоксикації).
3. Аналіз сечі. Призначаємо для оцінки дезінтоксикаційної функції нирок.
4. Мікроскопічне дослідження мокротиння та посів мокротиння, у тому числі на

БК і на атипові клітини. Призначаємо для встановлення етіології захворювання і визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.

Інструментальні дослідження:

1. Рентгенографія грудної клітини в 3-х проекціях. Дозволить за формою затемнення уточнити діагноз пневмонії, оцінити коріння легенів і не уражену тканину легені.
2. Фибробронхоскопия. Призначаємо для виявлення зацікавленості трахеї і головних бронхів в патологічному процесі.
3. ЕКГ

РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень

Результати лабораторних досліджень:

1. Клінічний аналіз крові від 11.10

Еритроцити-4,5 х10 ^ 12/л

Hb-131 г/л

Колір. показник-0,87

Лейкоцити-15,3 х10 ^ 9/л

палочкоядерные-23%

сегментоядерние-57%

лімфоцитів-15%

моноцитів-4%

CОЕ-14 мм/год
2. Біохімічний аналіз крові від 11.10

Заг. білок 72 г/л

АСТ 0,14 ммоль/л

АЛТ 0,29 ммоль/л

Білірубін 7,8 мкмоль/л

Цукор 5,0 ммоль/л

Сечовина 13,6 ммоль/л

Креатинін 113,7 ммоль/л

3. Аналіз сечі від 11.10

Колір: жовтий Білок 0,033 г/л

Прозорість: мутна Цукор 0

Реакція: кисла

Уд. вага 1,026

Лейкоцити 7-10 в полі зору

Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору

Епітелій плоский 0-1 в полі зору

Кристали: оксалатів невелика кількість

Результати інструментальних досліджень:

1. Рентгеноскопія грудної клітини від 11.10

Висновок: Застій в малому колі кровообігу. Випіт в плевральну порожнину. Інфільтрат справа.
2. ЕКГ від 10.10
Висновок: синусовий ритм, ЧСС - 80 уд./хв., Зрушення електричної осі вліво, рубцеві зміни в області передньої стінки, вирхушкі, перегородки і бічної стінки, одиничні екстрасистоли.

Консультації фахівців:
1. Офтальмолог від 17.10
Висновок: ознаки ангіопатії сітківки.

Диференціальний діагноз

При проведенні диференціального діагнозу пневмонії слід виключити інші захворювання, що супроводжуються притуплення перкуторного звуку при порівняльній перкусії легень, кашлем і болями грудної клітки: туберкульоз і рак легені.

Туберкульоз - це хронічна бактеріальна інфекція, яка, якніяка інша інфекція, що викликає найбільше число смертей в усьому світі.
Збудник інфекції, мікобактерія туберкульозу (паличка Коха, бацила
Коха), поширюється повітряно-крапельним шляхом. Спочатку вражаєлегкі, проте інфекції можуть бути піддані й інші органи. Вважається,що мікобактерією туберкульозу інфіковано близько 2/3 населення планети.
Однак у більшості інфікованих ніколи не розвивається сам туберкульоз.
Це відбувається тільки у людей з ослабленою імунною системою (особливо ВІЛ -інфікованих), коли бацила долає всі захисні бар'єри організму,розмножується і викликає активно поточне захворювання. Щорічно активнимтуберкульоз захворює близько 8 мільйонів чоловік, близько 3 мільйонівхворих гине.

