Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс

Міністерство охорони здоров'я РФ

Тюменська державна медична академія

Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс.

(методичні рекомендації)

Тюмень 2000 р.

Методичні рекомендації по темі «гостра емпієма плеври іпіопневмоторакс ». Містять короткі відомості по (етіології, патогенезі,клініку, діагностику та лікування гострих емпієма плеври і піопневмоторакса).

Призначені для студентів.

Методичні рекомендації складені: Шнейдер В.Е.

Рецензенти:

Затверджено на засіданні ЦКМС ТГМА «___»________ 2000

1.Тема заняття. Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс.

2.Значеніе вивчення теми.

Тяжкість клінічного перебігу гострої емпієми плеври і піопневмотораксахарактеризує цю патологію як одну з найважчих у торакальноїхірургії. Гострі емпієми плеври і піопневмоторакс відомі хірургам якважкі ускладнення травм і операцій на грудної клітини, а також деякиххвороб органів грудної клітини. Вони приносять хворим надзвичайно важкіфізичні та моральні страждання і нерідко створюють загрозу для життяхворих. Незважаючи на значні досягнення в організації хірургічноїдопомоги населенню, виникнення гострих емпієма плеври відбувається щедосить часто, тенденції до зменшення таких хворих немає. Неадекватналікування призводить до формування хронічної емпієми плеври (за данимивітчизняних і зарубіжних дослідників у 4 - 25% випадків). Лікуваннягострих емпієма і піопневмотораксов залишається важким завданням. Про цесвідчить високий відсоток летальності хворих з даною патологією.

3.Цель заняття. Досягти знання студентами етіології, патогенезу,діагностики та лікування емпієма плеври.

У процесі підготовки до заняття і його проведення студенти повинні

Для цього треба:

Знати:

Анатомію грудної клітини;

Патофізіологія плеври;

Причини і патогенез розвитку емпієми;

Клініка та диференціальна діагностика гострої емпієми плеври;

Сучасні способи лікування гострої емпієми плеври;

Вміти:

1. Провести клінічне обстеження хворого.

2. Провести диференціальну діагностику з іншими гострими грудної клітини;

Читати результати лабораторних та інструментальних методівдослідження, оцінити результати рентгенологічного дослідження;

Поставити й обгрунтувати повний клінічний діагноз.

Мати уявлення:

1. Про методику виконання спірографії, бронхоскопії, бронхографії, торакоскопії, плеврографіі, фістулографія, пункції і дренуванні плевральної порожнини, міжреберних, паравертебральних і вагосімпатіческіх новокаїнові блокад.

Про хід та етапи операції при гострій емпіємі плеври;

4. Мати навички:

1. Проведення діагностичних та лікувальних маніпуляцій при виявленні або виникненні емпієми плеври.

2. Диференціальної діагностики емпієма плеври по етіології, патогенезу, морфологічними ознаками, локалізації.

4.Самостоятельная робота студентів.

А. Питання базових дисциплін, необхідних для засвоєння даної теми < p> 1. Нормальна анатомія:

1) Анатомія органів грудної клітини і грудної стінки.

2) Анатомія плеври.

2. Патологічна анатомія:

1) Морфологічні зміни плеври при гострій емпіємі.

3. Патологічна фізіологія:

1) Патологічна фізіологія дихання у хворих на гостру емпієма плеври.

4.Топографіческая анатомія та оперативна хірургія:

1) Топографічна анатомія органів грудної клітини і грудної стінки.

2) Методика дренування плевральної порожнини та виконання міжреберних, паравертебральних і вагосімпатіческіх блокад.

5. Пропедевтика внутрішніх хвороб:

1) Методи физикальных і лабораторних досліджень органів дихальної системи.

2) Диф.діагностика плеврального ексудату і транссудату.
6. Мікробіологія:
Види аеробних і анаеробних збудників інфекції ентеральногопоходження;
Поняття про вірулентності і патогенності мікроорганізмів.
7. Рентгенологія:

1) Рентгенологічні методи дослідження торакальних хворих

(рентгенографія,-склав, томографія, бронхографія, ангіопульмонографія, плеврографія, фістулографія).

Необхідні відомості можна отримати з навчальних і методичних посібниківна відповідних кафедрах.

Б. Завдання на перевірку і корекція вихідного рівня знання.

ЗАВДАННЯ

Завдання № 1.

Хвора В ., 19 років протягом 13 днів перебуває на лікуванні втерапевтичному відділенні з приводу ніжнедолевой лівобічній пневмонії. З
10 дні підвищилася температура до 39 0С, біль у лівій половині грудноїклітини, задишка.

