• Основні практичні навички інфекціоніста.

Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження.
Бактеріологічні методи засновані на виділення мікробів-збудників вчистої культури шляхом посівів матеріалу, взятого від хворого, наштучні поживні середовища. Крім того, маючи, мікроб-збудник вчистої культурі, можна визначати його чутливість до антибіотиків іхіміопрепаратів.

Забір матеріалу для бактеріологічних досліджень повиненздійснюватися до початку лікування етіотропні засоби, посів необхіднопроводити негайно після забору матеріалу безпосередньо біля ліжкахворого. Якщо зібраний матеріал не можна направити до лабораторії, у ньогододають консервуюча суміш. При відсутності останньої матеріал потрібнозберігати в холодильнику при температурі +4. ° С або на льоду.

Посів крові краще за все робити в початковому періоді хвороби або врозпалі, відразу після ознобу (найбільш виражена бактеріємія). Посів кровівиробляється на рідкі поживні середовища - цукровий, сироватковий, жовчнийбульйон і ін Склад середовища вибирається в залежності від біологічнихособливостей збудника передбачуваної у хворого інфекції. Щоб уникнутивпливу бактерицидних властивостей крові, її необхідно розводити великимкількістю середовища, приблизно у відношенні 1:10. Зазвичай беруть 10 - 20 мл кровіі засівають в колбу, що містить 90 - 180 мл середовища. Переливати кров зі шприцав колбу треба над полум'ям спиртівки, попередньо знявши голку. Колбу зпосівом направляють в лабораторію, а ввечері і вночі поміщають в термостат.
При відсутності живильного середовища кров збирають у стерильну пробірку здотриманням таких же правил.

Посіви випорожнень виробляються при кишкових інфекціях (черевний тиф,паратиф А і В, дизентерії, сальмонельозу, ешеріхіози тощо), а також коливиникає підозра на кишкові інфекції або наявні ознаки ураженняшлунково-кишкового тракту.

Забір випорожнень (2-3 р) проводиться стерильним дерев'яним шпателемабо скляною паличкою з судна, горщика, спеціального лотка, а такожбезпосередньо з прямої кишки за допомогою ватних тампонів, металевихпетель або через трубку Ректоскопи. У судні або горщику не повинно залишатисяслідів дезинфікуючого засобу, для чого їх необхідно ретельно промитигарячою водою. Треба прагнути взяти слиз, гній, фібрин плівки,уникаючи домішки крові в зв'язку з її бактерицидну дію. Забір матеріалуз прямої кишки не залежить від числа дефекацій і може бути зроблений в будь-якіймомент. Для забору матеріалу петлею (тампоном) хворого просять лягти на бікз приведеними до живота стегнами і долонями розвести сідниці. Петляобережним рухом вводиться в задній прохід на глибину 5-6 см і такожобережно виймається. Потім петля поміщається в стерильну пробірку інаправляється до лабораторії. Краще всього відразу ж зробити посів матеріалу наживильне середовище.

сечу (20-30 мл) збирають у стерильну, щільно закривається посуд придопомогою стерильного катетера після попереднього обмивання статевихорганів з милом і ополіскування їх стерильним фізіологічним розчином. Учоловіків допустимо збір сечі при природному сечовипусканні після туалетузовнішніх статевих органів (для посіву використовується друга порція сечі).

Жовч (10-20 мл) забирається під час дуоденального зондування. Уокремі стерильні пробірки збирають всі три порції жовчі (А, В і С).
Кінець зонда попередньо обробляють спиртом, потім після виділення 1-2мл жовчі (не використовується для дослідження) наповнюють пробіркибезпосередньо через зонд або з допомогою стерильного шприца. За наявностікислої реакції (домішки шлункового соку), пластівців, білястого відтінкурідини матеріал вважається непридатним.

Промивні води шлунка (20-50 мл) збираються в стерильні банки післяпромивання шлунка кип'яченою водою без додавання натрію гідрокарбонату,калію перманганату і ін

Взяття мазків із горла і носа, змивів з носоглотки. Посіви слизу ззіву виробляються при дифтерії, менінгококової інфекції, ангіні, гострихреспіраторних вірусних захворюваннях, кашлюку та інших інфекціях. Тампон, здопомогою якого забирається матеріал, повинен бути заздалегідь простерізован влабораторії. Зазвичай ватний або марлевий тампон навертаються на дерев'янупаличку або дріт з нержавіючого матеріалу і опускається в пробірку.

