Пошкодження діафрагми

Діафрагма може бути пошкоджена як при пораненнях, так і при тупийзакритої травми. Ще в 1910 р. М. М. Магула виділив два основних типиданої патології: 1) підшкірні пошкодження і 2) поранення з порушенням шкірнихпокривів. Останні в свою чергу були поділені на вогнепальні іколото-різані. Крім того, існує поділ травматичних пошкодженьдіафрагми на прямі і непрямі, що об'єднує в першій групі відкритіпошкодження і рідко зустрічаються поранення діафрагми зламаним ребром призакритої травми.

Ми, грунтуючись на особливостях механізму виникнення пошкодженнядіафрагми, дотримуємося такої схеми:

Слід зазначити, що майже всі відкриті ушкодження відносяться допрямим. За винятком рідкісних випадків розриву діафрагми при вогнепальнихпораненнях паренхіматозних органів.

Відкриті (черезшкірний) пошкодження діафрагми

Частота і патологічні анатомія

Відкриті пошкодження діафрагми, що є обов'язковим компонентомбудь-якого торакоабдомінальної поранення, зустрічаються і в мирний і у воєннийчас. У періоди військових подій число їх, як і інших ушкодженьорганів, природно, різко зростає, що особливо наочно виявилося вроки першої та другої світових воєн.

Одну з найбільш великих статистик відкритих ушкоджень діафрагми вперіод першої світової війни приводять Yeyn і Sauerbruch у (1922),котрі мали 48 особистими спостереженнями.

І 1945 видано монографію А. Ю. Созоне-Ярошевича
"Торакоабдомінальної поранення", заснована на 73 спостереженнях автора в роки
Великої Вітчизняної війни, різнобічно висвітлює питанняпатологічної анатомії, клініки, діагностики та хірургічного лікуванняушкоджень діафрагми. Е. С. Єгорова (1945) повідомила про досвід одного звійськових госпіталів по лікуванню 82 поранених з торакоабдомінальної пораненнями.

І. Ф. Крупачев (1946) вказує, що кількість постраждалих зторакоабдомінальної пораненнями складає 5,1% по відношенню до всіхпроникаючим поранення грудної клітини та 16,7% по відношенню до поранення живота.

Під час Вітчизняної війни один з авторів монографії (Б. В.
Петровський) спостерігав у спеціалізованому госпіталі 403 поранених зторакоабдомінальної пораненнями.

У мирний час поранення діафрагми спостерігається порівняно рідко. В.
І. Мушкатін (1929) відзначив пошкодження діафрагми у 12% поранених в груднуклітку. В. А. Перов (1953) пошкодження діафрагми у 0,2% поранених в живіт. У
Науково-дослідний інститут швидкої допомоги імені М. В. Скліфосовськогощорічно надходить 5-6 хворих з торакоабдомінальної пораненнями. За даними
В. С, Шапкина (1962), на 204 проникаючі поранення грудей торакоабдомінальноїураження відзначено 20 разів. Е. А. Вагнер (1955) повідомив про 16 випадках пораненнядіафрагми, які зустрілися при 194 пораненнях грудей.

На величину, характер і особливості рани діафрагми, по мимоособливостей ранить снаряда, велике значення має напрямранить каналу, оскільки при дотичні поранення, що зачіпаютьзначну частину діафрагми, рана буде найбільш великої, ніж при рановоїканалі, спрямованому перпендикулярно до поверхні діафрагми. Разом з тимпри ранових тангенціальних пораненнях можливо пошкодження однієї лишедіафрагмальної плеври і м'язи діафрагми без порушення цілості очеревини
(спостереження М. М. Магула, 1910, І. М. Деревянко, 1961, та ін.)

Разом з тим спостерігаються випадки, коли порушується цілісністьдіафрагми, але прилеглі до неї органи залишаються не пошкодженими. Такіізольовані поранення діафрагми описані М. М. Магула (1910) у 25 чоловік,
В. І. Мушкатіним (1925) - у 9 поранених, Е. С. Єгорової (1945) - у 4, І. Ф.
Крупачевим (1946) - у 16, Б. А. Стекольніковим (1953) - у 6, Е. А. Вагнером
(1956) - у 6, І. М. Деревянко (1961) - у 3, В. С. Шапкіним (1962) - у 3,
Konrad, Tarbiat (1961) - у 1 пораненого. Звертає на себе увагу доситьвелика кількість ізольованих поранень діафрагми, які описав М. М. Магула.
Однак при ознайомленні з наведеними їм історіями хвороби виявилося, щов трьох випадках було супутнє пошкодження шлунка і кишечника, недозволяють відносити ці спостереження до ізольованим поранень діафрагми, а вряді випадків ревізія рани діафрагми проводилася лише обмацування пальцембез огляду внутрішніх органів, тобто поранення прилеглих органів не булоповністю виключено.

