Осередкові ТУБЕРКУЛЬОЗ. Інфільтративний туберкульоз

вогнищевий туберкульоз - це така форма захворювання, яка характеризуєтьсяобмеженою довжиною запального процесу в легенях зпереважанням продуктивного характеру запалення в організмі. Протяжністьзвичайно визначається 1-2 сегментом. Якщо брати рентгенологічні ознаки,то зазвичай береться просторове поле не нижче 2 ребра, тобто коливогнищеві зміни в легенях знаходяться у верхніх сегментах. Якщо вогнищевізміни поширилися нижче другого ребра - то такий процес називаєтьсядисемінований туберкульозом. Вогнище - це поняття патоморфологічне.
Виділяють в запальному процесі під час туберкульозу два варіанти: вогнищеі інфільтрат. Вогнище - це такий фокус запалення, який розміром неперевищує 10 мм. Патологоанатоми розділяють їх дрібні (в межах 3-5 мм),середні (5-8 мм), великі (10 мм). При осередковому туберкульозі ці осередки НЕможуть бути більше 10 мм, тому що при цьому процесі характер запалення --продуктивний. Тут є туберкульозні горбки, в яких знаходятьсявелика кількість епітеліоїдних клітин, відмежовує казеозний,маленькі фокуси, що містять мікобактерії туберкульозу. Враховуючи, що цізміни знаходяться на обмеженому просторі, ці фокуси обмежені засвоїм обсягом, відповідно, і клінічна симптоматика при осередковомутуберкульозі дуже і дуже бідна. Хворий, як правило, скаржиться лише насиндром інтоксикації, який зазвичай супроводжується появою тількисубфебрилітету до вечора. Рідше хворий скаржиться на симптоми вегетосудинноїдистонії, які є наслідком того ж синдрому інтоксикації. Скаргина нічні поти, головний біль, стомлюваність, і т.д. Але звичайно на тлігарного самопочуття, хорошої працездатності, до вечора у такогохворого з'являється субфебрильна температура. Ця форма, з такою мізерноюсимптоматикою може тягнутися у хворого роками і якщо він не звертається долікаря, то відповідно діагноз не виявляється. У певний часхворий відчуває себе зовсім добре - у нього зникає субфебрильнатемпература, немає скарг, а навесні або восени раптом починається виявлятисяпогіршення самопочуття, проходить час і знову стан поліпшується. Ітільки при флюорографії або рентгенографії у хворого виявляють вогнищевийтуберкульоз легенів. У 50-60 роки у нас вогнищевого туберкульозу було багато - умежах 40-50% виявляли вогнищевий туберкульоз. З роками, у зв'язку ззастосуванням масової флюорографії, своєчасного виявлення туберкульозу,зміною імунного фону питома вага вогнищевого туберкульозу падає, неНезважаючи на високий рівень захворюваності на туберкульоз у нас в країні
(становить 5%, у деяких районах до 8 %).

Патогенез вогнищевого туберкульозу: на сьогоднішній день однозначною гіпотези ввідношенні вогнищевого туберкульозу немає. Деякі вважають, що це наслідокекзогенного інфікування (або екзогенної суперінфекції в інфікованогораніше людини, при цьому попадання свіжої порції мікобактерії туберкульозу,що потрапляє, як правило, у верхню частку, розвивається обмеженогохарактеру фокуси запалення, тому що людина в даному випадку, ранішеінфікований або в дитинстві перехворів якоюсь формою первинноготуберкульозу інфікується слабовірулентним штамом на тлі гарноюреактивності організму. Ряд фахівців вважає, що це наслідокретроградного струму лімфи, у осіб, які перенесли в дитинстві туберкульозлімфатичних вузлів, в яких залишилися залишкові зміни, післяперенесеного туберкульозу у формі петрифікати, і на якомусь етапі, колиреактивність організму падає (стресові ситуації, респіраторнізахворювання - грип та герпес), що веде до виходу мікобактерій туберкульозуз петрифікати і зі струмом лімфи заносяться у верхні сегменти легенів. Заперші гіпотези вогнищевий туберкульоз - результат екзогенного інфікування,по друге - ендогенного інфікування.