Мазок із горла беруть натще або не раніше 2 год після полоскання, питтяабо їжі під візуальним контролем з використанням шпателя, як при оглядізіва, не торкаючись тампоном слизових оболонок рота, мови, 30 зубів. Коріньмови придавлюють донизу і кпереди шпателем, тримаючи його лівою рукою, аправою рукою обережно вводять в ротову порожнину тампон і знімають наліт.
Краще за все зняти наліт або слиз на кордоні ураженого дільниці, дезбудників більше, ніж в інших місцях.

Перед взяттям слизу з носа необхідно попередньо очистити ніс
(запропонувати хворому висякатися) сухим ватним гнотом і видалити кірки.
Тампон вводять у кожну ніздрю, щільно торкаючись всіма сторонами його достінок і перегородки носа. Отриманий матеріал з тампона негайновисівається на відповідні щільні живильні середовища, а також наноситьсяна предметне скло, обводиться склографі, підсушується і прямуєв лабораторію для мікроскопічного дослідження.

Забір матеріалу для ріноцітологіческого дослідження проводитьсятаким способом. Невеликий ватний тампон на дерев'яній паличці,зволожений фізіологічним розчином, вводять у носовий хід на глибину 2-3см, злегка притискаючи усіма сторонами до слизової оболонки нижньої носовоїраковини. Потім з тампона робляться відбитки на чистому, знежиреному ефіромпредметному склі. Межі відбитків обводяться склографі. Відбиткипідсушують і направляються до лабораторії, де після спеціального фарбуванняпри мікроскопії в них визначаються клітинний склад і характервнутрішньоклітинних включень.

Мазки-відбитки слизової носа можна приготувати також на спеціальнихпластинках зі скла або плексигласу. Платівки повинні мати довжину 70 - 80мм, ширину 5-6 мм, товщину 2-2,5 мм, закруглені і добре відшліфованікраю. Після її обробки платівки ефіром вводять у носовий хід на глибину
2-3 см, злегка притискаючи до носової перегородки. Виводять платівку назовнітакож з носової перегородки, намагаючись не змазати відбиток. Межівідбитка відзначають склографі, підсушують і направляють в лабораторію дляподальшого дослідження.

Для імунофлюоресцентний діагностики (метод прискореної діагностикигрипу та інших ГРВІ в перші дні хвороби) досліджуваний матеріалобробляють сироватками, що містять специфічні антитіла, міченіфлюорохромами. З'єднання мічених антитіл з гомологічними антигенамисупроводжується характерним світінням комплексів, що виявляються влюмінесцентному мікроскопі.

змиву з носоглотки використовуються головним чином для виділення вірусівпри грипі, кору, краснухи, вітряної віспи та інших вірусних інфекціях. Вонивиробляються в перші дні хвороби, коли збудник інтенсивнорозмножується в епітеліальних клітинах дихальних шляхів. Хворому пропонуютьпрополоскати горло стерильним фізіологічним розчином. Процедуруповторюють тричі, використовуючи при цьому кожен раз по 10-15 мл рідини. Змивизбирають у шірокогорлую стерильну банку. Шматочками стерильної вати,захопленої пінцетом, протирають задню стінку глотки і носові ходи. Ватнітампони опускають у банку зі змивом. Матеріал направляють в лабораторію дляподальшого вивчення (вірусологічний, імунофлюоресцентний та іншіметоди дослідження).

Мікроскопія мазка на дифтерію. Одним з методів прискореної діагностикидифтерії є попередня бактеріоскопія патологічного матеріалу
(слиз із горла або носа і плівки). Таке дослідження виконують тільки повимогу лікаря. У цих випадках матеріал беруть двома тампонами,один з яких використовують для виділення культури збудника, а іншимроблять кілька мазків для бактеріологічного дослідження. Мазкизабарвлюють лужним розчином метиленового синього по Леффлер або іншимиспособами.

За позитивних результатів під мікроскопом серед банальної
(переважно кокової) мікрофлори зіву та носа видно дифтерійніпалички, розташовані під кутом один до одного. Дифтерійні паличкиполіморфні, часто потовщені на кінцях, нерівномірно пофарбовані. На кінцяхпаличок є зерна волютіна (тільця Бабеша-Ернста), фарбуютьтемніше, ніж інше тіло палички, що особливо добре виявляється призабарвленні за Нейссеру (тіло палички світло-коричневе, а зерна волютіна темно -сині).

При мікроскопії мазка дифтерійну паличку слід диференціювати відложнодіфтерійной (паличка Гофмана), яка характеризується відсутністюполіморфізму, рівномірним фарбуванням (відсутність зерен волютіна),паралельним розташуванням паличок.

