Отруєння

Медицина, здоров'я

Отруєння.

Алгоритм лікування при гострих отруєннях

Діагностувати гостре отруєння:

. дані анамнезу;

. наявність речових доказів (облатки, флакони від лікарських препаратів, залишки прийнятої рідини та ін);

. наявність запаху токсичної речовини;

. клінічні прояви гострого отруєння

Лікування

Найбільш часто на догоспітальному етапі лікар надає допомогу втоксикогенній фазі гострого отруєння. Якість проведеного саме на цьомуетапі лікування робить вирішальний вплив на прогноз і результат захворювання.

Принципово важливими є наступні моменти:

. раннє видалення отрути:
1. Промивання шлунку (просте, зондове). При отруєнні припікальними отрутами промивати шлунок тільки через зонд! Введення ентеросорбенту

(ВЕСТА, Енсорал, Белосорб). Введення проносних засобів (касторову олію, вазелін);
2. Введення антидотів і антагоністів (див. табл.);
3. Гемодилюція, при необхідності (отруєння гемолітичними отрутами, снодійними препаратами) ощелачіваніе плазми, стимуляція діурезу салуретики (Лазикс).

. симптоматичне лікування: підтримка і контроль за вітальних функцій. При екзотоксіческом шоці переливання протишокових плазмозамінники, введення пресорних амінів (мезатон, норадреналін).

У випадку гострих дихальних розладів - створення вільної прохідності дихальних шляхів (виведення щелепи, видалення слизу за допомогою відсмоктування, введення воздуховода.) При необхідності інтубація трахеї та проведення ШВЛ. Лікування больового синдрому включає введення ненаркотичних і наркотичних анальгетиків. Знеболювання обов'язково перед промиванням шлунка і транспортуванням хворих з отруєнням припікальними отрутами. У всіх випадках гострих отруєнь показано введення 40% або 20% розчинів глюкози, аскорбінової кислоти.

. госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. Лікар повинен оцінити тяжкість стану хворого, надати реанімаційну допомогу і госпіталізувати у відділення, обладнане еферентних методів лікування. У відділенні зазвичай триває очищення шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка, промивання кишечника, очисна клізма), форсований діурез за допомогою масивної інфузійної терапії та діуретиків, лікувальна гіпервентиляція легенів (ШВЛ), введення антидотів і антагоністів. При важких формах отруєння, перераховані вище детоксикаційні заходи, можуть виявитися неефективними.

Реальні результати досягаються тільки за допомогою штучної детоксикації. Провідне місце займає гемосорбція, що володіє високою зв'язує активністю по відношенню до гідрофобним і зв'язується з білками токсичних речовин (ФОР, амітріптілін тощо), що супроводжується скороченням періоду перебування отрути в крові (у 3-10 разів) і швидким зниженням концентрацій отрути в крові . За допомогою гемодіалізу найбільш інтенсивному виведенню піддаються гідрофільні низькомолекулярні отрути (солі важких металів, хлоровані вуглеводні, метанол, етиленгліколь). Ефективним є сумісне використання гемодіалізу та гемосорбції, що дозволяє підсилити детоксикаційну дію, скорочує тривалість процедури.

Перша допомога при укусах змій.

Усі змії, що живуть на Землі, належать до п'яти родин:

I. Ужеобразние-Colubridae, до них відносяться: звичайнамідянка (Coronella austriaca), різнокольоровий полоз (Coluber ravergieri),
Тигровий вже (Rhabdopis tigrina), бойга (Boiga trigonatum).

II. Аспідовие-Elapidae, до них належать кобри (Naja-Naja-Індійська,
Naja oxiana-Середньоазіатська, Naja haja - Єгипетська і т.д.).

