Патофізіологія (кишкова Токсикоз )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

В даний час немає єдиної номенклатури токсикозів. Виділяють --токсикоз з обезводненням і знесолення, нейротоксікоз, інфекційно -токсичний шок.

При діагностики необхідно відрізняти токсикоз від розладугемодинаміки: наприклад при вадах серця та інших супутніхзахворюваннях, дихальна недостатність і токсикоз ... Оскільки від цьогозалежить тактика лікування. Необхідно відрізняти тяжкі порушення обмінуречовин, електролітні порушення в результаті неправильного лікування відтоксикозу.

Кишкові токсикози - це токсикози, які зустрічаються при кишковихінфекціях, що супроводжуються зневоднюванням, знесолення, порушеннямбілкового обміну (екзогенна недостатність білка, велика втрата білкачерез кишечник), дією пирога - судинного отрути, дієюнейротоксин, порушенням вуглеводного обміну, порушенням гормональногообміну.

Кишкові токсикози неможливо розглядати окремо від водно-сольовогогомеостазу.

Всі процеси обміну відбуваються за умови хімічної рівноваги.
Швидкість реакції залежить від концентрації розчинених речовин:

Водно-сольовий гомеостаз - збереження організмом всередині і позаклітинноїрідини, а також сталість вмісту в ній електролітів.

Рідина розташовується під всередині і позаклітинної просторі.

Позаклітинна сектор ділиться на інтерстиціальний (міжклітинний) ісудинний. До інтерстиціальної сектору також відносяться порожнини, ліквор. Уобох просторів функція одна - транспортна. Вміст електролітів уних майже однаковий, відрізняються тільки за змістом білка: його більше підвнутрішньосудинному секторі - альбуміни, а в інтерстиціальний в основному? --глобуліни і глобуліни.

Загальна кількість води: 50-70% від ваги тіла. 50% у людей здорових, 70% --у худих. У новонароджених 80%, у шестимісячному віці - 75%.

Вода в секторах розподіляється нерівномірно, під внутрішньоклітинномусекторі її більше - до 50%, у новонароджених її менше: до 30%, тому щоКиїв прискорить обмінні процеси.

позаклітинної води - 20% від ваги тіла, у дітей 40-50%. 5% у судинномусекторі, 15% - в інтерстиціальний/1:3 /.

Ці простору по-різному реагують на зміну обсягу. Самийчутливий сектор - внутрішньоклітинний простір, а з клітин - клітинисірої речовини мозку, потім легені, нирки, шкіра. Межа втративнутрішньоклітинної рідини - 10%, втрата вище 10% - кома, смерть.
Гіпергідратація понад 10% - теж саме.

Друге місце по чутливості до зміни обсягу займаєвнутрішньосудинне простір (до 25%). При втрати понад 25%розгортається клініка шоку. Менш відчутно - інтерстиціальнепростір: об'єм рідини може збільшуватися на 60%.

інтерстиціальний простір - резерв внутрішньосудинної рідини.
Еритроцити також беруть участь у водному обміні: містять 65% води, призменшенні внутрішньосудинної рідини еритроцити віддають свою воду, інавпаки: при гіпергідратації - набрякання еритроцитів.

Обмін води поділяється на внутрішній і зовнішній. Зовнішній обмін:надходження і виділення з організму.

Кількість води, необхідної для організму, визначається втратами:ниркові, позаниркових (шкіра, легені, кишечник). Через нирки виводяться шлакиз мінімальною кількістю води - 500 мл (оптимальний діурез 1200-1600 мл -
20 мл/кг ваги).

Через легені та шкіру - перспіраціонние втрати (невідчутні): 800-1000мл/добу (14,4 мл/кг ваги). Половина - через шкіру 7,7 мл/кг, половина --через легені 7,7 мл/кг. Зі стільцем 1-2 мл/кг ваги.

Таким чином, добова потреба води у дорослої людини приоптимальному діурезі становить 2 - 2,66 літра.

При підвищенні температури тіла вище 37 0С потреби збільшуються на
10 мл/кг, градус.

При задишці втрати становлять: 10 мл/кг ваги, 10 подихів понад норму.
Якщо задишка на тлі температури, то береться щось одне. У дорослих - 500мл/град.

