Пневмонії

ПНЕВМОНІЇ

Діагностика, лікування, геронтологічні аспекти

(I частина)

Введення

Своєчасна діагностика і адекватна терапія пневмоній єоднією з актуальних проблем клінічної медицини.

Пропонована книга призначена на допомогу практичному лікарю длявироблення навичок і вмінь як нозологічної, так і орієнтовноюетіологічної діагностики пневмоній з урахуванням ряду ознак
(епідеміологічна ситуація, наявність і характер фонової патології,особливості клініко-рентгенологічної картини та ін.) Подібний підхід,заснований на сучасних уявленнях про досить обмеженому спектрізбудників пневмоній в рамках певних клініко-патогенетичнихваріантів, дозволяє обгрунтувати вибір антибіотика відповідно допередбачуваним етіологічним варіантом пневмонії, що і є основоюраціональної антибактеріальної терапії захворювання.

Зрозуміло, що наводяться рекомендації і орієнтири не можуть бутиуніверсальними і вичерпними, оскільки клінічні ситуації набагатомногообразнее і кожна з них вимагає індивідуального підходу при прийняттірішення. Тому даний посібник не може і не замінить настількинеобхідного для лікаря накопичення власного досвіду, постійноговдосконалення навичок діагностики і лікування, роботи з літературою тат.д.

Книга складається з наступних розділів: вступ, визначення та основніпоняття, питання класифікації, діагностика пневмоній, оцінка ступенятяжкості, діагностика ускладнень, ідентифікація збудника пневмоній. Укінці книги Ви знайдете клінічні ситуаційні приклади-завдання, вирішенняяких дозволить повніше засвоїти матеріал на основі типових ситуацій,зустрічаються в клініці.

Визначення та основні поняття

Пневмонія - гостре інфекційне запалення альвеол з наявністю ранішевідсутніх клініко-рентгенологічних ознак локального ураження,не пов'язаних з іншими відомими причинами.

Дане визначення підкреслює інфекційний характер запальногопроцесу, виключаючи з групи пневмоній легеневі запалення іншогопоходження (імунні, токсичні, алергічні, еозинофільні тощо),для яких щоб уникнути термінологічної плутанини доцільновикористовувати термін «пневмоніт», позначаючи традиційно пневмонією лишеінфекційні ураження.

Обов'язковість залучення в процес альвеол - це дозволяє лікарюрозуміти не тільки суть процесу, але і кваліфікувати захворювання якпневмонію тільки при наявності симптоматики ураження альвеол: ознакилокального ущільнення легеневої тканини, крепітіующіе хрипи, вентиляційно -перфузійні поразки, рентгенологічно виявлена паренхіматознаінфільтрація. З цих позицій до постановки діагнозу так званихінтерстиціальних пневмоній необхідно підходити з великою відповідальністю,хоча запальний процес при пневмоніях зачіпає всі структури іінтерстиціальний компонент має місце.

Відсутність передували ознак локального легеневого ураженнявиключає можливість трактування процесу як загострення так званоїхронічної пневмонії (термін, що вживається у вітчизняній літературівсе рідше). Хронічне запалення в легеневої тканини характеризується наявністюперіодично повторюються гострих запалень на фоні локальногопневмосклерозу в одному і тому ж ділянці легені.

Оскільки у визначенні підкреслюється гострий характер запалення, немаєнеобхідності вживати термін «гостра пневмонія», тим більше що в
Міжнародній класифікації хвороб, прийнятої Всесвітньою організацієюохорони здоров'я, рубрика «гостра пневмонія» відсутня, а пневмонії в нійподіляються за ознакою збудника на пневмококові, стафілококові іін

Питання клінічної класифікації пневмоній

Основною властивістю будь-якої клінічної класифікації є їїпрактичність, тобто отримувати лікаря орієнтири для діагностики, виробленнятактики лікування, визначення прогнозу, оптимізації реабілітаційнихзаходів. Між тим, широко поширене сьогодні поділ пневмонійпо патоморфологічної ознакою на крупозних і вогнищеві дає відносномало інформації для вибору оптимальної етіотропної терапії.