На рентгенограмі грудної клітини відзначається гомогенний затемненнянижнього та середнього легеневого поля, середостіння зміщена вправо.

Діагноз і тактика.

У хворої є парапневмонічних плеврит. Необхідно провести,плевральну пункцію. При виконанні такої маніпуляції отриманий рідкий гній.
Необхідно досліджувати гній на чутливість до антибіотиків. Проводитирегулярні плевральні пункції з промиванням плевральної порожниниантисептиками і введенням антибіотиків. При відсутності виразної тенденціїдо розправленні легкого періодичними пункціями вже через 5-7 днів показанодренування плевральної порожнини.

Завдання № 2.

Хворий Р., 28 років перебуває на лікуванні в терапевтичному відділенні здіагнозом гострий абсцес верхньої частки правої легені. На тлі загальногоблагополуччя з'явилися гострі різкі болі в правій половині грудної клерки,озноб, різка задишка, блідість з синюшним відтінком шкірних покривів. Пульс
130 в хвилину. При аускультації в легенях справа дихання амфоріческое. Нарентгенограмі грудної клітини в правій плевральній порожнині визначаєтьсягоризонтальний рівень рідини до 3 ребра, легке підібгані на 1/2 обсягу,середостіння зміщена вліво.

Діагноз і тактика?

У хворого є правобічний піопневмоторакс. Показанодренування плевральної порожнини і активна аспірація.

Завдання № 3.

Хворий Н., 61 года госпіталізований зі скаргами на слабкість, задишку,підвищення температури тіла до 39 0С, кашель із слизисто-гнійної мокротою,болю в грудній клітці зліва. Вважає себе хворим на протязі двох місяцівпісля операції, а погіршення самопочуття протягом останнього тижня. Занамнезу 2 місяці тому виконана розширена пульмонектомію ліворуч, поприводу центрального раку легені. Рентгенологічно: зліва обсягплевральної порожнини

значно зменшено середостіння, зміщений вліво і визначається рівеньрідини до 2 ребра. При пункції отримано гнійний ексудат.

Питання. Ваш діагноз?

Відповідь. Гостра емпієма залишкової порожнини зліва. Свищ кукси лівогоголовного бронха?

Питання. Тактика лікування і які додаткові методи дослідженнянеобхідні?

Відповідь. Необхідно дренування плевральної порожнини. Після стиханнязапального процесу виконати бронхографія і плеврографію.

Тестові завдання.

1. При розвитку пневмотораксу при абсцес легені в першу чергу показано:

А) ендобронхіальное введення протеолітичних ферментів

Б) дренування плевральної порожнини

В) антибіотики

Г) рентгенотерапія

Д) введення цитостатиків

2. Вихід лікування емпієми плеври без бронхоплеврального свища визначається характером:

А) змін вісцеральної плеври

Б) кількістю гною в плевральній порожнини

В) зміною парієтальної плеври

Г) зміною легеневої тканини

Д) мікрофлори

3. Гострою емпієма плеври слід вважати:

А) запалення вісцеральної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнини

Б) запалення парієтальної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнини і характерними клінічними проявами

В) запалення вісцеральній і парієтальної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнини і характерними клінічними проявами

Г) запалення вісцеральної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнини і характерними клінічними проявами

4 . Неспецифічну гостру емпіему плеври викликають:

А) пневмококи

Б) стрептококи

В) стафілококи

Г) синегнойная паличка

Д) грамнегативні мікроорганізми

5. Тимчасова оклюзія бронхіального дерева при гострій емпіємі з бронхоплевральним свище виконується з метою:

А) санації бронхіального дерева

Б) закриття бронхоплеврального повідомлення

В) попередження аспірації гною

Г) попередження розповсюдження інфекції

6. Свідченням до екстреного оперативного лікування при гострій емпіємі і піопневмотораксе не є:

А) профузні легенева кровотеча

Б) неможливість виключити рак легені

В) напружений піопневмоторакс

7. З якими з перерахованих захворювань приходиться диференціювати гостру емпіему плеври:

А) пневмонія

Б) кіста легені

В) рак легені та плеври < p> Г) діафрагмальна грижа

Д) з усіма з перерахованих захворювань

8. З якими з перерахованих захворювань приходиться диференціювати піопневмоторакс:

А) інфаркт міокарда

Б) кіста легені

В) тромбоемболії легеневої артерії

Г) діафрагмальна грижа

Д) з усіма з перерахованих захворювань

9. Місцями для пункції і санації плевральної порожнини за тотальної емпіємі плеври є:

А) другому міжребер'ї по среднеключичной лінії

Б) шосте міжребер'ї по середній пахвовій лінії

В ) сьоме міжребер'ї по задній пахвовій лінії

Г) обов'язково з двох точок вгорі по среднеключичной лінії і внизу по пахвовій лінії

10. Ознаками ексудату при пункції плевральної порожнини будуть:

А) позитивна проба Ефендієва

Б) кількість білка більше 3 г/л

В) кол-во нейтрофілів більше 80%

Г) всі перераховані ознаки

Правильні відповіді: 1б, 2а, 3в, 4в, 5б, 6б, 7д, 8д, 9г, 10г.

В. Структура змісту теми.

Загальна тривалість заняття по темі 180 хвилин.

Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс.

Емпієма - це скупчення гною в існуючій порожнини.

Гостра емпієма плеври - це пропозиція чи дифузне запаленнявісцеральній і парієтальної плеври, що протікає із накопиченням гною вплевральної порожнини, що супроводжується ознаками гнійної інтоксикації інерідко дихальної недостатності.

Піопневмоторакс - це синдром, що розвивається при різних по етіологіїі патогенезу гнійно-деструктивних захворюваннях легень, що характеризуєтьсяпроривом гною і повітря в плевральну порожнину і має в гострий періодхарактерну клінічну картину.

Етіологія, патогенез гострої емпієми плеври.

Гостра емпієма плеври є поліетіологічним захворюванням. Узалежно від етіології розрізняють специфічну, неспецифічну ізмішану емпіему плеври.

Специфічна емпієма плеври викликається мікобактеріями туберкульозу,деякі автори сюди відносять також і грибкові ЕП (актіномікотіческіе,кандідомікотіческіе, аспергілезние). До специфічних емпієма плевривідносять також і сифілітичний плеврит.

Неспецифічна емпієма плеври викликається різними гноєтворними абогнильними мікроорганізмами. До застосування антибіотиків у гної зплевральної порожнини найчастіше знаходили пневмококи, стрептококи тадиплококков. За останнє десятиріччя співвідношення мікробних збудниківпомітно змінилося. Частіше за інших виявляються стафілококи - до 77%. Цепояснюється вираженою його вірулентністю і стійкістю до більшостіантибактеріальних засобів. У 30-45% випадків при посівах гною з плевральноїпорожнини отримують зростання гр (-) мікроорганізми - це різні штамикишкової, синьогнійної палички, протея. До 80% випадків висівається анаеробнанеклострідіальная флора (бактероїди, фузобактеріі, пептококи,пептострептококи та ін.)

Патогенетично розрізняють первинну і вторинну емпіему плеври.

При первинної емпіємі плеври вогнище запалення з самого початкулокалізується в плевральній порожнини, при вторинному - він є ускладненнямбудь-якого іншого гнійно-запального захворювання.

Первинна емпієма плеври виникає на тлі незмінених, здоровихплевральних листків в результаті порушення їх бар'єрної функції ззанесенням мікрофлори. Це буває при травмі грудей, після операції налегкому, а також при накладанні штучного пневмотораксу.

За даними Г. І. Лукомського, у 88% випадків вторинна емпієма плевриз'явилася ускладненням пневмонії, гострих і хронічних гнійних захворюваньлегенів. Пневмонія може з самого початку перебігати з розвитком гнійногоплевриту (парапневмонічних емпієма плеври, або ж емпієма плеврирозвивається під кінець пневмонії і набуває характеру самостійногозахворювання (метапневмоніческая).

При абсцесах легких емпієма плеври розвивається у 8-11% хворих, а пригангрени легені - у 55-90%.

У поодиноких випадках емпієма може розвиватися, як ускладненнянагноівшіеся або паразитарної кісти легені, що розпадається раку,спонтанного пневмотораксу.

Вторинна емпієма плеври може розвиватися і контактним шляхом, принагноєнні ран грудей, остеомієліт ребер, хребта, грудини, Хондрит,лімфаденіті, медіастініте, перикардиті.

Джерелом інфікування плеври в рідких випадках можуть бути гострізапальні захворювання черевної порожнини (поддіафрагмальний абсцес,холецистит. панкреатит та ін.) Проникнення мікробів з черевної порожнини наплевру відбувається по лімфатичних судинах і щілинах в діафрагму, такзваним «люків» (розширеним лімфатичних судинах), або гематогеннимшляхом.