Легенева форма туберкульозу призводить до характерних болів у грудях,кашлю, і відділенні мокроти з кров'ю (внаслідок руйнування стінок судин).
Багато хто пацієнти не випробувань?? ють дихальної недостатності до тих пір, покируйнування легень не досягає значної виразності, внаслідокутворення пустот на місці вогнищ запалення.
Діагностика туберкульозу - це, перш за все, шкірний туберкуліновий тестбільш відомий як проба Манту. Він дозволяє виявити факт інфікуваннявже через 6-8 тижнів. Туберкулін вводиться в шкіру передпліччя, місцеін'єкції оглядається через 48-72 годин. У загальному випадку, наявність реакціїнавколо місця уколу означає факт інфікування, причому не тількитуберкульозної мікобактерією. Проте тест може бути повністюнеінформативними у пацієнтів з глибоким враженням імунної системи, вЗокрема при ВІЛ-інфекції. Для виявлення активної форми туберкульозу упацієнтів з позитивною пробою Манту, існує кілька методів,проте диференціальна діагностика може бути ускладнена внаслідок того,що туберкульоз може мімікрувати під інші захворювання, зокремапневмонію, абсцеси легенів, пухлини або грибкові поразки, абопоєднуватися з ними. Єдиним тестом, що дає 100% впевненість, єпосів мокротиння на предмет виявлення паличок Коха. Мікробіологічний діагнозтакож дозволяє встановити які з медикаментів будуть ефективними вданому випадку. Мікобактерії дуже погано ростуть і бактеріологічний аналіззаймає близько 4 тижнів, визначення ж чутливості займає ще 2-3тижні. Все це робить діагностику і лікування туберкульозу скрутними.

Про туберкульоз легень слід подумати, якщо початок захворюванняпоступове, якщо йому передував період невмотивованого нездужання,кашлю, субфебрильной температури. Клінічно ознаки ущільнення легеневоїтканини виявляються в області верхівки або верхньої частки з одного або двохсторін. При цьому вони можуть бути мінімальними - вкорочення перкуторногозвуку, ослаблене дихання, на обмеженій ділянці невелика кількістьмелкопузырчатых вологих хрипів, іноді свистячих хрипів, яківислуховуються лише в перший момент після покашлювання, а потім зникають.
Рентгенологічно затемнення виявляється в області верхньої частки, можебути однорідним або вже на ранніх етапах, особливо за допомогою томографії,можна виявити порожнини розпаду.

Рак легені - одна з найбільш частих локалізацій злоякіснихновоутворень у чоловіків і жінок у віці старше 40 років. Вірогідність йогозначно вищий у тих, що палять. При викурюванні 2 і більше пачок сигарет у деньімовірність раку легені зростає в 25-125 разів. Число померлих відзлоякісних новоутворень у порівнянні з 1975 роком збільшилася до
1986 майже на 30%, а перше місце в структурі смертності зайняв рак легенів -
20,5%. В однієї третини первинно виявлених хворих діагностують IV стадіюзахворювання, і більше 40% хворих помирає протягом першого року післявстановлення діагнозу, що вказує на пізню діагностику процесу.
Етіологія і патогенез. Жодне з онкологічних захворювань не має настількиочевидного зв'язку з факторами навколишнього середовища, умовами виробництва,побутовими звичками та індивідуальним стилем життя, як рак легені. Курінняможна вважати найголовнішим етіологічним фактором. Крім нікотину,канцерогенність якого доведена, в тютюні містяться піридиновіпідстави, фенольні тіла. При горінні тютюну утворюються частинки дьогтю,вони осідають на стінках альвеол, обволікається слизом і акумулюютьсяфагоцитуючими пневмоцитах. Ці "пилові клітини" виділяються з мокротою,при русі вони руйнуються, їх вміст виділяється. Чим ближче до великихбронхах, тим більше концентрація частинок дьогтю в слизу. Таким чином,слизова великих і середніх бронхів піддається впливу тютюновимдьогтем більшою мірою. Цим можна пояснити більш часте виникненняпервинного раку у великих і середніх бронхах.

Встановлена чітка залежність між тривалістю, характером,способом куріння, числом викурених сигарет або цигарок і захворюваністюрак легені. У зв'язку з поширенням куріння серед жінок рак легенів них став виявлятися частіше; особливо ризикують жінки, що почали курити зранніх років, глибоко затягується, що викурюють більше 20 сигарет в день.

