МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Казанської державної МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСТЕТ

КАФЕДРА Патофізіологія

Патофізіологія печінки.

Печінкова недостатність.

Виконав студент групи 1304 Діна Д.С.

Перевірив к.м.н., ст. викладач

Галлямов Р.М.

Казань, 2004

ЕТІОЛОГІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕЧІНКИ

Порушення функції печінки можуть розвиватися під впливом інфекційнихфакторів, токсичних речовин екзогенної та ендогенної природи, внаслідокдефіциту білків, незамінних амінокислот, ліпотропних речовин, вітамінів,при розладах системної і регіонарної гемодинаміки, гіпоксії,радіаційному впливі і т. д.

Залежно від природи причинного чинника, тривалості йоговпливу, індивідуальної чутливості організму можливий розвитокяк гострих, так і хронічних процесів в печінці. При цьому під впливомпошкоджуючих факторів виникають дистрофічні та некротичні змінигепатоцитів.

1. Гепатотоксичні речовини.

До ксенобіотиками, що надходять в організм людини і здатним викликатиураження печінки, належать промислові отрути, пестициди, деякі харчовідобавки, барвники, хімічні речовини, що використовуються в побуті. Виборчоїгеатотоксічностью володіють продукти переробки нафти, ароматичнівуглеводні, хлор і фосфорорганічні пестициди, етанол і його сурогати,феноли, сполуки фосфору, солі важких металів, токсини рослинногопоходження.

гепатотоксинами можуть надавати як пряме шкідлива дія, так іопосередковане в результаті попередньої біотрасформаціі. Облігатнігепатотоксинами викликають незворотні некротичні зміни гепатоцитів
(токсини блідої поганки - фаллотоксін і фаллоідін). Факультативнігепатотоксинами самі по собі не викликають некроз гепатоцитів, а в процесібіотрасформацій перетворюються на метаболіти володіютьгепатотоксичними дією (чотирихлористий вуглець, поліциклічніароматичні вуглеводні і т. д.).

2. Лікарські препарати

До гепатотоксичність зараховують:

Засоби для наркозу (хлороформ, фторотан), снодійні (хлоралгідрат),психотропні (аміназін), ненаркотичні анальгетики (індометацин, бруфен,парацетамол), синтетичні антидіабетичні препарати (бігуаніди,сульфаніламіди), протитуберкульозні (ПАСК, Піразинамід),протівопротозойние (акрихін, хінгамін) препарати, антибіотики (тетрациклін, макроліди - еритроміцин, олеандоміцин, рифампіцин), діуретики
(Фуросемід), антикоагулянти непрямої дії (фенилин).

Механізми їх пошкоджуючого дії зводяться до наступного: а) дія на гепатоцити не модифікований молекули препарату, звичайноліпофільному природи; б) вплив на гепатоцити активних продуктів метаболізму, що утворилисяв результаті біотрасформаціі препаратів; в) розвиток алергічної реакції на введення препарату і аутоімунногопошкодження гепатоцитів.

3. Мікроорганізми

Механізм дії мікроорганізмів на печінкову тканину різний. Таквірус Herpes лізує гепатоцити у фазу реплікації; збудник гепатиту Ввикликає в гепатоцитах цитотоксичні та імунні реакції. При попаданні впечінка ехінококки утворюються одно - і багатокамерні кісти, на периферіїяких виникають зони дистрофії печінкової паренхіми, розростанняз'єднувальні тканини і великого периваскулярній фіброзу. Найпростіші
(печінкова, ланцетоподібними, сибірська двоустка), потрапляючи підвнутрішньопечінковий ходи і жовчний міхур, обтуруючих їх і викликаютьзапалення. Розвивається холестаз, холангіт, холецистит. При загибеліпечінкової двоустка виділяються гемолітичні речовини.

4. Перфузійні порушення

Порушення печінкового кровотоку можуть бути пов'язані з системними ілокальними змінами. Найбільш частими причинами є серцева тасудинна недостатність. Причиною локальних порушень печінковогокровообігу можуть бути розлади кровотоку в системах печінковоїартерії, печінкової вени і в синусах (тромбози, емболії, коарктації,спастичний або об'мний процес в черевній порожнині, цироз або карциномапечінки).

При деяких глистових інвазіях, напрмер, при шистосомозу, яйцяшістосом потрапляючи в систему портальної вени, фіксуються на ендотелії іпошкоджують його. Виникає запалення, результатом якого є утвореннягранульом і фіброзу, просвіт судини зменшується і формується портальнагіпертензія. Звуження печінкових судин відбувається в результаті фібрознихізменєїе навколо них при цирозі печінки або набуханні гепатоцитів (наприклад,відкладення жиру при цукровому діабеті або інтоксикації). Можлива дилатаціясинусів внаслідок тривалої терапії стероїдами й контрацептивами.