Більш раціональним з практичної точки зору слід вважативиділення двох класів пневмоній: «домашніх» і «госпітальних». Кожен класхарактеризується не тільки місцем виникнення, захворювання, але й маєсвої суттєві особливості (епідеміологічні, клініко -рентгенологічні та інші), а головне - певний спектр збудників.
Вже це поділ дозволяє обгрунтувати «емпіричний» вибір початковогоантибактеріального препарату. Однак клінічна практика вимагає більшоїдеталізації та диференціації варіантів пневмоній з урахуванням їх різноманіття іширокого спектру збудників, «прив'язані» до того чи іншого варіанту.

З цих позицій раціональної видається така робочаугруповання пневмоній, заснована на клініко-патогенетичної принципі зурахуванням епідеміологічної ситуації та факторів ризику:

. Пневмонії у хворих в тісно взаємодіючих колективах.

. Пневмонії у хворих з важкими соматичними захворюваннями.

. Нозокоміальних (госпітальні) пневмонії.

. Аспіраційні пневмонії.

. Пневмонії у хворих з іммунодефіцітними станами.

Але і при такому поділі пневмоній різниця між «домашніми» і
«Госпітальними» збудниками зберігається і її треба завжди враховувати.

Пневмонія у хворих в тісно взаємодіючих колективах - найбільшчастий варіант домашніх пневмоній. Особливостями цієї групи є:

- Виникають, головним чином, у раніше здорових осіб, при відсутностіфонової патології.

- Захворювання найбільш поширене в зимову пору року (великачастота інфекцій вірусом грипу А, респіраторно-сінтіціальним вірусом) впевних епідеміологічних ситуаціях (вірусні епідемії, спалахимікоплазмовій інфекції, Q-лихоманки і т.д.).

- Факторами ризику є контакт з тваринами, птахами (орнітоз,пситтакоз), недавні подорожі за кордон, контакти з стоячій водою,кондиціонерами (легіонельозу пневмонія).

- Основні збудники: пневмокок, мікоплазма, легіонелами, хламідії,різні віруси, гемофільної палички.

Пневмонії у хворих з важкими соматичними захворюваннями:

- Чи виникають на тлі хронічно обструктивних захворювань легенів,серцевої недостатності будь-якої етіології, цукрового діабету, цирозупечінки, хронічного алкоголізму. Наявність вищевказаної патології приводитьдо порушень в системі місцевого захисту легень, погіршення мукоциліарногокліренсу, легеневої гемодинаміки і мікроциркуляції, дефіциту гуморального іклітинного імунітету.

- Часто виникають в осіб похилого віку.

- Основними збудниками є пневмокок, стафілокок,гемофільної палички, Moraxella catharalis, інші грамнегативні ізмішані мікроорганізми.

нозокоміальних (госпітальні) пневмонії характеризуються наступнимиособливостями:

- Чи виникають через 2 і більше днів перебування в стаціонарі привідсутності клініко-рентгенологічних ознак легеневого ураження пригоспіталізації.

- Чи є однією з форм нозокоміальних (госпітальних) інфекцій тапосідають третє місце після інфекції сечових шляхів і ранової інфекції.

- Смертність від госпітальних пневмоній складає близько 20%.

- факторами ризику є вже сам факт перебування хворих у палатахінтенсивної терапії, реанімаційних відділеннях, наявність штучноївентиляції легень, трахеостомії, бронхоскопіческіе дослідження,післяопераційний період (особливо після торакоабдомінальної операцій),масивна антибіотикотерапія, септичні стани.

- Основними збудниками є грамнегативні мікроорганізми,стафілокок.

Аспіраційна пневмонія:

- Виникають при наявності важкого алкоголізму, епілепсії, в коматознихстанах, при гострому порушенні мозкового кровообігу та іншихневрологічних захворюваннях, при порушенні ковтання, наявностіназогастрального зонда і т.д.

- Основними збудниками є мікрофлора ротоглотки (анаеробнаінфекція), стафілокок, грамнегативні мікроорганізми.

Пневмонії у хворих з іммунодефіцітними станами мають наступнівідмінні риси:

- Чи виникають у хворих з первинними та вторинними імунодефіцитами.

- Основний контингент - хворі з різними пухлиннимизахворюваннями, гемобластозами, Мієлотоксичні агранулоцитозом, які одержуютьхіміотерапію, імунодепресивні терапію (наприклад, впіслятрансплантаційна періоді), наркоманією, ВІЛ-інфекцією.

