Анатомія гомілковостопного суглоба в нормі.

Гомілковостопний суглоб являє собою складне анатомічнеутворення, що складається з кісткової основи і зв'язкового апарату зщо проходять навколо нього судинами, нервами і сухожиллями. У функціональномувідношенні гомілковостопний суглоб поєднує функції опори і переміщення вагилюдини. Тому особливо велике значення для нормальної функціїгомілковостопного суглоба має міцність і цілісність його суглобового хряща,кісткових і зв'язкових елементів і збереження правильної навантаження.

Кісткові елементи гомілковостопного суглоба.

кісткову основу гомілковостопного суглоба складають дистальні кінцівеликогомілкової і малогомілковій кісток і блок таранною кістки. Дистальнікінці гомілкових кісток утворюють вилку - гніздо гомілковостопного суглоба, кудивходить блок таранною кістки. У вилці гомілковостопного суглоба розрізняютьзовнішню кісточку, що утворюється з дистального кінця малоборцовой кістки,дистальну суглобову поверхню великогомілкової кістки і внутрішню кісточку,утворюється з дісталиюго епіфіза великогомілкової кістки.

Зовнішня кісточка (tnalleolus lateralis) в 2 рази більше внутрішньої,має передній і задній краї, зовнішню і внутрішню поверхні. За задньогокраю зовнішньої щиколотки проходить борозенка, де розташовані сухожилля короткоїі довгою малогомілкової м'язів (m. peroneus longus, m. peroneus brevis).

Зовнішня поверхня кісточки шорстка і служить місцем прикріпленняфасції і зовнішніх бічних зв'язок гомілковостопного суглоба.

Внутрішня поверхня кісточки має трикутну майданчик, покритугіаліновий хрящ. Ця майданчик разом із зовнішньою поверхнею блокутаранною кістки утворює зовнішню бокову щілину гомілковостопного суглоба.

На зовнішній поверхні дистального епіфіза великогомілкової кістки єпоглиблення-Малогомілкова вирізка (incisura fibularis), обмежена двомагорбиками-переднім і заднім, які утворюються поділом і потовщеннямміжкісткової гребеня болипеберцовой кістки. Величина цих горбків, глибина танапрям вирізки варіюють, але на обох кінцівках вони вираженіоднаково. Це необхідно враховувати при діагностиці розривів межберцовогоСиндесмоз.

У малогомілкової вирізку великогомілкової кістки частково входить зовнішнякісточка, яка міцно утримується зв'язками, що прикріплюються до днавирізки і її переднього і заднього горбка. Це утворення називаєтьсямежберцовим Синдесмоз [syndesmosis tibiofibularis]. Воно має великезначення для стабілізації і нормальної функції гомілковостопного суглоба.

дистальна суглобова поверхня нижнього епіфіза великогомілкової кістки
(facies articularis inferior) утворює арку, із внутрішньої сторони якоїрозташований відросток-внутрішня кісточка. Передній і задній краї нижньоїсуглобової поверхні болипеберцовой кістки мають випинання. Destot,
Tanton вперше описали їх і назвали передній і задній щиколоткою.

Задній край дистального епіфіза болшеберцовой кістки в 3 рази більшепереднього і займає значну частину суглобової поверхні. Суглобоваповерхню нижнього епіфіза великогомілкової кістки звужується до заду. Засередині суглобової поверхні дистального епіфіза великогомілкової кісткипроходить невеликий гребінь, який ділить її на меншу (медіальну) івелику (латеральну) частини. Цей гребінь відповідає борозенці на блоцітаранною кістки і при згинанні і розгинанні визначає напрямок йогоруху.

Внутрішня кісточка (malleolus medialis) складається з двох горбків --великого переднього і заднього меншого, розділених ямкою. Внутрішня,позасуглобових поверхню внутрішньої щиколотки шорстка. До неї прикріплюютьсяфасція і дельтовидні зв'язка. Зовнішня суглобова поверхня внутрішньоїщиколотки покрита гіалінових хрящем і утворює разом з внутрішній бічнійповерхнею блоку таранною кістки внутрішню бічну щілину гомілковостопногосуглоба.

Зовнішня кісточка утворює з дистальним епіфізом великогомілкової кісткикут 88-110 °, внутрішньої щиколотки - кут 105-120 °. Ось внутрішньої щиколоткиутворює з віссю гомілковостопного суглоба кут в 30 °.

Гістологічне дослідження кісткової структури вилки гомілковостопногосуглоба показує (А. Е. Трофимов), що хід кісткових балок відповідаєконтурам вилки гомілковостопного суглоба. Це значно збільшує їїміцність.