5. Вроджені дефекти печінки

До вроджених дефектів відносяться аномалії розвитку печінки (каверноматозворітної вени, вроджені аномалії судин печінки, артеріопеченочнаядисплазія) і жовчовивідних шляхів, а також різні порушення метаболізму.
Продукти обміну можуть накопичуватися в цитоплазмі або лізосомах-хвороби
"Накопичення" (глікогенозів, ліпідози, гемохроматоз, холестерінози та ін.)
Метаболічні порушення можуть бути генетично обумовлені і пов'язані зензимопатія або структурними змінами мембран (наприклад, відсутністьрецептора). Вроджені дефекти клінічно проявляються порушеннями обмінужирів, вуглеводів, ліпідів, жовчних кислот, жовчних пігментов.Так,Глікогенози характеризують накопиченням в гепатоцитах нормального глікогенуабо глікогену аномального будови. При порушенні метаболізму ліпідів
(ліпідози) в гепатоцитах і макрофагах накопичуються ліпіди і з'являютьсясвоєрідні "клітини накопичення" (хвороба Німана - Піка, хвороба Гоше). Длягенетично обумовленої недостатності L1 - антитрипсину храктерновідкладення аномального L1 - антитрипсину в перипортальній гепатоцитах.
Гіпофібриногенемії властиво скупчення фібриногену в ендоплазматичноїмережі гепатоцитів. При гемохроматозі відбувається накопичення заліза всідеросомах гепатоцитів і макрофагів (гранули гемосидерину), а також упросвіті жовчних капілярів. Скупчення в гепатоцитах кристалічнихвключень і гранул, що містять мідь, спостерігається при хворобі Вільсона -
Коновалова.

МЕХАНІЗМИ ПЕРВИННОГО пошкоджених гепатоцитах

Альтерація гепатоцитів проявляється у вигляді дегенерації і некрозу,що розвиваються в умовах гіпоксії, активації процесів ПСОЛ, мобілізаціївнутрішньоклітинних протеолітичних ферментів, у результаті імунних реакцій.

гепатотоксичних ефект різних речовин визначається їх спорідненістюдо рецепторного апарату гепатоцита. Біологічний фільтр печінки --печінкові макрофаги (клітини Купфера) елімінує з крові ендотоксини абовіруси і, таким чином, оберігають гепатоцити від пошкодження.

Дегенеративні зміни гепатоцитів слід розглядати як їхушкодження, що виявляється функціональними і морфологічнимирозладами. Морфологічно спостерігається набухання клітин, зменшеннячисла внутрішньоклітинних органел, дилатація цистерн ендоплазматичногоретикулуму, наростаюча дегрануляції цитоплазми, ущільнення структуриорганел.

Необоротне порушення цілісності клітин (некроз) залежно відвластивостей гепатотоксичних речовин, може бути вогнищевого або дифузногохарактеру. При тривалих або повторних ушкодження печінковоїпаренхіми регенераторні здатності гепатоцитів різко знижуються. Приобмеженому пошкодженні певної зони виявляється перівенозний абоперипортальній вогнище некрозу. Дифузні некрози клінічно проявляютьсяпорушенням функції печінки, в першу чергу розладами обміну речовин
(зниження здатності до синтезу факторів згортання крові, альбумінів,холінестерази та ін), падінням активності реакцій біологічноготрансформування (переамінування, трансамінування та ін.) Виведенняречовин через жовчний шунт блоковано. У крові є гіперферментемії,гіпербілірубінемія, холем, накопичують ксенобіотики.

Гіпоксія печінкової паренхіми настає в результаті перфузійнихпорушень і дії роз'єднують отрут. Знижується інтенсивністьмітохондріального окислення, виснажуються енергетичні запаси гепатоцитів.
Пригнічення окислювального фосфорилювання проявляється в уповільненнітранспорту іонів у мембрані мітохондрій, особливо кальцію. Надаліпорушуються функції інших клітинних структур.

ПСОЛ активується в результаті утворення активних форм кисню впроцесі біотрасформаціі субстратів. Гепатотоксичність ксенобіотики
(наприклад, хлороформ) здатні утворювати вільні радикали (СР). Дотих пір, поки зберігається рівновага між освітою і елімінацією СР,пошкодження клітин не відбувається. Будь-які порушення цієї рівноваги ізбільшення концентрації Ср проявляються пошкодженням гепатоцитів. Срволодіють високою реакційною здатністю, вони ініціюють ПСОЛ мембран ібезпосередньо взаємодіють з макромолекулами. Проміжні продуктирозпаду (альдегіди, перекису, гідроксіальдегіди, кислоти, продукти розпадутрикарбонових кислот) є високотоксичними речовинами, тому що,володіючи СР, можуть викликати посилення процесу ПСОЛ або вступати увзаємодія з макромолекулами білків. Токсичні Ср проявляють тількилокальне шкідливу дію, у той час як альдегіди, що володіютьдифузійного високою активністю, здатні пошкоджувати багатовнутрішньоклітинні структури, у тому числі і ендоплазматичний ретикулум.

