Панкреатити

Медицина, здоров'я

СИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ (СГМУ)

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

(Зав. кафедрою професор Ф. Ф. Тетенев)

Курс терапії з військово -польової терапією

Контрольна робота № 1 за «Терапії»:

Гострий і хронічний панкреатит

Виконала:

__________ Л. І . Фоміних гр. 5904 ЗФВМСО

Прийняв:

__________ доцент А.І. Карзілов

Томськ 2002

Зміст

I Гострий панкреатит 3

1.1 Етіологія і патогенез 3

1.2 патологоанатомічна картина 3

1.3 Клінічна картина 4

1.4 Діагноз і диференціальна діагностика 5

1.5 Лікування 5

1.6 Профілактика 6

II Хронічний панкреатит 7

2.1 Етіологія і патогенез 7

2.2 патологоанатомічна картина 7

2.3 Класифікація 8

2.4 Клінічна картина 8

2.5 Діагноз 10

2.6 Лікування 12

2.7 Профілактика 13

Список використовуваної літератури 13
I Гострий панкреатит

Гострий панкреатит - гостре запальне ураження підшлунковоїзалози. Він виявляється у 1-2% хворих, що надходять у лікарні зсиндромом гострого живота.

1.1 Етіологія і патогенез

Однією з основних причин гострого панкреатиту вважають обструкцію
(порушення прохідності) панкреатичного протоки, що веде до підвищеннятиску секрету підшлункової залози в розгалуженнях протокпідшлункової залози, розриву стінки проток і безпосереднього діїактивованого панкреатичного соку, що володіє протеолітичнимивластивостями (внаслідок переходу трипсиногена в трипсин), на тканинупідшлункової залози. Нерідко причиною закупорки панкреатичного протоки,який, як відомо, перед впадінням до дванадцятипалої кишки в 70%випадків поєднується із загальним жовчним протокою, є жовчнокам'янахвороба. Багато авторів вважають, що тільки рефлюкс дуоденальноговмісту в протоки підшлункової залози, внаслідок якого трипсинактивізується Ентерокиназа, може повести до гострого панкреатиту. Причиноюдуоденопанкреатіческого рефлюксу можуть бути різноманітні фактори, в томучислі гостра алкогольна інтоксикація, різко виражений дуоденіт,переїдання (особливо рясний прийом жирної і гострої їжі), нападжовчнокам'яної хвороби, що супроводжується дискінезією дванадцятипалоїкишки і сфінктера Одді, операційна травма і багато інших чинників. Удеяких випадках гострий панкреатит є ускладненням гіперліпідемія
(особливо 1-го, 4-го і 5-го типів за Фредеріксону). Не можна не враховувати ігенетичні фактори - у ряді сімей з покоління в покоління спостерігаєтьсяпідвищена частота захворюваності гострим і хронічним панкреатитом.

Багато хто з перерахованих причин ведуть до передчасної активізаціїферментів підшлункової залози (до надходження до дванадцятипалої кишки),особливо трипсину і ліпази і як наслідок до аутолізу тканини підшлунковоїзалози. Відбуваються зміни поглиблюються приєднується явищамисиндрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдрому). Убільш рідкісних випадках гострий панкреатит є одним із проявівалергічних реакцій, що виникає при рубцево-запальному стенозівеликого сосочка дванадцятипалої кишки (фатер сосочок), при травміживота, в результаті тривалої стероїдної терапії, різних інфекційнихзахворюваннях (зокрема, при інфекційному паротиті), внаслідокпенетрації в підшлункову залозу виразки шлунка або дванадцятипалої кишкита інших причин.