Класифікація емпієма плеври по визначає фактору.

I. Етіологія:

1.Неспеціфіческіе: 2.Спеціфіческіе: 3.Смешанние < p> - гнійні - туберкульозні

- гнильні - грибкові

- анаеробні - сифілітичні

II.Патогенез:

1.Первічние 2 . Вторинні

- травматічекіе - пара-іметапневмоніческіе

- післяопераційні - контактні

- метастатичні

III.Клініческое протягом:

1. Гострі (до 3 місяців) 2. Хронічні (понад 3місяців).

IV.Деструкція легкого:

1. Емпієма плеври без деструкції легені (проста)

2. Емпієма плеври з деструкцією легені.

3. Піопневмоторакс.

V. Повідомлення із зовнішнім середовищем: VI.Распространенность:

1. Закриті 1.Отграніченние

2. Відкриті: 1) верхівкові

- з бронхоплевральним свищі; 2) парамедіастінальние

- з плеврокожним свищі; 3) наддіафрагмальние

- з бронхоплеврокожним свищі; 4) междолевие

- гратчастим легким; 5) пристінкові

- з іншими порожніми органами. 2.Распространенние

1) тотальні

2) субтотальних

Патологічна анатомія.

гноєтворні бактеріальна флора, що потрапила тим чи іншим шляхом в тканиниплеври, а потім у плевральну порожнину, викликає відповідну запальнуреакцію, що має деякі специфічні особливості. Токсини бактерійвиробляють своє подразнюючу дію і викликають загибель клітинних елементівплеври і покривного ендотелію. У відповідь судинна реакція на великійповерхні плеври виявляється, перш за все, у вигляді рясної ексудації.

У початковій стадії запалення значна частина ексудату всмоктуєтьсяголовним чином парієтальної плеврою, а залишається на поверхні плеврифібрин і набухає внаслідок круглоклітинна інфільтрації ендотеліальнийпокрив роблять плевру каламутній і шорсткою. На місцях зникненняендотеліального покриву розвивається грануляційна тканину. У результаті цихзмін всмоктування ексудату утруднюється, і порожнину плеври заповнюєтьсяспочатку серозним, серозно-фібринозний, а потім гнійним випотом.

Пластівці фібрину утворюють іноді масивні згустки, які осідають настінках порожнини плеври або піддаються некротичного розплавлення,особливо за наявності стрептококової або анаеробної інфекції.

У тих місцях, де ексудат не роз'єднує плевральні поверхні, азалишає їх у зіткненні, між ними утворюються фібринознийобмежують спайки, які найчастіше розташовуються над верхнім рівнемгнійного ексудату. При цьому, якщо хворий знаходиться в ліжку внапівсидяче положення, що буває частіше за все, ці спайки фіксують верхнійрівень гнійного ексудату в косому напрямку - ззаду вище, випередивши нижче,утворюючи так звану лінію Дамуазо.

В окремих випадках ці спайки поділяють порожнину плеври з ексудатом наокремі ділянки з утворенням локалізованих і багатокамерних формплевриту.

Проліферативна інфільтрація, що розвинулася в плеврі, поширюється наприлеглі ділянки легені, з одного боку, і на грудну стінку, з другого,а також проникає в утворені фібринозний спайки. Надалі цяінфільтрація переходить в грануляційна і в волокнисту сполучнутканина з повною ізоляцією гнійного ексудату, що веде в остаточному підсумку,при розсмоктування ексудату, до повної облітерації порожнини плеври знаступним одужанням.

В ослабленому організмі обмежують спайок не утворюється, і гнійнийексудат заповнює поступально всю плевральну порожнину, утворюючи дифузнийплеврит. При цьому легке відтісняється у напрямку до кореня, середостіннязміщується в здоровий бік і діафрагма спускається.

У тих випадках, коли при локалізованому або дифузному гнійному плевритів ексудаті залишається вірулентні інфекція, і запальний процеспрогресує, в одних спостереженнях гній прокладає собі шлях черезгрудну стінку і під шкіру, в інших він пробивається через легеневу тканину іпроривається в просвіт бронха, причому виходить внутрішній бронхо -плевральний свищ, через який хворий викашлівает гній.

Гнійні плеврити цієї форми при поганому спорожнюванні плевральної порожнинивід гнійного ексудату приймають хронічний перебіг.