В організмі утворюється ендогенна вода (оксідаціонная): 300-500 мл удорослих, 12 мл/кг у дитини. Частіше за все про неї не говорять. Її враховуютьлише при нирковій недостатності (обов'язково !!!).

Втрати з потом не є перспіраціоннимі, тому що вони приблизнодорівнюють кількості ендогенної води.

Внутрішній обмін води - шлях, який виконує вода, перш, ніжвиділитися з організму: складає 7-9 днів. Внутрішній обмін водиперехрещується з сольовим. Він залежить від вмісту осмотично активнихречовин (електроліти, кристалоїди).

Рух з позаклітинного сектора на внутрішньоклітинний залежить відперепаду осмотичного тиску між цими секторами. Вода рухається вбік підвищеного осмотичного тиску.

Осмотичний тиск на 95% визначається електролітами (цукор,сечовина). Осмотичний тиск у нормі дорівнює 300 міліосмоль/л.

Рух між судинним руслом і міжклітинним залежить від:онкотичного тиску, гідростатичного тиску (робота серця іопір тканин), проникності судинної стінки.

онкотичного тиск тягне воду в посудину, гідростатичний - з судини.

Схема руху рідини між периферійними судинами і позаклітинноїрідиною

У нормі натрію в клітині не має бути. При порушенні енергетичногообміну натрій йде в клітку і тягне за собою воду, іони водню,відбувається набухання клітини - гіпергідратація, трансмінералізація. Поломка
Калій - натрієвого насоса - провідний пусковий момент у розвиткунейротоксікоза.

Натрій відповідає за наповнення судинного русла: зв'язує воду. Якщонатрію мало - вода знаходиться в незв'язаному стані, прагне зсудинного русла: відбувається зниження ОЦК. При гіпернатріємії - підвищення
ОЦК. Натрій відповідає за тонус судин (сенсибілізує стінку судини додії адреналіну). Натрій відповідає за проведення нервового імпульсуразом з калієм.

Калій бере участь в анаболічних процесах. Бере участь у проведеннінервового імпульсу, відповідає за рівновагу всередині клітини. Калій збуджуєпарасимпатичну нервову систему (відповідає за синтез ацетилхоліну).

Рекомендовані добові норми споживання:
| | 800-1 | 1200 - | 0-5ме | 6-12м | 1-3го | 4-6ле | 7-10л | 11-14 | 15-18 | 19-22 |
| | 200г | 1800г | з | ес | да | т | ет | років | років | року |
| Na + | 80,5 * | 69 * | 115-3 | 250-7 | 325-9 | 450-1 | 600-1 | 900-2 | 1100 - | 1100 - |
| | | | 50 * | 50 * | 75 * | 350 * | 800 * | 700 * | 3300 * | 3300 * |
| K + | 97,5 * | 88,7 * | 350-9 | 425-1 | 550-1 | 775-2 | 1000 - | 1525 - | 1875 - | 1875 - |
| | | | 25 * | 275 * | 650 * | 325 * | 3000 * | 4547 * | 5625 * | 5625 * |

Дефіцит калію визначається за формулою:n-коеф

вводити з глюкозою зшвидкістю мл/кг * год

[K +] в інфузомата НЕбільше 100 ммоль/л (0,75%)

При плануванні гідратаціонной замісної терапії слідвраховувати триває патологічну втрату рідини та електролітів.
Останні призначають на додаток до їх добової потреби. Необхідноточно визначити такі втрати та відшкодувати кожен їх мілілітр ввідносно короткі проміжки часу (кожні 2-4 години). За виняткомвипадків вкрай тяжкого метаболічного ацидозу (при утриманні бікарбонатув сироватці крові нижче 5 ммоль/л), звичайно немає необхідності ввідновлення рівня бікарбонату, якщо вдалося нормалізувати об'ємрідини в організмі хворого.
Електролітний складу біологічних рідин організму
| Біологічна рідина | Електролітний склад, ммоль/л |
| | Натрій | калій | бікарбонат |
| шлункова | 20-80 | 5-20 | - |
| тонкокишковій | 100-140 | 5-15 | 40 |
| З ілеостоми | 45-135 | 3-15 | 40 |
| Діарейним | 10-90 | 10-80 | 40 |
| Потові в нормі | 10-30 | 3-10 | - |
| Потові при муковісцидозі | 50-130 | 3-25 | - |

Кальцій бере участь у формуванні кісткової тканини. Бере участь ускорочення м'язів. Бере участь у нервово-м'язової збудливості. Береучасть у згортання крові, в секреції гормонів ендокринних залоз. Уорганізмі кальцій знаходиться в трьох станах: пов'язаному, іонізованому,вільному. Судоми розвиваються на тлі зниження кількості іонізованогокальцію (наприклад, на тлі алкалозу).