1.2 патологоанатомічна картина

Розрізняють гострий серозний, гнійний і геморагічний панкреатит. Пригострий серозний панкреатиті підшлункова залоза набрякла, набрякла, зматовим відтінком, при гістологічному дослідженні визначаються набряк стромиі лімфолейкоцітарная інфільтрація її, десквамація епітелію проток. Пригнійному (апостематозний) панкреатиті підшлункова залоза збільшена,в'яла, з вогнищами гнійного розм'якшення тканини. У ряді випадків ускладненнямийого є флегмона заочеревинного простору, тромбофлебіт селезінковоїта (або) ворітної вен. При гострому геморагічному панкреатит (гострий некрозпідшлункової залози) тканину підшлункової залози в'яла, дистрофічнозмінена, просочена кров'ю, з вогнищами або тотальним некротичнимрозм'якшенням, часто одночасно спостерігається серозно-геморагічнийперитоніт, а в жировій клітковині шкіри живота, кісткового мозку, перикарда іінших органів виявляються вогнищеві жирові некрози або так званістеаринові плями.

1.3 Клінічна картина

Клініка гострого панкреатиту варіабельна - від порівняно легкихнападів, що виявляються помірними болями в епігастральній області, доважких випадків, що закінчуються смертю хворих. Найбільш постійнимиознаками гострого панкреатиту є:

1) раптово виник напад найважчих болю в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї, зазвичай після прийому великої кількості жирної їжі та (або) алкоголю;

2) блювота;

3) судинний колапс;

4) лихоманка;

5) гіперамілазурія.

У класичних випадках гострий панкреатит розвивається бурхливо (в протягомдекількох годин) і проявляється гострим приступом болю в епігастральнійобласті або лівому підребер'ї, иррадиирующие в спину, нерідко оперізують,болісної блювотою, колаптоїдний стан. Живіт роздутий, нерідко хворобливийі напружений в лівому верхньому квадранті. При загальному огляді відзначаєтьсяблідість шкірних покривів (внаслідок судинного колапсу), нерідко впоєднанні з ціанозом, обумовленим дихальної та серцевоїнедостатністю внаслідок загальної інтоксикації, та проявамигеморагічного діатезу. У ряді випадків (зазвичай при панкреонекроз)виявляються синьо-фіолетові плями на бічних стінках живота (симптом
Грея-Тернера), передньої черевної стінки (симптом Холстед) або навколо пупка
(симптом Куплена) і екхімози на передній черевній стінці навколо пупка
(симптом Грюнвальда), на сідницях і на рівні реберної дуги ззаду (симптом
Девіса). Виражені симптоми токсичного шоку. Пульс малий, частий, нерідкониткоподібний, загальний стан хворого важкий або вкрай важкий. Кількапізніше болів виникає лихоманка, хоча в особливо тяжких випадках температуратіла може бути нижче нормальної. Часто спостерігаються метеоризм, затримкастільця, рідше проноси. Трохи пізніше може виникнути жовтяниця внаслідокздавлення набряклому тканиною підшлункової залози загального жовчного протоку абозакупорки його каменем. При геморагічному панкреатиті перкусія бічнихвідділів живота в ряді випадків може виявити наявність ексудату. Як правило,спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Діагностичне значення має значне підвищення активностіамілази в сироватці крові та сечі. Слід мати на увазі, що тільки різкепідвищення вмісту сироваткової амілази (діастаза), особливо амілази сечі
(у багато десятків разів у порівнянні з нормою), є більш-меншдостовірною ознакою гострого панкреатиту, хоча і менш значнепідвищення її змісту аж ніяк не відкидає цей діагноз, але можеспостерігатися при багатьох інших захворюваннях органів черевної порожнини. У той жечас у разі поширеного панкреонекрозу вміст амілази сечі ікрові може бути нормальним і навіть зниженим. У деяких випадках гострогопанкреатиту виявляються гіперглікемія і глюкозурія, підвищення вмістутрипсину і ліпази в сироватці крові, ще рідше - помірна протеїнурія,яка, однак, не має діагностичного значення. Терміново проведенеультразвукове дослідження (ехографія) дозволяє виявити набрякпідшлункової залози і нерідко - нерівномірність її структури (за рахунокділянок некрозу, нагноєння).