У випадку прориву в порожнину плеври абсцесу легені, що мав ранішеповідомлення з бронхів, утворюється піопневмоторакс, тобто входження в порожнинуплеври гною і повітря з розвитком важкого запального процесу на всійповерхні плеврального покриву.

Після того як хворий впорається з гострим періодом хвороби,утворилося на місці прориву абсцесу повідомлення або закривається, абозалишається плеври-бронхіальний свищ, який підтримує гнійне запалення.
Що залишаються плеври-бронхіальні свищі іноді можуть бути настільки малі, щонасилу розшукуються навіть під час операції.

Як один з можливих ускладнень гнійного плевриту слід зазначитипрорив гною в сумку перикарда чи клітковину середостіння з подальшимрозвитком у них гнійного запалення. У деяких випадках спостерігаєтьсяпроникнення інфекції через діафрагму з утворенням поддіафрагмальногоабсцесу.

Крім того, серед ускладнень гострого гнійного плевриту спостерігаютьсяметастатичні менінгіти, мозкові абсцеси, гнійні артрити і загальнийсепсис.

Клінічний перебіг гострої емпієми плеври і піопневмоторакса.

Гострий гнійний плеврит починається важкими клінічними симптомами.
Якщо це так званий парапневмонічних плеврит, що розвивається під часпневмонії, то початок плевриту позначається більш-менш значнимпогіршенням загального стану хворого з нехарактерними місцевими симптомами,і тому початок захворювання може бути переглянуто.

Метапневмоніческіе плеврити починаються після закінчення пневмонії, колитемпература впала до норми: найчастіше через 2-3 дні температура зновузначно підвищується, що іноді, при неясності симптомів, може бутиприйнято за новий фокус пневмонії.

Прорив aбсцесca легкого в порожнину плеври супроводжується тяжкимиклінічними симптомами, що виражаються по-різному в залежності відпопереднього стану хворого і форми абсцесу легені.

Гостре початок гнійного плевриту характеризується підвищенням температуридо 38-39 °, появою болю в грудях і задишкою. Хворий приймаєвимушене положення - сидячи або лежачи на здоровому боці. Больовий синдром --виникає, як правило на стороні поразки, постійного або ниючогохарактеру, що посилюється при глибокому диханні, кашлі, при змініположення тіла. Іноді виникають болі в животі внаслідок подразненнядіафрагми з іррадіацією по чревного нерву. Кашель - нерідко з виділеннямвеликої кількості харкотиння, що залежить від ступеня ураження легені,наявності бронхоплеврального свища. Кашель зустрічається практично у всіхцих хворих як характерна ocoбeнность первинного патологічногопроцесу (абсцес легенів, гангрена легені, бронхоектази і т. д.). Явищадихальної недостатності, зумовлені накопиченням рідини в плевральнійпорожнини і здавленням легені, а також гнійно-деструктивним процесом упаренхімі легені, шунтуванням крові з коллабірованних відділів легені,порушенням гемодинаміки, бронхоспастичним компонентом.

Інтоксикація - вона залежить переважно від поширеностігнійного процесу, вірулентності мікрофлори та індивідуальної реактивностіхворого. Протягом декількох днів температурна реакція, як один знайважливіших ознак гнійно-резорбтивної процесу стає реміттірующей,з'являються озноби. При гнильної емпіємі плеври лихоманка часто маєгектического характер з добовими коливаннями близько 3 градусів,супроводжується різкими ознобами, пітливістю, важким загальним станом,іноді блювотою. У деяких хворих з гострою емпієма плеври гнійнаінтоксикація проявляється нервово-психічні розлади: від головногоболю, дратівливості, безсоння, швидкої втомлюваності до психомоторногозбудження, делірію, коми. Гнійна інтоксикація призводить до дистрофіїміокарда і енергодінаміческой недостатності серця. Одночасно можерозвинутися судинна недостатність через порушення функції надниркових залоз.
У подальшому при збереженні гнійної інтоксикації розвивається легенево -серцева недостатність з наростаючою декомпенсацією кровообігу ігіпертензією у малому колі, про що свідчить акцент 2 тону на легеневійартерії, зрушення електричної осі серця вправо.

Як наслідок гнійної інтоксикації з'являються ознаки порушеньфункції органів.

При об'єктивному обстеженні визначається обмеження дихальнихрухів однієї половини грудної клітки, сглаженість міжребернихпроміжків, місцевий набряк шкіри та підшкірної клітковини над областю скупченнягною в плевральній порожнині. Надалі тканини грудної стінки в цій зоністають щільними, підсилюється болючість, з'являється гіперемія шкіри.

