Зміст
1. Етіологія набряку легенів 3
2. Патогенез набряку легень 4
3. Клініка набряку легенів 6
4. Лікування набряку легенів 8
5. Догляд за хворими 9
Набряк легенів - одне з найважчих, нерідко смертельних ускладнень рядузахворювань, пов'язане з надмірною пропотеваніем тканинної рідини наповерхню дифузної альвеолярно-капілярної мембрани легень.
ЕТІОЛОГІЯ Набряк легенів
Найчастіше набряк зустрічається в терапевтичній практиці.
Виникненню набряку легенів сприяють перш за все:
- захворювання серцево-судинної системи: атеросклеротичний кардіосклероз, постінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба будь-якої етіології, гострий інфаркт міокарда;
- ураження серця і аорти: недостатність аортального клапана, аневризма аорти; ревматичного характеру : гострий ревматичний кардіомітральний, аортальний пороки серця, рідше підгострий і септичний ендокардит;
- а в дитячому та підлітковому віці - вроджені аномалії серця і судин: коарктація аорти, незарощення боталлова протока, дефект міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, соустя легеневих вен з лівим передсердям, аортальному-кульмональние шунти.
Набряк легенів - одне з провідних ускладнень мітрального стенозу, поряд зсерцево-судинною недостатністю та порушеннями ритму. Набряк легенів можеспостерігатися
- при гострому та хронічному легеневому серце;
- на тлі неспецифічних захворювань легень: хронічного бронхіту, обструктивній емфіземи, дифузного пневмосклерозу;
- за всіх можливих специфічних запальних процесах або ушкодженнях легеневої тканини: tвс, пухлини, актиномікоз ;
- вкрай важкий перебіг приймає крупозна пневмонія, ускладнюється набряком легенів, особливо в літньому віці;
- виникнення набряку легенів можуть сприяти інфекційні захворювання, пов'язані з важкою інтоксикацією, - кір, скарлатина, черевний тиф, грип, гострі негріппозние респіраторні захворювання у дорослих і дітей;
- у дитячому віці - будь-яке заболеаніе, що викликає порушення прохідності дихальних шляхів (гострий ларингіт, коклюш, дифтерія, різке збільшення мигдаликів, аденоїдів) - може стати причиною набряку легенів. Особливо небезпечна в цьому відношенні обструкція повітроносних шляхів гнійним секретом, з розладом легеневої вентиляції та гострою гіпоксією. Аналогічну дію має
- механічна асфіксія різного генезу - утоплення у прісній і особливо морській воді, повішення, закриття входу в гортань стороннім тілом, аспірація шлункового вмісту під час наркозу, судомного припадку, при коматозному стані, необережному промивання шлунка.
- Ураження нирок різної етіології супроводжується набряком легенів - гостра ниркова недостатність, гострий гламерулонефріт, хронічний нефрит.
- Набряк легенів розвивається внаслідок захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки і селезінки. Виникнення набряку легень при уремії, гострої жовтої атрофії печінки, непрохідності кишечника, пояснюється інтоксикацією ендогенними речовинами. З інтоксикацією пов'язаний набряк легенів при великих опіках, отруєннями АХЕ, ФОС.
- Найбільш часта причина набряку легенів некардіального походження - професійні отруєння хімічними речовинами. При виробництві пластмас отруєння може виникнути під впливом фторовмісних полімерів. Вплив промислових отрут займає чимало місця.
Отруєння дратівливими газами (оксидами азоту, вуглецю, хлором, метаном, фосгеном, фреоном), парами дихлоретан, аміаку, синильної, оцтової, масляної, мінеральної кислотами. Набряк легенів виникає також при ацетиленового зварюванні, ураженні парами сульфату міді, кадмію.
- Причиною набряку легенів у побуті можуть виявитися гострі інтоксикації алкоголем, особливо у дітей, нікотином, героїном.
- Виділяють ятрогенний набряк легенів, т.е . обумовлений лікарської передозуванням при одномоментному введенні або тривалому безконтрольному лікуванні хворих. Наприклад: при гострому отруєнні барбітуратами, ввідному наркозі тіопенталу натрію, тривалому застосуванні бутадінона і т.д.