Тарана кістка (talus) розташована між гомілкою і п'яткової кісткою,кістка складається з тіла (corpus tali), блоку (trochlea tali) і шийки (collumlali) з головкою (caput tali). Блок таранною кістки з'єднується з виделкоюгомілковостопного суглоба. Його верхня поверхня опукла; по її середині тасагітальній площині проходить невелика борозенка, яка відповідаєгребеню на дистальної суглобової поверхні великогомілкової кістки. Спередублок таранною кістки ширше, ніж позаду, і переходить в шийку з головкою, ззаду
- В задній відросток, розділений на дві горбика борозенкою, де проходитьсухожилля довгого згиначі великого пальця (in. flexor hallucis longus).
Спостерігаються варіації в розмірах ширини гомілковостопного суглоба, висоти блокутаранною кістки і ширини кісточок.

Г. Л. Михайловим введено поняття індексу ширини гомілковостопного суглоба,який визначається таким співвідношенням:

ширина гомілковостопного суглоба х 100/передньо-задній розмір.

Їм також введено поняття індексу внутрішньої щиколотки, якийвизначається состношеніем:

ширина внутрішньої щиколотки х 100/висота внутрішньої щиколотки.

І. С. Шидловський ввів поняття індексу блоку таранною кістки:

ширина блоку таранною кістки х 100/довжина блоку.

Є зв'язок між шириною гомілковостопного суглоба, висотою блокутаранною кістки і шириною кісточок, тобто між індексами ширинигомілковостопного суглоба, блоку таранною кістки і ширини внутрішньої щиколотки. Улюдей з широким і коротким гомілковостопним суглобом зазвичай бувають довгі івузькі кісточки і високий блок таранною кістки; у людей з довгим і вузькимгомілковостопним суглобом - широкі і короткі кісточки і низький блок таранноюкістки.

Подібна зв'язок підтверджується визначеннями, виробленими в ЦИТО ухворих з ушкодженнями гомілковостопного суглоба. Більшість хворих малидовгий і вузький гомілковостопний суглоб, низький і плоский блок таранною кісткиі короткі широкі внутрішні щиколотки. У цих хворих спостерігаласяпронаціонная установка стопи з невеликим обсягом руху в суглобі. Такіхворі схильні до більш частих переломів. Це відповідає даними І. С.
Шидловського, Г. А. Михайлова та ін

Зв'язки гомілковостопного суглоба.

Кісткові елементи, що складають гомілковостопний суглоб, міцно утримуютьсяодин з одним, за допомогою потужних зв'язок, що підрозділяється на зв'язкимежберцового Синдесмоз, зв'язки зовнішньої і внутрішньої бічних сторінгомілковостопного суглоба.

Зв'язки межберцового Синдесмоз складаються з міжкісткової (Hg. interosseus),передній нижній межберцовой (lig. tibio fibularae anterius), задньої нижньоїмежберцовой (lig. tibio fibularae posterius) та поперечної (lig.transversus).

міжкісткової зв'язка представляє собою короткі косі волокна і єпродовженням міжкісткової мембрани, міцно зв'язуючи гомілкові кістки.

Передня нижня межберцовая зв'язка розташована спереду межберцовогоСиндесмоз. Прикріплюється до переднього горбку малогомілкової вирізкивеликогомілкової кістки і до зовнішньої щиколотки. Зв'язка обмежує обертаннямалогомілкової кістки назовні. Задня нижня межберцовая зв'язка розташованаззаду межберцового Синдесмоз. Прикріплюється до заднього горбку малогомілковоївирізки великогомілкової кістки і зовнішньої щиколотки. Цей зв'язок двох посад служить як бипродовженням суглобової майданчики великогомілкової кістки і при русістикається з блоком таранною кістки.

Зв'язка перешкоджає обертанню малогомілкової кістки всередину.

Поперечна зв'язка - глибока частина попередньої зв'язки. Її волокна йдуть відверхній частині заднього горбка малогомілкової вирізки великогомілкової кістки дозадньої поверхні малогомілкової кістки. Вона також є як бипродовженням суглобової поверхні великогомілкової кістки і перешкоджаєобертанню малогомілкової кістки всередину.

Зовнішні бічні зв'язки становлять передня Таран-Малогомілкова (lig.talofibularae anterius), п'яткових-Малогомілкова (lig. calcaneofibularae) ізадня Таран-Малогомілкова (lig. talofibularae posterius) зв'язки.

Передня Таран-Малогомілкова зв'язка найслабша, починається відпереднього краю зовнішньої кісточки і прикріплюється до таранною кістки.

п'яткової-Малогомілкова зв'язка являє собою сплощені широкий тяж,прикріплений до переднього краю і верхівці зовнішньої кісточки і до п'ятковоїкістки.

Задня Таран-Малогомілкова зв'язка прикріплюється до зовнішнього горбкузаднього відростка блоку таранною кістки і до зовнішньої щиколотки. Це самапотужна з зовнішніх бічних зв'язок гомілковостопного суглоба. При травмі майжене розривається і утримує дистальний кінець зовнішньої щиколотки, якийзміщується разом з таранною кісткою.