Накопичення продуктів ПСОЛ в мембранах ЕПРсупроводжується загальним зниженням активності систем оксігеназ зі змішаноюфункцією і деградацією термінального компонента цієї системи - цитохрому
450. В умовах патології є оборотна кореляція в мікросомальноїфракції між вмістом цитохрому Р450 і концентрацією продуктів ПСОЛ.

Низькомолекулярні хімічні речовини (хінони, епоксиди) можутьзв'язуватися з білками, утворюючи Кон'югований антигени. Це ініціюєімунна відповідь гуморального або клітинного характеру.

Нейтралізація токсичних продуктів, що утворюються в процесі ПСОЛ іщо мають у своєму складі вітамін Е, забезпечується системою ендогеннихантиоксидантів. Депонування і перерозподіл ендогеннихантиоксидантів, в тому числі і вітаміну Е, відбувається переважно впечінки. При погіршенні функціонального стану гепатоцитів показникиантиоксидантної активності ліпідів знижуються.

ферментні системи

Найважливішими змінами в гепатоцитах при хімічному ураженні ігіпоксії є порушення активності ферментативних систем мембранЕПР з різким зниженням детоксикаційної функціїпечінки, зниження окисного фосфорилювання в мітохондріях, підвищеналізосомальних активність, накопичення нейтральних ліпідів, пригніченнябілкового синтезу, дисбаланс іонного складу внаслідок пошкодженнятранспортних систем мембран, зміна активності внутрішньоклітиннихмесенджерів.

В основі змін ферментативної активності гепатоцитів лежить різкезростання концентрації Са2 + цитоплазми. При підвищенні рівнявнутрішньоклітинного Са2 + в першу чергу відбувається активація фосфоліпазимембрани мітохондрій та ЕПР, ферментівглікогенолізу, розчинних протеїнкінази, кальмодулін.

При тривалій дії етанолу пригнічується активність ферментівциклу Кребса, відбуваються виражені зміни гепатоцитів, в першу чергумітохондрій, підвищується мембранна проникність клітинних івнутрішньоклітинних структур внаслідок руйнування ліпідного матриксу з - за зниження в мембранах холестерину, що є стабілізатором ліпідногобішару. При хронічному алкоголізмі визначаються гіпертрофовані іатипові крипти, кристалоїдних відкладення, пошкодження та зменшенняплинності мембран внаслідок зменшення загальної кількості мітохондріальних
ФЛ. У гепатоцитах зменшується вміст арахідонової кислоти - основногосубстрату ПСОЛ в мембранах.

Алкогольна інтоксикація супроводжується підвищенням в плазмі кровірівня вільних жирних кислот, що утворюються на периферії. Посиленню їхсинтезу сприяє підвищення коефіцієнта НАДН/НАД, яке відбуваєтьсявнаслідок окислення етанолу. Це, у свою чергу, гальмує бета --окислення і підсилює естеріфікацію холестерину.

Вважають, що під впливом етанолу і ацетальдегіду в ендоплазматичноїмережі, ймовірно, синтезуються алкогольний гіалін, який складається збілка, ФЛ, полісахаридів і володіє антигенними властивостями. Алкогольнийгіалін і антитіла циркулюють в крові, утворюють імунні комплекси, викликаючиімунокомплексне ушкодження (докладно про вплив алкоголю на функціїпечінки див. відповідний розділ)

Ртуть та її органічні сполуки пошкоджують мембрани внутрішньоклітиннихструктур: ядро, мітохондрії, лізосоми, ендоплазматичний ретикулум,блокуючи сульфгідрильні групи білкових молекул, що входять до складумембран.

ІНДИКАТОРИ ПОШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ - ферменти

Всі метаболічні процеси в печінці здійснюються тільки завдякищо містяться в гепатоцитах ферментів. Синтез ферментів - один з найважливішихфункцій печінки, а динамічне сталість ферментних констеляцій впечінки - необхідна умова її нормального функціонування. Ферментимають білкову природу і синтезуються рибосомами. Разом з тим, всеклітинні органели володіють своїм специфічним набором ферментів,визначальним їх біологічну роль. Мітохондрії містять в основномуферменти енергетичного обміну (ферменти окислювального фосфорилюванняциклу Кребса, АТФази та ін.) З гранулярних ендоплазматичної мережею пов'язаніферменти білкового синтезу, з гладкою її частиною - ферменти вуглеводного,ліпідного обміну, більшість реакцій детоксикації, з лізосомами - основнігідролази.