бактеріоскопічне дослідження повинні проводити досвідчені фахівці,оскільки в попередньому мазку типові дифтерійні палички рідкозустрічаються в достатній кількості. Не завжди допомагає і забарвлення другумазка по Нейссеру. Приблизно у половини хворих на дифтерію можна виявитизбудника, таким чином, однак це не дозволяє встановити видкоринебактерій, їх тип і токсигенних. Разом з тим треба пам'ятати, щопозитивний результат попереднього дослідження дуже цінний длялікуючого лікаря. Крім того, при бактеріоскопічне дослідженні можнавиявити збудника ангіни Сі-мановского - Плаута - Венсана (спірохети іверетеноподібні палички) і мікотіческой ангіни, а тим самим провестидиференціальну діагностику цих двох захворювань і дифтерії.

Після бактеріоскопії мазка обов'язково проводиться бактеріологічнедослідження матеріалу. Мета його - виділити культуру збудника і вивчитиїї властивості з обов'язковим визначенням токсигенних.

Приготування мазка і товстої краплі крові при малярії. Основний методлабораторної діагностики малярії - виявлення еритроцитарних паразитів утовстої краплі або мазку крові. У практичній роботі досліджуютьпереважно товсті краплі, так як за один і той же проміжок часув товстій краплі можна переглянути в 30 - 50 разів більший обсяг крові, ніж умазку, а, отже, і кількість плазмодіїв в ній більше. До мазкузвертаються лише в тих випадках, коли видову приналежність знайденихпаразитів з товстої краплі встановити не вдається. Для виявленнязбудників малярії кров беруть при першій же підозрі на цю інфекціюнезалежно від температури тіла (найкраще під час лихоманки або відразупісля ознобу), оскільки паразити циркулюють у крові і в інтервалі міжнападами.

Предметні скла, на яких готують препарати, повинні бути добревимиті і знежирена. Кров береться з дотриманням правил асептики. Шкірупальця протирають спиртом і проколюють простерилізовано голкою-списом аботовстої ін'єкційної голкою.

Якщо кров з м'якоті пальця випливає погано, то хворого просять зробитикілька енергійних рухів рукою, пензлем і злегка масажують палець.
Першу виступила краплю крові витирають сухою ватою, потім палецьповертають проколом вниз і до другої краплі торкаються предметнимсклом.

Тонкі мазки крові готують за методикою, загальноприйнятою длягематологічних досліджень. Мазок не повинен доходити ні до кінця, ні докраїв предметного скла. Тому крапля крові повинна бути діаметром небільше 2-3 мм. Предметна шліфоване скло, яким робиться мазок, повиннобути вже скла, на яку наносять мазок. Для цього кути шліфованогоскла обламують пінцетом. З метою приготування мазка шліфоване склоставлять перед краплею крові під кутом 45 ° і просувають вперед додотику з нею. Коли кров рівномірно розподілиться між обомасклом, швидким рухом роблять мазок.

Для приготування товстої краплі крові на предметне скло наносятькраплю крові діаметром близько 5 мм. Цю розмазують краплину голкою або кутомпредметного скла в диск діаметром 10-15 мм. Товщина краплі повинна бутитакий, щоб крізь неї можна було читати газетний шрифт. Мазки не повиннібути товстими, оскільки після висихання вони розтріскуються і відстають відскла. Зазвичай на скло наносять 2-3 краплі на деякій відстані один відінший. Взяті краплі повинні бути відзначені. На зворотній стороні склавосковим олівцем вказується прізвище хворого або відповіднийреєстраційний номер.

Дуже зручно наносити товсту краплю на вологий товстий мазок крові. Уцьому випадку крапля самостійно розтікається в правильний диск. Простимолівцем на мазку робиться маркування препарату. Такий препарат зручнийще й тим, що в мазку досить добре зберігається частина ураженихеритроцитів, а це важливо для уточнення виду паразита. Перевага даногометоду в тому, що крапля, нанесена на мазок, утримується більш міцно,ніж нанесена безпосередньо на скло.

Приготовлені товсті краплі висушують при кімнатній температурі неменше 2-3 год без будь-якого додаткового підігрівання щоб уникнутифіксації крові. Після висихання краплі на неї наливають фарбу Романівського -
Гимзе, розведене як звичайно (2 краплі фарби на 1 мл дистильованоїводи). Тривалість забарвлення в середньому становить 30 - 45 хв.
Забарвлену краплю обережно обполіскують водопровідною водою (сильний струміньможе змити краплю) і просушують у вертикальному положенні. Фільтрувальноїпапером її висушувати не можна. При забарвленні краплі у водних розчинах фарбвідбувається вилуговування гемоглобіну з еритроцитів, внаслідок чого впофарбованої краплі еритроцити вже не видно. З формених елементівзберігаються лейкоцити і тромбоцити.