- Основними збудниками є грамнегативні мікроорганізми,гриби, пневмоцистами, цитомегаловірус, Nocardia.

Знання частоти і питомої ваги різних збудників відповіднихваріантних пневмоній дозволяє з певною часткою ймовірності проводитиорієнтовну етіологічну діагностику паневмонй на підставі клініко -епідеміологічної ситуації, чинників позову, особливостей перебігу, що всвою чергу є основою для призначення відповідного антимікробноїпрепарату.

Діагностика і диференціальна діагностика пневмоній

Діагностичний пошук у хворих з підозрою на пневмонію умовновключає декілька етапів, кожен з яких передбачає вирішенняконкретних практичних завдань, що наближають лікаря до кінцевої мети, - виборуоптимального лікування. Цими основними етапами є:

- Встановлення факту наявності пневмонії (діагностика нозологічноїформи).

- Виключення синдромних-подібних захворювань (диференціальнадіагностика).

- Орієнтовна визначення етіологічного варіанту.

Діагностика нозологічної форми. Найбільш відповідальним етапомдіагностики є встановлення факту наявності пневмонії яксамостійної нозологічної форми, що відповідає визначенню.

Діагноз пневмонії базується на виявленні за допомогою клініко -рентгенологічного обстеження легеневих та позалегеневих її проявів.

Легеневі прояви пневмонії:

. задишка;

. кашель;

. виділення мокротиння (слизова оболонка, слизисто-гнійна, «іржава» і т.д.) 4

. болі при диханні;

. локальні клінічні ознаки (притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, крепітірующіе хрипи, шум тертя плеври);

. локальні рентгенологічні ознаки (сегментарні і часткові затемнення).

Позалегеневі прояви пневмонії:

. лихоманка;

. озноби і пітливість;

. міалгії;

. головний біль;

. ціаноз;

. тахікардія;

. herpes labialis;

. висипання на шкірі, ураження слизових (кон'юнктивіт);

. сплутаність свідомості;

. діаея;

. жовтяниця;

. зміни з боку периферичної крові (лейкоцитоз, зрушення формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ).

Наявність або відсутність того чи іншої ознаки, його вираженістьвизначаються, з одного боку, характером збудника, а з іншого --станом місцевого захисту легень і особливостей реакції інших системорганізму (імунної, системи гемостазу та ін.) Наявність важких соматичнихзахворювань, виражений імунодефіцит, похилий вік і інші факторисприяють атиповим перебігом пневмоній, особливістю яких може бути:

- відсутність чи мала вираженість физикальных ознак легеневогозапалення;

- відсутність лихоманки;

- переважання позалегеневих симптомів (порушення з боку центральної нервової системи та ін);

- відсутність типових рентгенологічних змін, що може бутиобумовлено не тільки варіантом пневмонії, але також локалізацією, термінамидослідження, кваліфікацією рентгенолога.

При діагностиці пневмонії як нозологічної форми лікар повиненпровести диференційний діагноз з цілим отрутою захворювань, що виявляютьсясиндромних-подібною симптоматикою, але відрізняються за своєю сутністю іщо вимагають інших методів лікування. Частіше за інших зустрічаються інтерстиціальніпроцеси в легенях, які важко розрізняються з власне пневмонією.

Основним приводом підозрювати або діагностувати інтерстиціальнупневмонію є відсутність клінічних і, головним чином,рентгенологічних ознак локального ураження при наявності у хвороготаких симптомів, як кашель, задишка, лихоманка. Можливо, що
«Рентгенонегатівность» обумовлена як особливістю пневмонії, викликаноїдеякими збудниками (микоплазма), так і недостатньою роздільноюздатністю звичайних рентгенологічних методів дослідження (прикомп'ютерної томографії ознаки інфільтрації легеневої паренхіми виявляютьсязначно частіше). За наявності інтерстиціального процесу в легкому лікарповинен в першу чергу виключити наступні стани:

- інтерстиціальний набряк легенів,

- легеневі васкуліти;

- інтерстиціальну реакцію при вірусних інфекціях. < p> Набряк легені дозволяє діагностувати виявлення ураження серця
(миготлива аритмія, великі розміри серця, аускультативно картинавади серця, рубцеві або гострі ішемічні зміни на ЕКГ та ін).
Набряк легенів практично завжди протікає як двосторонній процес.
Рентгенологічно виявляються посилення і деформація легеневого малюнка
(інтерстиціальний набряк), а також затемнення без чітких анатомічних меж
(наявність ексудату в паренхімі легені). Затемнення, частіше двосторонні,розташовуються в середніх поясах легеневих полів, ближче до коренів легень,що створюють картину метелика. На тлі наявного набряку легкого можливорозвиток пневмонії, яку слід запідозрити при наявності асиметріїзатемнення, порожнин розпаду, появі позалегеневих проявів пневмонії.