Наскрізні поранення діафрагми в зоні преддіафрагмального просторубез пошкодження або з пошкодженням плеврального синуса, але без пораненнялегкого спостерігаються рідко, що найчастіше відбувається при нанесенні травми вмомент виходу. Наслідком цих поранень є розвиток міжреберноїдіафрагмалоной грижі.

що спостерігалися нами (в основному період Великої Вітчизняної війни)торакоабдомінальної поранення (всього 409) у 8 випадках (2%) буликолоторезанимі, а в 401 (98%) вогнепальними. Серед останніх 95 (23,7%)було кульових і 306 (76,3%) осколкових поранень. Наскрізних (переважнокульових) було 108 (26,4%), сліпих - 301 (73,6%). Правобічних пораненьбуло 286 (70%), лівосторонніх -121 (29,5%) і двосторонніх - 2 (0,5%). За
"Досвіду радянської медицини у Великій Вітчизняній війні 1941 - 1945 рр.. "правосторонні поранення діафрагми були відзначені у 59,7%, лівосторонні - у
39,6% і двосторонні - у 0,7% поранених. При вогнепальнихторакоабдомінальної пораненнях вхідний отвір найчастіше розташовувалося внижніх відділах грудної клітки на рівні 8 і 10 ребер (80% випадків),значно рідше - на передній черевній стінці і у ділянці нирок.

І. Ф. Крупачев (1946), крім торакоабдомінальної поранень виділив
"Торако-ретроперитонеальні", які він спостерігав у 4,4% випадків. Рановоїканал при цих пошкодженнях проходить через грудну клітку та заочеревинногопростір, не проникаючи в черевну порожнину.

Крім того, діафрагма при вогнепальне поранення може пошкоджуватися іпоза ранового каналу. Б. В. Круковський (1946) спостерігав за розтинах розривидіафрагми в області трикутника Богдалека, Іноді ускладнює пораненнянирки, і вказував на можливість такого розриву при пораненнях іншихпаренхіматозних органів, прилеглих до діафрагми.

Розміри ран діафрагми можуть бути самими різними: від невеликихлінійних ран до обширних дефектів неправильної форми з розтрощеноюрваними краями, що виникають при осколкових і рідше при кульових пораненнях.

На розміри і форму ран впливають висота стояння діафрагми іступінь кривизни її куполів, що залежать від фази дихання і наповнення черевнихорганів.

Р. С. Шпізель (1962) описав хворого, що впав з висоти 3 метри напаркан з паркану. Гострий кінець дошки вперся в область лівогопідребер'я потерпілого і, поранивши поперечну ободочну кишку, призвів доповного відриву реберної і часткового - поперекової частин діафрагми.

При численних осколкових пораненнях можливі множинні ранидіафрагми, які можуть виникнути також і при одиночному сегментарномупораненні, що проходить через обидва ската або через скат і купол діафрагми.
Описано також множинні поранення діафрагми, пов'язані з нанесеннямкількох ударів ножем або багнетом (І. К. Ісаєв).

Абсолютно особливу групу поранень діафрагми складають пошкодження їїпри хірургічних операціях. Вони можуть бути випадковими (наприклад, привідокремлення від діафрагми легкого в умовах зрощення плевральної порожнини) інавмисними (трансдіафрагмальние операції, висічення діафрагми прионкологічних операціях і т. п.).

Випадання черевних органів через діафрагму у загиблих на полі бою булозазначено у 13,0% випадках торакоабдомінальної поранень (В. Л. Бялик, 1955).
Це порівняно висока частота евентрацій, ймовірно, може бути поясненапросторістю дефекту діафрагми при важкій торакоабдомінальної травмі,що призвела до загибелі це групи поранених. Дійсно частота випадінь приторакоабдомінальної пораненнях, за даними розтинів в передових лікувальнихустановах, була значно рідше і становила лише 3,1% (Ю. В. Гулькевичі,
1955). Ми спостерігали випадання черевних органів у грудну порожнину у 23поранених (5,6 %).