Мазки фіксують, розміщуючи їх на 3 хв у метиловий або на 10 хв у 96%етиловий спирт. Зафіксовані препарати висушують на повітрі, захищаючи відпилу і мух. Потім препарати вміщують у спеціальний контейнер і фарбуютьАЗУР-еозіновим барвником за Романовським - Гимзе протягом 20 - 30 хв.

Після закінчення цього терміну контейнер підставляють під слабку струмінь води іпромивають. Після того, як з контейнера поллється неокрашенная вода, залишкиїї зливають і промивають ще раз. Не рекомендується спочатку зливати фарбу, апотім мазок промивати водою, оскільки плівка, що утворилася наповерхні барвника, може потрапити на препарати й виявитися причиноюдіагностичної помилки. Крапля на мазку забарвлюється так само, як товстакрапля.

Промиті препарати висушують і досліджують під мікроскопом. У зараженихеритроцитах видно плазмодії малярії з блакитною цитоплазмою і яскраво-червонимядром. Знаходження плазмодіїв малярії в крові хворого є незаперечнимдоказом хвороби.

Забір крові для серологічного дослідження.

Сутність серологічних методів дослідження полягає у визначеннізростання титру антитіл в сироватці крові хворого по відношенню до відомогоантигену, що вводиться в серологічну реакцію. У клінічній практиці частішевсього використовується РА (Відаля) та її різновиди, РНГА, РСК.

Забір крові для серологічного дослідження виконується так само, як іпри посіві, але на відміну від останнього його краще здійснювати самопливом, аНЕ шприцом. Для цього беруть голку з більш широким просвітом і вводять вліктьову вену без шприца. У пробірку збирають 3-5 мл крові. При такому зборіеритроцити менше травмуються і сироватка крові рідше буває з явищамигемолізу. Після відстоювання і центрифугування крові сироватку за допомогоюпіпетки переносять в іншу пробірку або епіндорф і зберігають у холодильникупри температурі +4 С до постановки реакції.

Оскільки імунна відповідь при більшості інфекційних хвороброзвивається з 5-7-го дня, а максимальне наростання антитіл відбувається лишеу періоді реконвалесценції, серологічні методи менш придатні для ранньоїдіагностики і використовуються головним чином з метою ретроспективноїрозшифровки етіології вже перенесеного інфекційного захворювання. Однаккров для серологічних досліджень береться і в перші дні хвороби, що внадалі дає можливість спостерігати за наростанням титру антитіл удинаміці захворювання. Повторні серологічні дослідження прибактеріальних інфекціях проводяться не раніше, ніж через 5-7 днів. Привірусних захворюваннях беруться «парні сироватки» з інтервалом 10-12 днів іпри наростанні титру антитіл в 4 рази підтверджується діагнозпередбачуваного захворювання.

З впровадженням в практику методів ІФА, РІА та інших діагностичнацінність серологічних досліджень в гостру фазу хвороби значнозросла.

Визначення відносної щільності плазми (крові)купросульфатним методом. При деяких інфекційнихзахворюваннях, що супроводжуються дегідратацією (холера, сальмонельози тощо),виникає необхідність у проведенні патогенетичної терапії,спрямованої на заповнення наявних і триваючих втрат води іелектролітів (компенсаторна регідратація). Для визначення обсягувводиться рідини можна користуватися формулою Філіпса: 4 * 103
(D-1, 025) XX Р = V, де 4 • 103 - коефіцієнт; D - відносна щільністьплазми хворого; 1,025 - відносна щільність плазми в нормі; Р - масатіла хворого, кг; V - необхідний об'єм рідини, мл.

Найбільш зручний для визначення відносної щільності плазми (крові)купросульфатний метод, 36 який можна використовувати в будь-якому лікувальномуустанові. Для цього краплю крові або плазми занурюють у серію стандартнихрозчинів мідного купоросу з щільністю 1016-1036, а цільної крові -
1036-1076. Краплю варто опускати з висоти 1 см над поверхнею розчину.
Якщо крапля відразу ж спливає, то її щільність менше щільності розчину,якщо тоне - більше, а якщо залишається в підвішеному стані протягом 3-4с, то щільність її дорівнює щільності розчину.

Постановка та облік реакції Шика. Реакція Шика вказує на наявність абовідсутність необхідного рівня антитоксинів в крові для захисту організму віддифтерії. В даний час ця реакція застосовується рідше в зв'язку звпровадженням в практику більш чутливих методів (РПГА).

Реакцію Шика проводять прищепленим проти дифтерії дітям із закінченоювакцинацією і не менше ніж з одного ревакцинацією. У віці 13 років істарше реакцію можна ставити і з невідомим прищеплювальним анамнезом.
Стан протидифтерійну імунітету перевіряють не раніше ніж через 6місяців після останньої ревакцинації і не раніше двох місяців післяперенесеного гострого захворювання.