пневмоніту при системних захворюваннях (системний червоний вовчак,ревматоїдний артрит та ін) характеризуються чаговимі або масивнимизатемненими звичайно в нижніх частках, нерідко з двох сторін, які не маютьанатомічних меж, часто супроводжуються плевральним випотом.

Звертають на себе увагу наявність системних проявів (суглобовоїсиндром, ураження шкіри, нирок, панцитопенія), неефективність антибіотиківі позитивна динаміка на тлі глюкокортикоїдної терапії.

Фіброзрующій альвеоліт (ідіопатичний або при системних захворюваннях)характеризується наростаючою задишкою, двостороннім ураженням легень у виглядіпосилення легеневого малюнка, рідше інфільтративним затемненими різноїінтенсивності. Ознаки інтоксикації відсутні. Антибактеріальна терапіянеефективна.

Лікарські ураження легень виникають при застосуванні різнихлікарських засобів, у тому числі цитостатиків (міелоксан, блеоміцином,метотрексат), препаратів золота, нтрофуранов, аміодарону, антибіотиків, іпроявляються у вигляді гіперчутливого пневмоніту, обструктивногобронхіоліту, некардіогенного набряку легенів, фібозірующего альвеоліту.

Інтерстиціальна реакція при вірусних інфекціях виникає в рядівипадків у хворих з гострими респіраторними інфекціями, зокрема грип,виявляється посиленням судинного малюнка переважно в ніжнемедіальнихвідділах за рахунок венозного повнокров'я, імунокомплексного локальноговаскуліту. Все це є проявом імунної відповіді на віруснуінфекцію. Для диференціальної діагностики з пневмонією доцільнопроведення рентгенологічного дослідження у двох проекціях.

Антибактеріальна терапія неефективна (за винятком випадківприєднання бактеріальної інфекції).

ателектаз легкого характеризується ознаками зменшення обсягулегеневої тканини (зміщення середостіння в бік ураження і підйом куполадіафрагми на цій же стороні, звуження міжреберних проміжків),компенсаторної гіпервентиляції неураженої ділянок. Рентгенологічновизначається підвищену прозорість при відсутності легеневого малюнка.

Плевральний випіт в типових випадках виявляється затемненням,розташованим над діафрагмою і широко прилеглим до реберної краю зхарактерною косорасположенной лінією з нечіткими контурами. Плевральнийвипіт в кількості до 500 мл, розташований між листками діафрагмальноїплеври, піднімає підставу легкого і не викликає затемнення легеневогополя. При междолевом плевральному випоті, що локалізуються в нижніх відділахголовною междолевой щілини, наголошується однорідна тінь на бічних томограмах.

Забій легкого виникає в результаті травми з подальшим скупченнямнабряклою рідини і крові в легеневій паренхімі з наявністю затемненія безчітких анатомічних меж. Характерно швидку появу затемнення
(безпосередньо після травми).

Інфаркт легені зазвичай розвивається при застої в малому куге,миготливої аритмії, флеботромбоз, що призводить до тромбоемболії легеневоїартерії. Рентгенологічно в типових випадках виявляється затемненнятрикутної форми з вершиною, спрямованою до кореня. Часто виявляєтьсяплевральний випіт, що приблизно у половини хворих носитьгеморагічний характер.

Округлі затемнення в легенях зустрічаються при різних захворюваннях,що протікають з певною клінічною картиною або безсимптомно
(периферичний рак легені, доброякісні пухлини, туберкулома,ретенційних та паразитарні кісти). Характерні наявність одного, рідше --кількох фокусів затемнення, що мають більш-менш округлу форму,різні розміри і однорідність. Можуть виникати труднощі придиференціальної діагностики з так званими «круглими» пневмоніями.
Ефект від антибактеріальної терапії при округлих «непневмоніческіх»затемнення відсутній.