При перкусії над зоною скупчення рідини визначається притуплення.
При відсутності повітря і зрощень в плевральної порожнини верхня межатупості відповідає лінії Елліса-Дамуазо.

При аускультації відзначається ослаблення везикулярного дихання аж дойого повної відсутності над великим скупченням рідини. Над зоною підібганілегені - бронхіальне дихання, іноді вислуховуються різнокалібернівологі хрипи, іноді шум тертя плеври через фибринозного плевриту навколопорожнини емпієми. Якщо є бронхоплевральний свищ і порожнина добредренується через бронх, то може вислуховуватися амфоріческое подих. Дужехарактерне посилення бронхофоніі над областю скупчення рідини.

Місцеві симптоми при гострому гнійному плевриті виражаються в притупленняперкуторного звуку, не завжди вираженого внаслідок невеликої кількостіексудату, розташованого тонким шаром по поверхні легені; в ослабленніабо відсутність дихального шуму; у відсутності «голосового тремтіння»;помітному відставанні хворий боки при вдиху. Хворобливі міжреберніпроміжки; хворобливість є і у верхній частині живота; характерновираз обличчя хворого з рум'янцем на щоці з хворої сторони.

Більш важкий початок спостерігається при піопневмотораксе. Клінічнакартина піопневмоторакса визначається, насамперед, поширеністюгнійного процесу в плевральній порожнини, ступенем деструкції легені іхарактером бронхоплевральних повідомлень. Найбільш важкі формипіопневмоторакса виникають в результаті прориву в порожнину плевригангренозний абсцесів легені. Перфорація абсцесу відбувається нерідко підчас сильного кашлю і виявляється гострими болями в грудях, резчайшейзадишкою, блідість шкірних покривів, липким потом, ціанозом шкіри іслизових, артеріальний тиск знижується до 50-70 мм.рт.ст., пульсстає нитковидних. При напруженому піопневмотораксе наростає задишка,положення хворого стає вимушеним - зазвичай він сидить, спершисьруками об край ліжка. Одна половина грудної клітини менше бере участь в актідихання, міжреберні проміжки розширені, голосове тремтіння ослабленою,перкуторно - коробковий звук, при аускультації - бронхіальне дихання замфоріческім відтінком.

На 2-3-й день стан хворого покращується, пульс робиться більшеповним і рівним, температура дає «гнійні коливання»-близько 2 ° в протягомдоби; лейкоцитоз підвищується до 30х109/л при наявності різкого зсуву вліво ітоксичної зернистості; больові симптоми робляться менш різкими;з'являється абсолютна тупість перкуторного звуку, відсутні дихальнішуми і «голосове тремтіння». Рівень ексудату в порожнині плеври звичайно зкожним днем підвищується. Відзначається зміщення органів середостіння в здоровусторону.

Надалі всі клінічні симптоми гнійної інтоксикації посилюються,якщо тільки не будуть застосовані лікувальні заходи, в першу чергу евакуаціягною. У більш рідкісних випадках гнійна порожнина швидко обмежується іболісний процес приймає хронічний перебіг.

Гострий гнійний плеврит може розвинутися також з гострого серозногоплевриту, який виникає як реакція на пристінковий абсцес легені.
При прориві останнього в порожнину плеври серозний ексудат швидко переходитьв гнійний і дає клінічну картину, подібну до описаної вище.

Дуже часто серозні гнійні плеврити розвиваються при туберкульозномуураженні плеври.

При обмеженою емпіємі плеври клініка багато в чому визначаєтьсялокалізацією скупчення гною. При цьому розрізняють верхівкове, пристінковий,наддіафрагмальное, междолевое і парамедіастінальное розташування гнійника.

При верхівковою емпіємі плеври можуть спостерігатися набряклість надключичнійобласті і плеча, плескіт.

Для пристінкових емпієма плеври характерні більш виражені больовівідчуття і обмеження амплітуди дихальних рухів на стороні поразки.
Сглаженість міжреберних проміжків, набряклість підшкірної клітковини,вкорочення перкуторного звуку і ослаблення дихання над областю скупченнягною.

При базальної (наддіафрагмальной) емпіємі плеври болю частіше бувають унижньої частини грудної клітки і в підребер'ї. Вони посилюються при глибокомувдиху, нерідко іррадіюють в область шиї, плеча.

Парамедіастінальная емпієма плеври може проявлятися симптомамиздавлення верхньої порожнистої вени.