Серед різних етіологічних факторів на особливу увагу заслуговуєзабруднення повітряного середовища, особливо у великих промислових містах
(викиди промислових підприємств, асфальт, рідке паливо, кам'яневугілля). Ризик захворювання на рак легені збільшується при впливі пилу ігазів на робочому місці: канцерогенним дією володіють цементний пил,азбест, деякі штучні матеріали, ароматичні вуглеводи,адсорбовані на коксової і графітової пьлі. До професійнимзлоякісні пухлини органів дихання відносять новоутворення відвпливів сполуки хрому, нікелю, миш'яку, кам'яновугільних смол,азбесту, пилу радіоактивних руд (список професійних захворювань,затверджений МОЗ СРСР і ВЦРПС від 1970 р.).

У походження раку легені велике значення мають хронічнізапальні зміни слизової оболонки бронхів при різнихзахворюваннях (хронічний бронхіт, пневмонія, туберкульоз, локалізованийпневмофіброз), які передують розвитку раку легень у значногочисла хворих.

При цих захворюваннях порушується функція миготливого епітелію,пригнічуються процеси самоочищення і накопичуються канцерогенні речовини,що сприяє виникненню вогнищ плоскоклітинний метаплазії. Раклегкого може виникати в рубцях легеневої тканини різної етіології.

Є дані про бластомогенном вплив фізичних факторів: опроміненнясонячними променями, надмірне вплив радіо рентгенівських променів,механічні травми та опіки.
Клініка. Клінічні прояви раку легені різноманітні, при цьомуознаки, характерні для бластоматозного процесу, виявляються нерідкотільки в пізніх стадіях хвороби. Симптоматика визначається локалізацієюпухлини, розмірами, темпом зростання, характером метастазування. Чим меншеступінь диференціювання клітин пухлини, тим більше схильність до їїметастазування. Найбільш злоякісний перебіг зазначається за наявностінедиференційованого раку легені. Раннє ураження плеври і гематогеннадисемінація відзначаються при аденокарцинома. Повільніше розвиваєтьсяплоскоклітинний рак, який в даний час є єдиним типомпухлини (раку легені), де спостерігається стадія дисплазії - атиповоїметаплазії бронхіального епітелію. Дисплазія епітелію частіше виникає вобласті розгалуження бронхів, на так званих шпора. Окремі ділянкидисплазії можуть переходити в предінвазівний рак (carcinoma in situ), щоморфологічно виражається в наростанні клітинної атипії, появі великоїчисла мітозів. За даними А. X. Трахтенберга, навіть інвазивний рак здатнийдавати регіонарні метастази. Дисплазія епітелію бронхів зустрічається в 30 -
50% спостережень: з них 60 - 80% складають палять, 40 - 60% - хворібронхітом (у 25% випадків - при відсутності запальних змін епітеліюбронхів) і лише 12% - не палять.
Патогенез. За патогенезу виділяють первинні (місцеві) клінічні симптоми,які обумовлені наявністю пухлини в просвіті бронха. При центральномураку вони з'являються відносно рано, це - кашель, часто сухий, ночами,погано піддається лікуванню, кровохаркання у вигляді прожилок крові, рідше --легенева кровотеча, задишка, біль у грудях.

Периферичний рак досить тривалий час може розвиватися безсимптомноі часто є знахідкою при флюорографії (60 - 80% випадків). Кашель,задишка та кровохаркання не є ранніми симптомами цієї форми раку, вонисвідчать про проростанні пухлини у великий бронх. Болі на стороніпоразки відмічаються не у всіх хворих і, як правило, непостійні.