У процесі розпаду більшість ферментів піддається протеолізу.
Інший шлях їх руйнування - прижиттєва термічна інактивація. Деякіферменти виділяються з жовчю (лужна фосфотаза, лейцінамінопептідаза, j --глутамілтранспептідаза) або з сечею (амілаза).

У клінічній практиці ферменти розділяють по функції клітин печінки та їх мембран, що визначають активність цих ферментів в сироватці крові.

Виділяють наступні групи ферментів.

Секреторні ферменти синтезуються гепатоцитами і у фізіологічнихумовах виділяються в кров (холінестерази, церулоплазмін).

Індикаторні ферменти виконують внутрішньоклітинні функції (ЛДГ, АЛТ,
АсАТ, альдолаза та ін) У фізіологічних умовах їх вміст у кровіневелике.

Екскреторна ферменти утворюються в печінці, у фізіологічних умовахвиділяються з жовчю (лейцінамінопептідаза, бета - глюкуронідаза, 5 --нуклеотидази, лужна фосфатаза).

За локалізацією ферменти підрозділяють таким чином: а) універсально поширені ферменти, активність якихвиявляється не тільки в печінці, але і в інших органах --амінотрансферази, фруктозо -1 - 6 - діфосфатальдолаза; б) печеночноспеціфіческіе (органоспецифічні) - ферменти, активністьяких виявляється тільки в печінці, (урокиназа, аргінази, фруктозо - А -фосфатальдолаза, холінестерази, сорбітдегідрогеназа,орнітінкарбамілтрансфераза та ін); в) клеточноспеціфіческіе ферменти печінки відносять переважно догепатоцитах, зірчастим ретикулоендотеліоцитів або жовчним канальцям (5 --нуклеотидази, лужна фосфатаза, j - глутамілтранспептідаза); г) органоспецифічні ферменти - маркери певних органелгепатоцита:
. Цитоплазматичні (АсАТ, АлАТ, ЛДГ, аргінази, альдолаза, лейцінамінопептідаза, сорбітолдегідрогеназа, орнітінкарбамілтрансфераза);
. Мітохондріальне (глутаматдегідрогеназа, сукцинатдегідрогеназа, малатдегідрогеназа, цитохромоксидази, урокиназа);
. Лізосомальні (кислі гідролази - кисла фосфатаза, арилсульфатазу,

(-глюкозидази, дезоксирибонуклеази, (- глюкуронідаза,Рибонуклеаза,);
. Мікросомальні (глюкозо - 6-фосфатаза);
. Рибосомальні (холінестерази, церулоплазмін);
. Ендоплазматичний (ферменти детоксикації та кон'югації).

Дегенерація і некроз гепатоцитів супроводжуються змінами клітиннихмембран, і в кров вивільняються індикаторні ферменти, які ємаркерами ушкодження.

Виділяють 4 основних патологічних синдрому ураження печінки
1. Синдром цитолізу обумовлений порушенням проникності мембран гепатоцитів та їх органел, що приводить до виділення складових частин клітин у міжклітинний простір і кров. Для синдрому цитолізу характерні: підвищення активності в крові ферментів - індикаторів цитолізу і печінково - клітинних некрозів - АлАТ, АсАТ, альдолази, глутаматдегідрогенази, ЛДГ, і її ізоферментів ЛДГ - 4 і ЛДГ-

5; гіпербілірубінемія; підвищення в сироватці крові концентрації вітаміну

В12 і заліза.
2. Синдром холестазу зумовлений порушенням жовчовидільної функції печінкових клітин з порушенням утворення жовчної міцели і поразкою дрібних жовчних протоків. Синдром холестазу супроводжується підвищенням активності лужної фосфатази, лейцінамінопептідази, гаммаглутамілтранспептідази, 5 - нуклеотидази; гіперхолестеринемією, підвищенням рівня фосфоліпідів, бета - ліпопротеїдів, жовчних кислот, гіпербілірубінемією.
3. Синдром печінково-клітинної недостатності відображає зміни основних проб печінки, які оцінюють поглинаючої - екскреторну, метаболізується і синтетичну функції печінки. Він включає: а) печінкову (продукційні) гіперазотемії - підвищення рівнясироваткового аміаку, фенолів, індікана, ароматичних амінокислот, (фенілаланіну, тирозину, триптофану); б) недостатність синтетичної функції печінки - зниження рівняальбумінів, прокоагулянтов (II, V, VII факторів згортання крові),протромбіну, холестерину, падіння активності холінестерази у сироватцікрові.
4. Іммуновоспалітельний синдром обумовлений сенсибілізацією клітин

імунокомпетентних тканини і активацією ретікулогістіоцітарной системи.