Методи діагностики.

Рентгенологічне дослідження при гострій емпіємі плеври іпіопневмотораксе має найбільше значення, дозволяє точно верифікуватидіагноз і визначити найближчу тактику лікування хворого. Найбільшінформативною є поліпозиційної рентгеноскопія, що дозволяєлокалізувати поразку, точно визначити ступінь колапсу легені ізміщення середостіння, кількість рідини, виявити патологічні змінив легеневій паренхімі, намітити точку для адекватного дренуванняплевральної порожнини, особливо при обмеженій емпіємі. При рідкозустрічаються междолевих емпієма можлива пункція гнійника під контролемрентгеноскопії. Слід зазначити, що рентгеноскопія нерідко єдіагностично достатнім дослідженням для прийняття рішення про виконаннятермінових (екстрених) лікувальних заходів - пункції або дренуванняплевральної порожнини для її декомпресії при напруженому піопневмотораксе. Уразі його відсутності, якщо дозволяє стан хворого, можливовиконання латероскопіі, що дозволяє точно визначити вертикальні розмірипорожнини, оцінити стан базальних відділів легені, «прикриті» рівнемрідини. Якщо виконання латероскопіі на здоровому боку пов'язане знебезпекою аспірації вмісту гнійника (в ослаблених хворих), длявизначення нижньої точки порожнини досить рентгеноскопії в бічнійпроекції при нахилі тулуба вперед або в прямій проекції з нахиломтулуба в здорову сторону. Додаткові рентгенологічні методидослідження застосовуються після стабілізації стану хворих. У їх завданняналежить визначення характеру деструктивного процесу, його протяжності ілокалізації. Томографія дозволяє відповісти на ці питання, однак, цедослідження малоинформативно на тлі колапсу легені або наявностізначної кількості рідини в плевральній порожнини. Тому їїдоцільно виконувати після дренування плевральної порожнини ізвільнення її від гною. Якщо легке коллабіровано більше, ніж на 1/4обсягу, інтерпретація томографічних даних буває утруднена. У цихумовах можливе виконання томографії грудної клітини при підключеннідренажу до аспіратор, що працює в режимі «випереджального вакууму».
Рентгенографія в стандартних проекціях дозволяє зафіксувати динамікупатологічного процесу і адекватність лікувальних заходів. Вельмиінформативним методом дослідження є плеврографія в 3-х проекціях.
Вона дозволяє оцінити розміри порожнини, характер її стінок, наявністьсеквестрів і фібринозних нашарувань. При плеврографіі в положенні наздоровому боку нерідко контрастують і ділянки бронхіального дерева, щомає велике значення для подальших лікувальних заходів (виконаннятимчасової ендобронхіальной оклюзії, оптимізація режиму промиванняплевральної порожнини). Звичайна бронхографія хворим в гострому періодіспонтанного пневмотораксу не виконується, оскільки вона може погіршити їхстан і викликати загострення запального процесу в зоні деструкціїлегеневої тканини.

Діагностичне значення бронхоскопії визначається виявленнямпухлинних уражень бронхіального дерева при гострій емпіємі плеври іпіопневмотораксе, ускладнює протягом раку легені, а також виявленнямстенозів бронхів. Роздільна здатність бронхоскопії підвищується привведення барвника (водний розчин метиленового синього) вплевральну порожнину в положенні на здоровому боці. Це дозволяє визначити,бронхи які беруть участь у дренуванні зони деструкції легеневої тканини, щодуже важливо для планування рівня тимчасової ендобронхіальной оклюзії.
Фибробронхоскопия дає також уявлення про вираженість запальногопроцесу в трахеї і бронхах, неминуче супутнього гострої емпієміплеври, що визначає і інтенсивність лікування і його зміст (лікувальнібронхоскопії, назотрахеальние промивання, введення протеолітичнихферментів).

До ендоскопічних методів дослідження відноситься також торакоскопію.
За допомогою останньої можливо більш точно встановити поширеність,причину патологічного процесу і наявності ускладнень. Також приторакоскопії можна виконати санацію, видалення сторонніх предметів,ультрозвукова кавітацію плевральної порожнини.

При лабораторних дослідженнях периферичної крові виявляються анемія,значне підвищення кількості лейкоцитів (до 20-109 в 1 мкл), різкийзсув вліво лейкоцитарної формули з появою юних форм нейтрофілів,високий лейкоцитарний індекс інтоксикації. Біохімічне дослідження кровівиявляє гіпопротеїнемії, порушення функцій печінки та нирок (підвищеннярівня трансаміназ і фосфатаз, креатиніну, сечовини). Аналіз сечіпідтверджує наявність токсичної нефропатії (протеїнурія, циліндрурія).
Дослідження показників водно-електролітного обміну дозволяє відзначитигіперкаліємію, що пояснює розпадом тканин і формених елементів крові.