Регулювання сольового обміну здійснюється декількома механізмами.
Є волюмо-(об'ємні) рецептори, осморецептори, що реагують назміна концентрації електролітів.

Зниження ОЦК веде до подразнення волюморецепторов, надходить сигнал угіпоталамус, відбувається викид АКТГ, сигнал у корковий шар надниркових залоз,викид альдостерону (мінералокортикоїд, що сприяє зворотному всмоктуваннюнатрію в дистальних канальцях, з натрієм всмоктується вода).

Зниження натрію в організмі - вплив на осморецептори, надходитьсигнал в задню частку гіпофіза, викид антидіуретичного гормону,вплив на дистальні відділи канальців, де відбувається зворотневсмоктування натрію і води.

ПІВДНЯ нирок вловлює зменшення обсягу крові через нирки, відбуваєтьсясинтез реніну, який стимулює перетворення ангітензіногена вангіотензин, відбувається викид альдостерону.

гіперальдостеронізм розвивається при нейротоксікозах, захворюванняхпечінки (тому. в печінці альдостерон іннактівіруется) - вториннийальдостеронізм.

Величини осмолярності:
330 мосмоль/л - помірна гіперосмолярність,
350 - надмірна
400 і вище - несприятлива

Зневоднення з знесоленнячерез кишечник відбувається через вплив ентеротоксин збудників. Засвоєю будовою ентеротоксини подібні між собою і нагадують холероген.
Анатомічні зміни в клітині холероген не викликає. Він діє намембрани, зокрема - на аденілатциклазу. Підвищення рівняаденілатциклази веде до посилення синтезу 3'5'AMФ, що веде до посиленнясекреції води та електролітів у просвіт кишечника. Як тільки ентеротоксинвиводиться або блокується антитоксичні антитілами - процесприпиняється і настає одужання.

Є інфекції, при яких тяжкість стану обумовлені тількиентеротоксин: наприклад ентеротоксігенная ешерихії коли, деякі формисальмонельозів, коли розвивається холероподобная клініка.

З блювотними масами відбувається втрата іонів калію, хлору і водню.

З випорожненнями губляться: іони натрію: 40-70-110 ммоль/л (в крові 140ммоль/л), випорожнення з натрію гіпотонічно, тому якщо випорожненнявеликі за обсягом, то відшкодування втраченої рідини не можна вироблятифізіологічним розчином хлориду натрію.

Іони калію - 20-40 ммоль/л (в крові 5 ммоль/л). За калію випорожненнягіпертонічно (у порівнянні з плазмою), а з кліткою гіпотонічно.

Бікарбонати 54 ммоль/л (в крові 25,4 ммоль/л). За бікарбонатувипорожнення гіпертонічно - в 2 рази. Це перший пусковий момент розвиткуацидозу при ексікозе. Від фонового стану і преморбідного фону,тривалості захворювання залежить варіант ексікоза. У перші дні виникаєвнутрішньоклітинний ексікоз.

При діагностики необхідно розділити внутрішньоклітинний і позаклітиннепростір, потім встановити комбінацію порушень.

Ступінь ексікоза залежить від кількості втраченої рідини:
5% - I ступінь
5-10% II ступіньпонад 10% - III ступінь ексікоза.

