А.Ф. Бузунов

Формування психосоматичної патології.

Виразкова хвороба.

Жовчнокам'яна хвороба.

Передмова

Цією роботою автор звертається в першу чергу до хірургів, для якихвихід шлункової хірургії зі стадії експериментів на живих людях іприпинення епідемії комерційних холецистектомій вироблених вбільшості випадків за фактом виявлення каменів у жовчному міхурі, єсправою професійної честі і людської совісті.

Думка і участь в спільній роботі професіоналів терапевтичнихспеціальностей, яких доля що звертаються до них хворих людей цікавитьбільше, ніж комісійні від торгівлі фірмовими ліками необхідноавтору не меншою, а можливо й більшою мірою.

гормональних та інших ФАКТОРИ в патогенезі захворювань СИСТЕМИ ТРАВЛЕННЯ

Зв'язок між стресом і розвитком соматичних захворювань булавідома завжди. Патогенез деяких захворювань верхніх відділів шлунково -кишкового тракту (виразкова хвороба 12-палої кишки і шлунка, хронічнийгастрит, жовчнокам'яна хвороба тощо) зокрема можна представити у виглядієдиного процесу, "пусковим моментом" якого є стресорнівплив на людський організм, а наслідки, тобто формування тогоабо іншого захворювання, визначаються ступенем вираженості різнихтипів компенсаторних реакцій, тобто індивідуальними особливостямиадаптаційного синдрому.

"Адаптаційний синдром сам по собі не є патологічноюреакцією; навпаки це необхідна фізіологічна реакція на пошкодженняяк таке, що має захисний характер. Однак, цей синдром, подібно до будь-якоїінший біологічної реакції, не завжди виявляється оптимально ефективним.
Недосконалість його (наприклад, абсолютний або відносний надлишок абонедолік одного або кількох з адаптивних гормонів) відіграє важливу рольу патогенезі більшості хвороб. Захворювання, при яких недостатністьсиндрому адаптації має навіть більше значення, ніж специфічні ефектипатогенного агента, відносяться переважно до "хвороб адаптації"
(Selye, 1952). Збереження стану дезадаптації протягом більш-менштривалого часу веде до розвитку так званої психосоматичноїпатології, до такого роду патології відноситься виразкова хвороба 12-палоїкишки і шлунка і деякі інші захворювання шлунково-кишкового тракту,які розглядаються в даній роботі.

Провідну роль у розвитку психологічної дезадаптації грає нестільки сам характер негативної інформації, скільки відношення суб'єкта доній, значимість цієї інформації для нього (Свядощ, 1982). Встановлено
(Levitt, 1964), що всі гормональні реакції, включаючи викидкортикостероїдів, можуть бути отримані тільки гіпнотичним навіюваннямнесприятливого впливу, тобто зміною виключносуб'єктивного сприйняття ситуації.

Необхідно мати на увазі, що симпатоадреналові фаза стрес-реакціїчерез певний час (хвилини, години) закономірно змінюєтьсявагоінсулярной (гіпоглікемічними, гіпотонічній, анаболической) фазою,запускає комплекс репаративних процесів (Puenescu-Podianu, 1973).
Переважання проявів тієї чи іншої фази стрес-реакції визначаєтьсяконституційно (там же).

Відповідь нейрогуморальної системи на стрес, який свого часу був детальноописаний у роботах Чугунова і Васильєва, 1983, 1985. Вивчаючи динамікуекскреції катехоламінів, кортикостероїдів та їх метаболітів з сечею упротягом доби, яка відображає реальний виділення гормонів і медіаторів всинапсах і з надниркових залоз, вони з'ясували характерні особливості відповідісимпатоадреналовой системи в різних груп хворих і здорових людей напідвищену психоемоційну навантаження. Збільшення виділення норадреналінута адреналіну, з подальшим нічним зменшенням їх секреції в період відпочинкухарактерно для нормальної реакції здорових людей. Далі були з'ясованізміни для різних груп пацієнтів: більш виражене порушеннядобової динаміки виділення катехоламінів в порівнянні зі здоровими людьми;переважно норадреналіновий або адреналіновий тип порушень; різнаступінь виснаження резервів і катехоламінів і їх біохімічнихпопередників - дофаміну, ДОФА.