- Набряк легенів може бути наслідком алергічної реакції, зустрічається в анестезіологічної практиці. Формуванню набряку легень може сприяти тривала ШВЛ високими концентратами кисню.
- У невропатології зустрічається при тромбозі і емболії мозкових судин, субарахноїдальних крововиливах, травмах, пухлинах, операції на мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску, енцефаліт, менінгіт та ін
-- Набряк легень може розвинутися при фізіологічних процесах: вагітність, пологи, звичайна менструація.
Таким чином, набряк легень є одним з найбільш грізнихускладнень загальної патології.
ПАТОГЕНЕЗ Набряк легенів
Сутність розвитку набряку легень полягає в посиленому притоцірідини в легеневу тканину, який не врівноважується її зворотнимвсмоктуванням в судинне русло. При цьому білковий трансудат крові ілегеневої сурфактант на такому тлі легко переходять в просвіт альвеол,змішуються там з повітрям і утворюють стійку піну, яка заповнюєповітроносні шляху, перешкоджаючи доступу кисню в газообміну зонулегень та до альвеолярно-капілярної мембрані. Це явище супроводжуєтьсяпорушенням оксигенації крові в легенях і гіпоксією, яка в свою чергуускладнює перебіг основного захворювання і по механізму «порочного кола»може призвести до прогресування набряку легенів. Найбільш частим пусковиммеханізмом розвитку набряку легень є гемодинамічний фактор,полягає у збільшенні фільтраційної поверхні легеневих капілярів, атакож у підвищення гідростатичного тиску в малому колі. При зниженніскорочувальної здатності лівого шлуночка порушується відтік крові з МКК,підвищується гідростатичний тиск. Гідродинамічний фактор набряку легенівможе проявитися при збільшенні припливу крові до малого кола. Головноюпричиною такого розладу є розвиток будь-якої стресової ситуації,яка супроводжується перерозподілом крові з великого кола в малий,до цього може призвести і необгрунтоване внутрішньовенне введення рідин присерцевої недостатності.
Формуванню набряку легенів також сприяє підвищення проникностілегеневих мембран, обумовлене завжди розвивається при набряку легеньгіпоксією, виділенням б.о.в., що підвищують тканинну проникність (гістамін,ацетілхоллін тощо), впливом бактеріальних і вірусних токсинів,механічним розтяганням легеневих капілярів. У формуванні цьогоускладнення відіграє роль і збільшення загальної кількості рідини, припорушення функції нирок, серцевої недостатності, пневмонією.
набряку легень сприяє зниження протитиску фільтрації вгазообміном зоні легенів. Протитиск фільтрації в легенях в нормінегативне. Якщо виникне зусилля вдиху, особливо, коли формуєтьсячасткова обструкція дистальних дихальних шляхів, то збільшуєтьсяопір останніх вдиху, отже, під час цієї фази диханнянаростає розрідження в альвеолах, полегшується фільтрація рідини зобласті позитивного тиску в область негативного.
Розглянемо патогенез розвитку набряку легень при захворюваннях,зустрічаються найбільш часто.
- У хворих з мітральним стенозом відтік крові з легких утруднений навіть у спокої. Якщо у таких хворих виникає емоційне або фізичне перенапруження, то розвивається при цьому перерозподіл крові з великого кола в малий, на тлі вже наявного утруднення відтоку крові, різко посилює її приплив в легким. Крім того, на тлі розвитку стресової ситуації (психічне збудження, травма) виникає тахікардія, яка супроводжується подальшим порушенням відтоку, внаслідок укорочення часу діастоли і погіршення умов переходу крові з передсердь у шлуночки через звуження ліве атріовентрикулярному отвір. Таким чином, легеневі капіляри розширюються, збільшується фільтраційна поверхня малого кола, в його судинах збільшується гідростатичний тиск і формується набряк легенів.
- При інфаркті міокарда набряк легень обумовлений, в першу чергу, зниженням скорочувальної здатності серцевого м'яза і одночасної затримкою крові в малому колі. Оскільки сила серцевих скорочень падає раптово, розвивається гострий синдром малого викиду, який приводить до важкої гіпоксії з порушенням головного мозку, викидом б.о.в., що підвищують проникність альвеолярно-капілярної мембрани, посиленням перерозподілу крові з МКК в БКК.