Загальні симптоми, такі, як слабкість, втомлюваність, нездужання,зниження апетиту і працездатності, малохарактерні для початкових стадійраку легені.
Вторинні симптоми раку легені - наслідок ускладнень, пов'язаних зпорушенням бронхіальної прохідності, аж до повної обтурації бронха, зрозвитком запалення легенів, абсцедуванням або розпадом легеневої тканини.
У цих випадках посилюється задишка, виділяється значна кількістьхаркотиння різного характеру, підвищується температура тіла, можуть з'являтисяозноби, реактивний плеврит, ознаки інтоксикації. Ці симптоми більшехарактерні для центрального раку, але при поширенні периферичноїпухлини на великий бронх клінічні прояви можуть бути подібними прицих двох формах. Периферичний рак може протікати з розпадом і томунагадувати картину легеневого абсцесу. При зростанні пухлини та розвиткувнутрігрудного метастазів приєднуються болі в грудях наростаючогохарактеру, пов'язані з проростанням грудної стінки, розвитком синдромуздавлення верхньої порожнистої вени, стравоходу. Можливо прояв раку легенібез симптомів з боку первинного осередку ураження, а у виглядіметастатичного ураження тих чи інших органів (болі в кістках,патологічні переломи, неврологічні порушення та інші).

При прогресуванні пухлинного процесу можливий розвиток різнихсиндромів та ускладнень:
- Синдром верхньої порожнистої вени - порушення відтоку крові від голови, шиї,верхньої частини грудної клітки, проявляється розвитком колатеральних вен інабряклістю плечового поясу і шиї;
- Синдром здавлення середостіння (при проростанні пухлини в трахею, стравохід,серце, перикард), виявляється сіплостью голоси, порушенням акту ковтання,болями в області грудини;
- Синдром Пенкоста (ураження верхівки з проростанням 1 ребра, судин інервів плечового пояса), характеризується вираженим болем в областіплечового пояса, атрофією м'язів верхньої кінцівки, розвитком синдрому
Горнера;
- Перифокальне запалення - фокус пневмонії навколо пухлини, проявляєтьсяпідвищенням температури, кашлем з виділенням мокроти, катаральнимиявищами;
- Плевральний випіт - ексудат має, як правило, геморагічнийхарактер, не піддається пункційні методам лікування, швидко накопичуючисьпісля видалення;
- Ателектаз, розвивається при проростанні або здавленні пухлиною бронха, ввнаслідок чого порушується пневматізація легеневої тканини;
- Синдром неврологічних порушень, проявляється симптомами паралічудіафрагмального і зворотного нервів, нервових вузлів, при метастази в мозок
- Різними неврологічними порушеннями;
- Карциноїдних синдром, пов'язаний з надмірним виділенням серотоніну,брадикініну, простагландинів, проявляється нападами бронхіальної астми,гіпотонією, тахікардією, гіперемією шкіри обличчя і шиї, нудотою, блювотою,проносами.
Діагностика. Різноманіття та неспецифічних клінічних проявів ракуускладнюють діагностику, особливо при ускладненнях або при оцінці симптомів уосіб, які страждають на хронічний бронхіт, туберкульоз, у курців, якіпротягом тривалого часу можуть пред'являти скарги на кашель з мокротоюі задишку.

У початкових стадіях розвитку раку легені фізикальні прийомидіагностики не володіють достатньою інформативністю. Перкусія іаускультація дають зазвичай мізерні дані. Притуплення перкуторного звукувідзначається при великих розмірах пухлини або при її розташуванні в крайовихділянках, у безпосередній близькості до грудної стінки. При аускультації набоці ураження може відзначатися ослаблення везикулярного дихання,обумовлене емфіземою або ателектазом. При ущільненні легеневої тканининавколо пухлини прослуховується дихання з бронхіальним відтінком. Присупутньому бронхіті вислуховуються сухі хрипи, при залученні плеври --шум її тертя.