Для цього синдрому характерно: підвищенням рівня гамма - і бетаглобулінов, а також загального білка сироватки крові; імуноглобулінів А, G, М; поява неспецифічних антитіл, у тому числі до ДНК, до гладком'язових волокнах, мітохондрій; зміна кількості та співвідношення субпопуляцій лімфоцитів (хелперів, супресорів); зміна білково-осадових проб (Тимолова, сулемовой,

Вельтмана).

маркерів інфекційних УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ

Мікроорганізми можуть бути виявлені в гепатоцитах або клітинах Купфера
(включення цитомегаловірусу, аденовірусу, вірусу жовтої лихоманки,бактерій, токсоплазми і т.д.) Незалежно від збудника в печінці виникаютьоднотипні морфологічні зміни, що лежать в основі реактивного гепатитуі що мають наступні характеристики: а) різні види дистрофій гепатоцитів (гідропічна, балонна,жирова); б) вогнища некрозу в різних відділах часточок; в) інфільтрація портальної і внутрідольковой строми різнимиклітинами (макрофагами, лімфоцитами, поліморфноядерними лейкоцитами); г) освіта гранульом, що не мають специфічного будови.
Виняток становлять збудники туберкульозу, прокази, сапу, яківикликають розвиток специфічних гранульом.

Печінкова недостатність

Всі захворювання печінки в залежності від характеру альтерації умовноділять на наступні групи: гепатоцелюлярний (гепатити, цироз),холестатичні, інфільтративні та пухлинні.

Вторинні патологічні зміни є загальними для всіх групзахворювань. Пошкоджені гепатоцити порушують нормальний відтік жовчі.
Непрохідність або запалення жовчних шляхів викликають патологічнізміни незалежно від причини та характеру ураження.

Печінкова недостатність - це патологічний стан всьогоорганізму, обумовлене недоліком нормально функціонують гепатоцитіві характеризується комплексними порушеннями обміну речовин,дезінтоксикаційної функції печінки в поєднанні з ураженням мозку. Припечінкової недостатності порушуються один або декілька функцій печінки.

Гостра (фульмінатівная) печінкова недостатність - це наслідокшвидкої (протягом декількох тижнів або навіть швидше) втрати печінкою 90або більше відсотків нормальних гепатоцитів внаслідок їх масивногонекрозу (блискавичні форми гострого вірусного або алкогольного гепатиту,лікарські ураження, харчові та промислові отрути, сепсис, ендотоксикозу,віруси герпесу, цитомегаловірус, Коксакі, вірус інфекційного мононуклеозу, гостра гиповолемия, шок, гемоліз, гостра надниркова недостатність,опіки). При гострої печінкової недостатності в першу чергу падаєутилізація печінкою метаболітів, що утворюються при здійсненні циклулимонної кислоти, тобто лактату, пірувату, альфа - кетаглютарата. Ціметаболіти являють собою органічні кислоти, дисоціюють підпозаклітинної рідини. В результаті акумуляції та дисоціації цих кислоту внутрішньому середовищі розвивається метаболітіческій ацидоз, який шляхомпадіння ОПСС веде до важко усуваємо гіпотензії.

Хронічна печінкова недостатність розвивається при ураженняхпечінки аутоімунного генезу, серцевої недостатності, хворобах,супроводжуються ушкодженням паренхіми печінки (гепатити, гепатози,цирози, пухлини, гельмінтози), генетичних порушеннях обміну речовин
(глікогенозів, галактоземия та ін); ЖКБ або пухлинах, що закриває загальнийжовчний потік (у цьому випадку в результаті накопичення жовчі в жовчовивіднихшляхах підвищується тиск в жовчних ходах і капілярах, що веде допорушення секреції жовчі гепатоцитами, бо їм тепер доводитьсядолати зросле опір; відбувається масивне накопиченнякомпонентів жовчі в печінкових клітинах з їх подальшою загибеллю йрозвитком з'єднувальні тканини - біліарний цироз).

Виділяють два основних синдрому печінкової недостатності:
1) Синдром холестазу
2) Синдром печінково-клітинної недостатності

морфологічною основою синдрому холестазу є застій жовчі вжовчовивідних шляхів з наступною вторинної дистрофію гепатоцитів.
Клінічно характерні: свербіж шкіри, механічна (підпечінкова) жовтяниця,диспептичні розлади, гепатомегалія.