-- У хворих з нирковою недостатністю набряк легень обумовлений затримкою метаболітів, що підвищують проникність легеневих капілярів (при нефриті), зниженням осмотичного тиску крові на тлі гіпоальбумінемія (при нефрозі), або значне збільшення ОЦК (при анурії).
- Чи має значення зниження продуктивності лівого шлуночка метаболічного походження, що виникає іноді на фоні артеріальної гіпертензії.
- При ураженні центральної нервової системи набряк легень виникає в результаті нейротрофічних розладів, порушення інтерваціі судин
МКК, які розширюються (збільшення фільтраційної поверхні), посилення викиду б.о.в. і розвиток брадикардії при якій порушується потік крові по легеневих венах.
КЛІНІКА Набряк легенів
Набряк легенів виникає у будь-який час доби, переважною в осібпохилого та старечого віку. Розвиткові набряку легенів нерідко передуютьфізичне або емоційне перенапруження, підвищення температури, ГРЗ,транфузіі крові, кровозамінників.
Далеко не у всіх хворих виражений набряк легенів виникає раптово. Убільшості випадків вдається виявити стадію удаваного клінічногоблагополуччя з продромальний ознаками.
I. У продромальному періоді - (інтергідрольная стадія набряку легенів) хворі скаржаться на слабкість, відчуття втоми, головний біль і запаморочення, тяжке відчуття сорому в грудній клітці, задишку, тахіпное, іноді сухий, уривчастий кашель без аускультативно змін.
Тривалість продромального періоду коливається в широких межах
(від декількох хвилин при обструкції дихальних шляхів, до декількох годин або днів при отруєнні дратівливими газами).
II. Інтерстиціальний набряк легень - розвивається клінічно зовсім непомітно, але можливо і поступове збільшення вищеописаної симптоматики.
- При типовому нападі серцевої астми - хворий частіше сидить, опустивши ноги на підлогу, спираючись руками об край ліжка, плечі при цьому підняті , а голова відкинута назад. У зв'язку з відчуттям нестачі повітря хворі підходять іноді до розчиненого вікна.
- Більшість хворих випробовують при цьому тривогу, страх смерті.
Свідомість нерідко помрачнено, больові відчуття розпливчасті, в ряді випадків виникає і психомоторне збудження. Обличчя хворого може бути блідим (артеріальна гіпотонія, ниркова недостатність) або гиперемованими (при А.Г., бактеріальної пневмонії); відзначаються акроціаноз або дифузний ціаноз шкірних покривів, крила носа роздуваються, в акті дихання інтенсивно беруть участь допоміжні м'язи. На фоні задишки з'являється короткий сухий або з виділенням невеликої кількості слизистої мокроти кашель. ЧДД може досягати 40 -
60 в хвилину.
- Нижній край легких зміщується донизу, дихальна екскурсія різко обмежена, перкуторний звук коробковий. Гостра обструкція дихальних шляхів призводить до гострої емфіземі з подовженим видихом. При аускультації вислуховуються сухі і свистячі хрипи по всіх відділах легенів.
- Відсутність на цьому етапі вологих хрипів пояснюється скупченням набряклою рідини, лише в проміжній тканині, при збереженні легкості периферичних ділянок. Поява вологих хрипів розцінюється як перехід зі інтерстиціального набряку легенів у альвеолярний.
III. Альвеолярний набряк легенів - зумовлений проникненням транссудату в порожнину альвеол і піноутворенням. Дихання стає вируючу чується іноді на відстані декількох метрів, а самі хворі відчувають нерідко «кипіння» у грудній клітці. Під час видиху з кашлем відділяється піниста харкотиння (від декількох плювків до 2-3 л/год) білий, лимонно-жовтого або рожевого кольору. При різкому підвищенні проникності хворий буквально затоплюється власної мокротою, можлива комбінація альвеолярного набряку з кровохарканням.