Внутрішня бічна зв'язка гомілковостопного суглоба, або дельтовидні (lig.deltoideum), є найпотужнішою зв'язкою суглоба. Цей зв'язок двох посад граєвелику роль у здійсненні стабілізації гомілковостопного суглоба.
Дельтовидні зв'язка починається від внутрішньої кісточки і прикріплюється докісток Передплесно-п'яткової, таранною і човноподібної.

У дельтоподібного зв'язці розрізняють передню Таран-великогомілкової (parstibiotalaris anterior), п'яткових-великогомілкової (pars tibiocalcanearis) ізадню Таран-великогомілкової (pars tibiotalaris posterior) частини. ПередняТаран-великогомілкова частина починається від передньої частини внутрішньоїкісточки, частково прикріплюється до шийки таранною кістки; потім її волокнаперекидаються через Таран-човноподібна суглоб і прикріплюються дочовноподібної кістки. П'яткової-великогомілкова частина починається від серединивнутрішньої кісточки і прикріплюється до п'яткової кістки у її sustentaculumtalarae. Цей пучок дельтоподібного зв'язки наймогутніший. Задня Таран -великогомілкова частина йде від задньої поверхні внутрішньої щиколотки довнутрішньому бугра заднього відростка таранною кістки.

Кровопостачання, відтік лімфи і іннервація.

Кровопостачання гомілковостопного суглоба здійснюється гілками трьохартерій: передньої великогомілкової (a. tibialis anterior), заднійвеликогомілкової (a. tibialis posterior) і малогомілковій (a. peroneafibularis). Ці артерії мають відгалуження, які утворюють судинні мережів області кісточок (retc malleolare mediate, rete malleolarae laterale), атакож у галузі зв `язок і капсули гомілковостопного суглоба.

Ток крові з кісткових елементів гомілковостопного суcтава відбувається черезвнутрішньокістковий вени та вени окістя.

венозну мережу капсули гомілковостопного суглоба утворюють поверхнева іглибока венозні мережі. Далі відтік крові відбувається через великупідшкірну вену (v. saphena magna), передні великогомілкової (vv. tibialisanteriores), малу підшкірну (v. saphena parva) і задні великогомілковоївени (vv. tibialis posterio-res). Тим венами є дуже густа мережаанастомозів.

Відтік лімфи (спереду гомілковостопного суглоба) відбувається по лімфатичнихсудинах, що йдуть паралельно передньої великогомілкової артерії, з внутрішньої ізадньої сторони суглоба лімфа проходить через судини, паралельні заднійвеликогомілкової артерії, ззаду і зовні-відповідно по судинах, що йдутьпаралельно малогомілкової артерії.

Іннервація гомілки (Hromada) здійснюється поверхневиммалогомілкової нервом (n. реroneus superficialis), великогомілкової (n.tibialis) і литкових нервами (п. suralis). Кісткові елементи, зв'язки ікапсула гомілковостопного суглоба іннервуються також і від глибокої гілкималогомілкової нерва (п. peroneus profundus).

Внутрішня п'яткова гілку великогомілкової нерва [р. calcaneus medialis
(n. tibialis)] у 10% людей відходить значно вище за рівень внутрішньоїщиколотки (Г. І. Турнер, Н. С. Маркелов). При переломах внутрішньої щиколоткиця нервова гілочка може бути залучена до рубцеву і кісткову тканину, щопризводить до постійних болів.

Капсула гомілковостопного суглоба прикріплюється по межах суглобовогохряща. Вона має ззаду два випинання, розташованих зовні і снутріахиллова сухожилля, спереду - одне.

Згідно з даними Б. В. Огнєва, Г. М. Александрова та ін, порожнинагомілковостопного суглоба в 21-36% сполучається з порожниною Таран-п'ятковоїсуглоба і в 16,2%-з піхвою довгого згиначі великого пальця. Ємністьгомілковостопного суглоба дорівнює 20-36 куб. см.

Рухи в гомілковостопному суглобі відбуваються навколо осі, що проходитьчерез центр внутрішньої кісточки (sinus tarsi) і крапку, розташовану попередузовнішньої щиколотки. Ця вісь утворює з межлодижечной лінією кут в 30 °.

Обсяг рухів у суглобі гомілковостопному дорівнює 60-90 ° (П. Ф. Ліс-Гафт, Л.
П. Ніколаєв, Н. А. Герасимова та ін), причому підошовне згинаннястановить 50 °, тильне 20 °. Зважаючи на косого розташування осі руху припідошовної згинанні відбувається невелике приведення і супінірованіе стопи,при тильному - відведення і пронірованіе.

Рухи в межберцовом Синдесмоз дуже незначні (0,5-2 мм) іможливі в чотирьох напрямках, тобто коли Малогомілкова кістка рухаєтьсявгору і вниз по своєї поздовжньої осі, спереду назад в сагітальнійплощині, зовні досередини у фронтальній площині і, нарешті, навколопоздовжньої осі. Ці рухи поєднуються з рухами в гомілковостопномусуглобі.