При дослідженні показників системи згортання крові звертаєувагу тенденція до гіперкоагуляції зі зменшенням часу згортаннякрові, значним підвищенням рівня фібриногену.

плевральної пункції - повинна бути проведена у всіх випадках, коливиникла підозра на наявність ексудату в плевральній порожнини.

Сучасний рівень діагностики та лікування гострих емпієма плеврипередбачає повноцінне мікробіологічне (в т. ч. вірусологічне)дослідження мокротиння, вмісту легеневих гнійників плевральної порожнини
(дослідження ексудату). Крім традиційних методів бактеріологічногодослідження субстратів, що дозволяють ідентифікувати збудниківпатологічного процесу, визначити їх чутливість до антибіотиків,мають ширше використовуватися методи ідентифікації анаеробних збудників.
З огляду на складність останніх і значну тривалість дослідження (допівтора тижнів), доцільно застосування експрес-методів верифікаціїанаеробного характеру легеневої деструкції. До них відноситься газорідиннахроматографія екстрактів різних біологічних субстратів (мокротиння,гною), що дозволяє виявитить наявність короткоцепочних летких жирних кислот --продуктів життєдіяльності анаеробів-і тим самим підтвердити їхпричетність до нагноєння. Досить інформативною є бактеріоскопіямазків гною, отриманого при дренуванні плевральної порожнини. Вдаєтьсявстановити групову належність мікроорганізмів (стафілококи,стрептококи, палички - грампозитивні і грамнегативні, анаеробнімікроорганізми - пептострептококи, бактероїди, фузобактеріі та ін.)

вірусологічні дослідження включає вивчення зіскрібків слизовоїносової порожнини, горла, бронхів, а також лаважной рідини, отриманих прибронхоскопії (виділення клітин, імунофлюоресценція, інкубація на курячихембріонах і клітинних культурах), а також загальноприйняті серологічнідослідження.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Спірографія - зменшення ЖЄЛ і
МВЛ більш ніж на 25-30% від належних величин, зниження КІО2 нижче 25 призниження насичення артеріальної крові киснем менше 90% і скороченняартеріовенозної різниці по кисню вимагають особливої уваги привизначенні показань до складного хірургічного втручання.

Інтегральна реографія тіла - дозволяє отримати інформацію пропродуктивної роботи серця.

Діагностика супутніх ускладнень гострої емпієми плеври, таких яклегенева кровотеча, масивне кровохаркание, аспіраційні пневмоніїконтралатеральной легені, не представляють значних труднощів.

Диференціальна діагностика.

Хоча в типових випадках діагностика гострої емпієми плеври нескладна,однак приблизно 25-33% хворих поступають в хірургічну клініку зпомилковим діагнозом [Стручков В. І. та ін, 1966; Муромський Ю. А. та ін,
1968; Лукомський Г. І., 1976].

Труднощі диференціальної діагностики з пневмонією обумовлені тим,що гостра емпієма часто є ускладненням пневмонії, що протікає зявищами більшого чи меншого затінення легеневого поля прирентгенологічному дослідженні. Якщо при цьому є зміщення середостінняв здоровий бік, слід думати про емпіємі. Якщо ж середостіння НЕзміщене (що можливо при обмеженій емпіємі), то діагностика значноважче. При емпіємі плеври в таких випадках частіше можна виявити частковевибухне і розширення міжреберних проміжків, локальні болі припальпації, ослаблення голосового тремтіння, притуплення легеневого звуку,ослаблене дихання, посилену бронхофонію. Іноді міжреберні проміжки,навпаки, звужені і сплощений, але на відміну від ателектазу легких середостінняне усунутий або злегка зміщена на здоровий бік. Вирішальне значення вдиференціальної діагностики мають багатоосьові рентгеноскопія, томографіялегень та пункція плевральної порожнини.

Труднощі в диференційній діагностиці з ателектазом легкоговиникають у зв'язку з тим, що і при обтураційній ателектазі буває випіт вплевральну порожнину, а компресійний ателектаз може бути наслідкомздавлення частини легкого плевральним ексудатом. Ведучими в діагностиціє бронхоскопія (при ОБТ