Реакцію Шика ставлять також у колективах, неблагополучних по дифтерії,новоприбулим дітям, коли немає відомостей про щеплення. Дітям знегативною реакцією Шика додаткові щеплення не роблять.
Додаткові щеплення незалежно від імунної прошарку в колективіпроводять дітям з позитивною та сумнівної реакціями.

Результати реакції Шика заносять у картку обліку профілактичних щеплень
(ф. 63) із зазначенням дати постановки та перевірки реакції, серії токсину іінституту, який виготовив токсин.

Для постановки реакції Шика використовують розведений активний (негретий)дифтерійний токсин. В 0,2 мл міститься один Шик-доза.

Для постановки реакції Шика повинні застосовуватися однограммовие
(туберкулінових), ретельно перевірені шприци з точною градуювання, непропускають рідину між стінками шприца і його поршнем.

Категорично забороняється постановка реакції Шика в приміщеннях, де вЦього дня проводилася ревакцинація проти туберкульозу, а також використовуватишприци, голки та інший інструментарій, що застосовувалися при імунізації протитуберкульозу.

Шкіру на місці ін'єкції протирають ватою, змоченою 70% етиловимспиртом. Токсин (0,2 мл) вводять внутрішньошкірно в середню частину долоннійповерхні, як правило, лівого передпліччя. Введення проводять повільно звідомим напругою, характерним для внутрішньошкірного введення рідини.
Ін'єкцію роблять під дуже невеликим ухилом шприца до передпліччя, майжепаралельно поверхні шкіри. Зріз голки повинен цілком увійти в шкіру іпросвічувати через епідерміс. На місці ін'єкції повинен утворитисябілуватий, добре обмежений бульбашка (папула) діаметром близько 1 см,що має вдавлення на місці волосяних мішечків ( «лимонна корочка"). Цейбульбашка (папула) розсмоктується через 10-15 хв. Якщо при введенні токсинубульбашка (папула) не утворюється або занадто швидко зникає, це вказуєна те, що ін'єкція зроблена неправильно, глибоко і токсин, який потрапивпідшкірно, може не викликати реакції. Внаслідок цього може бути отриманийнеправильний результат.

Облік реакції проводять через 72 або 96 ч. Результати оцінюютьнаступним чином: а) реакція Шика позитивна, якщо на місці введення токсинуз'являються почервоніння та інфільтрат.

Ступінь реакції позначається: «+» - якщо почервоніння

має діаметр 1 -1,5 см, "+ +" - якщо 1,5-3 см ,

«+++» - якщо більше 3 см; б) реакція Шика негативна, коли на місці

введення токсину почервоніння та інфільтрат відсутні; в) реакція Шика сумнівна, якщо почервоніння і

інфільтрат при введенні токсину або виражені не

чітко, або при вираженій реакції діаметр червоності

дорівнює приблизно 0,5 см (позначається «±»).

Протипоказання до постановки реакції Шика: спазмофілія, епілепсія,гнійничкові захворювання, контакт з хворими на вірусний гепатит,бронхіальна астма.

Постановка внутрішньошкірних алергічних проб. Одним з допоміжнихметодів при діагностиці ряду інфекційних захворювань єалергічний, що передбачає введення алергенів, які представляютьсобою безбарвну прозору рідину, отриману шляхом гідролізу мікробноїмаси в кислому середовищі. Алергічні проби засновані на підвищенійчутливості макроорганізму до збудника або його токсинів, специфічніі застосовуються для діагностики бруцельозу, туляремії, токсоплазмозу,черевного тифу, дизентерії, Ку-лихоманки, орнітоз та ін Перевага цьогометоду перед іншими в простоті і доступності виконання у будь-яких умов.

У зв'язку з малими обсягами препаратів, що вводяться внутрішньошкірно (0,1-0,2мл), для постановки алергічних проб необхідно застосовувати туберкуліновихшприци. Після дезінфекції поверхні шкіри спиртом (середня частина долоннійповерхні передпліччя) голку гарують в товщу шкіри паралельно їїповерхні. Введення препарату починають після того, як зріз голки, якийповинен бути повернутий догори, буде повністю введено в шкіру. При правильномувнутрішньошкірне введення на місці ін'єкції утворюється невелика білуватий,чітко окреслений і щільний на дотик бульбашка ( «гудзик»), що має виглядлимонної кірочки і зникає через 10-15 хв.