Перебіг і ускладнення. У результаті гострого панкреатиту можуть виникатипоширені абсцеси підшлункової залози, періпанкреатіт, флегмоназаочеревинного простору, емпієма сальникове сумки, тромбофлебітселезінкової вени. Смерть хворого гострим панкреатитом може наступити врезультаті гострої інтоксикації продуктами аутолізу залози, шоку,судинного колапсу, що викликається виділяються вазоактивними речовинами,супутнього двостороннього некрозу надниркових залоз. Якщо хворий знаходитьсяв гострому періоді, надалі у нього можуть з'являтися псевдокістипідшлункової залози (внаслідок запальної інкапсуляції зон некрозу інагноєння), її кальцифікати. Нерідко надалі виникають рецидивизахворювання, і воно переходить у хронічну форму. Приблизно у третиниперехворіли панкреатитом з часом виявляється цукровий діабет.

1.4 Діагноз і диференціальна діагностика

В основі діагнозу лежить характерна клінічна картина (різкі болі вверхніх відділах живота, блювання, судинний колапс, захисне напруження м'язівпередньої стінки живота в цій зоні) у поєднанні зі значною амілазуріейі ознаками ураження підшлункової залози при ультразвуковомудослідженні.

Необхідно диференціювати гострий панкреатит та інші захворювання,супроводжуються різкими болями у верхніх відділах живота: абдомінальноїформу інфаркту міокарда, проривної виразку шлунка або дванадцятипалоїкишки, гострий холецистит, напад жовчнокам'яної хвороби, кишковунепрохідність, тромбоз судин мезентеріальних, харчову інтоксикацію і рядінших захворювань. Наявність високої амілаземіі і амілазуріі, а такожописаних вище петехій і экхимозов на шкірі свідчить на користь гострогопанкреатиту, однак ці зміни спостерігаються не у всіх випадках.
Електрокардіографічної дослідження, як правило, дозволяє виключитиабдомінальної форму інфаркту міокарда. У всіх випадках правильнудіагностику полегшує ретельний аналіз клінічних симптомів захворювання.
Вказівки на наявність у хворого в минулому виразкової хвороби, повторнихнападів жовчнокам'яної хвороби певною мірою допомагають діагностиці,однак гострий панкреатит може виникати і на тлі цих захворювань. Якщовиникнення блювоти, болю в животі, лихоманки, діареї відзначаєтьсяодночасно у декількох членів однієї сім'ї або в осіб, що харчуються разом,то найбільше підстав припустити харчову інтоксикацію або кишковуінфекцію (дизентерія, сальмонельоз і т.д.).

1.5 Лікування

Хворого гострим панкреатитом необхідно терміново госпіталізувати вхірургічний стаціонар. Лікування в більшості випадків проводитьсяконсервативне. Для щадіння підшлункової залози на 1-4 дні призначаютьголодування і постійне відсмоктування шлункового соку через інтраназальновведений тонкий шлунковий зонд. Показано застосування холоду на верхнюполовину живота в перші дні. З метою зменшення спазму проток ісфінктера Одді і придушення панкреатичної і шлункової секреції призначаютьпарентерально холінолітики (атропіну сульфат та ін.) В якостіспазмолитических засобів широко застосовують гангліоблокатори і міотропнуспазмолітики. Для боротьби з больовим шоком вводять 1-2% розчин промедолу по
1 мл кілька разів на день підшкірно (не морфій, тому що він підсилює спазмсфінктера Одді, кофеїн, кордиамін, камфору, показані паравертебральні іпаранефральній новокаїнові блокади. Для усунення зневоднення танаростаючої інтоксикації організму виробляють краплинні внутрішньовенні іпідшкірні вливання ізотонічного розчину хлориду натрію, 5% розчинуглюкози, плазми крові і плазмозамінники (до 3 л. на добу). У всіхвипадках необхідно стежити за електролітним складом крові і принеобхідності проводити відповідну його корекцію.

Одночасно здійснюють лікувальні заходи, спрямовані наусунення ДВЗ-синдрому, плазмаферез.