III. Гадюкові (Viperidae) - до них належить: звичайна гадюка
(Vipera berus), степова гадюка (Vipera ursini), гюрза (Vipera libetina),піщана ефа (Echis carinatus) та ін

IY. Ямкоголовие (Crotalidae) - до них належать гримучізмії (Rattlesnakes або crotalus або sisitarus) і щітоморднікі
(Agkistrodons). Їх називають ямкоголовимі, або Pit vipers, через наявністьособових ямок, розташованих між ніздрями та очима і виконують функціютермолокатора, за допомогою якого змія легко підкрадається в темряві донерухомою або сплячій видобутку. Близько тваринного створюється температурнийградієнт, що дозволяє змії безпомилково орієнтуватися. Іншою особливістює наявність на кінці хвоста, брязкальця, утвореної твердим шкірястічохлом, що залишаються після ліньки змії. У стані роздратування ці зміїпіднімають кінчик хвоста і вібрують їм, видаючи сухий тріск, який чутиздалеку.

Y. Hydrophidae-sea snakes, морські змії. На території країн СНДпрактично не зустрічаються.

Змії, що відносяться до перелічених вище родин, відрізняються за своєюбіології, будовою отруйного апарату, хімічному складу отрути і механізмутоксичної дії.

Перша допомога.

Повинна бути в основному обмежена іммобілізацією та швидкоїтранспортуванням до медичного закладу (якщо потерпілий знаходиться небільш ніж в 3-4 годинах їзди від лікарні).

Іммобілізація сприяє значного уповільнення розповсюдженняотрути. Потрібно відзначити, що отрути змій поширюються по організму в основномупо лімфатичних шляхах. Відомо, що з нерухомої кінцівки відтік лімфинезначний. Тому при іммобілізації укушеної кінцівки загальні симптомиотруєння розвиваються дуже повільно і не досягають великій мірівираженості, але при посиленні рухів ознаки отруєння різко наростають.
Транспортувати хворих, укушених зміями, потрібно тільки в положенні лежачи,кінцівки повинні бути іммобілізовані за допомогою шини або різнихпідручних засобів. Уражені ходити або сидіти не можна, тому що нерідковиникають запаморочення, головний біль, нудота, блювота, непритомнийстан.

Відсмоктування та шкірні розрізи.

Цей метод ефективний лише протягом перших 10 хв. від моменту укусу.
Відсмоктування здійснюється як за допомогою рота, так і спеціальними вакуумнимиекстрактором типу «Sawyer» (амер.), що створює негативний тиск до 1атм.

У перші секунди після укусу допустимо видавлювання перші краплі отрути.
Для видавлювання необхідно широко захопити місце укусу в складку ішвидким натиском видавити з ранки краплю рідини, після чого ранкаставати зяючої і з неї можна висмоктати ротом серозну або кров'янірідина. Відсмоктування ротом і проковтування отрути змій не представляєнебезпеки, але, люди, що мають у роті ранки або садна повинні утриматисявід відсмоктування отрути. Порожнина рота після відсмоктування отрути необхідно ретельнопрополоскати в обов'язковому порядку!

Дача спиртних напоїв - протипоказана, тому що це прискорять процесвсмоктування і силу токсичної дії отрути!

Розрізи.

Відсмоктування отрути змій можливе і через шкірні розрізи, які перетинаютьпозначки зміїних іклів, але завжди паралельно довгій осі кінцівки аботулуба під уникнення пошкодження нервових стовбурів і судин, і НЕ проникатиглибше подкожножіровой клітковини. Надто глибокі розрізи протипоказані.

Клініка отруєння зміїним отрутою.

Клінічна картина отруєння зміїним отрутою залежить від виду змії, їхрозміру, і відповідно - від кількості отрути, а також від місця укусу:дуже небезпечні укуси в голову, шию і укуси з пошкодженням великих судин,коли отрута надходить у загальний кровообіг і швидко розвивається важкеотруєння, нерідко закінчується летальним результатом.

Клініка отруєння отрутою середньоазіатської Кобри.

(Naja oxiana), сімейство гадюки, Elapidae. Найбільш активні кобри зсередини квітня по червень, і з вересня до середини листопада. Гладка лускамає оливковий або коричневий колір. На відміну від Індійської кобри, у
Середньоазіатської відсутній малюнок у вигляді окулярів на капюшоні. Живуть упередгір'ях, долинах річок, закинутих будівлях в місцях з чагарниковоїрослинністю і безліччю гризунів. Харчуються гризунами, земноводними,птахами і як інші гаспиди охоче поїдають змій, в тому числі й отруйних.