Анатомо-функціональні дані гомілковостопного суглоба при свіжих ушкодженнях.

Пошкодження гомілковостопного суглоба виникають від непрямого і прямогодії на нього травмує сили.

Непряма травмуючу сила діє на гомілковостопний суглоб частіше внапрямку абдукціі і Еверс, тобто прагне відвести стопу, проніроватьїї і повернути назовні, і в напрямку аддукціі та інверсії, тобто колистопа наводиться, супініруется і повертається всередину.

Абдукціонно-еверсіонние пошкодження гомілковостопного суглоба виникаютьзначно частіше, ніж аддукціонно-інверсійні. У цьому випадку травмуючусила діє згідно з законом важеля другого роду, що значнозбільшує її сумарний силовий ефект на гомілковостопний суглоб (Bonnin). Тому даний вид ушкодженнягомілковостопного суглоба найбільш часто призводить до ускладнень.

Нові абдукціонно-еверсіонние і аддукціонно-інверсійні пошкодженнягомілковостопного суглоба призводять до порушення різних кісткових і зв'язковихелементів суглоба: переломів зовнішньої кісточки або малогомілкової кістки нарізному рівні, внутрішньої кісточки, заднього краю нижнього епіфізавеликогомілкової кістки, розриву зв'язок межберцового Синдесмоз та іншимпошкоджень.

Однак абдукціонно-еверсіонние пошкодження гомілковостопного суглобаістотно відрізняються від аддукціонно-інверсійних ушкоджень.

суміжно абдукціонно-еверсіонние пошкодження гомілковостопного суглоба взалежно від величини травмує сили можуть супроводжуватися переломомзовнішньої щиколотки або малогомілкової кістки.

Класифікація ушкоджень гомілковостопного суглоба

У вітчизняній і зарубіжній літературі існує багато класифікацій,які в основному відносяться до свіжих ловрежденіям гомілковостопного суглоба.

Класифікація застарілих ушкоджень гомілковостопного суглоба ввітчизняної та зарубіжної літератури майже не зустрічається.

Деякі автори (Bold) висловлюють думку про неможливістькласифікувати застарілі пошкодження гомілковостопного суглоба, так як вонидуже складні і варіабельні. З цим беззастережно погодитися не можна.
Класифікація застарілих ушкоджень гомілковостопного суглоба допомагає більшповно з'ясувати характер ускладнення, систематизувати його, кращедіагностувати, намітити ефективні методи лікування, визначити прогноз іпризвести наукове і статистичне узагальнення.

Класифікації свіжих ушкоджень гомілковостопного суглоба за принципомпобудови поділяються на дві основні групи: анатомічну і з урахуванняммеханізму травми.

Класифікації, побудовані по анатомічному принципом, впершезапропоновані Chaput, Destot. Надалі анатомічні класифікаціїрозроблялися Quenu, Tanton, В. Д. Чаклін, Ф. Ф. Березкін, А. П. По --нельненко та ін

Друга група класифікації заснована на механізмі пошкодженнягомілковостопного суглоба і в даний час найбільш визнана. Класифікаціїцієї групи пов'язують анатомічні пошкодження гомілковостопного су-тато рнапрямком і величиною травмує сили.

Класифікації, засновані на механізмі дії травмує сили,запропоновані Boijer, Ashurst і найбільш повно Bonnin.

У ЦИТО прийнята класифікація свіжих ушкоджень гомілковостопного суглоба,заснована на механізмі дії травмує сили з урахуванням анатомічнихпошкоджень елементів гомілковостопного суглоба. Залежно від діїтравмує сили класифікація свіжих ушкоджень гомілковостопного суглобарозділяється на дві групи:

1) пошкодження гомілковостопного суглоба від н?? прямого впливутравмує сили;

2) пошкодження гомілковостопного суглоба від прямого впливутравмує сили.

Пошкодження гомілковостопного суглоба від непрямого впливу травмуєсили поділяються також на дві групи:

1) свіжі абдукціонно-еверсіонние;

2) свіжі аддукціонно-інверсійні.

Кожна підгрупа в залежності від величини впливу травмує силирозділяється на 3 ступені.

Перша ступінь, коли величина травмує сили невелика. При цьомувиникають ізольовані переломи кісточок або розриви бокових зв'язок.

Друга ступінь, коли пошкоджуються дві кісточки одночасно або однакісточка і бічна зв'язка іншого боку.

Третя ступінь, коли травмуючу сила особливо великої величини. Прицьому, крім пошкодження кісточок і бічних зв'язок, відбувається переломзаднього краю нижнього епіфіза великогомілкової кістки.

Друга і третя ступінь зазвичай супроводжуються підвивихи стопи.