Виразкова хвороба 12-палої кишки і шлунка.

Переважне збільшення виділення адреналіну в період підвищеноїпсихологічного навантаження (в порівнянні з норадреналіном), тобто переважанняемоційної реакції на стрес над раціональною, тривалийзбільшення виділення адреналіну вже після зняття психологічного навантаження
(під час відпочинку) спостерігалося у пацієнтів на виразкову хворобу (головнимчином з дуоденальної виразку) (Чугунов, Васильєв, 1983, 1985). Крім тоговідзначені нестабільність і неузгодженість взаємозв'язку між симпатичноїсистемою з її синаптичних (норадреналін) та гормональних (адреналін)компонентами і адренокортікальной системою (глюко-і мінералокортикоїди),визначає ступінь сенсибілізації (чутливості) тканин докатехоламінів. Наслідки цих змін за даними літератури виглядаютьнаступним чином.

Підвищена і пролонгована секреція адреналіну викликаєзначні зміни у вуглеводному обміні, оскільки адреналін різкозменшує чутливість тканин до інсуліну (Sacca, Sherwin, 1979; Garber,
Gryer, 1976), зменшує опосередковане інсуліном споживання глюкози на 60 -
90%, навіть на тлі харчової інсулінеміі (Deibert, Fronzo, 1980), в дозах щещо не знижують секрецію інсуліну підшлунковою залозою (Hamburg, Hendler,
1979). Таким чином, адреналін викликає ефект "централізації" не тількина рівні систем організму, найбільш чутливої з яких єсерцево-судинна, але також і на рівні клітинного метаболізму. Адреналінзменшує периферичну утилізацію глюкози приблизно в 20 разів сильніше, ніжнорадреналін (Арнаудов, 1973), викликаючи стресорні гіперглікемію. Станугіперглікемії відповідає характерна поведінка: пасивне, напружене,неспокійне очікування, конфліктність (Douglas, 1975, Трофимов, Калінін,
Нечай, 1991, Брейтман, 1947) і зовнішній вигляд: блідість, холодний піт,тахікардія, сухість слизових (Puenescu-Podianu, 1973). Слідом за цимнастає гіпоглікемічна, вагоінсулярная фаза стрес-реакції, проявиякої: слабкість, апатія, відчуття жару, запаморочення, відчуття голоду,слинотеча, ріжучі та стискають болі в епігастрії, гіперемія шкіри та ін
(там же).

При тривалому впливі стресорні ситуації на організм (протягомбагатьох годин, днів і більше) у міру виснаження резервів катехоламінів,компенсаторно активується адренокортікальная система - підвищується рівенькортизолу (Axelrod, Reisin, 1984). Це збільшує чутливість докатехоламінів, але позитивний ефект досягається ціною надзвичайнонесприятливих наслідків для людського організму, оскільки призводить доглибоким і відносно стійким зрушень у всіх типах обміну, пов'язаних нетільки з функціональними, але і структурними змінами транспорту глюкозив клітці (Felig, Baxter, 1982).

Гідрокортизон пригнічує утилізацію глюкози в циклі Krebs'а допомогоюзменшення утворення глюкозозавісімой АТФ (Munk, 1971); пригнічує синтез
РНК, що призводить до гальмування синтезу білка в м'язової, кісткової ісполучної тканинах; стимулює глікогеноліз, звільняючи глюкозу зпечінки (Steele, 1975); посилює глюконеогенез з білка (Kornel, 1973). Урезультаті поступово розвивається безбілкової атрофія, астенізація іімунодепресія (Selye, 1952).

Глюкокортикоїди у високих концентраціях надають мінералокортикоїдноїефект (Baxter, McLeod, 1979), що призводить до зменшення потреби, і,відповідно, до придушення синтезу останніх, що характерно дляпацієнтів з виразковою хворобою (Мосин, 1974).