Вирішальне значення при діагностиці раку легені має комплекснерентгенологічне (R-і томографія) і бронхографічні дослідження. Так,при центральному раку виявляються наступні рентгенологічні ознаки:раковий пневмоніт, гиповентиляция, здуття або ателектаз легеневої тканини,тінь пухлини з нечіткими контурами, порожнина розпаду в зоні ателектазу,плеврит, зливається з ателектазом, звуження великих бронхів, збільшеннялімфатичних вузлів кореня легені і середостіння. Бронхографія прицентральному раку виявляє звуження просвіту бронха, закриття просвітубронха, симптом "культи" бронха, переміщення бронха.

У складних випадках використовується рентгенівська комп'ютерна томографіяабо томографія на основі ядерного магнітного резонансу.

Бронхоскопіческое дослідження - обов'язкова діагностичнапроцедура у хворих та осіб з підозрою на рак легені. Вона дозволяєпровести цитологічне та гістологічне дослідження, встановитипоширеність пухлини по бронхіальному дереву, уточнити обсягмайбутньої операції. При бронхоскопії обов'язкові біопсія виявленоїпухлини бронха, пункційна біопсія або отримання бронхіального секрету
(промивних вод) для гістологічного та цитологічного дослідження.

Бронхоскопіческі виявляють такі ознаки раку бронха: Пухлина знекротізірованіем і обтурацією просвіту бронха або що має вигляд поліпа згладкою поверхнею. Стінка бронха може бути ущільнена, інфільтрована,слизова нерідко набрякла і кровоточить, наголошується венектазія, зсувусть бронхів, сплощення картини біфуркації трахеї.

З інших ендоскопічних методів використовують медіастіноскопії іторакоскопію. Медіастіноскопії показана при виявленні в середостіннізбільшених лімфатичних вузлів, підозрілих на метастатичнеураження плеври, полегшує диференціальну діагностику з мезотеліомоюплеври.

Завершальною процедурою у разі неясного діагнозу в окремих випадкахстає діагностична торакотомія, яка при підтвердженні ракулегені під час термінового гістологічного дослідження може перейти влікувальну.

З діагностичною метою використовують і інші методи дослідження:аналіз мокротиння і плеврального випоту на атипові клітини, які виробляютькілька разів поспіль (3-5-8). При дослідженні периферичної крові у частиніхворих може бути лейкоцитоз, збільшення ШОЕ і тромбoцітоз.

Підвищену продукцію ектопічеського АКТГ, АДГ, паратгормону,тірокальцітоніна використовують як біохімічних маркерів раку легені,які визначаються за допомогою радіоіммунопогіческого дослідження.

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ

Аналізуючи весь симптомокомплекс у хворого, то є скарги на моментнадходження на постійні, інтенсивні, колючі болі в правій половинігрудної клітки, що підсилюються при подиху, пальпації і кашлі, кашель звиділенням слизової мокротиння, слабкість, задишку змішаного характеру іпідвищення температури тіла; дані з анамнезу захворювання: різкий розвитоквсіх симптомів, висока лихоманка (39 (С), появи слабкості; даніоб'єктивного дослідження: зменшення рухливості нижнього краю правоголегені, притуплення перкуторного звуку справа в нижньому відділі, появажорсткого дихання та наявність мелкопузырчатых вологих хрипів; данілабораторно-інструментальних досліджень: наявність у крові лейкоцитозу
(15,3 * 10 (9/л) з перевагою в лейкоцитарної формулі паличкоядерних, прирентгенологічному дослідженні грудної клітки - виявлення інфільтрації внижній частці правої легені, ми можемо виділити кілька головних синдромів:больового, інтоксикаційного, дихальної недостатності. Даніоб'єктивного і лабораторно-інструментального досліджень дозволяють зв'язатиці синдроми з ураженням нижнього відділу правої легені, характерного дляпневмонії. Остаточний діагноз буде звучати: "Гостра позалікарнянаправостороння вогнищева ніжнедолевая пневмонія ".

Клінічний діагноз: Гостра позалікарняна правостороння вогнищевапневмонія в нижній частці.