Таким чином, класифікація свіжих ушкоджень гомілковостопного суглобамає такий вигляд.

Перша група - свіжі пошкодження гомілковостопного суглоба від непрямийтравми.

Абдукціонно-еверсіонние пошкодження гомілковостопного суглоба:

Перший ступінь - ізольовані переломи внутрішньої чи зовнішньої кісточок,розриви дельтоподібного зв'язки.

Друга ступінь - двухлодижечние переломи, розриви дельтоподібного зв'язки,зв'язок межберцового Синдесмоз, підвивих стопи назовні.

Третя ступінь - двухлодижечние переломи, відрив заднього краю нижньогоепіфіза великогомілкової кістки, розриви дельтоподібного зв'язки і зв'язокмежберцового Синдесмоз, підвивих стопи назовні і вкінці.

Аддукціонно-інверсійні пошкодження гомілковостопного суглоба:

Перший ступінь - ізольовані переломи зовнішньої та внутрішньої кісточок,зовнішньої бічної зв'язки.

Друга ступінь - двухлодижечние переломи, розриви зовнішньої бічноїзв'язки, підвивих стопи досередини.

Третя ступінь - двухлодижечние переломи з відривом заднього краю нижньогоепіфіза великогомілкової кістки, розриви зовнішньої бічної зв'язки, підвивихстопи заду та досередини.

Друга група - свіжі пошкодження гомілковостопного суглоба від прямоїтравми.

КЛІНІЧНА КАРТИНА СВІЖИХ УШКОДЖЕНЬ гомілковостопного суглоба.

Виразність і характер клінічної картини багато в чому залежать відмеханізму травми, характеру пошкодженні елементів гомілковостопного суглоба,віку та конституції хворого, а також терміну, що пройшов з моментутравми, характеру і якості першої допомоги і цілого ряду інших факторів.
При різних видах ушкоджень гомілковостопного суглоба спостерігаєтьсяхарактерна клінічна картина. Хворі скаржаться в основному на болірізноманітної сили і локалізації, наявність деформації і припухлості,неможливість користуватися кінцівкою.

Клінічна картина свіжих абдукціонно-еверсіонних ушкодженьгомілковостопного суглоба.

Скарги та клінічна картина свіжих абдукціонно-еверсіонних іоіреждеіпйгомілковостопного суглоба залежать від величини дії травмує сили іхарактеру анатомо-функціональних порушень суглоба.

Перший ступінь характеризується ізольованими переломами зовнішньої івнутрішньої кісточок або розривом дельтоподібного зв'язки.

Хворі з ізольованим переломом внутрішньої щиколотки або розривомдельтоподібного зв'язки зазвичай скаржаться на болі з внутрішньої сторонигомілковостопного суглоба і припухлість. Хворі часто не можуть наступити наногу. При огляді в цьому місці визначаються крововиливи і сглаженістьконтурів суглоба. Обмацування болісно.

При розриві дельтоподібного зв'язки хворобливість локалізується кільканижче верхівки внутрішньої кісточки і збільшується, якщо стопі надаєтьсяположення пронації і абдукціі.

Хворі з ізольованими переломами зовнішньої щиколотки скаржаться на болі ззовнішнього боку гомілковостопного суглоба. Там же об'єктивно визначаєтьсяприпухлість і деформація. Пальпація в цій області болюча.

Часто вдається визначити гематому. Зазвичай великого розлади функціїкінцівки при цьому виді ушкоджень не зустрічається.

Друга ступінь являє собою двухлодижечние переломи,супроводжуються одночасним переломом кісточок і підвивихи стопиназовні.

Хворі скаржаться на сильні болі в суглобі, які локалізуються з зовнішньої,внутрішньої сторони, а також спереду. Болі можуть иррадиировать проксимально
- В область гомілки та колінного суглоба. Хворі відзначають припухлість ізміна форми суглоба, різке обмеження рухів в ньому. Користуватисякінцівкою не можуть.

При огляді визначається значна гематома, що розташовується вгалузі внутрішньої та зовнішньої кісточок. Часто визначається вальгуснаядеформація. Пальпація в області кісточок болюча. При стисненнігомілкових кісток вище гомілковостопного суглоба болючість визначається вобласті ушкоджень. Активні та пасивні рухи в суглобі різкообмежені і болючі.

Третя ступінь. У хворих, крім порушень цілісності елементівгомілковостопного суглоба, характерних для другого ступеня, тобто двулодижечнихпереломів, є відрив заднього краю нижнього епіфіза великогомілкової кістки,супроводжується підвивихи стопи назовні і вкінці.

Хворі скаржаться на інтенсивні болі в суглобі, які локалізуються звнутрішньої та зовнішньої сторони, а також можуть бути спереду і ззаду. Більіррадіює в область гомілки та колінного суглоба. У хворих швидкорозвивається припухлість суглоба з крововиливами в різні його відділи,виражена деформація, обмеження рухів в суглобі. Користуватисякінцівкою хворі не можуть.