Патогенетична терапія полягає у введенні в організмдостатньої дози інгібітора трипсину і калікреїну - трасілола (контрикал)внутрішньовенно відразу 25 000-50 000 ОД, а потім 25 000-75 000 ОД крапельно (до
100000-150000 ОД на добу). У подальшому його призначають у дозі 25000-50000
ОД двічі на добу до стихання гостроти процесу. Аналогічно дієгордокс (початкова доза 500 000 ОД, внутрішньовенно крапельно). Додатково попоказаннями призначають перитонеальний діаліз, гемо-та лімфосорбції.

Для профілактики приєднання інфекції і нагноєння підшлунковоїзалози проводять лікування антибіотиками. При поліпшенні стану хворогочерез 1-3 дні йому дають пити воду, дозволяють приймати (через рот абошлунковий зонд) яєчний білок, розведені фруктові соки, молоко; потімдієту поступово розширюють.

При відсутності ефекту від консервативного лікування в найближчі години ідобу від початку захворювання і наростання симптомів інтоксикації, прирозвитку гострого некрозу, нагноєння або перитоніту показано хірургічнелікування: тампонада і дренування малої сальникове сумки з розтиномкапсули підшлункової залози, резекція некротичні зміни ділянокпідшлункової залози та ін

Як після консервативного, так і після хірургічного лікування хворі,що перенесли гострий панкреатит, повинні перебувати на диспансерному обліку, такяк і в подальшому у них можуть розвиватися симптоми зовнішньосекреторноїнедостатності підшлункової залози і цукровий діабет.

1.6 Профілактика

Профілактика гострого панкреатиту полягає в дотриманніраціонального режиму харчування і дієти, боротьбі з алкоголізмом, своєчасномупроведення холецистектомії при жовчнокам'яної хвороби.
II Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит - хронічне запалення підшлункової залози.
Захворювання зустрічається порівняно часто - за даними аутопсії від 0,18 до
6% випадків, однак в клінічній практиці воно, очевидно, зустрічаєтьсяще частіше, але не завжди діагностується. Зазвичай хронічний панкреатитвиявляється в середньому і літньому віці, трохи частіше у жінок, ніж учоловіків. Розрізняють первинні хронічний панкреатит, при якихзапальний процес з самого початку локалізується в підшлунковій залозі,і так звані вторинні або супутні панкреатити, поступовощо розвиваються на тлі інших захворювань шлунково-кишкового тракту
(хронічного гастриту, холециститу, ентериту тощо) і патогенетичнопов'язані з ними.

2.1 Етіологія і патогенез

Етіологія первинних хронічних панкреатитів різноманітна. Ухронічний панкреатит може перейти тривалий гострий панкреатит, аленайчастіше він формується поступово під впливом певнихнесприятливих чинників. До них відносяться безсистемне, нерегулярнехарчування, часте вживання гострої та жирної їжі, хронічний алкоголізм,особливо в поєднанні з систематичним дефіцитом в їжі білків і вітамінів.
Часто вторинний хронічний панкреатит виявляється при ожирінні, ускладнюєпротягом холециститу, жовчнокам'яної хвороби, пенетрують виразок шлунка ідванадцятипалої кишки. Серед інших етіологічних чинників слідназвати хронічні порушення кровообігу і атеросклеротичнеураження судин підшлункової залози, багато інфекційні захворювання
(особливо інфекційний паротит, черевний і висипний Тифи, вірусний гепатит),деякі гельмінтози, хронічні інтоксикації свинцем, ртуттю, фосфором,миш'яком, алергічні стани.

Одним із провідних механізмів розвитку хронічного запальногопроцесу в підшлунковій залозі є затримка виділення івнутріорганная активізація панкреатичних ферментів, у першу чергутрипсину і ліпази, що здійснюють поступово Аутоліз паренхіми залози.
Одночасно відбувається реактивне розростання сполучної тканини,яка потім рубцево зморщується, приводячи до склерозированию органу. Урозвитку і особливо прогресуванні хронічного запального процесу,як встановлено, велике значення мають процеси аутоагресії.