Туберкульозний характер запалення варто завжди виключати за наявностідеструкції легеневої тканини.

Орієнтовна визначення етіологічного варіанту пневмонії.
Практичному лікаря майже завжди доводиться призначати антибактеріальнутерапію хворому пневмонією не тільки за відсутності верифікаціїзбудника в перші дні, а й взагалі без перспектив на отриманнямікробіологічних даних про збудника. З урахуванням даної обставиниорієнтовний визначення етіологічного варіанту пневмонії на підставіособливостей клінічної картини, рентгенологічних даних,епідеміологічної ситуації, факторів ризику набуває першорядногозначення і є не менш важливим етапом діагностичного пошуку, ніжнозологическая діагностика пневмонії.

Принципова можливість і практичність такого підходу випливаютьз особливостей клініко-рентгенологічної симптоматики пневмоній зрізними збудниками, з одного боку (часта позалегеневий симптоматикапри мікоплазмових і легіонеллезних пневмоніях, численні вогнищадеструкції при стафілококових пневмоніях), і «прихильності» деякихзбудників до певних клініко-епідеміологічних ситуацій - з іншого
(імовірність пневмоній, викликаних анаеробної флорою при аспіраційної;грибної та пневмоцистної пневмонії у хворих з вираженим імунодефіцитомі т.д.).

Далі наводяться основні орієнтири (клінічні, рентгенологічні,епідеміологічні, лабораторні), що дозволяють лікарю з відомою часткоюймовірності проводити етіологічну діагностику пневмоній.

Пневмококова пневмонія.

Найбільш частий варіант серед пневмоній в тісно взаємодіючихколективах (30-70%). Виникає нерідко під час епідемій грипу у хворихз хронічними захворюваннями легень. Характерні гострий початок, поява
«Іржавої» мокротиння, herpes labialis (30%), клініко-рентгенологічніознаки пайової поразки, часто виникає парапневмонічних плеврит,рідко спостерігається абсцедуванням. Так звані «круглі» пневмонії
(рентгенологічно виявляються круглі вогнищеві тіні, важко відрізняються відпухлини) найбільш часто зустрічаються при пневмококовій пневмонії у дітей ідорослих. Як правило, спостерігається хороший ефект т застосування пеніцилінів

микоплазменная пневмонія.

Складає близько 10% всіх випадків пневмоній в тісно взаємодіючихколективах. Практично не зустрічається серед госпітальних пневмоній.
Хворіють. Головним чином, діти дошкільного віку і дорослі в періодспалахів мікоплазмових інфекцій (осінньо-зимовий період). Характерніпоступове початок з наявністю катаральних явищ, відносно малавираженість клініко-рентгенологічної легеневої симптоматики і ознакипозалегеневих поразок (міалгії, кон'юнктивіти, ураження міокарда,гемолітичні анемії). Рентгенологічно характерні посилення і згущеннялегеневого малюнка, плямисті затемнення без анатомічних меж,переважно в нижніх відділах. Відсутній ефект від пеніцилінів тацефалоспоринів.

Пневмонії, викликані гемофільної паличкою.

Виникають звичайно а тлі хронічних обструктивних захворювань легенів,серцевої недостатності, часто у курців, у осіб похилого віку,після неускладнених операцій. Рентгенологічно виявляються вогнищево -плямисті затемнення. Відсутній ефект від пеніцилінів.

Легіонеллезная пневмонія.

Одна з форм легіонеллезной інфекції складає близько 5% всіх домашніхі 2% госпітальних пневмоній. Факторами ризику є: земляні роботи,проживання поблизу відкритих водойм, контакт з кондиціонерами (легионеллискладають частину природних і штучних водних екосистем і вкондиціонерах мешкають в конденсіруемой при охолодженні вологи),імунодефіцитні стану. Характерні гострий початок, важкий перебіг,відносна брадикардія, ознаки позалегеневого поразки (діарея,збільшення печінки, жовтяниця, підвищення рівня трансаміназ, сечовий синдром,енцефалопатія). Рентгенологічно - часткові затемнення в нижніх відділах,можлива наявність плеврального випоту. Деструкції легеневої тканини рідкісні.
Відсутній ефект від пеніцилінів.

Хламідіозние пневмонії.