Об'єктивно визначається виражена деформація в області суглоба, вона прицьому зміщена назовні і вкінці. Це добре помітно при вимірюванні передньоговідділу стопи на боці ушкодження, який укорочений в порівнянні зздоровою стороною. Також визначаються набряк та гематома, часто можна бачитибульбашки, наповнені геморагічної рідиною. Обмацування суглобаболісно не тільки з зовнішньої і внутрішньої сторони, але також спереду іззаду суглоба. Здавлення гомілкових кісток вище області гомілковостопногосуглоба супроводжується сильним болем в ньому. Активні та пасивніруху різко обмежені і болючі.

Клінічна картина хворих зі свіжими аддукціон-но-інверсійнимушкодженнями гомілковостопного суглоба.

Скарги і клінічна картина у хворих із цими ушкодженнямигомілковостопного суглоба залежать від величини травмує сили і характеруанатомо-функціональних порушень суглоба.

Перший ступінь характеризується ізольованими переломами зовнішньої абовнутрішньої щиколотки або розривом зовнішніх бокових зв'язок. Скарги хворихпорівняно невеликі. Болі локалізуються або в області сломанной щиколотки,або кілька дистальнее верхівки зовнішньої щиколотки (при розривах зовнішніхбічних зв'язок). Хворі можуть спиратися на хвору кінцівку.

Об'єктивно визначається сглаженість контурів суглоба, наявність гематомив області зовнішньої або внутрішньої щиколотки. Проте ось гомілки та стопиправильна, що вказує на відсутність вивиху або підвивиху стопи.
Обмацування гомілковостопного суглоба болісно в місці його пошкодження
(внутрішня кісточка, зовнішня кісточка, зовнішня бокова зв'язка). Активні тапасивні рухи в суглобі можливі, вони мало обмежені, але болючі.

Друга ступінь супроводжується одночасним переломом зовнішньої івнутрішньої кісточок і підвивихи стопи досередини. Хворі скаржаться на сильніболю, які локалізуються в бічних областях суглоба, визначають порушенняформи суглоба. Рухи в суглобі обмежені і болючі. Спиратися накінцівку хворі не можуть.

Об'єктивно в суглобі визначається виражена припухлість і гематома,причому остання зазвичай розташовується в області кісточок. Колопошкодженого суглоба збільшена в порівнянні зі здоровим. Визначаєтьсявиражена варусна деформація з відхиленням стопи середини від поздовжньої осігомілки. Обмацування болісно в області зовнішньої та внутрішньої кісточок.
Активні та пасивні рухи в гомілковостопному суглобі обмежені іхворобливі.

Третя ступінь супроводжується переломом зовнішньої; щиколотки або розривомзовнішніх бічних зв'язок, переломом внутрішньої щиколотки разом з ділянкоюсуглобової майданчики нижнього епіфіза великогомілкової кістки. Хворі скаржатьсяна сильні болі в суглобі, що локалізуються в його боків і ззаду,велику припухлість і зміна форми суглоба. Рухи в суглобі різкообмежені і болючі. Спиратися на кінцівку хворі не можуть.

Об'єктивно в області суглоба визначаються велика набряклість і гематома,на його шкірі можливі бульбашки, наповнені геморагічної рідиною.
Визначається виражена варусна деформація із зсувом стопи не тількидосередини, але і вкінці. Виміром визначається вкорочення переднього відділустопи. Обмацування області гомілковостопного суглоба болісно, особливо збоку внутрішньої і зовнішньої кісточок і ззаду. Активні та пасивніруху в суглобі різко обмежені і болючі.

Скарги та клінічна картина при прямій травмі у цих хворих залежать відступеня анатомічних і функціональних порушень гомілковостопного суглоба.
Скарги характеризуються болями різної локалізації, наявністюприпухлості і деформації, неможливістю користуватися пошкодженоїкінцівкою.

Об'єктивно визначається набряклість, гематома в області суглоба; тому що вбільшості випадків пошкодження гомілковостопного суглоба при прямій травміважкі і супроводжуються руйнуванням багатьох його кісткових і зв'язковихелементів, зазвичай спостерігаються великі крововиливи в області суглоба,часто з відшаруванням шкіри, бульбашками, наповненими геморагічної рідиною.

Болі локалізуються в різних областях суглоба в залежності відушкодження. Визначаються різноманітні деформації. Активні та пасивніруху в суглобі різко обмежені.

Рентгенологічна картина ушкоджень гомілковостопного суглоба.

Рентгенологічне дослідження при пошкодженнях гомілковостопного суглобачасто має вирішальне значення для правильної діагностики та вибору методулікування.

Для правильної оцінки і порівняння рентгенографію гомілковостопного суглобанеобхідно проводити в строго певному положенні кінцівки і в двохпроекціях - прямій та боковій.