При хронічних панкреатитах інфекційного походження збудникможе проникнути в підшлункову залозу з просвіту дванадцятипалоїкишки або з жовчних шляхів через панкреатичні протоки висхідним шляхом,чому сприяє дискінезія травного тракту, що супроводжуєтьсядуоденопанкреатіческім і холедохопанкреатіческім рефлюксом. Привертаютьдо виникнення хронічного панкреатиту перешкоди для виділенняпанкреатичного соку до дванадцятипалої кишки (спазм, запальнийстеноз або пухлина печінково-підшлункової ампули тощо), а такожнедостатність сфінктера печінково-підшлункової ампули (сфінктер Одді),полегшує потрапляння дуоденального вмісту, активізує трипсин, впротока підшлункової залози (вірсунгов протока).

2.2 патологоанатомічна картина

Характерні поступово прогресуюча атрофія паренхіми залози ірозростання сполучноїтканини. Підшлункова залоза блідо-сірого кольору,щільна, в більшості випадків зменшена в розмірах. Малюнок будовистертий, наголошується запальна інфільтрація строми і паренхіми органу,протоки залози можуть бути розширені, в тілі залози нерідко виявляютьсякісти, рідше - кальцифікати. Острівкова тканина залози, як правило, вменшою мірою залучається до рубцево-запальний процес.
Запальний процес може бути дифузним і охоплювати всю залозу, абообмеженим, локалізуватися, наприклад, переважно в області головкиабо хвоста підшлункової залози

2.3 Класифікація

За особливостями клінічного перебігу виділяють 5 форм захворювання:

1) хронічний рецидивуючий панкреатит, який характеризується виразними періодами ремісії і загострень процесу;

2) болючу форму з постійними болями, домінуючими в клінічній картині захворювання;

3) псевдоопухолевую форму;

4) латентну (безбольовой) форму.

Зі порівняно рано виникають (і швидко) прогресуючимиознаками недостатності функцій підшлункової залози протікає п'ятий --склерозуючий форма хронічного панкреатиту. При цій формі можеспостерігатися підпечінкова (механічна) жовтяниця внаслідок здавленнящо проходить в ній ділянки загального жовчного протоку ущільненої тканиноюзалози.

Виділяються три стадії захворювання: I - початкова; II - среднетяжелой;
III-важка (кахектіческая, термінальна); II і особливо III стадіїзахворювання протікають з порушенням зовнішньосекреторної (I-III ступеня) танерідко інкреторной функцій підшлункової залози

2.4 Клінічна картина

Симптоматика хронічного панкреатиту досить варіабельна, але вбільшості випадків виділяються наступні ознаки:

1) біль в епігастральній ділянці і (або) в лівому підребер'ї;

2) різноманітні диспепсичні явища;

3) так звані панкреатогенние проноси;

4) схуднення;

5) приєднання цукрового діабету.

Болі локалізуються в епігастральній ділянці праворуч при переважноїлокалізації процесу в області голівки підшлункової залози. При залученнів запальний процес її тіла вони спостерігаються в епігастральній областіліворуч, при ураженні її хвоста - у лівому підребер'ї. Нерідко болюіррадіюють в спину і мають оперізуючий характер, поширюючись зепігастральній ділянці ліворуч уздовж реберного краю до хребта. Вониможуть иррадиировать також в область серця, імітуючи стенокардію, в лівулопатку, ліве плече, а іноді вниз, в ліву подвздошную область.
Інтенсивність і характер болів різні; вони можуть бути постійними
(давлять, ниючі), з'являтися через деякий час після їжі (як привиразкової хвороби), особливо після прийому жирної або гострої їжі, або бутинападоподібний. При пальпації звичайно відзначається більш-меншвиражена болючість в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї. Поручавторів описані особливі больові точки і зони, болючість у яких принатисканні відзначається з дещо більшим сталістю. Так, призапаленні головки підшлункової залози біль може відзначатися принатисканні на так звану панкреатичну точку Дежарден,що розташовується в області проекції на передню черевну стінку у місцявпадіння протоки підшлункової залози до дванадцятипалої кишки
(приблизно на відстані 6 см. від пупка по умовної лінії, що з'єднуєпупок з правого пахвовій западиною), або в більш широкоїхоледохопанкреатіческой зоні Шоффара, що розташовується між зазначеної вищелінією, передньої серединної лінією тіла і перпендикуляром, опущеним наостанню лінію з точки Дежарден. Нерідко відзначається хворобливість вточці, що розташована в лівому реберно-хребетному кутку (симптом Мейо-
Робсона). Іноді визначається зона шкірної гіперестезії відповіднообласті іннервації VIII грудного сегмента зліва (симптом Кача) і деякаатрофія підшкірної жирової клітковини в області проекції підшлункової залозина передню стінку живота. Пальпувати збільшену і ущільненупідшлункову залозу при хронічному панкреатиті вдається в одиничнихвипадках.