- Над легеневими полями визначається укорочений або рідше коробковий перкуторний звук. Наприкінці вдиху, а потім і в обох фазах дихання вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи. На відміну від хронічної серцевої недостатності ці хрипи поширюються головним чином не в нижніх, а у верхніх і середніх відділах легенів. Аускультативно симптоматика характеризується швидкою динамікою дихальних шумів над одним і тим же ділянкою легень (на фоні жорсткого або ослабленого везикулярного дихання дзвінкі мелкопузырчатые хрипи можуть змінюватися раптово сухими свистячими або глухими среднепузирчатимі), що дозволяє диференціювати альвеолярний набряк з вогнищевою, часткової або інфарктної пневмонією. Одночасно з цим збільшуються розміри відносної тупості серця і вислуховуються глухі тони, ритм галопу, систолічний шум на верхівці, акцент або розщеплення II тону на легеневій артерії.
Диф. діагноз:
1. При гострому набряку легенів в анамнезі захворювання С.С.С., або нирок.
2. Набряк легенів розвивається переважно в літньому або старечому віці.
3. При ацекультаціі вислуховуються застійні хрипи в нижніх відділах легень, розсіяні вологі при виникненні альвеолярного набряку легень.
4. При набряку легенів бронхоспазм вторинний або відсутній.
5. Мокрота піниста або рідка в домішкою крові.
+6. С.С.С. - Недостатність лівого шлуночка.
7. При гострий інтерстиціальний набряку легенів допомагають наркотичні анальгетики, (-адреноблокатори, діуретики.
- За тривалістю перебігу можна виділити гострі (менше 4 годин), підгострі (4 - 12 годин), затяжні (12 годин, кілька діб ) форми.
- Прогноз набряку легенів незалежно від його форми дуже серйозний. Для попередження повторних і масивних набряків легень необхідно своєчасне встановлення діагнозу основного захворювання і цілеспрямоване лікування хворого.
ЛІКУВАННЯ Набряк легенів
Тактика швидкої допомоги полягає у проведенні необхідного обсягулікувальних заходів на місці:
Основні невідкладні заходи при о.л.ж.н.:
1. Зменшення маси циркулюючої крові, дегідратація легенів.
2. Зменшення роботи, що виконується серцем, зняття тиску в МКК.
3. Поліпшення умов оксигенації тканин, руйнування піни.
4. Посилення скорочувальної здатності меокарда.
1. Заспокоїти, надати ортопное, розстебнути стискує одяг.
2. Під язик таблетку валідолу, нітрогліцерину, але не можна, якщо артеріальний тиск нижче
100 мм. рт. ст.
3. Створення психомоторного гальмування: за допомогою седативних засобів, наркотичних аналгетиків (знижується потреба міокарда в кисні), полегшується його робота.
Морфін 1% - 1ml - внутрішньовенно + 10 мл ізотонічного розчину хлоридунатрію або 5% глюкози. Протипоказання: пригнічення дихального центру,внутрішньочерепний кровотеча, вагітність.
Промедол 2% - 2ml - внутрішньовенно в 10 мл ізотонічного розчину.
Піпольфен 2,5% - 2ml + Дроперидол 0,5% - 2ml - по ефективності одновведення морфіну.
При тенденції зниження артеріального тиску доцільно оксибутират натрію 20% - 20ml.
4. Для зменшення притоку крові використовуються діуретики.
Лазикс (фуросемід) внутрішньовенно 20-40 ml, ефект розвивається через кількахвилин, триває 2-3 години. Набрякла рідина переходить в судиннерусло.
Урегіт (етокріновая кислота) внутрішньовенно 50-100 мкг.
Застосування діуретиків показано тільки після нормалізації АТ!
5. Широко застосовуються гангмеоблокатори - знижують судинний тонус (зниження внутрігшрудого об'єму крові, зменшення притоку крові до МКК.
Афенад 1% - 0,05 розчин 250 мг розчиняють у 250 мл 0,9% розчину натріюхлориду або 5% розчину глюкози. Зі швидкістю 20-40 крапель за хвилину підконтролем артеріального тиску.
Гігроніт 50-100 мг в 150 мл 5% глюкози.
Пентамін 25-200 мг або бензогексоній 10-40 мг на 20 мл 40% глюкози абоізотонічного розчину внутрішньовенно, струменевий, повільно, під контролем артеріального тиску.
+6. Аналогічний ефект настає при застосуванні нітратів.