Складають до 10% всіх домашніх пневмоній (за даними серологічнихдосліджень США). Фактором ризику є контакт з птахами (голубівники,власники і продавці птахів). Можливі епідемічні спалахи в тісновзаємодіючих колективах. Клінічно характеризується гострим початком,непродуктивним кашлем, сплутаністю свідомості, ларингітом, болями в горлі (уполовини хворих).

Стафілококкова пневмонія.

Складає близько 5% домашніх пневмоній, значно еже відзначається пригрипозних епідемія. Фактором ризику є хронічний алкоголізм, можезустрічатися у літніх хворих. Зазвичай спостерігається ладі початок, вираженаінтоксикація, рентгенологічно виявляється полісегментарна інфільтрація змножинними вогнищами розпаду (стафілококова деструкція). При прориві вплевральну порожнину розвивається пневмоторакс. У крові - нейтрофільнийзсув, токсична зернистість нейтрофілів, анемія. Можливий розвитоксепсису з вогнищами септикопіємії (шкіра, суглоби, головний мозок).

Пневмонії, викликані анаеробної інфекцією.

Виникають в результаті анаеробних мікроорганізмів ротоглотки
(бактероїди, актиноміцети та ін) зазвичай у хворих на алкоголізм, епілепсію,з гострими порушеннями мозкового кровообігу, в післяопераційномуперіоді, при наявності назогастрального зонда, арушеніях ковтання
(захворювання центральної нервової системи, дерматоміозит та ін.) енгенологіческі пневмоніїлокалізуються звичайно в задньому сегменті верхньої частки і верхньому сегментінижньої долі правої легені. Середня частка уражається рідко. Можливорозвиток абсцесу легені і емпієми плеври.

Пневмонії, викликані клебсиелл (паличкою Фридлендера).

Виникають зазвичай у хворих на хронічний алкоголізм, цукровийдіабет, цирозом печінки, після важких операцій, на тлі імунодепресії.
Характерні гострий початок, важка інтоксикація, дихальнанедостатність, желеподібна мокротиння із запахом присмаленого м'яса
(непостійний ознака). Рентгенологічно - часто поразка верхньої частки здобре підкресленою междолевой борозною опуклістю донизу. Можливорозвиток одиночного абсцесу.

Пневмонії, викликані кишковою паличкою.

Часто виникають у хворих на цукровий діабет з наявністю хронічногопієлонефриту, епіцістоми, у хворих сенільний деменцією з нетримання сечіі калу (пацієнти інтернату для людей похилого віку). Локалізуються часто в нижніхчастках, схильні до розвитку емпієми.

Пневмонії, викликані синьогнійної паличкою.

Одна з форм госпітальних пневмоній, що виникають у важких хворих
(злоякісні пухлини, операції, Трахеостома), зазвичай знаходяться в БІТ,реанімаційних відділеннях, що піддаються штучної вентиляції легень,бронхоскопії, іншим інвазивних досліджень, у хворих на муковісцидоз знаявністю гнійного бронхіту, бронхоектазів.

Грибкові пневмонії.

Виникають зазвичай у хворих із злоякісними пухлинами,гемобластозами, які отримують хіміотерапію, а також в осіб, які тривалий час лікуютьсяантибіотиками (часто рецидивуючі інфекції), імунодепресантами
(системні васкуліти, трансплантація органів). Відсутній ефект відпеніциліновий, цефалоспоринових і аміноглікозідових антибіотиків.

пневмоцистної пневмонії.

Викликаються мікроорганізмом Pneumocystis carinii, що належать до класунайпростіших (за деякими даними до грибів). Зустрічається, головним чином, ухворих з первинними та вторинними імунодефіцитами, на тліімунодепресивної терапії після трансплантації органів, у хворихгемобластозами, при ВІЛ-інфекції. Характерно невідповідність між тяжкістюстану та об'єктивними даними. Рентгенологічно характернідвосторонні прикореневі ніжнедолевие сітчасті і сітчасто-вогнищевіінфільтрати, схильні до поширення. Можливо утворення кіст.

Вірусні пневмонії.