Диспепсичні симптоми при хронічному панкреатиті зустрічаються майжепостійно. Багато хворих відзначають також повну втрату апетиту, відразадо жирної їжі, однак, якщо в запальний процес залучений острівцевихапарат підшлункової залози і розвивається цукровий діабет, то, навпаки,можуть відчуватися сильний голод і спрага. Часто спостерігаються такі симптоми,як підвищене слиновиділення, відрижка, напади нудоти, блювоти, метеоризм,бурчання в животі. Стул у легких випадках нормальний, в більш важких випадкахспостерігається схильність до проносів або чергування запорів і проносів. Однакв типових, що далеко зайшли, хронічного панкреатиту більшхарактерними є «панкреатичні» проноси з виділенням рясногокашкоподібного смердючого з жирним блиском калу. При копрологіческомдослідженні виявляється підвищений вміст у ньому неперетравленої їжі.

Внаслідок розвитку зовнішньосекреторної недостатності підшлунковоїзалози і порушення процесів перетравлення, а отже, і всмоктування вкишечнику розвивається схуднення, що в ряді випадків значне. Йомусприяє звичайно спостерігається у хворих хронічним панкреатитом втратаапетиту, а також у ряді випадків - приєднання цукрового діабету. Удеяких випадках хронічний панкреатит, особливо в період загострення,супроводжується субфебрилітетом.

В інших органах при хронічному панкреатиті нерідко також знаходятьзміни. Частіше за все захворювання супроводжується реактивним гепатитом.

Лабораторне дослідження нерідко виявляє у хворих на хронічнийпанкреатитом гіпохромною анемію помірного ступеня, в період загостреннясимптомів захворювання можна виявити збільшення ШОЕ, невеликийнейтрофільний лейкоцитоз, диспротеінемія за рахунок підвищеного вмісту всироватці крові глобулінів, підвищення активності амінотранфераз і альдолазив сироватці крові. При ураженні острівкового апарату залози виявляєтьсягіперглікемія і глюкозурія, проте для виявлення легких ступенів порушеннявуглеводного обміну необхідно всім хворим проводити дослідженнявмісту цукру в крові з навантаженням (одноразової або подвійний) глюкозою.
При порушенні зовнішньосекреторної функції підшлункової залози зазвичайвиявляється більш-менш виражена гіпопротеїнемія, у більш важкихвипадках - порушення електролітного обміну, зокрема гіпонатріємія.

У дуоденальному вмісті за допомогою спеціального зонду двоканальногопісля стимуляції підшлункової залози секретин і панкреозіміномвизначають загальна кількість соку, його «двокарбонатний» лужність,вміст трипсину, ліпази й амілази; в крові - вміст амілази іліпази; в сечі - амілази (діастаза). Зміст ферментів в крові іособливо в сечі підвищується в період загострення панкреатиту, а також приперешкоди відтоку панкреатичного соку (запальний набряк головкизалози і здавлення протоків, рубцевий стеноз великого дуоденального сосочката ін.) Оскільки виділення амілази з сечею залежить і від функціональногостану нирок, доцільно визначати так званий амілази -креатініновий індекс, що представляє собою співвідношення показниківкліренсом амілази і креатиніну (у нормі 1-4%, збільшення його вище 6%розцінюється як ознака панкреатиту). У дуоденальному вмістіконцентрація ферментів і загальний обсяг соку в початковому періоді хвороби можутьбути кілька збільшеними, однак при вираженому атрофічний -склеротичні процеси в залозі ці показники в більшій чи меншіймірою знижуються, має місце Панкреатична гіпосекреція
(зовнішньосекреторної недостатність).