Якщо невідома первісна маса дитини, то ступінь визначаєтьсяпо клініці. Для лікування необхідно встановити обсяг рідини, необхідноїдля заповнення втрат, розрахувати попередні втрати з клінічноїсимптоматиці, поточні втрати (фізіологічні і патологічні). Дляпочаткової терапії можна використовувати схему Денис:
I ступінь - 190 мл/кг
II ступінь - 300 мл/кг
III ступінь - 450 мл/кг (для дітей раннього віку)
Необхідно також вирішити: скільки вводити внутрішньовенно, а скільки перорально.
Пероральне заповнення переважно, якщо не порушено пасажкишечнику. Не варто таким чином заповнювати втрати, якщо в шлунку єзастійні явища. Таких дітей в перші дні не годують і не поять.

При I ступеня ексікоза внутрішньовенно вводиться від 0 до 30% рідини.

При другого ступеня - 50-60%. < p> При третин ступеня вибору немає, інфузійна терапія обов'язкова - до
100% внутрішньовенно.

Втрати зі стільцем краще враховувати фактично або за схемою:
Понос помірний (5-7 разів на добу): 30-40 мл/кг ваги
Понос сильний (8-14 разів на добу): 70-90 мл/кг
Понос профузний (15 раз і частіше): 120-140 мл/кг

При тяжкому порушенні пасажу по кишечнику - не годувати, на поїти.
Годувати не раніше, ніж через два дні.

У першу добу - 5 мл через 2 години, у другу добу - 10 мл через 2години, коли відновиться пасаж по кишечнику можна поїти.

Для розрахунку рідини можна використовувати схему DENIS:

| | До 1 року | 1-5 років | 6-10 років |
| Втрата <5% | 130-150 | 100-125 | 76-100 |
| маси тіла | | | |
| Втрата 5-10% | 170-200 | 130-170 | 100-110 |
| маси тіла | | | |
| Втрата> 10% | 200-220 | 175-200 | 100-150 |
| маси тіла | | | |

Співвідношення сольових до безсольової розчинів залежить від виду ексікоза:
Ізотонічний 1:1
Вододефіцітний 1:4
Соледефіцітний 2:1

Для встановлення виду ексікоза - сектора та встановлення комбінаційпорушень використовувати табл. 1. Для визначення співвідношення вводятьсярозчинів використовувати при різних ступенях ексікоза використовувати табл.2.

ТАБЛИЦЯ № 1

ТАБЛИЦЯ № 2

| Ступінь | Новонароджений | 1-3 міс | 4-6 міс | 7-12 міс |
| зневоднення | є | | | |
| я | | | | |
| | Загальний обсяг | Про V | В/в | Про V | В/в | Про V | В/в |
| I | 190-230 | 200 | 60 | 190 | 65 | 150 | 50 |
| II | 230-500 | 250 | 130 | 230 | 120 | 200 | 90 |
| III | 300-450 | 350 | 200 | 300 | 140 | 250 | 130 |

МЕТА ЗАНЯТТЯ:

На основі знань анатомо-фізіологічних особливостей шлунково -кишкового тракту у дітей, етіології і патогенезу кишкових інфекцій студентповинен вміти:
1. Зібрати анамнез життя і захворювання. Оцінити епідеміологічні дані, виявити контакт з хворим шлунково-кишковим захворюванням.
2. Оглянути хворого з метою виявлення характерних ознак ОКЗ, звернути особливу увагу на види, ступінь токсікоексікоза, провідні симптоми

(гіпокаліємія, ацидоз).
3. Обгрунтувати клініко-епідеміологічний діагноз.
4. Виявити супутні захворювання.
5. Призначити лікування хворого з урахуванням віку, преморбідного фону дитини, тяжкості та періоду захворювання.

Студент повинен знати:
1. Визначення токсікоексікоза.
2. Патогенез токсікоексікоза.
3. Клінічні прояви токсікоексікоза, диференціальний діагноз соледефіцітного, вододефіцітного і ізотонічного видів зневоднення.

