Лапаростомія
Використання різних варіантів санації черевної порожнини під часоперативного втручання та у післяопераційний період у хворих зпоширеним перитонітом не завжди призводить до купіруванню запалення вчеревної порожнини і примушує хірургів вдаватися до повторної операції
(релапаротомії) прмерно в 6-8% випадків. Бурхливий розвиток анестезіології тареаніматології дозволило поглянути на релапаротомії не як на операціювідчаю, що веде до фатальних наслідків, а як на одне з потужних засобівборотьби з прогресуючим або післяопераційним перитонітом. З розвиткомінтенсивної терапії в хірургічній практиці з'явилася тенденція до широкоговикористанню релапоротоміі в більш ранні терміни, коли повторна операціяпроводиться з найбільшою користю для хворого, а також дозволяє досягтикупірування перитоніту, не чекаючи незворотних змін. Перерахованіобставини "змусили" хірургів згадати старі методи лікуванняпоширеного перитоніту і повернутися до них на новій, більш досконалоїоснові - на основі сучасних досягнень хірургії, анестезіології тареаніматології.
Трохи більше 100 років тому для лікування поширеногоперитоніту Микулич запропонував методику "відкритого живота", а в 1928 році Жан
Луї Фор розробив техніку дренування черевної порожнини. У ті роки цейметод не отримав широкого розповсюдження, і тільки в другій половині 70-хроків багато хірурги повернулися до ідеї відкритого ведення черевної порожнини прилікуванні важких форм генералізованого і післяопераційного перитоніту.
Суть методу відкритого ведення черевної порожнини при перитоніті --лапаростоміі - полягає в тому, що після виконання основних етапівоперативного втручання лапаротомного рана не вшиваються, щоб упісляопераційний період існувала можливість для систематичної ревізіїчеревної порожнини з оцінкою її состянии і повторної санації. Остаточнозакривається черевна порожнина і вшиваються лапаротомного рана тільки післяповного купірування перитоніту.
На сьогоднішній день цей метод в комплексному лікуванні поширеногоперитоніту розкриває широкі можливості та перспективи в плані зниженняпісляопераційної летальності та ускладнень. Разом з тим, лапаростоміюслід відносити до складних методів дренування черевної порожнини, що вимагаєне лише високої кваліфікації хірурга, анестезіолога і реаніматолога, а йвисокого рівня організації роботи всього лікувального закладу.
Торкаючись показань до лапаростоміі, слід зазначити, що більшістьвітчизняних і зарубіжних вчених, що використовують у своєму арсеналі боротьби зперитонітом лапаростомію, вважають її абсолютно показаної при:
1) термінальної і токсичної стадіях поширених перитоніту
(фаза поліорганної недостатності);
2) гострому поширеному післяопераційному перитоніті;
3) евентраціі в гнійну рану при поширеному перитоніті;
4) анаеробному перитоніті.
Відносним показанням до лапаростоміі можна назвати поширений перитоніт на фоні захворювань, що призводять до зниження реактивних процесів в організмі (анемія, цукровий діабет, ракова інтоксикація тощо).
Вибираючи метод знеболювання при лікуванні хворого поширеним перитонітом методом лапаростоміі, перевага необхідно віддати продовженої перидуральною анестезії з штучної вентиляцією легень, переваги якої очевидні як під час операції (введення малих доз наркотичних препаратів, найкращий захист організму від операційного стресу, підтримка мікроциркуляції внутрішніх органів на більш стабільному рівні), так і в післяопераційний період (мала частота легеневих ускладнень, зниження кратності введення і дози наркотичних аналгетиків або повна відмова від їх використання при хорошому знеболюючому ефекті, більш раннє відновлення перистальтичні діяльності кишечнику, помірна релаксація м'язів передньої черевної стінки).
Техніка лапаростоміі зводиться до наступного: після лапаротомії аборелапаротомії та усунення джерела перитоніту, одномоментної санаціїчеревної порожнини розчином антисептика, дренування підпис-ченочного,поддіафрагмального простору, фланки та малого тазу, виконанняназогастроінтестінальной інтубації поверх петель кишечника і сальникаукладають стерильну перфоровану поліетиленову плівку, яка повинназаходити за краї рани на 1,5-2 см. Поверх плівки встановлюють для зрошеннямікроіррігатор з поліхлорвінілової трубки і пухко укладають серветки зантисептиком. По обидва боки від лапаротомного рани накладають кільцевішви, прошиваючи черевну стінку на всю глибину, за винятком очеревини. Цішви зав'язують на гумових трубках. Поперечними лігатурами краї ранизближують до відстані 1,5-2 см, поверх укладають серветку з антисептикомі осуществяляют повільне (15-20 крапель на хвилину) цілодобове зрошеннярани.