Сумарний ефект гідрокортизону, таким чином, полягає у зсувіобміну в бік катаболізму, пригніченні в тканинах їх специфічних функцій,виснаженні резервів цих функцій.

Тривалий і стійке порушення утилізації глюкози тканинами парируєтьсявираженим відповіддю з боку інсулярного апарату підшлункової залози
(Саланда, 1980, Scow, Chernich, 1971), який безпосередньо реагує напідвищення концентрації глюкози в крові збільшенням секреції інсуліну
(Tasaca, 1975), як "універсального анаболік" (Felig, Baxter, 1982). Але,викликана гідрокортизоном інсулінорезистентність (Munk, 1971; Felig,
Baxter, 1982) висуває дуже високі вимоги до інсулярного апарату,особливо в умовах пригнічення синтезу білка (див. вище). У результатірозвивається гіперплазія і гіпертрофія?-клітин і збільшення секреціїінсуліну (Rastogy, Campbell, 1970). На жаль, рівень інсуліну позапортальної системи не відображає його реального виділення, так як 50-60%інсуліну, а при харчовій гіперглікемії - до 90% вилучаються з кровотокупечінкою при одноразовому пасажі через неї портальної крові (Felig, Wahren,
1971). Ця обставина ускладнює визначення реального обсягу інкрецііцього гормону. Але під час трансформації неактивного проінсуліна в інсулінвідщеплюється С-пептид, що складається з 23 амінокислотних залишків. Цей пептидне несе гормональної функції і не має таких високо специфічнихрецепторів (пасток) як інсулін. Тому, відносне збільшенняконцентрації С-пептиду у внепортальном кровотоку в порівнянні з динамікоюконцентрації глюкози, що спостерігається у відповідь на збільшення концентраціїгідрокортизону (Waldhaus, Gasic, 1987), може розглядатися, якдоказ збільшеної секреції інсуліну, викликане зниженнямефективності цього гормону, що поглинається рецепторами тканин, тобтоінсулінорезистентності (Keller, Pasquel, 1987).

Таким чином, збільшення концентрації С-пептиду у внепортальномкровотоку може служити маркером, по-перше, гіперінсулінемії, і, по -друге, інсулінорезистентності більш достовірним, ніж вимір рівнівглюкози або інсуліну.

Тим функцією інсулярного апарату та активністю парасимпатичноїчастини вегетативної нервової системи існує тісний взаємозв'язок:стимуляція вагуса збільшує секрецію інсуліну підшлунковою залозою, аінсулін, стимулюючи холінергічну передачу імпульсів (Milcu, 1969),підсилює переважно парасимпатичної вплив.

Цією взаємозв'язком можна пояснити випадання I фази стимульованоїінсуліном шлункової секреції (через 30-60 хвилин після введення)закономірно виникає після ваготомії (Мосін, Lawrenzic, Hirchowitz по
Саланда, 1980). Тут дуже важливо, що стимульована введенням інсулінушлункова секреція не залежить від впливу інсуліну на вуглеводний обмін,і цей ефект інсуліну не блокується парентеральним введенням глюкози
(Olson, Neheles, 1983)!