Характер течії

Характер перебігу вогнищевого туберкульозу, в принципі сприятливий. Алеособливість, його в тому, що він схильний до хвилеподібний перебіг. Ця форматуберкульозу може розвиватися роками, і хворий не звертається до лікаря. Ціхворі, як правило, без бактеріовиділення, тобто не є небезпечними дляоточуючих, тому що, в осередку немає деструктивних змін, як правило.
Вогнища досить щільні, мікобактерії туберкульозу не мають можливості прице виходу. Загалом, серед хворих бактеріовиділювачів - максимум 3%. Навітьпри розпаді вогнищ, також мінімальна бактеріовиділення - у межахмаксимум 7-10%.
Прогресування вогнищевого туберкульозу - рідкість. Ця форма туберкульозузвичайно добре піддається зазвичай хіміотерапії - трьома протитуберкульознимипрепаратами, при достатній дисциплінованості і здоровий спосіб життяхворого лікується швидко.
Якщо скарги у хворого мізерні, і обмежені субфебрильной температурою довечора, і рідше симптомами судинної дистонії, то природно, щофізикальні ознаки цієї форми туберкульозу практично завжди відсутні,що взагалі-то зрозуміло логічно - такі маленькі вогнища - 5-8 мм. Якщотільки при цьому розвивається картина ендобронхіта, то тут можуть надверхівками вислуховуватися мізерні сухі хрипи. Якщо є невеликіпорожнини розпаду, то можна почути мізерні, вологі хрипи. Навіть без лікуванняці хрипи зникають. Достовірний діагноз вогнищевого туберкульозу ставитьсятільки після рентгенологічного дослідження.
Периферична кров: як правило, не змінена. Червона кров - майжезавжди нормальна, лейкоцити - то ж у межах норми. Іноді можнапомітити деяку лимфопении, і невелике збільшення кількості моноцитів.

При звичайному зборі мокротиння для мікроскопічного дослідження, як правило,нічого не виявляється. У таких хворих виявляють мікобактерії,використовуючи додаткові методи дослідження - промивні води бронхів, прибронхоскопії намагаються взяти змиви, якщо бачать картину ендобронхіта - у цьомувипадку іноді виявляють мізерне бактеріовиділення. Іноді фтизіатри ввогнищевою формою туберкульозу виділяють 2 варіанти:

. мягкоочаговая форма

. фіброзноочаговая форма (може бути наслідком перенесеного інфільтративного туберкульозу)
Це багато в общем-то патологоанатомічні діагнози. Діагноз: вогнищевийтуберкульоз S1-S2 правої легені в фазі інфільтрації, розпаду, рубцювання,кальцинації і т.д.

Інфільтративний туберкульоз

Якщо вогнищевий туберкульоз характеризується обмеженим поширенням влегкому, мізерною симптоматикою і досить сприятливим протягом, алесхильним до хронізації, то інфільтративний туберкульоз не обмежуєтьсяякимось одним ділянкою легеневої тканини - це можуть дрібні інфільтрати,інфільтрати, що захоплюють цілий сегмент, цілю частку, ціле легке і обидвалегені. Природно, від обсягу ураження легкого має значення проявклінічної симптоматики.