Яд кобри - нейротоксичних, порушує передачу нервових імпульсів ззакінчень рухових нервів на м'язи, а в ЦНС і нервових гангліях - зодних нервових клітин на інші. Серед ферментів отрути кобри відоміфосфоліпаза А2, ацетилхолінестерази, ендорібонуклеаза, фосфодіестерази, 5-1 --нуклеотидази, оксидаза L-амінокислот, гіалуронідаза. Найбільшепатогенетичне значення при отруєнні отрутою кобри мають нейротоксини,викликають млявий параліч скелетної і дихальної мускулатури. Діянейротоксинів розвивається за типом недеполяризуючих блоку N -холінорецепторів поперечно-смугастої мускулатури, що дозволяє віднести їхк,, курареподібних токсинів. Цитотоксинів отрути кобр взаємодіють збіомембранами: в еритроцитах викликаючи гемоліз (прямий політично фактор), атакож деполярізуя нервову, м'язову і серцеву тканину (кардіотоксичнимидія). Цитотоксинів II володіє і антікомплементарним дією
(антікомплементарние фактори мають імунодепресивною дією). Важливезначення в дії отрути відіграють ферменти. Так, ацетилхолінестерази,гідролізуя ацетилхолін, тим самим посилює паралізує діюнейротоксинів. Дія цитотоксинів на біомембрани потенціюєтьсяфосфоліпазою А2, яка в свою чергу здатна викликати виснаження запасівацетилхоліну в нервових закінченнях, тобто пресинаптичні токсичнудію. Крім того, фосфоліпаза А2 сприяє вивільненню в організмібагатьох фізіологічно активних речовин, що посилюють перебіг отруєння. Намісці укусу кобри відчувається пекучий біль, що триває кілька годин,незначний місцевий набряк, але колір шкіри залишається без змін, немаєкрововиливів, міхурів, посиніння та інших змін, хоча можуть матимісце лімфаденіт і лімфангоіт. У хворих у найближчі хвилини після укусукобри виникає різка м'язова слабкість, порушення координації рухів,нестійка хода, слідом за цим розвивається загальний параліч руховоїмускулатури. Параліч завжди починається з місця укусу (як правило - зкінцівки) і поступово поширюється по напрямку до голови:висхідний параліч. У важких випадках параліч доходить до м'язів обличчя глотки ігортані. Мова стає невиразною, потім беззвучній, порушується ковтання ірух очних яблук, розвивається птоз (опущення століття). Рефлексизагальмовуються, настає патологічний сон, під час якого різкопонижена больова і тактильна чутливість (кома). Смерть настає відзупинки дихання-таким чином, клініка нагадує дію м'язовихрелаксантів. При попаданні масивних доз отрути в кровотік (укус поблизувеликих судин) клініка розвивається бурхливо і часто з токсично -гемодинамічним шоком, у патогенезі якого грають роль фізіологічноактивні речовини: простагландини, гістамін, ендорфіни.

Клініка отруєння отрутою Гюрза, Ефи, звичайний і степовий гадюк
(сімейство Гадюкові-Viperidae) і щітомордніка (Agkistrodon halys-
(сімейство гримучих змій або кроталідових Crotalidae).

Гюрза - Vipera Lebetina, Піщана Ефа-Echis Carinatus, Звичайнагадюка-Vipera berus, степова гадюка-Vipera ursini.