Результати визначення форм інсуліну біохімічними методами
( "вільна" форма, форма "A", "зв'язана" форма, Big-інсулін, і т.д.
(Юдаев, 1976)), радіоімунного методами (Yelow, Berson, 1960; Antoniades,
1973) і методами, заснованими на біологічних ефектах значнорозрізняються (Froech, 1963). Більш-менш вираженою інсуліноподібнийактивністю володіють і інші регуляторні пептиди ентерінной системи
(Lyngsцe, 1964). Форми інсуліну, отже, можна розглядати якна регуляторних пептидів периферичного, ентерінного ланки APUD-системи,володіють різною мірою декількома функціями (APUD - Amine
Precursor Uptake and Decarboxylation) (Berger, Grayer, 1977; Pears, 1977).
? тостатін -продукують) - клітин. Для хворих з дуоденальної виразку характернависока чутливість до інсулінової тесту, що вказує напереважання вагоінсулярного типу регуляції шлункової секреції (Мосін,
1974). Видалення ж гастрин-і соматостатин-продукує зони (антральноговідділу) за типовою (2/3) резекції шлунка, виконаної з приводудуоденальної виразки досить часто призводить до розвитку так званогодемпінг-синдрому (Маят, панцирів. 1975, 1981), клініка якого повністюідентична клініці гіпоглікемічного, вагоінсулярного криза (Milcu, 1969;
Puenescu-Podianu, 1973). Тобто типова резекція 2/3 шлунка практичноповністю вилучає гастрину зону і без того функціонально недостатню утаких хворих. А заміщає втрату гіперфункція вагоінсулярной системизалишається єдиним і далеко не оптимальним виходом з ситуації, щоситуації. Видалення оперативним шляхом одного з найважливіших компонентівавтономної регуляції функції перетравлювання і засвоєння їжі без достатньогопатогенетичного обгрунтування, закономірно призводить лише до обтяженьстраждання, подальшому тривалому і часто малоефективногоконсервативному лікуванню, а в ряді випадків навіть до необхідності повторнихреконструктивних оперативних втручань.

Навпаки, будь-який з варіантів ваготомії, відключаючи на тривалийчас вагоінсулярний механізм стимуляції шлункової секреції (Konturek,
1974), компенсаторно завжди викликає збільшення базальної і стимульованоїсекреції гастрину (Becker, 1976), тобто сприяє перебудові напереважно ентерінний механізм регуляції шлункової секреції,практично не залежить від стресорні коливань рівня глюкози в крові і,відповідно вагоінсулярних кризів.

Залишається непоясненим формування локального пошкодження стінки 12 --палої кишки і шлунка при виразковій хворобі. Для відповіді на запитання, чомусправа не обмежується хронічним дифузним запаленням - гастрит, арозвивається виразка, у даній роботі пропонується наступна гіпотеза.

Реагуючи на динаміку коливань рівня глікемії, а також на наступаючев результаті цих коливань порушення внутрішньоклітинного метаболізму глюкози,гіпоталамо-гіпофізарна система збільшує продукцію гормону росту
(соматотропний гормон, СТГ) (Hanter, 1966; Iwatsubo, 1967; Earl, 1967;
Rabinovitch, 1967; Felig, Baxter 1982). Це призводить до зниження тканинноїчутливості до інсуліну (Luft, Cerasi, 1968; Luft, Guillemin, 1974;
Wilhelmi, 1960), і, відповідно, до зниження гостроти вагоінсулярнихкризів (реактивних постстрессорних). Але паралельно СТГ збільшуєзапальний потенціал всіх елементів сполучної тканини (Selye, 1952),що призводить до посилення "запального", гістаміносвобождающего ефекту вентерінной системі і відповідно активації цього компоненту діяльностішлунково-кишкового тракту. Посилення "запального" ефекту в стінці 12 --палої кишки і шлунка відбувається на тлі підвищеної кислотності іпереварюючу здатності шлункового соку (Горшков, Насонова, 1987) і вумовах погіршення трофіки тканин, що настав в результаті зниженнячутливості до інсуліну та дефіциту мінералокортикоїди (результатгіперкортізолеміі - див. вище) (Мосін, Радбіль, 1976).

які потрапили в кровотік в результаті впливу кислого середовища наслизову регуляторні пептиди (антиген), при взаємодії з рецепторами
(антитіло, фіксоване на мембрані клітини гладкої) викликають звільненнягістаміну в підслизовому шарі, це відповідає реагінових типу імунноїреакції (Бережна, Бобкова, 1986). Можна припустити, що тривале,масивне вплив кислоти на слизову оболонку шлунку і 12-палої кишкипризводить до збільшення кількості звільнилися ентерінних пептидів,продовження періоду їх перебування в крові, а також зміна їх властивостей потипу "опікових пептидів", тобто денатурації, що супроводжується підвищеннямсенсибілізуючої активності. У цих умовах підвищена антигеннанавантаження приводить "зриву толерантності" (Петров, 1987) з формуваннямаутоімунної реакції на власні ентеріни і в першу чергу - гастрин,оскільки саме гастрин перший надходить у кров після викиду кислотислизової фундального відділу шлунка. Розвиток подібних аутоімуннихзрушень при виразковій хворобі достовірно підтверджено (Малова, Єфімова,
1981; Сапроненко, 1978; Реут, Погодаев, 1988).