Інфільтрат - такий фокус запалення, в якому переважає ексудативнафаза запалення. А раз переважає ексудація, то бурхливо зростає інфільтрація
- Тобто навколо цього фокуса запалення йде прихід лімфоцитів ілейкоцитів. Фтизіатри виділяють кілька форм таких інфільтратів - вониможуть бути: округлі (як правило, підключичні інфільтрати). У 20-х рокахописав Асманом. У підключичної області виявляють округлий інфільтрат, але ввідміну від вогнищевого туберкульозу він завжди більше 10 мм (як правило, вмежах 15-25 мм). Інфільтрат має округлу форму, без чітких кордонів --що говорить про свіжому запальному процесі облаковідние - негомогенние,захоплюючі 1 або 2 сегмента. Вони можуть займати цілу долю легені --лобіт розташовуються в одному або двох сегментах легких, але по ходуміжтканинної щілини (тобто обмежуються кордоном плеври) - періфіссуріти.
На відміну від вогнищевого туберкульозу чітко простежується залежністьклінічної картини від обсягу інфільтрату. Оскільки тут йдеінфільтрація, то і клініка характеризується клінікою зазвичай пневмонії. Увідміну від неспецифічної пневмонії, вся симптоматика має залежністьміж розміром інфільтрату. Цю форму туберкульозу нерідко називаютьінфільтративно-пневмонічні, а до 1973 року ця форма була вкласифікації. Нерідко клінічні прояви починаються гостро, у хворогоза 1-2 дні температура підвищується до 39 градусів. Хворий перебуває уліжка, лежить, обмежений в активності, стан часом тяжкий. Ця форматуберкульозу на відміну від вогнищевого туберкульозу дуже швидко піддаєтьсядеструкції - дуже швидко в цих інфільтратах формуються розпади легеневоїтканини, утворюється порожнина з розпадом. При цій формі туберкульозу станорганізму - гіперергічними - хворий високо гіперсенсібілізірован до цієїінфекції, тому переважає в процесі ексудативна фаза. Клітинифагоцитуються мікобактерії і руйнуються, виділяючи велику кількістьпротеолітичних ферментів, які лізує казеозний маси.
Казеозний маси розріджується, а ці осередки дренуються 1-3 бронхами, іхворий ці рідкі маси відкашлюється і на цьому місці утворюється порожнина.
Такі хворі є масивними бактеріовиділювачів. Це небезпечні дляоточуючих хворі. Особливо якщо виявляють інфільтративний туберкульоз вформі лобіта, де казеозних мас велику кількість, відбувається лізірованіецих казеозних мас і хворі закашлюється ці маси в інше легке
(бронхогенное розповсюдження) - дуже швидко обсеменяется обидва легенів. І втакому випадку, якщо не прийнята адекватна терапія, такого хворого можнашвидко втратити.
Інфільтративний туберкульоз має свій підхід у лікуванні. У першу чергунеобхідно призначити десенсибілізуючу терапію - призначають 15-20 мгпреднізолону. При облаковідном інфільтраті можна призначити 30 мгпреднізолону. Також призначають 3-4 протитуберкульозних препарату. Якщопризначається 4 препарату - то 2 з них парентерально - ізоніазид,стрептоміцин і 2 всередину. Або 1 всередину, 2 парентерально, 1 у форміінгаляцій.
Парентеральне введення вкрай вигідно. При лобіте інфузійна терапія до 1л (тому що є зневоднення), білкові гідролізат. Краще поставитипротитуберкульозний катетер. Виходячи інфільтративного туберкульозу:лікування (найбільш часто). Підключичні округлі інфільтрати з проведеноютерапією розсмоктуються без сліду. Може залишитися фіброзно-вогнищевий ділянку
(рідко).
Облаковідний (захоплюється 1-2 сегмента + деструктивні зміни), --після лікування залишаються великі фіброзно-вогнищеві поля з деформацієюлегеневої тканини (ставлять на диспансерний облік за 7 групі довічно).
Лобіт (великі казеозний зміни) - утворюються гігантські порожнинирозпаду, як правило, вони хронізіруются, так як цю порожнину не закрити.
Якщо такий хворий своєчасно не спрямований на хірургічне лікування, товідбувається хронизация спочатку в кавернозну форму (навіть при лікуванні), потімфіброзно-кавернозну форму (найбільш небезпечна для оточуючих).
ТУБЕРКУЛЬОЗ НА ПОРОЗІ XXI СТОЛІТТЯ
На порозі XXI століття туберкульоз залишається однією з найпоширенішихінфекцій у Світі, представляючи загрозу для населення більшості країн,включаючи економічно розвинені. В останні роки відзначається його практичноповсюдний ріст. Туберкульоз стає занадто небезпечною інфекцією, несучинабагато більше людських життів, ніж будь-яке інше інфекційнезахворювання. Про критичному стані з туберкульозом в світі ВООЗ оголосила в
1993 році. До цього часу була інфікована туберкульозом вже 1/3 населенняпланети. В даний час у світі щорічно реєструється тількибацилярних туберкульозу до 10 млн. чол. і 4-5 млн. чол. щорічно вмираютьвід цієї інфекції. За прогнозами експертів ВООЗ до 2020 року в світі з'явитьсяще 200 млн. чол. - Нових випадків туберкульозу і 70 млн. чол. помре від цієїінфекції. А швидке поширення лікарсько-стійких штамівзбудника туберкульозу, наростання полірезистентності загрожує перетворититуберкульоз в невиліковне захворювання. Таким чином, напередодні XXI століттятуберкульоз представляє глобальну небезпеку для людства, що вимагаєвтручання всієї світової громадськості.

Цій меті служить проводиться щорічно 24 березня Міжнародний день боротьби зтуберкульозом. У Росії, яка переживає затяжну соціально-економічнийкриза, небезпека туберкульозу зростає в багато разів. Зміна суспільно -політичного ладу в країні наприкінці 80-х років докорінно зміниласоціально-економічну ситуацію. Туберкульоз, що є соціально -зумовленим захворюванням, не міг не відреагувати на ці змінинегативними наслідками.