Нітрогліцерин - 1-2 таблетки під язик, 1% розчин в 100 мл 5% глюкози,швидкість введення залежить від артеріального тиску.
Нітросорбід 20-30 мг під язик.
Введення еуфіліну 2,4% - 10 мл + ф. розчин 10 мл, показано тільки принаявності у хворого бронхоспастичні синдрому.
7. Застосування серцевих гли?? озідов (посилення серцевої діяльності) недостатньо обгрунтовано. Єдине показання до внутрішньовенного крапельному введення невеликих доз серцевих глікозидів (0,25 - 1,0 мл)
0,05% строфантин, або 0,06% коргликон служить наявність хронічної серцевої недостатності, а також поєднання набряку легенів з кардіогенний шоком у хворих з ГІМ.
8. Антігастамінние:
Дітедрол 1% - 1 мл, супрастин 2% - 1мл.
9. Стероїдні гормони:
Гідрокартізон 100-150 мг, преднізолон 80-120 мл, дексаметазон --внутрішньовенно, краплинно, в 200мл ізотонічного розчину або 5% глюкози.
Відносне протипоказання: артеріальна гіпертонія, цукровий діабет.
10. Усунення альвеолярної гіпоксії - одна з першорядних завдань!
Використовуються інгаляції кисню через маску, у важких випадках роблять інтубацію трахеї і здійснюють ШВЛ під позитивним тиском. Для пеногашенія використовують етиловий спирт, за допомогою маски.
Його наливають у зволожувач (концентрація спирту у хворих у коматозному стані 30% -40%, зі збереженим свідомістю 90%), а також антіфомсілан - вводиться за допомогою розпилювача , вбудованого в кисневий інгалятор, 2-3 мл - 10% розчину 10-15 хвилин. Інгаляції проводяться за 15 хв. з 15 хв. перервою.
11. Традиційні методи розвантаження кровообігу (МКК): кровопускання, гарячі ванни для ніг, венозні джгути на кінцівки, надання хворому напівсидяче положення - не втратили свого значення і використовуються з хорошим ефектом.
Догляд за хворими
Під час обговорення питання догляду за хворими з патологією С.С.С. виділимо 2аспекти: психологічні і чисто технічне.
Психологічний - має на увазі вміння вступити в контакт, вислухатиі навіть словом полегшити страждання хворого, заспокоїти його. Уміння вселитивіру в себе, теплота, душевність бесід з хворим - невід'ємна частинароботи. Перш за все треба налагодити контакт з хворим. Він повинен знати, щосестра завжди прийде йому на допомогу. Ні в якому разі не можна фамільярнічать,потрібно пам'ятати про дотримання таємниці, при виниклих питаннях відправляти улікуючого лікаря.
Технічний - полягає в строгому виконанні всіх розпоряджень лікаря.
Уміння правильно і швидко виконати маніпуляції - є необхідноюумовою роботи медсестри. Потрібно пояснити хворому необхідність суворогопостільного режиму. При набряку легенів призначається індивідуальний сестринськийпост. Медсестра спостерігає за станом хворого. Вона повинна вмітиперестелити ліжко, переодягнути хворого, провести туалет шкіри і слизових оболонок.
Через кожну годину медсестра повинна вимірювати артеріальний тиск, підраховувати пульс, ЧСС,
ЧДД, відзначати дані у контрольній карті. При будь-які зміни викликатилікаря. Фізіологічні відправлення - у ліжку - потрібно допомогти хворому,подати судно, підмити. Медсестра підраховує діурез. При затримці стільця --робить масляну або очисну клізму. Своєчасно провітрює ікварцит палату. При похолодання кінцівок - гарячі ванни, грілки,теплі ковдри. Медсестра годує хворого з ложечки, поїть з поильник. Якщоу хворого немає апетиту, потрібно переконати його в необхідності прийняття їжі. Упалаті має бути тихо, тепло. Не можна допускати більше 1-2 відвідувачів вдень, не пускати вірусних хворих. Слід запобігати появіінфільтратів, пролежнів, тобто проводити їх профілактику. Після купіруваннянападу хворий отримує лікування основного захворювання. При появіознак повторного набряку легенів медсестра негайно викликає лікаря,готує допомогу.