Подальший план лікування хворого з лапаростомой будується індивідуально.
Число повторних санацій і терміни відкритого ведення черевної порожнини залежатьвід особливостей післяопераційного періоду, тяжкості перитоніту, причин, йоговикликали, а також від індивідуальних особливостей організму хворого. Якправило, в першу добу не виникає необхідність у повторній санаціїчеревної порожнини і цей час присвячується ліквідації гіповолемічногорозладів, боротьбі з інтоксикацією та її проявами. У цей період слідобмежитися зміною пов'язок навколо дренажів і рани, без зняття які зводять їїкраю лігатур. Через 48-72 години після першої операції необхідно виконанняповторної ревізії і санації черевної порожнини. З цією метою під загальноюзнеболенням хворому в умовах операційної знімають шви і розводять краюрани. Виконавши ретельний огляд черевної порожнини, видаляють ексудат зпідпечінкової, поддіафрагмального простору, фланки, малого тазу іміжкишкових ділянок, знімають плівки фібрину. Промивають черевну порожнинурозчином антисептика за загальноприйнятими правилами і, уклавши великий сальникповерх петель кишечника, зводять краї рани описаним вище способом. Подібнісанації виконують регулярно кожні 48-72 години до тих пір, поки не наступитькупірування перитоніту (стихання запальних явищ в черевній порожнині ірані, зменшення кількості і характеру ексудації, відновлення тонусу іперистальтичні діяльності кишечника, звільнення його від нальотівфібрину, поява грануляцій в рані). Як правило, час, необхідний дляліквідації перитоніту при відкритому веденні черевної порожнини, коливається від 6 -
8 днів до 2-4 тижнів, а число повторних санацій може коливатися від 3 до 15і більше.
Купірування поширеного перитоніту з очищенням рани черевноїстінки від некротичних тканин і появою грануляцій служить показанням дозакриття лапаростоми (ушивання лапаростомной рани). Говорячи про цей видоперативного втручання, слід виділити той факт, що при більш ранньомузакриття лапаростоми (8-10 добу) можливий вільний відділення краївопераційної рани від прилеглих органів і накладення поліспасних абовертикальних П-подібних швів, що сприяє неускладненому їїзагоєнню. У більш пізні строки (12-18 добу лікування) зазвичай петлікишечнику і прилеглі до них краї рани покриті соковитим, досить товстимшаром активних грануляцій, що обмежує їх рухливість. У цьому випадкуслід вдаватися до пластичних операцій для закриття рани передньоїчеревної стінки. Це, як правило, призводить до утворення великихвентральних гриж, що потребують в подальшому повторного оперативноговтручання, але на ранніх етапах лікування хворого на перитоніт євиправданим.
Наведений вище метод лапаростоміі в лікуванні хворих поширенимиформами перитоніту при правильному його використанні є доситьвисокоефективним, який дозволяє досягти одужання вкрай важкиххворих. Разом з тим, він також не позбавлений своїх недоліків, недооцінкаяких і необгрунтоване його застосування, а також стандартне, схематичнелікування хворого поширеним перитонітом може призвести донесприятливих наслідків.
Програмовані релапаротомія
За своїм значенням і багатьом деталям програмованих релапаротоміядуже близька лапаростоміі, з якою її плутають багато авторів.
Суть методу полягає в тому, що після одномоментної санації черевноїпорожнини та її дренування в пологих місцях трубками, окремими швамившиваються тільки шкірна рана (окремі хірурги застосовують спеціальнізастібки-блискавки, які вшивають в лапаротомного рану).
Через 24-48 годин шкірні шви знімають, проводять ревізію рани іповторну санацію черевної порожнини. Число повторних санацій черевної порожнинизалежить від того, як швидко вдається ліквідувати явища перитоніту, таксамо, як це роблять при лікуванні хворого методом лапаростоміі.
Принципова відмінність цих двох методів полягає в тому, що прилапаростоміі, на відміну від програмований релапаротомії, черевна порожнинавесь час залишається відкритою, тобто внутрішньочеревний тиск дорівнює атмосферномуі значно нижче, ніж в закритій (хай тимчасово) черевної порожнини принаявність у ній запалення. Підвищення внутрішньочеревного тиску супроводжуєтьсяпогіршенням мікроциркуляції в кишкової стінки і перешкоджає ранньоговідновленню її моторної активності. Важливо також та обставина,що відкрита черевна порожнина (лапаростомія) сприяє кращій аерації її,що істотно при наявності анаеробного компонента мікрофлори.