Супутні захворювання - ІХС. Постінфарктний (ГІМ 1994 р.)і атеросклеротичний кардіосклероз. ГБ II стадії.

Етіологія і патогенез ЗАХВОРЮВАННЯ, паталогоанатомії

ЗМІНИ В ОРГАНАХ

Визначення

Термін пневмонія об'єднує групу різних по етіології, патогенезу і морфологічної характеристиці гострих вогнищевих інфекційно-запальних захворювань легень з переважним залученням в патологічний процес респіраторних відділів і наявністю внутріальвеолярной ексудації.

Слід зазначити, що звичне для вітчизняних лікарів словосполучення гостра пневмонія вже давно не використовується за кордоном, оскільки пневмонія є в принципі гострим інфекційним захворюванням. Тому слід погодитися, що визначення гостра перед діагнозом пневмонія є зайвим, особливо враховуючи те простоятельство, що діагноз хронічна пневмонія практично вийшов з ужитку.

Епідеміологія

Пневмонія залишається одним з поширених захворювань. Так, у Росії середньостатистичні показники захворюваності становлять 10 - 15% о. В останні роки в нашій країні відзначається стійка тенденція, що демонструє збільшення смертності від пневмонії - цей показник в середині 90-х років досяг позначки 18/100 000 населення; збільшилася і лікарняна летальність (до 2,2 %).

Етіологія

Викликати пневмонію можуть практично всі відомі на сьогоднішній день інфекційні агенти. Однак на практиці переважна більшість випадків пневмонії викликається порівняно обмеженою кількістю видів мікроорганізмів. Для прогнозування етіології пневмоній вкрай важливо їх підрозділ на позалікарняних

(позалікарняного придбані) і госпітальні (внутрішньолікарняні, нозокоміальних). До останніх належать випадки захворювання, що характеризуються появою через 48 годин після госпіталізації нового легеневого інфільтрату в поєднанні з клінічними даними, що підтверджують його інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійна мокротиння, лейкоцитоз та ін), при виключенні інфекцій, які перебували в інкубаційному періоді на момент вступу.

Підрозділ пневмонії на позалікарняних і госпітальну ніяк не пов'язане з важкістю перебігу захворювання. Основним і єдиним критерієм розмежування є те оточення, в якому розвинулася пневмонія. Для позалікарняною пневмонії можливо з високим ступенем ймовірності передбачити етіологію захворювання. Госпітальна пневмонія характеризується великою різноманітністю і дещо інший етіологічної структурою.

До числа актуальних мікроорганізмів, відповідальних за розвиток позалікарняною пневмонії, відносяться наступні:

Streptococcus pneumoniae (пневмокок) - самий частий збудник пневмонії серед всіх вікових груп (30% і більше);

Mycoplasma pneumoniae викликає позалікарняних пневмонію в 20 -

30% випадків у осіб молодше 35 років; етіологічний внесок цього збудника в осіб старших вікових груп оцінюється більш скромно (1-9 %);

Сhlamydia pneumoniae викликає пневмонію, як правило, неважкого течії, в 2-8% випадків;

Haemophilus influenzae відповідальна за розвиток пневмонії у дорослих (частіше у курців та хворих, що страждають на хронічний обструктивний бронхіт) у 5-18% випадків;

Legionella spp. (насамперед Legionella pneumophila) - нечастий збудник позалікарняною пневмонії (2-10%); однак легіонеллезная пневмонія займає друге місце (після пневмококової) серед смертельних випадків захворювання;

Кишкові грамнегативні палички (перш за все сімейство

Enterobacteriaceae) - неактуальний збудник позалікарняною пневмонії (<5%), як правило, у хворих з супутніми захворюваннями (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, ниркова, печінкова недостатність тощо);

Staphylococcus aureus - неактуальний збудник (<5%), як правило, у хворих з відомими факторами ризику (похилий вік, наркоманія, хронічний гемодіаліз, переносимий гр