Гарна і професійно грамотна робота медсестри сприяєсвоєчасному одужання хворого. Сестра є таким же повноціннимланкою в лікуванні хворого, як і лікар. Тільки при її гарну роботуможливо швидке і максимально повне лікування хворої людини.
Увага, ввічливість, наполегливість у виконанні режиму викликаєпозитивні емоції, прискорює одужання, є свого родупсихотерапією.
Від необережно сказаного медсестрою слова або неправильногоріздва аналізу може виникнути ятрогенія (надумане захворювання).
Медсестра повинна зберігати медичну таємницю.
Знати дія лікарських препаратів.
Правильно проводити маніпуляції та здійснювати догляд за хворим .
Індивідуальний сестринський пост призначається при важкому станіхворого. Хворий не в змозі обслуговувати себе сам, тому медсестраповинна вміти забезпечити хороший догляд за хворим.
Подача судна. Перед подачею під хворого підкладається клейонка. Суднообполіскується гарячою водою, вода залишається на 1/3. Медсестра піднімаєхворого за поперекову область і підводить судно широким кінцем під сідниці.
Хворого закривають простирадлом або ширмою, відставляють на 5-10 хвилин. Потімсудно закривають кришкою, забирають в туалет. Хворого потрібно підмити, витертинасухо. Палату провітрити. Судно миють щіткою, дезінфікують розчиномхлораміну або 10% хлорного вапном, обполіскують гарячою водою, висушують,ставлять у клітинку.
Догляд за шкірою. Щодня медсестра виробляє обтирання теплою водою здодаванням спирту. Витирає насухо, оглядає природні складки.
Підмиває хворого після кожного акту дефекації, сечовипускання.
Догляд за очима. Для догляду за очима користуються очної ванночкой -ундінкой, стерильними кульками. До краю очі підставляють ванночку.
Стерильним кулькою, змоченим в розчині борної кислоти, промивають вічніочної яблуко струменем розчину їх ундінкі.
Догляд за носом. За наявності корочок їх видаляють марлевими джгутиками,змоченими в гліцерині або в стерильному вазеліновій олії.
Догляд за порожниною рота. Прокип'яченому шпателем медсестра відтягує щокуі стерильним ватним тампоном, затиснутим пінцетом і змоченим в розчині содиабо бури знімає наліт з кожного зуба. Потім лівою рукою зі стерильноюсерветкою захоплює мова і шпателем знімає з нього наліт. Порожнина ротазрошує розчином соди або фурациліну з балончика.
Профілактика пролежнів.
1. Часте перевертання хворого в ліжку.
2. Функціональна ліжко.
3. Простирадло без складок, сорочка-распашонка.
4. Струшування крихт.
5. Загрозливі місця протирають гарячою водою, а потім 10% камфорним спиртом до легкого почервоніння.
6. Підкладають гумовий круг і ватно-марлеві бублики.
Особливості годування. Годування важко хворих входить в обов'язкимедсестри. Хворі часто бувають капризними, апетит знижений. Від медсестрипотрібне велике терпіння і старанність. Годують часто 6-4-5 разів на деньневеликими порціями. Їжа повинна бути тепла, смачна, добре оформлена.
Номер столу буде залежати від основного захворювання, що ускладнилися набрякомлегенів. Це можуть бути захворювання:
Сердечно судинної системи - 10 стіл. Принцип: обмеження солі ірідини, що збуджують ц.н.с. і діяльність серця продуктів (какао, кава,шоколад, алкоголь) - виключаються, жирне м'ясо і вуглеводи у великомукількості виключати.
Захворювання легень, гострі інфекційні захворювання - 13 стіл.
Різноманітна, переважно рідка їжа, з обмеженнями грубоїрослинної клітковини, молока, прянощів, прийом їжі кожні 3 години малимипорціями.
Захворювання нирок - 7 стіл. Принцип: обмеження кухонної солі, рідини,гострих, жирних страв, збільшення в дієті калійвміщуючими продуктів.
Обмежити жири, білки.
Гарна і грамотна робота медсестри сприяє своєчасномуодужання хворого. Тільки при гарній роботі медсестри можливошвидке і максимально повне лікування хворої людини.