При виразкової хвороби, внаслідок виснаження високоспецифічний імунноїреакції, спочатку розвивається дефіцит Т-лімфоцитів-хелперів, азгодом, у міру зрушення у бік гуморального імунітету як меншспецифічного, але що володіє більшим компенсаторними можливостями;зростає кількість B-лімфоцитів і циркулюючих антитіл (Реут, Погодаев,
1988; Малова, Єфімова, 1981). Наявність в крові циркулюючих імуннихкомплексів, що складаються з регуляторних пептидів і сироваткових антитілсприяє виробленню антитіл вже на ці комплекси і ще більшої втратиспецифічності імунітету. На наступному етапі циркулюючі антитілавзаємодіють з ентеріннимі пептидами як з антигенами вже в самій стінцішлунка (у слизовому і підслизовому шарі). У першу чергу це відбуваєтьсяна початку відповідної ентерінной (гастрином) зони, де починаєтьсязвільнення цих пептидів, а потім, у міру втрати специфічності антитіл,і безпосередньо з мембраною ентерінной клітини, запускає місцевузапальну реакцію слизисто - підслизовому шарі і викликає локальнеушкодження (по типу феномена Артюса, фурункула і т.п.). Тобторозвивається цитотоксичних реакція (Бережна, Бобкова, 1986) в точціконтакту виділяється в просвіт шлунка кислоти з початком відповідноїгастрином зони.

В умовах підвищеної переварюючу здатності шлункового соку звогнища локального некрозу слизисто-підслизового шару утворюється типованезагойна виразкова хвороба. Варіанти локалізації виразки, мабуть,залежать від того, на який елемент ентерінной системи (гастрин) івідповідно ділянка слизової спрямована аутоіммунна реакція.
Природно грає роль і анатомічна локалізація відповідноїгастрином зони по стінці шлунка.

Далеко зайшов самопідтримуючий аутоііммунний процес виключаєможливість стійкого загоєння виразкового дефекту навіть при нормальній абозниженою (у результаті описаної вище блокади циркуляції регуляторнихпептидів) переварюючу здатності шлункового соку (Горшков, Насонова,
1987), що характерно для шлункової локалізації виразки. Навіть зниженнякіслотовиделенія в результаті ваготомії в цій ситуації успіху не приносить.
Видалення ж субстрату аутоімунної реакції адекватної резекцією шлунка якправило призводить до стійкого одужання. Особливо оздоровлюючий ефектвиражений, якщо операція проведена у віці після 40 років, коли коливаннявегетативного статусу, характерні для більш молодого вікунівелюються. Надмірна вага і характерна для нього гіперінсулінеміявнаслідок інсулінорезистентності, навпаки, значно знижує ефектоперативного лікування, яке повинно проводиться переважно за більшвузьким і навіть життєвими показниками (кровотеча, торпидной протягом тощо)

Цікаво, що підвищення рівня СТГ наступає значно раніше вумовах низькокалорійного харчування (Мосин, 1974, Baxter, 1982).
Відповідно раніше формуються виразки шлункового типу. Можливо, з цимпов'язана висока ефективність резецирують операцій на шлунку в 30-50-ероки в нашій країні (Юдин, 1955). Стає зрозумілою і відносно низькаефективність лікування дуоденальних виразок цим методом у 60-80-і роки вкраїнах з відносно високим рівнем життя, коли висококалорійнехарчування не сприяло ранньому підвищенню рівня СТГ. Навпаки, більшхарактерно було формування порочного кола: ожиріння, зниженнячутливості до інсуліну, гіперінсулінемія, ожиріння (Дільман, 1987).