Клінічні прояви дегідратації внутрішньоклітинного сектора, судинного та інтерстиціального.
4. Клінічні прояви різних ступенів зневоднення.
5. Основні внутрішньоклітинні електроліти та їх роль для організму.
6. Основні позаклітинні електроліти та їх роль в обмінних процесах.
7. Збудники ГКІ, що містять ентеротоксин.
8. Патогенного впливу ентеротоксин на кишковий епітелій і водно-сольовий обмін.
9. Принципи терапії токсікоексікозов:

А) дієтотерапія

Б) інфузійна терапія (основні види сольових розчинів)

В) розчини та препарати використовуються для оральної регідратації

ПЛАН ЗАНЯТТЯ:
| № | Найменування етапу заняття | час |
| 1 | Вступне слово викладача | 5 хвилин |
| 2 | Програмований контроль вихідного рівня з | 20 хв |
| | Самоконтроль | |
| 3 | Курація хворих | 30 хв |
| 4 | Спільний огляд підвідомчих хворих | 50 хв |
| 5 | Підсумковий програмований контроль з | 20 хв |
| | Самоконтроль | |
| 6 | Висновок викладача і повідомлення результатів | |
| | Контролю. Завдання додому. | |

ОПИС ОКРЕМИХ ЕТАПІВ ЗАНЯТТЯ:
1. Вступне слово викладача.
Асистент починає заняття з важливості проблеми гострих кишкових захворюваньпатології у дітей, особливо раннього віку. Звертає увагу студентівна різноманітну етіологію ОКЗ, різноманіття шляхів інфікування, важкістьклінічних проявів, складність клінічної діагностики, особливо у дітейпершого року життя, можливість переходу в затяжний і хронічний перебіг.
Крім того, викладач відзначає роль вітчизняних та радянських вчених увивченні цієї проблеми (І. І. Мечников, А. А. Колтипіна, А. І. Доброхотова,
Д.Д. Лебедєв, А.И. Нісевіч, М.Є. Сухарева та багато інших). Підкреслюється,що своєчасна діагностика, правильне патогенетичне лікуваннясприяє ранньому одужання.

2. Програмований контроль вихідного рівня.
Проводиться за допомогою базисних питань, що охоплюють всі розділи теми. Накожен поставлене запитання студент повинен дати відповідь (письмове опитування зсамоперевірки).

БАЗИСНОЮ ПИТАННЯ:
1. Перерахуйте анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку, вплив на частоту ОКЗ.
2. Основні внутрішньоклітинні електроліти.
3. Основні позаклітинні електроліти
4. Основні прояви порушення обміну К +
5. Основні прояви порушення обміну Na +
6. Яка роль ентеротоксин збудників ГКІ у патогенезі зневоднення
7. Які симптоми внутрішньоклітинної дегідратації
8. Які симптоми дегідратації судинного сектора
9. Які симптоми дегідратації інтерстиціального перегляду
10. Перерахуйте провідні клінічні симптоми при вододефіцітном ексікозе.
11. Перерахуйте провідні клінічні симптоми при соледефіцітном ексікозе.
12. Провідні симптоми при фізіологічному зневоднюванні.
13. Клінічні прояви при першого ступеня ексікоза.
14. Клінічні прояви при другого ступеня ексікоза.
15. Клінічні прояви при третин ступеня ексікоза.
16. Співвідношення вводяться розчинів (без солі і сольових) при різних видах ексікоза.
17. Сутність патогенетичної терапії при ОКЗ.

Курація ХВОРИХ:

Для курації хворих підбираються хворі з легкими, середньотяжкі ітяжкі форми хвороби в різної фазі захворювання. Студенти займаютьсяхворих групами по 2-3 людини, виконуючи наведені нижче завдання. Кожнагрупа отримує картку із зазначенням Ф.І., віку, скарг матері і короткихвідомостей з історії цього захворювання. За курацію хворого, ставленнядо дитини, правильно поставлені діагнози слід поставити оцінку.

СПІЛЬНИЙ ОГЛЯД викладачі з усієї ГРУПОЮ:

Асистент слід показати групі найбільш демонстративних хворих.
Один з кураторів повідомляє короткі відомості про хворого, друга - виявленіклінічні дані, що дозволяють поставити діагноз, з'ясувати наявністьсупутніх захворювань, третій - лабораторні, рентгенологічнідані, що послужили основою для постанови діагнозу, а також лікувальнізаходи, що проводяться дитині. На прикладі конкретного хворогорозглядаються види ексікозов та їх ступінь.

Звертається увага на преморбідний фон дитини, супутнізахворювання, раніше проведене лікування, що сприяють розвиткудисбактеріозу.