Рентгенологічне дослідження дванадцятипалої кишки в умовахгіпотонії (дуоденографія) дозволяє виявити деформації внутрішнього контуруїї петлі і вдавлення, обумовлені збільшенням голівки підшлунковоїзалози. У рідкісних випадках при безконтрольному рентгенологічному дослідженніі рентгенографії визначаються вогнищеві кальцифікати в області розташуванняпідшлункової залози. Велике діагностичне значення має ехографія
(ультразвукове дослідження), що дозволяє визначити розміри підшлунковоїзалози, ступінь щільності її тканини, наявність кіст і псевдокіст та іншіознаки, що підтверджують або відкидають діагноз хронічного панкреатиту.
Менш чіткі дані для діагнозу цього захворювання одержують прирадіоізотопному скануванні підшлункової залози.

Ускладненнями хронічного панкреатиту є виникненняабсцесів, кіст, псевдокіст або кальцифікати підшлункової залози,важкого цукрового діабету, тромбозу селезінкової вени, розвиток рубцево -запального стенозу протоки підшлункової залози та великогодуоденального сосочка та ін На тлі довгостроково протікає панкреатитуможливо вторинне розвиток раку підшлункової залози.

2.5 Діагноз

У типових випадках діагноз встановлюється на підставі характерноїклінічної картини, анамнезу, даних дослідження панкреатичнихферментів, ультразвукового дослідження.

Диференціальний діагноз. У багатьох випадках він важкий. Необхіднодиференціювати насамперед хронічний панкреатит і пухлинапідшлункової залози (табл. 1.). При цьому великого значення набуваютьсучасні методи інструментальної діагностики:панкреатоангіорентгенографія (целіакографія), ендоскопічна ретрограднапанкреатохолангіорентгенографія (вірсунгографія), що проводиться з введеннямконтрастної речовини в протоку підшлункової залози через спеціальнийкатетер за допомогою дуоденофіброскопа, ехографія, комп'ютерна томографія тарадіоізотопне сканування підшлункової залози.

Може виникнути необхідність диференціальної діагностикихронічного панкреатиту і жовчнокам'яної хвороби, виразкової хвороби шлункаі дванадцятипалої кишки, хронічних ентеритів і рідше - інших формпатології системи травлення. Рідко зустрічається туберкульозу підшлунковоїзалози, звичайно на тлі генералізованого процесу з поразкою в першійчергу легенів. Туберкулінові проби в цих випадках різко позитивні.

У рідкісних випадках зустрічається муковісцидоз (кістофіброз підшлунковоїзалози та ін) - вроджена системне захворювання, що характеризуєтьсядисфункцією зовнішньосекреторної залоз з виділенням в'язкого секрету. Упідшлунковій залозі спостерігаються атрофія, множинні кісти і фіброз.
Клінічна картина нагадує хронічний панкреатит, що протікає з різковираженою зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози,порушенням процесів травлення та всмоктування в кишечнику. Однак на відмінувід звичайних форм хронічного панкреатиту при цьому захворюванні нерідкоураження підшлункової залози поєднується з хронічними запальнимизахворюваннями легень (див. табл. 1.). При частих загостреннях хронічногопанкреатиту потрібно мати на увазі можливість наявності каменів у вірсунговомпротоці (панкреатолітіаз). Діагноз можна встановити при рентгенографіїобласті підшлункової залози, ехографії, ретроградноїпанкреатохолангіорентгенографіі.

2.6 Лікування

У період вираженого загострення хронічного панкреатиту лікуванняпроводиться, як при гострому панкреатиті. При нерізкий клінічних ознакахзагострення амбулаторне лікування.

Консервативне лікування хронічного панкреатиту проводиться з метоюстворення найбільш сприятливих умов для функціонування підшлунковоїзалози за допомогою дієти і режиму, усунення прогресуваннязапального процесу, болів, чинників, що підтримують запальнийпроцес (у тому числі і супутніх захворювань системи травлення), атакож компенсації порушень зовнішньо-та внутрісекреторной недостатностіпідшлункової залози, якщо такі є.