Основою синдрому печінково-клітинної недостатності єпервинна дистрофія гепатоцитів. Характерні сухість шкіри, асцит, набряки,геморагічний діатез, портальна гіпертензія, печінково-клітиннажовтяниця, печінковий запах з рота.

До ускладнень печінкової недостатності відносять печінковуенцефалопатію, крайнім ступенем вираженості якої є печінковакома.

Загальний патогенез печінкової недостатності може бути представленийнаступним чином. Фактор, що ушкоджує викликає зміна молекулярногобудови мембрани гепатоцита з активацією ПСОЛ, що супроводжуєтьсядеструкцією і підвищенням проникності мембран клітини та її органел. Вихідлізосомальних гідролаз посилює пошкодження мембран. Пошкодженіпечінкові макрофаги вивільняють фактор некрозу і інтерлейкін-1, впечінки розвиваються запальна і імунна реакції. В організмісинтезуються аутоантитіла і з'являються аутосенсібілізірованние Т-кілери,формується аутоалергічних пошкодження гепатоцитів.

Форми печінкової недостатності
1) Екскреторна (проявляється всередині і позапечінкові холестазом)
2) Васкулярна (портальна гіпертензія і асцит)
3) печінкової-клітинна (асцит, жовтяниця, енцефалопатія).

Метаболітіческіе порушення при печінково-клітинної недостатності

Порушення білкового обміну

Печінка відповідальна як за основу анаболічні , так і закатаболические процеси обміну білків.

Синтез білків в печінці здійснюється з вільних амінокислот. Це,перш за все екзогенні амінокислоти, що надходять з кров'ю ворітної вениз кишечника. Приплив цих амінокислот в печінку залежить від кількісного іякісного складу їжі активності травних ферментів, фазитравлення і т.д. Ендогенні амінокислоти утворюються в організмівнаслідок фізіологічного клітинного розпаду в інших органах. Невеликекількість амінокислот утворюється в самій печінці з вуглеводів і жирнихкислот.

Печінка - місце синтезу альбумінів, фібриногену, протромбіну,проакцелеріна, проконвертіна, основної маси альфа і бета - глобулінів,гепарину. Синтез білків здійснюється в гепатоцитах рибосомами.
Власні білки й ферменти печінкових клітин синтезуються на вільнихрибосомах і полісомах гіалоплазми гепатоцитів, не пов'язаних з мембранамиендоплазматичної мережі.рибосомами зернистою ендоплазматичної мережі.

Більшість захворювань печінки з тяжкими ушкодженнями паренхімисупроводжуються зниженням білково-синтетичної функції гепатоцитів ввнаслідок пригнічення каталітичної активності мембранозв'язанихферментів і ферментативної активності субклітинних структур. ПорушуєтьсяКонтакт рибосом з ендоплазматичним ретикулум внаслідок редукціїмембран і зменшення їх білкового компонента.

Зниження білково-синтетичної функції печінки має наступніпрояви:

1) гіпоальбумінемії, внаслідок якої розвивається гіпоонкія,супроводжується периферійними набряками, асцитом, гіпотонією. Оскількиальбуміни виконують в організмі антитоксичну (пов'язують метаболіти іксенобіотики) та транспортну (зв'язуючись з жирами, запобігаютьможливість жирової емболії, зв'язуючись з білірубіном, позбавляють йоготоксичних властивостей) функції, то токсичність ендо і екзотоксинів пригіпоальбумінемії проявляється навіть при їх мінімальній концентрації вплазмі. Крім того, відомо, що альбуміни беруть участь у підтриманніколоїдного стану глобулінів крові, і останні легше випадають в осад
(на цьому заснована проба Вельтмана, тимолова проба).
2) Порушення синтезу прокоагулянтов веде до кровоточивості (цьому так само може сприяти порушення утворення жовчі, що викликає утруднення всмоктуванню жиророзчинних вітамінів К).
3) Зниження продукції транспортних білків (трансферрина, що переносить іони заліза, церулоплазміну, що переносить іони міді, цианокобаламіну - іони кобальту, транскортином, що зв'язує глюкокортикоїди і ін)

Розщеплення білків до утворення сечовини так само здійснюється впечінки.

У гепатоцитах активно йдуть процеси утилізації амінокислот: їхдезамінування, переамінування (трансамінування) ідекарбоксилювання. При значних ураженнях паренхіми, особливо примасивних нікрозах, підвищується рівень вільних амінокислот, остаточногоазоту в крові, при цьому значна частина амінокислот виділяється з сечею.