Звичайна гадюка (Vipera berus) і степова гадюка (Vipera ursini)відносно невеликі змії до 60-75 см. завдовжки, але зустрічаються екземпляридо 1метр завдовжки. Забарвлення тулуба варіює від сірого до червоно-бурого зхарактерною темною зигзагоподібної лінією вздовж хребта та ікс-подібниммалюнком на голові, але зустрічаються і зовсім чорні екземпляри. Частогадюки гріються на сонці, але полюють зазвичай вночі. У раціоні зазвичайпереважають дрібні гризуни, жаби, комахи. Укус гадюки супроводжуєтьсярозвитком місцевої больової реакції, що розповсюджується геморагічнимнабряком, слабкістю, нудотою, запамороченням. Обсяг тканин в зоні набрякузбільшується в 1,5-2 рази. У набряклою рідини близько 40-50% її об'ємускладають еритроцити, що свідчить про підвищення проникностісудинних стінок. У важких випадках можливе порушення серцевоїдіяльності, тахікардія. Що мали місце на початку, підвищена температуратіла змінюється зниженням температури тіла, розвитком токсичноїнефропатії з появою слідів крові в сечі (свіжих еритроцитів), на місцігеморагічних бульбашок можуть розвиватися некротичні ділянки, зниження
Артеріального тиску, сплутаність свідомості, марення.

Отрута гадюк містить ферменти: протеази, фосфодіестеразу, 5-1 --нуклеотидази, фосфоліпазу А2, гіалуронідазу, кініногеназу та інпатогенезі отруєння отрутою звичайної гадюки важливу роль відіграютьвивільняються в організмі під впливом отрути фізіологічно активніречовини: гістамін, серотонін, брадикінін (медіатори запалення),обумовлюють больові відчуття і зниження артеріального тиску.

При укусах цих змій пошкоджуються кровоносні судини не тільки в зоніураження, але й у всіх внутрішніх органах (легені, печінка, нирки,селезінка, головний мозок), де також виявляється набряк тканин і безлічдрібних крововиливів.

При укусах отруйними зміями дітей картина отруєння ще яскравіше, тому що попорівняно з дорослим кількість отрути виявляється більшим, а крім того,незрілість функціональних систем, лабільність внутрішнього біохімічногорівноваги організму дитини сприяє більш швидким порушеньбілкового, водного, електролітного рівноваги, а також КЩС і формули крові.

Гюрза (Vipera lebetina) - велика змія довжиною до 1,6 м. Забарвленняваріює від світло-сірого до червоно-коричневою. Мешкає переважнов сухих передгір'ях, ущелинах, охоче поселяється на оброблюваних землях, депредставляє реальну небезпеку для людини.

Картина отруєння отрутою гюрзи типова для отрути Гадюкові: включаєвиражений біль, розвиток геморагічного набряку, що досягає у важкихвипадках дуже великого розміру, в місці укусу часто спостерігається некрозтканин. Звичайні: слабкість, нудота, запаморочення, задишка, порушення взгортає системі дорови аж до ДВС-синдрому, розвитку кровотеч,ураження м'яза серця, нирок. Практично вся геморагічна активністьотрути обумовлена дією серинових протеїназ (ферментів), тому важливезначення в комплексному лікуванні хворого з отруєнням отрутою гюрзи маєвведення антіпротезних препаратів - контрикал, Трасілола, гордокс та ін вскладу яких входить одне і теж антіпротеазное речовина - апротинін.
Розвиток ДВС-синдрому при отруєнні отрутою гюрзи обумовлена йогоактивує дією на фактор X системи згортання крові. Цей ефектпопереджається гепарином, що має терапевтичне значення. Зниження артеріального тискунастає як за рахунок рефлекторної дії отрути, так і в результатіаутофармакологіческіх реакцій: вивільнення брадикініну, бета-ендорфінів іін Під впливом отрути розвивається внутрішньосудинний гемоліз, знижуютьсякіслородосвязивающіе властивості гемоглобіну, що в підсумку веде до гіпоксіїтканин.

Піщана ефа (Echis carinatus) - невелика змія довжиною до 80 см.
Типовий колір тулуба сірувато-пісочний зі світлими зигзагоподібнимисмугами з боків. на голові характерний світлий хрестоподібний малюнок. Здопомогою дрібних ребристих лусочок з боків ефа видає характерне сухешарудіння. Ефа - дуже рухома змія, її кидки стрімкі і томунебезпечні.