Тривалий спазм воротаря, що перешкоджає попаданню великихпорцій кислоти в 12-палої кишки, погіршує кровопостачання і трофікугладкої мускулатури пілоричного жому. Гладком'язових тканину в результатізаміщається рубцюватої, наявність виразки, природно, прискорює цей процес.
Функціональний спазм поступово змінюється органічним стенозом, і замістьфункціонуючого клапанного механізму пілородуоденальних сегментаформується звужена ригідні трубка, не перешкоджає зворотного рухухимуса. Компенсаторна посилення діяльності функціональних сфінктерів 12 --палої кишки (Бульба-дуоденального, медіодуоденального Капанджі,сфінктера Окснера в більш низькою горизонтальної частини (Мазурін, 1984)), ітакож рубцювання зв'язки Трейца викликає функціональну дуоденальнегіпертензію і дуоденостаз. Втрата клапанної функції пілоруса в цихумовах неминуче призводить до дуоденогастрального рефлюксу звідповідної клінічної та ендоскопічної картиною.

закид дуоденального вмісту в шлунок, можливо, і надаєкомпенсаторний певний ефект, але тільки за рахунок нейтралізації соляноїкислоти в просвіті шлунка. Попадання жовчних кислот в шлунок збільшуєпроникність тканин шлункової стінки, що сприяє надходженню вкровотік пептидів ентерінного комплексу (Karlquist, Fransen, 1986). Дожаль, подібна компенсація лише відносно фізіологічна черезнедостатньої специфічності (як за обсягом, так і за часом і черговостінадходження) потрапляють у кров пептидів. Це сприяє імуннимзрушень, або в бік наростання аутоімунітету з розвитком шлунковоївиразки або гастриту, або до злоякісної трансформації шлунковогоепітелію внаслідок виснаження місцевих механізмів антигенного контролю.

Участь соматотропного гормону (СТГ) у патогенезі виразкової хворобипідтверджується даними про підвищення середніх базальних концентрацій СТГ призагостреннях виразкової хвороби 12-палої кишки (Смагін, Іванніков, 1979;
Мосін, 1974) та значною напругою і виснаженням резервів СТГ -продукує апарату, що виявляється парадоксальним ефектом у виглядізниження рівня СТГ при стимуляції інсуліном у хворих на виразку шлунковоїлокалізації (Мосин, 1974).

пентагастрином значно збільшує концентрацію СТГ в плазмі, алецей ефект простежується тільки у чоловіків, у жіночому організмі його немає
(Altomonte, Zoli, 1986). Це говорить про наявність зворотного зв'язку ентерінниепептиди - СТГ і частково пояснює порівняно рідкісне виявлення флоріднойвиразкової хвороби у жінок в дітородному віці (Лоріе, 1958).

Таким чином, неважко узагальнити чинники, що сприяють розвиткувиразкової хвороби з формуванням виразки дуоденального типу. Це, по-перше,психологічні особливості особистості хворого, характерні для неврастенії,як правило, прихованою або субкомпенсована: перевага емоційноїреакції на стрес над раціональної т.е.адреналінового типу стрес-реакції,тривалість цієї реакції вже після закінчення діїнесприятливого чинника, легкість її повторного запуску мінімальнимнесприятливим впливом внаслідок неадекватно негативної оцінкиситуації. По-друге, конституційно певне переважаннявагоінсулярного типу регуляції травлення над гастрином (емпіричновиявляється зв'язок такого типу регуляції зокрема з групою крові 0 (I),світлим кольором негусто волосся, райдужної оболонки, шкірних покривів). І, по-третє,Паління, що формує стійку наркотичну залежність, як емоційногостатусу нервової системи, так і вегетативного балансу організму від нікотину.