Внутрішньошкірна алергічна проба у хворого, сенсибілізованій доданому виду мікроба або токсину, оцінюється через 24 і 48 годин післявведення алергену, при цьому враховуються розміри інфільтрату, а негіперемії. Реакції діляться на різко позитивну (підвищення температуритіла, регіонарний лімфаденіт, діаметр інфільтрату більше 6 см),позитивну (загальна реакція відсутня, діаметр інфільтрату 3-6 см),слабо позитивну (діаметр інфільтрату 1-3 см) і сумнівну (діаметрінфільтрату менше 1 см). Реакція вважається негативною, якщо післявведення алергену з'являється почервоніння шкіри (без набряку), яке зазвичайзникає протягом 1-3 ч. Проби стають позитивними, як правило,одночасно з серологічними реакціями або трохи раніше.
Позитивні внутрішньошкірні проби можуть тривалий час зберігатися уперехворіли інфекційним захворюванням і в щеплених (при туляремії).

Техніка поперекового проколу (спинномозкової пункції). При багатьохзахворюваннях головного мозку і його оболонок як інфекційного походження
(Менінгококова інфекція), так і неінфекційного (субарахноїдальнийкрововилив) в діагностичних і лікувальних цілях проводитьсяспинномозкова пункція з наступним дослідженням ліквору.

Поперековий прокол субарахноїдального простору спинного мозкупроводиться в положенні хворого на боці або сидячи. Тяжкохворих підуникнути ускладнень (вклинювання стовбура мозку у великий потиличнийотвір тощо) слід пунктіровать тільки лежачи. При пункції в положеннісидячи хворого потрібно посадити так, щоб його ноги, зігнуті в коліннихсуглобах, спиралися стопами на стілець, а спина була максимально зігнута впоперековому відділі.

Для визначення місця пункції паличкою з ватою, змоченою йодом,проводять лінію, що сполучає гребені клубових кісток. Ця лінія перетинаєхребет на рівні III або в проміжку між III-IV поперековимхребцями. Зазвичай роблять вколо між III і IV або IV і V поперековимхребцями. Корінці кінського хвоста, що плавають в рідині, завдяки своїйеластичності «йдуть» від голки, і вона їх не ранить. Обробивши шкіру йодом, апотім етиловим спиртом, беруть голку для люмбальної пункції (довжина голкиприблизно 9 см з мандреном) і працюють у поті чола безпосередньо над IV (V)поперековим хребцем. Голку вводять так, щоб вона перебувала в строгосагітальній площині. Кінець її повинен дивитися вгору, а тіло ковзати поостистого відростка IV хребця. У момент проходження твердої мозковоїоболонки зазвичай відчувається характерне опір, а потім провал, інодіхрускіт, що вказує на проникнення голки в субарахноїдальнийпростір.

При правильному введенні голки витяг мандри супроводжуєтьсязакінченням ліквору. Якщо голка введена дуже глибоко або декілька вбік від середньої лінії, то кінець її упреться в тіло хребця, у суглобовийвідросток або в дужку. У такому випадку голку варто зробити, надати їйправильне положення і знову ввести на належну глибину, що залежить відстатури і підшкірно-жирового шару хворого. Після одержання рідиниголку швидко виймають, місце вкола змазують йодом та заклеюють стерильноюсерветкою. Після пункції, яку краще робити натщесерце, хворий неменше 2 год повинен лежати на животі без подушок і добу не вставати зліжку. Під час пункції хворий може відчути гострий біль у нозі,викликану уколом корінців кінського хвоста. Цей біль незабаром проходить.

Нерідко голкою ранять вени оболонок або венозні сплетення, внаслідокчого випливає рідина містить домішки крові, може витікати навіть чистакров. У цьому випадку пункцію слід припинити. Ніякої небезпеки цекровотеча не представляє. Після пункції можуть спостерігатися явищаменінгізма: головний біль, нудота, запаморочення, іноді легкаригідність потиличних м'язів, яка настає зазвичай на 2-й день і тримається
3-8 днів. Це найчастіше обумовлено втратою ліквору у зв'язку з витіканнямйого через пункційне отвір, який закривається через 3-4 дні.

Протипоказання до спинномозкової пункції: різко вираженагіпертонічна хвороба і атеросклероз, свіже оболонкової і мозковакрововилив (за життєвими показаннями з великою обережністю), пухлиназадньої черепної ямки (небезпека вклинювання довгастого мозку у великепотиличний отвір).