У прямій проекції кінцівку хворого розташовується таким чином, щоббімоллеолярная лінія гомілковостопного суглоба була паралельна площиніплівки. Це положення досягається поворотом стопи досередини на 30 °. У бічнійпроекції кінцівку хворого рекомендується укладати таким чином, щобзовнішній край стопи прилягав до касеті і контур зовнішньої кісточки не виходивз контуру внутрішньої.

У будові гомілковостопного суглоба відзначаються великі індивідуальніваріації. Це відноситься до глибини і напряму малогомілкової вирізкивеликогомілкової кістки, вираженості її переднього і заднього горбків;зовнішня кісточка варіює по товщині і ступеня входження в малогомілковоївирізку великогомілкової кістки; значно варіюють довжина і ширина кісточок,висота блоку таранною кістки, ширина і висота суглобової щілини гомілковостопногосуглоба.

У результаті ушкоджень гомілковостопного суглоба може утворитисярецидивуючий самовправляющійся підвивих стопи, який на звичайнихрентгенограмах не діагностується. Цей підвивих стопи може бути назовні
- При застарілих розривах зв'язок межберцового Синдесмоз, дельтоподібногозв'язки або тих і інших зв'язок одночасно, і досередини - при застарілоїрозриві зовнішніх бічних зв'язок,

Біомеханічно підвивих стопи можна пояснити наступним чином: уперіод, коли хвора кінцівка має навантаження при розірваних зв'язкахмежберцового Синдесмоз, внутрішньої або зовнішньої бічної зв'язках таранакістка в вилці гомілковостопного суглоба зміщується і утворюється підвивих стопи.
Коли ж навантаження на стопу немає, то під дією еластичної тягизалишилися зв'язок і напруги м'язів це зміщення схильне самоусуватися.

При читанні рентгенограм гомілковостопного суглоба необхідно враховуватиможливість наявності додаткових кісточок, розташованих в області суглоба,які можуть імітувати переломи кісткових елементів суглоба. Це ostrigonum, розташована ззаду гомілковостопного суглоба. Наявність додатковоїкісточки створює труднощі для диференціальної діагностики з переломомзаднього відростка таранною кістки. Os subtibiale, що розташовується в областівнутрішньої щиколотки, може імітувати перелом внутрішньої кісточки. Ossubfibulare, що розташовується в області зовнішньої щиколотки, іноді приймаютьза отломок зовнішньої щиколотки.

При диференційній діагностиці слід враховувати, що додатковікісточки на відміну від переломів мають округлу форму і чіткі контури.
Крім того, вони, як правило, є на інший кінцівки.

При читанні рентгенограм гомілковостопного суглоба, крім оцінки станукісткових елементів суглоба, їх взаємного положення, слід велику увагуприділяти станом суглобового хряща і характеру суглобової щілинигомілковостопного суглоба. Так, нечіткість контурів лінії суглобового хряща присвіжих ушкодженнях гомілковостопного суглоба свідчить про йогоруйнуванні. Наявність підкресленістю лінії суглобового хряща, виявлення узурна його поверхні, кіст в субхондральной шарі кістки з одночаснимзвуженням суглобової щілини при застарілих пошкодженнях вказує надегенеративно-дистрофічні явища в суглобі, характерні длядеформуючого артрозу. Нерівномірність суглобової щілини, її клиноподібноїсвідчать про наявність підвивиху стопи.

Рентгенологічна картина свіжих абдукціонно-еверсіонних ушкодженьгомілковостопного суглоба поділяється на ступені.

Перший ступінь - ізольовані переломи внутрішньої кісточки.
Рентгенологічно характеризуються тим, що лінія перелому на прямий ібічній проекціях має поперечне чи косе напрямок і розташовуєтьсянижче за рівень суглобової майданчики нижнього епіфіза більше-гомілкової кістки.

Нові ізольовані переломи зовнішньої щиколотки або малогомілкової кістки нарізному рівні характеризуються на рентгенограмах косою або навітьгвинтоподібних лінією перелому в залежності від напрямку травмуєсили.

Ізольовані розриви внутрішньої бічної зв'язки рентгенологічнохарактеризуються розширенням і невеликий клиноподібної внутрішній бічнійсуглобової щілини гомілковостопного суглоба.

Друга ступінь - двухлодижечние переломи.

Рентгенологічно характеризуються поперечної або косою лінією перелому внутрішньої кісточки нижче або на рівні суглобової майданчикинижнього епіфіза великогомілкової кістки або рентгенологічної картиноюрозриву дельтоподібного зв'язки, описаної вище. Ці ушкодження такожхарактеризуються переломами зовнішньої щиколотки або малогомілкової кістки на різному рівні, розривами межберцового Синдесмоз, коли переломзовнішньої щиколотки або малогомілкової кістки відбувається вище рівнягомілковостопного суглоба, і підвивихи стопи назовні. Рентгенологічнорозриви межберцового Синдесмоз визначаються наступними ознаками.