Відповідно в лікуванні виразкової хвороби провідними елементами повиннібути: нормалізація психологічного фону шляхом використання індивідуальнопідібраних методик аутотренінгу, корекції графіку роботи, оптимізаціяспособу життя тощо; безумовний відмова від куріння. При відсутності стійкоїефекту від проведеної консервативної терапії виразки дуоденального типу,виснажує, торпідний перебігу виразкової хвороби, загрозу або розвиткуускладнень виникають показання для оперативного лікування - ваготомії
(детальний розгляд методик і способів проведення цього втручаннявиходить за рамки цієї роботи). Технічно правильно і в адекватному обсязівиконана ваготомія виводить шлунково-кишковий тракт з-підпатологічного впливу на нього постстрессорних вегетативних кризів,точніше їх вагоінсулярной (гіпоглікемічний) фази, в результаті:

- припиняються нехарчові, в т.ч. нічні "голодні" викиди кислоти впросвіт шлунка;

- шлункова секреція розвивається тільки у відповідь на їжу, яканейтралізує агресивний вплив шлункового соку;

- знижується кислотність і перетравлюються здатність шлунковогосоку;

- поліпшується трофіка шлункової стінки;

- знижується рівень СТГ, відповідно зменшується схильність довиразки і рубцюванню стінки 12-палої кишки і шлунка.

Перерахованих змін, як правило, буває достатньо для загоєннядуоденальної виразки. Виразки з шлункової локалізацією супроводжуються активнимаутоімунним процесом (див. вище), тому для їх лікування необхідновидалення субстрату аутоімунної реакції - відповідної гастрином зони,тобто адекватна резекція шлунка.

пилорическую виразки займають проміжне положення, тому дляточного визначення оперативної (або консервативної) тактики необхідна, подумку автора, крім загальноприйнятих методик, клінічна та лабораторнаоцінка ступеня вегетативних розладів (спільно з кваліфікованимендокринологом і невропатологом), а також дослідження імунологічногостатусу - співвідношення фракцій імуноглобулінів, проб на наявністьциркулюючих антитіл до гастрином і тканин шлункової стінки. Хворі звиразковою хворобою потребують обов'язкової курації психотерапевтом з метоювиявлення та усунення первинних причин цієї психосоматичної патології.

Жовчнокам'яна хвороба.

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКБ) значно частіше зустрічається у жінок
(співвідношення захворюваності жінок і чоловіків - 7:1 (Дедерер, Крилова, 1983;
Зайцев, Гуревич, 1979), причому у чоловіків вона виявляється частіше в літньомувіці, тобто, в клімактеричному і постклімактеричному періоді (тамж). Тому автор вважає обгрунтованим припустити провідну роль упатогенезі цього страждання порушень у системі гормональної регуляціїменструального циклу.

У жіночому організмі циклічна діяльність статевої сфери впливає, подумку автора, у такий спосіб на функціонування верхнього відділушлунково-кишкового тракту.

Одним з ефектів естрогенів є збільшення активності черезланка тиреотропін-Релізінг-фактор (ТТ-РФ) - тиреотропний гормон (ТТГ)
(Felig, Baxter, 1982). Підвищення функції щитовидної залози сприяєприскоренню зміни симпатоадреналовой і вагоінсулярной фаз фізіологічнихвегетативних коливань за рахунок прискорення внутрішньоклітинного метаболізмуглюкози. Іншими словами, зменшується період коливань "вегетативногомаятника "(збільшується частота коливань). Більш висока, у порівнянні зтакої у чоловіків, толерантність жіночого організму до гіперглікемії (Felig,
Baxter, 1982), обумовлена потребами відтворення (Дільман, 1987),визначає, у свою чергу, більший розмах (амплітуду) коливань.

Протягом одного менструального циклу, наголошується два періодипідйому рівня естрадіолу - найбільш активного з естрогенів (Sperrof,
1971). Перший - у фоллікуліновую фазу одночасно з іншими естрогенами,друге - за 2-3 дня перед початком менструації. Їм відповідають два періодивідносної вегетативної нестабільності зі збільшенням розмаху (амплітуди)коливань глікемії і, отже, рівня інсуліну в крові. Рівеньінсуліну в свою чергу, визначає ефективність вагусних стимуляціїшлункової секреції (див. вище). Короткочасні інтенсивні підйому рівняінсуліну викликають у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту реакцію,відрізняються як від характерної для нормального травлення, так і від
"виразкового" типу шлункової секреції розглянутої вище.