Порушення реакцій дезамінування при патології печінки позначаєтьсянеблагополучно на стан організму, оскільки: а) відбувається посилене виведення амінокислот із сечею, тобто організммарно втрачає необхідні для його життєдіяльності речовини; б) зростає інтенсивність декарбоксилювання амінокислот, що ведедо утворення біогенних амінів, наприклад, гістаміну; в) посилюється інтенсивність так званих альтернативних шляхів їхобміну, в ході яких можливе утворення токсичних продуктів і навітьщо мають канцерогенні властивості (деякі продукти порушеногообміну триптофану).

Для характеристики амінокислотного спектра крові визначаютьамінокислотні співвідношення:

Вал + Лей + Ізола

_________________ = 3,0 - 3,5

Фен + Тир

При печінковій недостатності це співвідношення знижується.

Печінка здійснює катаболізм нуклеопротеїдів з їх розщепленням доамінокислот, пуринових і піримідинових підстав. У печінці останніперетворюються на сечову кислоту, що виділяється нирками. Важливо відзначити, щокінцеві етапи катаболітіческіх змін білкових тіл в печінціодночасно представляють її детоксикаційної функції.

Порушення вуглеводного обміну

Печінка відіграє центральну роль в численних реакціяхпроміжного обміну вуглеводів. Серед них особливо важливі описані нижчепроцеси.
1) Перетворення галактози в глюкозу. Галактоза надходить в організм у складі молочного цукру. У печінці відбувається її перетворення в глюкозо-1-фосфат (Г-1-Ф). При порушенні функції печінки здатність організму використовувати галактозу знижується (на цьому заснована функціональна проба печінки з навантаженням галактозою).
2) Перетворення фруктози на глюкозу Печінка перетворює фруктозу у фруктозо-1-фосфат (Ф-1-Ф) за допомогою що міститься в ній специфічної фруктокінази за участю АТФ. Ф-1-Ф розщеплюється в печінці альдолазой В.. Частина фруктози під дією гексокінази перетворюється на фруктозо-6-фосфат, проміжний продукт основного шляху розпаду глюкози. Під дією глюкозофосфатізомерази фруктозо-6-фосфат перетворюється на глюкозо-6-фосфат

(Г-6-Ф).
3) Синтез і розпад глікогену Глікоген синтезується з активованою глюкози (Г-6-Ф). Печінка може синтезувати глікоген і з інших продуктів вуглеводного обміну, наприклад, з молочної кислоти. Розпад глікогену в печінці відбувається і гідролітично, і фосфоролітіческі. Під дією фосфорілази утворюється Г-1-Ф, який перетворюється на Г-6-Ф, останній включається в різні метаболітічекіе процеси. Печінка є єдиним постачальником глюкози в кров, тому що тільки під впливом печінкової мікросомальної Г-6-фосфатази з Г-6-Ф звільняється глюкоза.

Таким чином, під впливом оборотних реакцій розпаду та синтезу глікогену регулюється кількість глюкози відповідно до потреб організму. Рівень глікогену регулюється гормональними факторами: АКТГ, глюкокортикоїди і інулін підвищують вміст глікогену в печінці; адреналін, глюкагон, СТГ і тироксин - знижують.
4) Глюконеогенез. Глюкоза може синтезуватися з різних з'єднань неуглеводной природи, таких як лактат, гліцерин, деякі метаболіти цитратно циклу і глюкопластіческіе амінокислоти (гліцин, аланін, серин, треонін, валін, аспарагінова і глютамінова кислоти, аргінін, пролін, гістидин, оксипролін). Глюконеогенез пов'язує між собою обмін білків та вуглеводів і забезпечує життєдіяльність при нестачі вуглеводів в їжі. При печінкової недостатності в результаті пригнічення глюконеогенезу, зниження вмісту глікогену в печінці, пригнічення реакції гепатоцитів на глюкагон, збільшення вмісту в крові інсуліну

(внаслідок зменшення його інактивації печінкою) виникає гіпоглікемія.

Таким чином, можна виділити наступні причини гіпоглікемії при печінковій недостатності: а) пригнічення глюконеогенезу всій печінкою через зниження числафункціонально інтактних гепатоцитів; б) зниження вмісту глікогену в печінці; в) пригнічення реакції гепатоцитів на ефект глюкагону як стимулятораглюконеогенезу; г) зростання вмісту в крові інсуліну як наслідок падіння йогоінактивації печінкою.
5) Освіта глюкуроновою кислоти. З обміном вуглеводів пов'язаний синтез глюкуроновою кислоти, необхідної для кон'югації погано розчинних речовин (феноли, білірубін та ін) і утворення змішаних полісахаридів

(гіалуронова кислота, гепарин та ін)

В основі порушень обміну вуглеводів при хворобах печінки лежатьпошкодження мітохондрій, які ведуть до зниження окисногофосфорилювання. Вдруге страждають функції печінки, які вимагають витратиенергії, - синтез білка, естеріфікація стероїдних гормонів. Дефіцитвуглеводів призводить також до посилення анаеробного гліколізу, внаслідокцитоплазму кислих гідролаз, що викликають некроз гепатоцитів. Порушеннявуглеводного обміну при патології печінки проявляються гіпоглікемією натщесерцевнаслідок виснаження депо глікогену в печінці, зниженням здатностіорганізму підтримувати нормальний рівень глюкози в крові.