Виникають зазвичай в період вірусних інфекцій (епідемії грипу А та ін.)
У клінічній картині переважають прояви відповідної вірусноїінфекції (грип, аденовірусна інфекція, інфекція респіраторно -сінтіціальним вірусом). Фізікальне і рентгенологічна симптоматика привірусних пневмоніях убога. Наявність чисто вірусних пневмоній визнається неусіма. Передбачається, що віруси викликають порушення в системі місцевоїзахисту легенів (Т-клітинний дефіцит, порушення фагоцитарної активності,пошкодження війчастого апарату), що сприяють виникненнюбактеріальних пневмоній. Вірусні (або «поствірусние») пневмонії часто нерозпізнаються, навіть у хворих, у яких спостерігається «затяжне» протягомгострих респіраторно-вірусних інфекцій, що спостерігаються зміни в крові. Частоставиться діагноз: залишкові явища перенесеної ГРВІ.

У тісно спілкуються колективах найбільш часто зустрічаютьсяпневмококової, микоплазменная і вірусна пневмонії. У табл. 1 наведеніосновні диференційно-діагностичні ознаки цих варіантів пневмоній.

Ідентифікація збудника пневмоній. Точний діагноз етіологічнийє основою успішного лікування хворого на пневмонію близько 30% випадківпневмоній залишаються етіологічно неідентифікованими, незважаючи навикористання адекватних методів дослідження.

Причинами відсутності етіологічного діагнозу можуть бути:

- відсутність мікробіологічного дослідження;

- неправильно зібраний матеріал для дослідження; < p> - попереднє лікування антибіотиками (до забору матеріалу надослідження);

- відсутність етіологічно значимого збудника в моментдослідження;

- невизначений клінічне значення виділеного збудника
(носійство, контамінація бактеріями ротоглотки, суперінфекція на тліантибактеріальної терапії);

- наявність нових, ще не ідентифікованих збудників;

- використання неадекватного методу дослідження.
Таблиця 1.Основні диференційно-діагностичні ознаки різнихваріантів пневмонії в тісно спілкуються колективах.

Основні методи верифікації збудників пневмонії:

- мікробіологічне дослідження мокротиння, бронхіального змиву,бронхоальвеолярного лаважу, плеврального випоту, крові з кількісноюоцінкою змісту мікрофлори;

- імунологічне дослідження: виявлення бактеріальних антигенів здопомогою імунних сироваток в реакції латекс-аглютинації, зустрічногоіммуноелектрофореза (залежить від чутливості використовуваних імуннихсироваток); виявлення специфічних антитіл за допомогою імуноферментногоаналізу (найбільш чутливий метод), реакції непрямоїиммунофлюоресценции (найбільш ефективний метод), реакції непрямоїгемаглютинації, зв'язування комплементу; імунофлюоресцентний методвиявлення вірусних компонентів.

Одночасно із проведенням мікробіологічного та інших досліджень або привідсутності акой можливості необхідна бактеріоскопія мокротиння, забарвленоїза Грамом (доступно будь-якому медичному закладу). Грампозитивнімікроорганізми фарбуються в синьо-фіолетові тони. Це дослідженнядозволяє орієнтовно визначити належність збудника догрампозитивних мікроорганізмів, що певною мірою полегшує вибірантибіотика.

Критерії адекватності препаратів (приналежності до мокроті),пофарбованих за Грамом:

- кількість епітеліальних клітин (основне джерело - ротоглотки)менше 10 на 100 прорахованих клітин;

- переважання нейтрофілів над епітеліальними клітинами; кількістьнейтрофілів повинна становити 25/100 і вище;

- переважання мікроорганізмів одного морфологічного типу (80% всіхмікроорганізмів у нейтрофілах або навколо них).

Пневмонії в осіб похилого віку

У зв'язку зі збільшенням тривалості життя проблема пневмоній впізньому віці набуває особі медичне та соціальне значення. В СШАа 1000 людей похилого віку, що проживають в домашніх умовах, захворюваністьпневмонією становить 25-45 на рік, серед перебувають у геріатричнихустановах - 60-115 випадків, а частота госпітальних пневмоній складає
250 на 1000. Приблизно в 50% випадків пневмонії у людей похилого призводять долетального результату і займають четверте місце серед причин смерті у хворихстарше 65 років. Крім того, пневмонії в літньому віці мають своїклінічні особливості, з чим нерідко пов'язані труднощі і помилки вдіагностиці, неефективності лікування.