Метод лапаростоміі застосовувався у 49 пацієнтів (41,5%) відразу післяпервинної операції з приводу загального перитоніту і у 69 (58,5%) - післярелапаротомії, виконаної при наступили ускладненнях перебігу перитонітуна 6,3 ± 0,4 добу. Найчастіше в післяопераційному періоді метод застосовувався ухворих з післяопераційним перитонітом (41 випадок), при панкреонекроз (17випадків) і вогнепальних пораненнях органів черевної порожнини (16 випадків). Уданий час багато хірурги з-за великого числа ускладнень
(реінфіцірованіе рани, евентрація кишечника, освіта тонкокишковійнориць і т.д.) відмовилися від застосування класичного варіанталапаростоміі, коли черевна порожнина залишалася відкритою, а петлі кишечникаприкривалися серветками, змоченими розчинами антисептика. У зв'язку з цим,одним з важливих елементів методу лапаростоміі стало тимчасове, від санаціїдо санації, закриття лапаротомного рани тим або іншим способом.
У наших спостереженнях серед пацієнтів з тимчасовим закриттям черевноїпорожнини основну групу склали 76 хворих (64,4%), яким застосовувалосяушивання лапаротомного рани рідкісними лавсанові швами. Перевагавіддавалася шкірним швах, як найбільш простому і звичного способу (86,8%).
У 9 хворих (7,6%) до країв рани лапаротомного підшивалися "блискавка-застібка"з синтетичного матеріалу завдовжки 30-40 см з роз'ємними краями. З метоютимчасового закриття лапаротомного рани у 4 пацієнтів (3,4%) використовувалисявентрофіли, а у 5 (4,2%) до країв рани фіксувалося пристрій, що складаєтьсяз 2-х пластмасових куточків, зіставлення яких здійснювалося чотирмагвинтами. У 22 хворих (18,6%) для тимчасового закриття лапаротомного рани мизастосовували металеві спиці від апарата Ілізарова довжиною 400 мм ідіаметром 2 мм. Дві спиці проводили в 5 см від країв рани лапаротомного уздовжвсій її довжини строго під шкірою, нанизуючи її ділянками по 5 см. Кінці спицьзагинали кільцями діаметром 1-2 см для виключення додатковоїтравмування тканин. Тимчасове закриття рани здійснювалося лавсановізав'язками-стрічками за ділянки спиць, розташовані над шкірою (заявка наавторське свідоцтво N 5056657 від 16.09.92 р.). Тільки у 2 хворих
(1,7%) у наших спостереженнях лікування перитоніту проводили відкритим способом,коли на певному етапі після видалення некротизованих апоневрозу,шкіри та підшкірної клітковини не вдалося звести краї рани.
З наведеного зрозуміло, що ми вважаємо лапаростомію більш виправданимваріантом продовженої санації черевної порожнини, ніж програмованихрелапаротомії і, тим більше, перитонеальний лаваж.
Результати лікування перитоніту різними методами.
| Метод | Число | Перитоніт | Вихід | Леталь-|
| лікування | хворих | | | |
| | | | | Ність% |
| Відкритий | 19 | 3 | 16 | 8 | 7 | 4 | 58 |
| Лапаростома | 6 | 1 | 5 | 5 | 0 | 1 | 17 |
| + інтубація | | | | | | | |
| + ЕДО | | | | | | | |
У порівняльній таблиці представлені результати лікування перитонітурізними методами. Найбільша летальність спостерігалася при закритомуметоді.
Малюнок 1
Кільцеві шви для зведення країв лапаротомного рани при лапаростоміі
Малюнок 2
Схематичний вид лапаростоми (кільцеві шви по краях лапаротомного рани,покладена на кишечник і сальника перфорована поліетиленова плівка,Шви стягнутілігатурами.)
Використана література:
1. Шуркалін Б.К., Крігер А.Г., Горський В.А., Владимиров В.Г. Гнійний перитоніт .- М., 1993 .- 142 с. 3. Щелоков А.Л. Програмні санації черевної порожнини в комплексному лікуванні розлитого гнійного перитоніту:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук .- М., 1994 .- 25 с.
2. Гостищев В. К. і співавт. Перитоніт .- Москва .- Медицина. 1992.
3. Гостищев В. К. і співавт. Лапаростомія при поширеному перитоніті .-
Посібник для анестезіологів-реаніматологів.
4. Попов В. А. Перитоніт.// Медицина, Ленингр. отд-ние .- 1985.-232 с.
5. Струков А. І. Гострий розлитий перитоніт.// Медицина .- 1987.-285 с.