що почалося з початку 90-х років погіршення епідситуації триває. Заостанні 7-8 років захворюваність на туберкульоз в країні зросла більш ніж у
2 рази і склав у 1998 році 77,0 на 100 тис. населення. Серед захворілихбільше стало хворих з важкими, гостро прогресуючими формамитуберкульозу. Збільшилося число хворих з лікарською стійкістюмікобактерій до протитуберкульозних препаратів, що призводить до хронізаціїпроцесу. У цілому кількість хворих на туберкульоз з 1992 р. збільшилося в 1,3рази до 234,1 на 100 тис. населення в 1998 р. Епідеміологічненеблагополуччя в Росії підтверджує і високий показник смертності відтуберкульозу. Смертність населення від туберкульозу з 1990 року зросла майжев 2 рази і досягла до 1996 найвищого з усіх інфекцій рівня -
17,0 на 100 тис. населення. Проте з 1997 р. темпи зростання цього показникастали знижуватися. У 1998 р. показник смертності становив 15,4 на 100 тис.населення.

Висока поширеність туберкульозу серед дорослих сприяє високомурівнем інфікування туберкульозом дитячого населення та збільшеннюзахворілих дітей. У 1989р. показник захворюваності дітей у країнісклав 7,4 на 100 тис. дитячого населення, в 1998 -15,8. Особливістюсучасної епідеміологічної ситуації щодо дитячого туберкульозу в Росіїє зростання кількості хворих переважно дошкільного та молодшогошкільного віку, дітей з сімей мігрантів і з груп ризику. Такимчином, ситуація з туберкульозу в Росії залишається складною, хоча темпизростання показників захворюваності і смертності від туберкульозу в останніроки сповільнилися. Напруженість епідемічної ситуації підтримуютьсоціально-неблагополучні категорії населення (біженці, мігранти,переселенці, бездомні). Гостро стоїть проблема туберкульозу у в'язницях.

У Санкт-Петербурзі, наприклад, як і в цілому в Російській Федерації, з 1990р. відзначається різке погіршення ситуації з туберкульозу.

Загальна кількість хворих на туберкульоз у місті за цей період зросла в 2рази, серед дітей - у 4 рази. У 1999 р. у Санкт-Петербурзі захворілотуберкульоз 2205 чол., у той час як в 1990 р. їх число не перевищувало 1000
(983 чол.). Особливу тривогу викликає триваюче зростання захворюваностіна туберкульоз у дітей, яка в 1999р. склала 19,8 на 100 тис. дитячогонаселення (1990р.-10, 9).

На початок 2000 року на обліку протитуберкульозних диспансерів складалися 67,8тис. чол., з яких з активним туберкульозом - 8,3 тис. чол., у тому числізаразними формами - 2,3 тис. чол.

Зростає кількість хворих з поширеними, ускладненими формамитуберкульозу. З'явилися гостро-поточні і прогресуючі процеси,закінчуються в більшості випадків летальним результатом. Загалом смертністьвід туберкульозу в місті з 1990 р. зросла в 3 рази.

У зв'язку із тривалими міграційними процесами в місті зростає числоневідомих джерел інфекції, значну частину яких складаютьмігранти, переселенці, біженці, бездомні, звільнені з місць позбавленнясвободи та інші соціально-неблагополучні групи населення. Серед нихепідеміологічно найбільш небезпечними є і, в той же час, важкозалучаються до обстеження та лікування, особи БОМЖ. Їх наразі в
СПб понад 60 тис. чол. (близько 1% населення). Виявлення туберкульозу усоціально-дезадаптованих осіб у 110 разів, а смертність у 40 разів вище, ніжсеред всього населення. Тому соціально-неблагополучні групи населення,відрізняючись високою ураженістю на туберкульоз, але, як правило, випадаючи зсистеми перевірочних оглядів, стають в останні роки одним з провіднихфакторів епідеміологічного неблагополуччя з туберкульозу в місті. Вкрайнесприятлива обстановка складається з туберкульозу в пенітенціарнихустановах, де захворюваність на туберкульоз в 42 рази перевищує такусеред усього населення, підтримуючи напруженість епідемічної ситуації врегіоні СПБ і Ленінградської області.

Оцінюючи ситуацію з туберкульозу в Росії та окремих її регіонах, слідвідзначити, що в даний час основними факторами, визна?? яющіміспрямованість епідеміологічних тенденцій, є в основному соціально -демографічні та економічні умови. Недофінансування Програмиборотьби з туберкульозом знижує їх ефективність, що перешкоджає досягненнюстабілізації обстановки з туберкульозу як в СПб, так і в Росії в цілому.

Список використаної літератури:

1. М.І. Перельман, В.А. Корякин «Туберкульоз», М., изд-во «Медицина», 1990

2. Н.А. Васильєв «Фтізіопульмонологія», М., изд-во «Медицина», 1995

3. Журнал «Проблеми туберкульозу», 2002р., № 5, 7, 9

4. Бородулин Б.Е., «Діагностика та профілактика туберкульозу лікарем загальної практики», Самара, 2001