Отруєння супроводжується геморагічними набряками, кровотечею зранки, носа, ясен, великими підшкірними крововиливами, вогнищамигеморагій у внутрішніх органах, гематурією, задишкою, серцебиттям,м'язовими болями. У важких випадках - порушенням координації рухів,судомами, кровоточивість слизових оболонок, некрозом коркового шарунадниркових залоз, з різким падінням артеріального тиску. Крім того, значне зниження артеріального тискупояснюється зниженням периферичного опору і фізіологічнимиефектами вивільняються в організмі кінінів. Ферменти отрути ефи викликаютьпряму активацію протромбіну, трансформуючи його в тромбін. Крім того, отрутоюефи інактивується антитромбін III, - в результаті утворився тромбін НЕактивується, а тільки сорбується на фібрин. Через ці обставинигепаринотерапии при ДВЗ-синдромі, спричиненому отрутою ефи не доцільно.

ЛАБОРАТОРНІ ПОКАЗНИКИ.

Формула крові:

- підвищення кількості лейкоцитів до 14.0000 (лейкоцитоз)

- анемія

- зміна гематокриту (зниження)

Біохімічні показники:

- гіпопротеїнемія

- можливе підвищення рівня трансаміназ як результат токсичної дії отрути на печінку (токсична гепатопатія).

Коагулограма

- зниження протромбінового індексу

- гіпофібриногенемія

- тромбоцитопенія

КЩС:

- метаболічний ацидоз

Електроліти:

-гіпокаліємія

Як прояв токсичної нефропатії:

-альбумінурія

-гематурія

-циліндрурія

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З укусів змій.

Питання імунітету.

Після укусу людини або тварини змією імунітет виявляєтьсятимчасовим. За дослідженнями Американських авторів повторні укуси частопідвищують ризик розвитку анафілактичного шоку.

Лікувальна сироватка.

Найбільш широко в даний час застосовуються моновалентною сироваткипроти отрут Гюрза (Vipera Libetina), піщаної Ефи (Echis carinatus) ісередньоазіатської Кобри (Naja oxiana). І полівалентної - проти всіх трьохвидів змій (Кобра, Гюрза, Ефа).

моновалентною сироватки містять в ампулі одну лікувальну дозу проти отрутивідповідного виду змії. Полівалентної - містить по одній лікувальної дозіпроти отрут всіх трьох видів змій. Кожне введення сироватки повинно бутизареєстровано в історії хвороби із зазначенням серії, дози, способувведення, контрольного номера, реакції хворого.

Сироватки - кінські, очищені, концентровані, рідкі. Містятьспецифічні імуноглобуліни проти отрут гюрзи (Vipera lebetina), ефи
(Echis carinatus), середньоазіатської кобри (Naja oxiana). Сироваткивипускаються моновалентною препаратів у вигляді, що містять антитіла до отрутиоднієї змії або полівалентні, що містять антитіла до отрути всіх трьох змій.

Сироватки випускаються в рідкому вигляді в ампулах, що містять одну лікувальнудозу, що становить:

-150 АЕ для сироватки проти отрути кобри

-500 АЕ для сироватки проти отрути гюрзи

-250 АЕ для сироватки проти отрути ефи

полівалентної сироватка містить лікувальні дози до всіх антитоксинівтрьом отрут.

Першу дозу сироватки, безпосередньо після укусу (це відноситься долюдей, які професійно мають справу зі зміями) фірма-виробниксироваток рекомендує вводити дрібно в/м:

- спочатку 0,1 мл

- за відсутності реакції, через 10-15 хв ще 0,25 мл

- ще через 10-15 хв - всю іншу дозу, також за відсутностіреакції.

Перед введенням першої дози дають 1-2 таблетки преднізолону, а при йоговідсутності - таблетку будь-якого антигістамінні препарати (димедрол, Тавегіл,
Супрастин, Діазолін, Піретол і т.д.)

Після госпіталізації, що вводиться загальну дозу сироватки встановлює лікарв залежності від ступеня важкості укусу (отруєння): при легкому ступенізазвичай 1-2 лікувальних дози, при важкій: 4-5 доз, враховуючи і дозу, введенувідразу ж після укусу. Весь обсяг сироватки рекомендується вводитиодномоментно, крапельно, повільно у фізіологічному (0,9%) розчині NaCl.
Спочатку швидкість введення 1 мл протягом 5 хв, потім, 1 мл на хвилину. Передвведенням обов'язковий прийом преднізолону 5-10 мг per os.