Промивання шлунка. Проводиться з лікувальною і діагностичною метою длявидалення з нього недоброякісної їжі, отрути, слизу. При цьому використовуютьпринцип сифона. Для промивання шлунка хворий сідає на стілець, щільнопритулившись до його спинки, злегка нахиливши голову вперед і розвівши коліна,щоб між ногами можна було поставити таз або відро. За наявності ухворого знімних зубних протезів їх необхідно видалити. Введення зондаможе викликати нудоту і блювоту, тому хворого попереджають, щоманіпуляція безпечна й безболісна, а блювотні руху він можепридушити, роблячи ковтальні руху і глибоко дихаючи через ніс. Для виборудовжини зонда треба виміряти відстань від пупка до зубів (різців), післячого додати відстань в одну долоню. Хворий широко відкриває рот,каже «а» і глибоко дихає через ніс. Швидким рухом йому вводять зонд закорінь язика. Хворий закриває рот і робить кілька ковтальнихрухів, потім зонд проштовхується по стравоходу. Якщо зонд вискочив абозгорнувся, його дістають і, заспокоївши хворого, уводять знову. Зонд можепотрапити в гортань, тоді хворий починає кашляти, задихатися, синіти івтрачати голос. У таких випадках зонд варто зробити і ввести знову.

Промивання шлунка складається з двох фаз. Перша фаза: лійку тримають нарівні колін хворого, дещо похило, щоб не ввести повітря вшлунок, і починають наливати в неї розчин, поступово піднімаючи воронкувище рівня рота. Рідина швидко проходить у шлунок. Друга фаза починаєтьсятоді, коли вода доходить до горлечка воронки. Воронку опускають до рівняколін хворого, поки рідина не встигла піти з воронки, і чекають донаповнення її вмістом шлунка. Потім лійку перекидають над тазом і,як тільки рідина перестає витікати з воронки, її знову наповнюютьрозчином. Процедуру повторюють до тих пір, поки вода не буде чистою. Дляцього потрібно 8-10 л води або промивної рідини. При появі прожилоккрові в промивної рідини процедуру треба припинити.

Ослабленим хворим промивання шлунка роблять у постелі. Для цьогохворого кладуть на бік, а щоб промивна вода не затікала в гортань,голову його треба покласти низько і повернути набік.

Якщо хворий не може проковтнути зонд, шлунок промивають такимспособом: хворому дають випити 1-2 л теплої води, і, якщо блювота ненастає, викликають її шляхом подразнення кореня язика або глотки пальцем аботампоном. Процедуру повторюють кілька разів.

Якщо промивання шлунка з приводу харчового отруєння зробили по томуякийсь час після отруєння і частина їжі вже потрапила в кишечник, то привідсутність частого рідкого стільця в кінці промивання шлунка необхідноввести через зонд розчин сольового проносне (60 мл 25% розчинумагнію сульфату).

сифонні промивання товстого кишечника. Якщо звичайні очисніклізми не дають ефекту, то при наявності кишкової непрохідності, отруєнніотрутами, а також для видалення з кишечника продуктів бродіння, гниття, газіві швидкого його випорожнення застосовують сифонний метод (багаторазовепромивання кишечника), заснований на принципі сполучених посудин. Однимз судин є кишечник, іншим - воронка (гуртка) на зовнішньому кінцівведеної в пряму кишку гумової трубки. Хворого укладають на лівий бікпоблизу краю ліжку з притиснутими до живота ногами, що сприяєрозслаблення м'язів черевного преса і тим самим краще введення води вкишечник. Під сідниці під-кладивают клейонку, а біля ліжка ставлять відро длязливу і глек на 5-8 л з дезінфікуючої рідиною (слабкий розчин каліюперманганату, 2% розчин натрію гідрокарбонату або кип'ячена вода,підігріта до 38 ° С). Кінець зонда (загальна довжина 75 см, діаметр 1,5 см) зодягненою на зовнішньому кінці лійкою (що вміщає 0,5 л рідини), що вводиться впряму кишку, рясно змазують вазеліном і просувають вперед на 20-30 см.
Потрібно стежити, щоб зонд не згорнувся в ампулі прямої кишки, контролюючийого положення, якщо необхідно, пальцем. Воронку треба тримати трохи нижчетіла хворого в похилому положенні. Потім її поступово наповнюютьрідиною і піднімають над тілом на відстань 1 м. Як тільки рівеньпорядку спадання води досягне звуження лійки, останню опускають вниз, надтазом, не перевертаючи до тих пір, поки вода не заповнить лійку. Притакому положенні лійки добре видні пухирці повітря, грудочки калу. Потімвміст виливають в таз, знову заповнюють лійку водою, повторюючипроцедуру кілька разів.

Необхідно, щоб з кишечника виділялося не менше рідини, ніж буловведено. Кишечник промивають до тих пір, поки не припиниться відходженнягазів і в вирву не буде надходити чиста вода. Іноді на сифонпромивання кишечника йде до 10 л води. Після закінчення промиваннялійку знімають, а гумову трубку залишають у прямій кишці на 10-20 хв,опустивши її зовнішній кінець у таз для стоку, що залишилася, рідини і відходженнягазів.