лютеотропного гормон (ЛТГ, пролактин) виділяється головним чином улютєїновую фазу менструального циклу. Концентрація пролактину та його аналога
- Хоріонічного гонадотропіну значно збільшується під часвагітності (Tyson, Freisen, 1973).

Під впливом пролактину знижується продукція і виділенняфолікулостимулюючого гормону (ФСГ), відповідно знижується рівеньестрогенів. Інший механізм його впливу на шлунково-кишковий тракт, по -Очевидно, пов'язаний з його близькістю за походженням, структуру і дією ворганізмі з СТГ (Баранових, 1962; Юдаев, 1976; Felig, Baxter, 1982), ЛТГаналогічно з СТГ знижує чутливість тканин до інсуліну, щосприяє зменшенню розмаху вегетативних коливань і негативноговпливу цих коливань на шлунково-кишковий тракт.

Стероїдні гормони жовтого тіла і плаценти (прогестерон та ін) такожмають властивість знижувати активність імунних реакцій, що дозволяєуникнути імунного ушкодження плоду (Дільман, 1987). Одночаснимзниження секреторної і моторної діяльності шлунково-кишкового тракту ісприятливий перебіг виразки 12-палої кишки і шлунка учас вагітності і в другу половину менструального циклу, тобто вперіоди підвищеного рівня прогестерону в жіночому організмі. Так, присекційному дослідження рубці в пілорі-дуоденальної зоні виявляються ужінок у 4 рази частіше, ніж у чоловіків. У той же час виразки цій галузівиявляються в чоловіків у 4 рази частіше, ніж у жінок (Лоріе, 1958).

В результаті різних стресових впливів на регуляторний баланс
(у тому числі віку, як універсального стресора) в гіпоталамо -гіпофізарної системі підвищується поріг чутливості механізмузвільнення Релізінг-факторів лютеїнізуючого і лютеотропного гормонів
(ЛГ-, ЛТГ-РФ) до естрогенів. Звичайного рівня естрогену що надходять здозріває фолікула стає недостатньо для запуску гіпоталамо -гіпофізарної стимуляції овуляції викидом лютеїнізуючого гормону (ЛГ) ізміни фоллікуліновой фази менструального циклу фазою жовтого тіла (Selye,
1952; Дільман, 1987; Зеленецький, Бронштейн, 1987).

Це призводить до ановуляторними течією циклу, відносною, за рахунокнедостатності гормонів жовтого тіла, естрогенізаціі і формуваннюсиндрому мелкокістозного переродження яєчників. Крім підвищення загальногорівня естрогенів ці зміни призводять до звільнення з яєчниківбіохімічних попередників естрогенів не пройшли останніх етапівсинтезу - ароматизацію в атрофічною гранулезной тканини ановуляторних
(персистуючого) фолікула і що володіють значною андрогенноїактивністю (Зеленецький, Бронштейн, 1987). Зовнішні прояви подібноїдеформації гормонального фону полягають у вірілізації, збільшення лібідо іагресивності, що дозволяє використовувати ці зміни зовнішності іповедінки як клінічні ознаки прогестерон-дефіцитних станів,супроводжуються втратою нормального фізіологічного циклічного типуобмінних і вегетативних реакцій характерних для здорової жінки.

Вегетативна нестійкість, обумовлена естрогенізаціей жіночогоорганізму проявляється швидкою зміною періодів симпатоадреналові івагоінсулярного переваги, що досягає висоти криза. Під часвагоінсулярной фази криза, більш відомої під назвою "припливів"
(відчуття жару, слабкість, запаморочення, відчуття голоду, слинотеча,ріжучі і стискають болі в животі, гіперемія шкіри та ін (Puenescu-Podianu,
1973)), відбувається короткочасна інтенсивна