Можливі ускладнення:

Анафілактичний шок і алергічні реакції негайного типу: відразуж після введення або через кілька годин після введення. Ранніпрояви сироваткової хвороби: на 2-6 добу.

Віддалені алергічні реакції (також як прояв сироватковоїхвороби) - на 2-му тижні і пізніше.

Необхідно обов'язково проводити і профілактику правця тому місцеукусу, як правило, забруднено пилом, землею, залишками одягу,некротичними тканинами.

Подальша схема лікування:

Преднізолон.

10-35 мг. в день з метою запобігання анафілактичного шоку,протизапальної та протинабряклого ефекту, зменшення судинноїпроникності з першої години отруєння і до одужання з поступовимзниженням дози.

антигістамінні препарати.

Димедрол (Diphenhydramine), піпольфен (Diprazin), Діаглізид (Mebhydrolin
Napadisilat), Кларитин (Loraditin) і т.д. - З метою зменшення виділеннягістаміну, отже - зменшення розвитку алергії і з протинабряковоїметою, тому що гістамін, серотонін - «медіатори запалення» - це в-ва,підсилюють набряк тканин.

Ацетилсаліцилова кислота: у перші 2-3 дні як протизапальнийзасіб і анальгетик.

Стимулює функцію кори надниркових залоз, зменшує активністьгіалуронідази і нормалізує проникність судинної стінки.

Наркотичні анальгетики вводити не бажано, тому що пригнічуючидихальний центр, вони збільшують ризик настання такого ускладнення, якзупинка дихання і посилюють тяжкість шоку: "заспокоєння вагуса", падіння
Артеріального тиску, але у важких випадках з вираженим больовим синдромом під наглядоммедичного персоналу - цілком припустимо.

Гепарин.

Введення гепарину - спірне питання. Американські вчені-токсикологивважають, що гепарин не впливає будь-яким чином на корекціюкоагулопатії, викликаної зміїними отрутами і рекомендують для лікування подібногороду коагулопатій введення свіжозамороженої плазми, тромбомасси,еритромаси. Тоді як українські вчені вважають гепаринотерапии однимз найважливіших компонентів схеми лікування при укусах змій.

Звичайною рекомендованої дозуванням є 5 тис. ОД з кратністювведення 3-4 рази на день, тобто 15-20 тис. ОД гепарину на добу.

Введення п/правцевого анатоксину і своєчасна хірургічнаобробка місця укусу (мається на увазі звільнення від некротичних тканин)також необхідно, тому що дослідники виявили в зміїних отрути правцевимпаличку і збудника газової гангрени, а Некротизовані тканини-хорошаживильне середовище для анаеробів. У США є випадки виникненняправця після зміїних укусів.

Антибіотики широкого спектру дії, також обов'язкові в схемілікування пацієнтів з укусами змій, тому що як правило, ранки забрудненіземлею, тобто є ризик розвитку вторинної інфекції.

Посіндромная терапія: не відрізняється від загальноприйнятої схеми, с/судинніпрепарати, нормалізація водно - електролітного балансу і КЩС, інтубація,якщо вона необхідна, профілактика алергічних ускладнень, лікування шокуанафілактичного або токсичного, якщо такий розвинувся.

Препарати крові: свіжозаморожена плазма застосовується у разі виражених порушень укоагулограма, тобто розвитку ДВС-синдрому. Еритроцитарна маса - у випадкахважкої анемії.

Антіпротеазние препарати:

Трасілол, контрикал, гордокс містять Aprotinin - інактіваторкініногеніна і калікреїну. Введення антіпротеазних препаратів виправдане зтієї точки зору, що зміїна отрута є травними ферментами.
Гіпербарична оксигенація: також ефективний метод в лікуванні пацієнтів зукусами змій. Зменшує болючість на місці укусу після першого жсеансу, зменшує площу некротизованих тканин, покращує загоєннятканин Механізм дії - поліпшення постачання тканин киснем.