Ректороманоскопія. Цей простий і доступний метод ендоскопічноїдіагностики застосовується для огляду прямий і дистального відділу сигмовиднійкишок з метою виявлення патології слизової (запальні процеси,виразки, атрофія), злоякісних і доброякісних пухлин,фістул, сторонніх тіл. Через ендоскопічну трубку можна отримувати мазки ізіскрібки зі слизової оболонки прямої і сигмовидній кишок длябактеріологічного та цитологічного досліджень, проводити прицільнубіопсію для гістологічного вивчення підозрілих на злоякіснеураження ділянок кишки, виконувати ряд лікувальних процедур (змазування абоприпудрювання слизової, видалення сторонніх предметів).

Ректоскопіческій набір складається з трьох нікельованих трубок довжиною 20,
25 і 30 см, діаметром 2 см, а також однієї «дитячої» трубки довжиною 20 см ідіаметром 1 см. Для кожної трубки є пров ° Д-ник - ламподержательвідповідної довжини, в кінець якого угвинчується електричналампочка. Важливою частиною Ректоскопи є головка-держа-тель, в якійза допомогою різьбового замку закреп-ся одна з оглядових трубок. Всерединіголовки знаходиться спеціальне контактнагніздо, куди угвинчуєтьсяламподержатель. На голівці-утримувачі розташована контактна втулка, якаслужить. Для приєднання до Ректоскопи ручки-перемикача. Провідникугвинчується в гніздо ламподержателя, сполученого з Ректоскопи ручкою,через яку проходить електрошнура. Наконечники електрошнура з'єднуютьсячерез понижуючий трансформатор з електричною мережею. На ручці Ректоскопиє вимикач.

Ректоскоп забезпечений мандреном, на внутрішньому кінці якого є оливаз вирізом для ламподержа-теля (обтуратор). Оглядовий трубка (тубус) щільнозакріплюється у головки-утримувача за допомогою кільця. На наружнобоковойповерхні головки-утримувача знаходиться кран, до нього приєднуєтьсягумова трубка від груші-балона для нагнітання повітря. Уректоскопіческій набір входять також окуляр і уве-лічітельная лупа.

В останні роки в гастроентерологічної практиці використовуютьсяРектоскопи з волоконних світлопроводом моделі РВС-1.

Перед проведенням ректороманоскопії необхідно засвоїти інструкцію зтехнічному пристрої Ректоскопи та підготовці його до дослідження.
Найбільш прийнятна для ректоскопії така методика: дві клізми ввечері
(напередодні) з наступним введенням газовідвідної трубки, легкий вечеря (чай зпечивом), 2 Кліз-ми вранці з перервою 30 мін та введення газовідвід-ноїтрубки. Найчастіше достатньо двох клізм: один - на передодні дослідження, інша --за 3-4 год до нього.

Найбільш зручним для введення тубуса Ректоскопи є колінно -ліктьове і колінно-плечове положе-ня, при якому відбувається спонтаннерозширення ампули прямої кишки, згладжування вигину між нею і ректальнимділянкою сигмовидній кишки, що значно полегшує введення тубусаРектоскопи і огляд слизової оболонки. Якщо з якої-небудь причини
(серцево-судинні захворювання, ураження суглобів і ін) хворий неможе прийняти зазначену позу дослідження проводять у положенні його направому або лівому боці з піднятим тазом і приведеними до живота стегнами.

Після того як хворий прийме відповідну позу ретельнооглядають анальну і періаналь-пук. 'області з метою виявлення зовнішньогогеморою, тріщин, параректальных нориць, кондилом, випадання кишки Навказівний палець надягають тонкий гумовий Напальчник, змащенийвазеліном, і обережно обертальними рухами вводять його у пряму кишку
Це дослідження дозволяє визначити тонус ректальних сфінктерів, наявністьгемороїдальних вузлів, пухлин, інфільтрації стінок, глибоких виразок,хворобливості кишки, що є важливим орієнтиром для подальшоїректоскопії. У зв'язку з великою чутливістю анального сфінктераРектоскоп перед введенням слід злегка підігріти, а край його змазативазеліном.

Пальцями лівої руки розсовують шкірні складки в анальної області і беззусилля, обережно натискуючи на трубку, обертальними рухами вводять кінецьРектоскопи в анальний канал на 4-5 см в горизонтальному напрямку (під часколінно-ліктьовому положенні хворого). Після цього з Ректоскопи виймаютьобтуратор, вк