Порушення ліпідного обміну

Печінка відіграє провідну роль в обміні ліпідних речовин - нейтральнихжирів, жирних кислот, фосфоліпідів, холестерину. Участь печінки в обмініліпідів тісно пов'язане з її жовчовидільної функцією: жовч активнобере участь у асиміляції жирів у кишечнику. При порушенні освіти абовиділення жовчі жири в підвищеній кількості виділяються з калом. Жовчпідсилює дію панкреатичної ліпази і разом з низкою інших речовин бере участь в утворенні хіломікронів. Гепатоцити за допомогою мікроворсинокбезпосередньо захоплюють ліпіди з крові. У печінці здійснюютьсянаступні процеси обміну ліпідів: окислення тригліцеридів, освітаацетоновій тіл, синтез тригліцеридів (ТГ) і фосфоліпідів, синтезліпопротеїдів, холестерину.

Гідроліз ТГ на гліцерин і жирні кислоти відбувається під дієювнутрішньопечінкових ліполітичних ферментів. Печінка є центральниммісцем метаболізму жирних кислот. У ній відбувається синтез жирних кислот та гліцеринувіді їх розщеплення до ацетил-коферменту А, а так само освіта кетоновихтел, насичення ненасичених жирних кислот і їх включення до ресинтезнейтральних жирів і ФО з наступним виведенням у кров і жовч.
Катаболізм жирних кислот здійснюється шляхом бета - окислення, основноюреакцією якого є активація жирної кислоти з участюкоферменту А і АТФ. Звільнитися ацетил-кофермент А піддаєтьсяповного окислення в мітохондріях, внаслідок чого клітини забезпечуютьсяенергією.

Кетонові тіла (ацетоуксусная, бета - оксимасляная кислоти і ацетон)утворюються виключно в печінці. Який виникає в патологічних умовахкетоз пов'язаний з дисоціацією кетогенезу в печінці та утилізацією кетоновихтел в інших органах. Із жирних кислот, гліцерину, фосфорної кислоти,холіну та інших підстав печінка синтезує найважливіші складові частиниклітинних мембран - різні ФЛ. Синтез нейтральних жирів і фосфоліпідівпов'язаний головним чином з мітохондріями, а також з гладкоюендоплазматичної мережею.

Синтез холестерину в основному відбувається в печінці та кишечнику. Вінявляє собою важливу складову частину плазми крові і використовується длясинтезу кортикостероїдних гормонів, вітаміну Д, жовчних кислот іліпідних структур мембран. Основна маса холестерину синтезуєтьсягладкою ендоплазматичної мережею. Рівень холестерину підтримуєтьсяпостійним в результаті синтезу, катаболізму та виведення надлишковоїкількості з жовчю в кишечник; п'ята частина його виділяється з калом, абільша частина всмоктується знову, забезпечуючи печінково-клітиннуциркуляцію. Печінкові клітини повністю відповідальні за видаленнянадлишкової кількості холестерину з жовчю. Порушення печінково-клітинноїциркуляції внаслідок оклюзії жовчовивідних шляхів призводить до різкогозбільшенням синтезу жовчних кислот із холестерину.

Якщо гепатоцелюлярний хвороби знижують число нормальних гепатоцитів допевного рівня, то падіння синтезу холестерину в печінці переважаєнад зниженням його екскреції у просвіт кишечника таким чином, що всироватці крові падає концентрація холестерину.

Якщо зовнішні по відношенню до печінки системні розлади обмінуречовин призводить до гіперхолістерінеміі, то печінка починає виділяти зжовчю більше холестерину, і його концентрація в жовчному міхурі зростає.
Зростання вмісту холестерину в крові призводить до формування каменівжовчного міхура.

У печінці відбувається синтез ліпопротеїдів, особливої транспортної форми ФО.

При пошкодженні гепатоцитів синтез ФЛ в них пригнічується і накопичуютьсянейтральні ліпіди, що веде до жирової дистрофії печінки, при якійвміст ТГ може досягати 80% маси печінки. В основі жировогопереродження печінки лежать процеси, які призводять до недостатностіокслітельно-відновних реакцій, що супроводжується зниженнямвмісту АТФ у гепатоцитах, або ведуть до прямого пошкодження структурипечінкових клітин.

Серед причин можна виділити наступні:

1) Порушення кровосна