Фактори, що призводять до розвитку пневмоній у літніх:

- серцева недостатність;

- хронічні обструктивні захворювання легенів; < p> - захворювання центральної нервової системи (судинні, атрофічні);

- онкологічні захворювання;

- цукровий діабет, інфекції сечових шляхів (джерело інфекції);

- недавні оперативні втручання;

- перебування в стаціонарі, палатах інтенсивної терапії;

- медикаментозна терапія (антибактеріальні препарати,глюкокортикостероїди, цитостатики, антациди, Н2-блокатори та ін);

- гострі респіраторні вірусні інфекції (грип, респіраторно -сінтіціальная інфекція);

- гіподинамія (особливо після операції), що створює «місцеві» умовидля розвитку інфекції.

Питома вага різних мікроорганізмів у розвитку пневмоній у людей похилогопредставлений в табл. 2.

Таблиця 2. Основні збудники пневмонії в осіб похилого віку

| Назва мікроорганізму | Домашні | Госпітальні |
| | Пневмонії,% | пневмонії,% |
| Streptococcus pneumoniae | 40 - 60 | 10 - 20 |
| Staphylococcus aureus | 2 - 10 | 2 - 11 |
| Грамнегативна флора | 6 - 35 | 45 - 55 |
| У тому числі: | | |
| Haemophylus influenzae | 2,5 - 20 | 10 - 20 |
| Legionella | 0 - 22,5 | 0 - 15 |

Клінічними особливостями пневмоній у літніх пацієнтів є:

- мала фізикальне симптоматика, нерідке відсутність локальнихклінічних і рентгенологічних ознак легеневого запаленіия, особливо узневоднених літніх пацієнтів (порушення процесів ексудації.

- неоднозначне трактування виявляються хрипів (можуть вислуховуватися внижніх відділах у літніх і без наявності пневмонії як прояв феноменазакриття дихальних шляхів), ділянок притуплення (важко відрізнитипневмонію від ателектазу).

- часта відсутність гострого початку, больового синдрому;

- часті порушення з боку центральної нервової системи (сплутаність свідомості,загальмованість, дезорієнтація), що наступають гостро і не корелюють зступенем гіпоксії (можуть бути першими клінічними проявами пневмоній інерідко розцінюються як гострі порушення мозкового кровообігу);

- задишка як основна ознака захворювання, що не пояснюється іншимипричинами (серцевою недостатністю, анемією та ін);

- ізольована лихоманка без ознак локального легеневогозапалення (у 75% хворих температура вище 37,5 (С);

- погіршення загального стану, зниження фізичної активності,раптова і не завжди зрозуміла втрата навичок самообслуговування;

- нез'ясовні падіння, часто попередні прояву ознакпневмонії (не завжди ясно, чи є падіння одним з проявівпневмонії або останні розвиваються вже після падіння);

- загострення і декомпенсація супутніх захворювань (посилення абопоява ознак серцевої недостатності, порушень ритму серця,декомпенсація цукрового діабету, ознак дихальної недостатності таін). Нерідко зазначена симптоматика виступає в клінічній картині наперший план;

- тривале розсмоктування легеневого інфільтрату (до кількохмісяців).

Оцінка ступеня тяжкості пневмонії

На снованіі клінічної картини, даних рентгенологічногодослідження та деяких лабораторних показників необхідно оцінити вкожному конкретному випадку ступінь тяжкості пневмонії. Основними клінічнимикритеріями тяжкості захворювання є ступінь дихальноїнедостатності, вираженість інтоксикації, наявність ускладнень,декомпенсація супутніх захворювань. Адекватна оцінка тяжкостіпневмонії має важливе практичне значення при призначенні лікування (вибірантибіотика, характер і обсяг симптоматичної терапії, необхідність уінтенсивної терапії і т.д.).

У табл. 3 наводяться основні критерії, що визначають тяжкістьпневмонії.

Ускладнення пневмонії

Ускладненням пневмонії слід вважати розвиток патологічногопроцесу в бронхолегеневої або інших системах, що не єбезпосереднім проявом легеневого запалення, але етіологічно іпатогенетично пов'язаного з ним, що характеризується специфічними
(клінічними, морфологічними та функціональними) проявами,визначають перебіг, прогноз, механізми танатогенеза.

Легеневі ускладнення:

- парапневмонічних плеврит;

- емпієма плеври;

- абсцес і гангрена легкого;

- множинна деструкція легені;

- бронхообструктивний синдром;

- гостра дихальна недостатність (дистрес-синдром) у виглядіконсолідарного в