Характеризується тяжкість захворювання, звернути увагу на тривалий,завзятий (протягом 5-7 днів) характер токсикозу і ексікоза, частий (до 10 -
15 разів на добу) водянистий рідкий стілець, нерідко помаранчевого кольору приешеріхіозе 1 категорії, а при ешеріхіозе 2 категорії врахувати вираженістьнейротоксичної синдрому і частоту убогого стільця зі слизом і прожилкамикрові.

При дизентерії звернути увагу на типову клінічну картину
(болі в животі по ходу товстого кишечнику, тенезми, колітіческій характерстільці).

При сальмонельозі загострити увагу на поліморфізм клінічнихваріантів (кишкового, токсико-септичного, тіфоподобного), на стерті ізмішані форми.

Викладач розповідає про принципи інфузійної іантибактеріальної терапії.

ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ:
1. А) низька секреція слинних залоз, слабке бактерицидну дію, реакція слини у дітей перших місяців слабокисла, тому можливий розвиток в порожнині рота інфекції, ранимість епітелію.

Б) мала місткість шлунка, відносно слабкий розвиток входу в шлунок, (пілороспазми) і більш сильний розвиток м'язового жому пілоричного відділу (пілоростеноз).

В) низька кислотність шлункового соку, звідси слабке його бактерицидну дію.

Г) низька ферментативна активність шлункового соку і підшлункової залози.

Д) довжина кишечника перевершує довжину тіла в 6 разів, у дорослого лише в 4,5 рази, звідси велика усмоктувальна здатність.

16. Співвідношення сольових до безсольової розчинів залежить від виду ексікоза:
Ізотонічний 1:1
Вододефіцітний 1:4
Соледефіцітний 2:1

18. Дієта, дезінтоксикаційна терапія, антибактеріальна терапія, десенсибілізуюча терапія, що стимулює, вітамінотерапія, симптоматична.

КЛІНІЧНІ ЗАВДАННЯ:
1. Валя К. 3 роки. Захворів гостро. Учора вранці раптово з'явилися болі вживоті, нудота, блювота, рідкий водянистий стілець. Температура до 380с. УПротягом дня стан не поліпшувалося, блювота 7 разів, пронос понад 15 разів. вночітричі рідкий стілець. Вранці наступного дня мама викликала швидку.

При огляді стан ближче до важкого. Шкірні покриви бліді зземлистим колоритом, холодні на дотик, тургор різко знижений, очізапалі, риси обличчя загострені, шкірна складка розправляється погано. П'єнеохоче, маса 15 кг.

При опитуванні встановлено, що два дні тому ввечері дитина випиластакан кефіру.
А) поставте правильний діагноз
Б) призначте хворому лікування

2. Дитина 2 роки, доставлений у відділення станції швидкої допомоги зскаргами на частий водянистий стілець до 15 разів, болі в животі, одноразовублювоту, підвищення температури до 390С. З анамнезу вдалося з'ясувати, щобули в гостях, де дитина випила йогурт, більше ні з чим мати не пов'язуєдане захворювання.

Об'єктивно стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покрови гарячі,тургор помірно знижений. Стілець рясний з великою зоною обводнення, виникаєвідразу після прийому рідини. Свідомість збережена. Відзначається млявість,дратівливість. Маса тіла 12 кг.

А) поставте правильний діагноз

Б) призначте хворому лікування

ЛІТЕРАТУРА:
1. Інфекційні хвороби. Є.П. Шувалова. М., 1982.
2. Мікробіологія. Тімаков В.Д. та ін, М., 1983р.
3. Дитячі інфекційні хвороби. Кузьмичева А.Т.
4. Дитячі інфекційні хвороби. Носов С.Д., М., 1973.
5. Інтенсивна терапія в педіатрії. Морра Дж.П., М., 1995р.
6. Актуальні питання інтенсивної терапії. Філіппов Е.С., І., 1997р.

-----------------------< br>Артеріальний кінець

капіляра

венозний кінець

Судинна рідина

Ргідр. 34мм

Ронко. 22мм

Ргідр. 12мм

Ронк.22мм

фільтраційне тиск 12 мм

міжклітинний простір

фільтраційне тиск 10 мм

< br>[К + (норма)-К + (хворого)] * Xкг * 2

(новор. = 2)
(до 1 року = 3)
(2-3 роки = 4)