1. Розширення проміжку між гомілковими кістками більше 3 мм, зменшеннянакладення тіні переднього горбка малогомілкової вирізки великогомілкової кістки на малогомілкової, збільшення відстані від зовнішнього краю малогомілковоїкістки до заднього горбка малогомілкової кістки.

2. Збільшення проміжку між внутрішньою щиколоткою і внутрішньоїповерхнею блоку таранною кістки.

3. Зсув зовнішньої рамки блоку таранною кістки назовні відзовнішньої межі великогомілкової кістки.

4. Зменшення величини заходу зовнішньої кісточки намалогомілкової вирізку великогомілкової кістки приблизно на 10 мм, тобтозменшення відстані між краєм переднього горбка і внутрішнім краєммалогомілкової кістки.

5. Збільшення відношення відстаней між краєм заднього горбкамалогомілкової вирізки великогомілкової кістки і внутрішнім краєм малогомілковоїкістки до відстані між переднім і заднім горбком малогомілкової вирізкивеликогомілкової кістки (в нормі це відстань дорівнює або третини, абополовині).

6. Збільшення відношення величини відстані між зовнішнім краєммалогомілкової кістки і краєм переднього горбка малогомілкової вирізкивеликогомілкової кістки до відстані між зовнішнім і внутрішнім краєммалогомілкової кістки на тому ж самому рівні (у нормі воно дорівнює 2/3).

7. Нерівномірність суглобової щілини. Розширення внутрішньоїїї частини та клиноподібної горизонтальної з вершиною клину, зверненоїкнаружі.

Третя ступінь - двулодижечние абдукціонно-еверсіонние пошкодженнягомілковостопного суглоба з відривом заднього краю нижнього епіфізавеликогомілкової кістки мають наступну рентгенологічну картину: переломвнутрішньої кісточки з лінією перелому, що наближається до поперечної ірозташованої нижче суглобової майданчики нижнього епіфіза великогомілкової кістки,або рентгенологічну картину свіжого розриву дельтоподібного зв'язки; переломзовнішньої щиколотки або малогомілкової кістки на різному рівні;рентгенологічну картину свіжого розриву зв'язок межберцового Синдесмоз;відрив заднього краю нижнього епіфіза великогомілкової кістки з утворенням
«Сходинки», добре визначає на профільній рентгенограмі іщо займає певну частину суглобової поверхні нижнього епіфізавеликогомілкової кістки; підвивих стопи назовні та до заду, рентгенологічнообумовлений на прямій проекції гомілковостопного суглоба розширеннямвнутрішньої частини суглобової щілини, клиновидні її горизонтальної частини звершиною клина, що звернена назовні.

На профільної рентгенограмі визначається також нерівномірністьсуглобової щілини, її клиноподібної з вершиною клину, зверненої вкінці.

Рентгенологічна картина свіжих аддукціонно-інверсійних ушкодженьгомілковостопного суглоба.

Перший ступінь - ізольовані переломи внутрішньої кісточкирентгенологічно характеризуються тим, що її лінія перелому наближається довертикальної і розташовується вище рівня суглобової майданчики нижнього епіфізавеликогомілкової кістки.

Ізольовані переломи зовнішньої кісточки на рентгенограмаххарактеризуються тим, що лінія перелому наближається до поперечної ірозташовується нижче рівні суглобової майданчики нижнього епіфіза великогомілковоїкістки.

Розрив зовнішньої бокової зв'язки рентгенологічно характеризуєтьсярозширенням зовнішньої бокової щілини суглоба, невеликий її клиноподібної звершиною кліпу, розташованої проксимально.

Друга ступінь - двухлодижечние аддукціонно-інверсійні пошкодженнягомілковостопного суглоба характеризуються наступного рентгенологічноїкартиною: переломом зовнішньої щиколотки з напрямком лінії перелому,наближається до вертикальної; перелом зовнішньому щиколотки з лінією перелому,наближається до горн титульної і розташованою нижче суглобової майданчикинижнього епіфіза великогомілкової кістки, або на лінії зовнішньої бічної зв'язкиз рентгенологічної картиною, описаної вище; підвивих стопи досередини,рентгенологічно визначається нерівномірністю суглобової щілини, розширеннямїї зовнішньої бічної частини і кліновідностио горизонтальної частини з вершиноюклина, зверненої кпутрі.

Третя ступінь - аддукціонно-інверсійні двухлодижечение пошкодженнягомілковостопного суглоба з відривом заднього краю нижнього епіфізавеликогомілкової кістки мають на рентгенограмах наступну картину: переломзовнішньої щиколотки з лінією перелому, що має поперечний напрям ірозташованою дистальнее суглобової майданчики нижнього епіфізавеликогомілкової кістки, або розрив