Харчування хворого повинне бути дробовим, 5-6 разовим, але невеликимипорціями. Виключаються алкоголь, маринади, смажена, жирна і гостра їжа,міцні бульйони, що володіють значним стимулюючим впливом напідшлункову залозу. Дієта повинна містити підвищену кількість білків
(150 г, з них 60-70 г білків тваринного походження), які дають у виглядінежирних сортів м'яса, риби, свіжого нежирного сиру, негострій сиру.
Вміст жирів у харчовому раціоні помірно обмежується (до 80-70г на добу.), в основному за рахунок грубих жирів тваринного походження (свинячий,баранячий жир). При значному стеаторею вміст жирів ще більшезменшується (до 50 г). Вміст вуглеводів також обмежується, особливомоно-і дисахаридів; при розвитку цукрового діабету цукор повністювиключається. Їжа повинна бути теплою, тому що холодні страви можуть підсилитидискінезію кишечника, викликати спазм сфінктера Одді. Забороняються алкогольнінапої, паління.

Серед лікарських препаратів у гострих випадках хвороби на першіймісці стоять антіферментние засоби (гордокс, контрикал або пантріпін),які вводять внутрішньовенно з метою інактивації ферментів підшлунковоїзалози. При хронічних панкреатитах з неявно вираженим загостреннямвіддають перевагу препаратів метаболічної дії (пентоксил, якийпризначають по 0,2-0,4 г на прийом, або метилурацил, який призначається по 1 г
3-4 рази на день протягом 3-4 тижнів.), Анаболічним стероїдних гормонів.
Як показано в останній час, пентоксил і метилурацил володіютьздатністю пригнічувати протеолітичноїе дію трипсину на тканинупідшлункової залози. Одночасно призначають ліпотропні засоби:ліпокаін, метіонін. Антибіотики показані при виражених загостреннях,припущенні про участь бактеріальної флори в розвитку запальногопроцесу або абсцедуванням підшлункової залози. При сильних боляхпоказані паранефральній або паравертебрально новокаїнова блокада,ненаркотичні анальгетики (розчини анальгіну, амідопірину або баралгінупарентерально), в особливо важких випадках - наркотики в поєднанні зхолінолітичними і спазмолитическими засобами.

При зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози з метоюзамісної терапії призначають ферментні препарати: панкреатин (по 0,5-1г 3-4 рази на день), абомін, холензим, вітагепатопанкреатін, солізім,полізім-форте, Дигестал, котазім-форте, фестал та ін, вітаміни В2, В6, В12,нікотинову і аскорбінову кислоти, вітамін А.

Після зняття гострих явищ та з метою профілактики загострення вНадалі рекомендується курортне лікування в Боржомі, Єсентуках,
Желєзноводськ, П'ятигорську, Карлових Варах і в місцевих санаторіяхгастроентерологічного профілю.

Хворим хронічним панкреатитом не показані види робіт, при якихнеможливо дотримання чіткого режиму харчування; при тяжкому перебігузахворювання необхідний переклад хворих на інвалідність.

Хірургічне лікування показано при важких больових формах хронічногопанкреатиту, рубцево-запальному стенозірованіі загального жовчного абопанкреатичного протоки, абсцедуванням або розвитку кісти залози.
Характер операції у кожному випадку визначається особливостямизапального процесу в підшлунковій залозі і характером виникускладнення.

2.7 Профілактика

Необхідно своєчасне лікування захворювань, що служать причиноювиникнення панкреатиту, усунення можливості хронічних інтоксикацій,що сприяють розвитку цього захворювання (виробничих, а такожалкоголізму). Важливо забезпечення раціонального харчування і чіткого режимуприйому їжі. У цьому велике значення має санітарна пропаганда середнаселення.

Список використаної літератури

1) Внутрішні хвороби: Підручник/Ф.І. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Кошторисна та ін; під редакцією Ф.І. Комарова, М.: «Медицина», 1990р.