Найчастіше спостерігалося випадання сальника, рідше - тонкої і товстоїкишок, шлунка і селезінки. Випадання купола печінки зазвичай виникає лишепри великих дефектах діафрагми.

Переміщення черевних органів грудну порожнину через дефект діафрагмипри торакоабдомінальної пораненнях може бути пояснено присмоктуютьсядією негативного тиску плевральної порожнини при позитивномувнутрішньочеревного тиску. Підвищенню внутрішньочеревного тиску сприяєопускання діафрагми при вході, а також поріз шлунково-кишкового тракту,звичайно настає при торакоабдомінальної пораненнях. Переміщення органівгрудної клітки в черевну порожнину через ранової дефект діафрагми зазвичай невиникає, але окремі подібні спостереження зрідка описуються влітературі. Необхідно також відзначити, що іноді незабаром ж після пораненнянастає обмеження випали органів, причому ця можливість особливовелика при невеликих розмірах дефекту. Ми, однак, таких ранніх утисківне спостерігали.

Клініка і діагностика відкритих ушкоджень діафрагми

Тяжкість торакоабдомінальної поранення обумовлюється поєднанимураженням органів черевної та грудної порожнин.

Зупиняючись на симптоми ураження діафрагми, ми не будемодетально описувати різноманітність клінічної картини, пов'язаної з ураженнямвнутрішніх органів, в основному виникають при торакоабдомінальної поранення івизначальною в основному його симптоматику. Зазначимо лише, що загальноприйнятовиділення наступних основних трьох типів клінічної картиниторакоабдомінальної поранень: 1) переважання симптомів з боку органівчеревної порожнини; 2) переважання симптомів пошкодження органів грудноїклітини і 3) наявність однаковий виражених тих і інших симптомів.

Відповідно до цього при першому варіанті спостерігається картина гострогоживота (перитоніт, або внутрішньочеревний кровотеча, або їх поєднання). Длядругого типу характерні симптоми, пов'язані з плевропульмоннльним шоком,гемо-або піопневмотораксом і з розвитком дихальної та серцево-судинноїнедостатності. Зрозуміло, що при третьому типі відзначаються найрізноманітнішіпоєднання перерахованих вище ознак.

Клінічна картина, що виникає при пошкодженні самої діафрагми,розвивається при порівняно рідкісних ізольованих її пораненнях. Однак уцих випадках симптоми ураження діафрагми у частини хворих можуть зовсімвідсутній, і рана діафрагми залишається, як правило нерозпізнаною. Уінших випадках клініка ізольованого поранення діафрагми збігається здіафрагмовим симптомокомплексом, описаним М. М. ВІККЕРІ.

Характерною ознакою травми діафрагми вважають біль в областімечоподібного відростка (симптом, описаний Г. Н. Кевес, 1934). У той же часбіль у животі, напруження черевних м'язів, позитивний симптом Блюмберга -
Щоткіна не завжди свідчать про поразку діафрагми при торакальномупораненні, так як вони нерідко можуть виникати рефлекторним шляхом. Те жсаме відноситься до френікус-симптому і гикавці, так як вони можуть виявлятисяпри роздратуванні діафрагмальної плеври вилилась кров'ю.

Добре розвинута судинна мережа діафрагми нерідко є причиноюдосить рясних внутрішніх кровотеч, навіть при невеликих пораненнях цьогооргану. Описано смертельне кровотеча з судин діафрагми, що виниклопісля плевральної пункції (Н. А. Мітяєва, 1962).

При випаданні черевних органів у грудну порожнину спостерігаються симптоми,пов'язані із здавленням легкого з боку ураження та зміщеннямсередостіння (задишка, ціаноз, гикавка, серцебиття, аритмії і т. п.).
Здавлення в рані діафрагми порожнистих органів при їх випаданні викликає ознакиповної або часткової кишкової непрохідності. Найбільш важкі симптомирозвиваються при обмеженні випали петель кишечника та шлунка.
Клінічна картина цієї катастрофи залежить головним чином від того, якийорган ущемлений, і від часу що пройшов з моменту утиску. Це питаннярозглядається нами більш детально в спеціальному розділі.

Д і а г н о с т и к а відкритих ушкоджень діафрагми не завждипроста. Незаперечним доказом пошкодження є випадання врану грудної клітини органів черевної порожнини, витікання з неї кишковоговмісту, жовчі або сечі, а також скупчення при торокальном скупченнірідини або газу у вільній черевної порожнини. Настільки ж доказовимє виявлення гемо-і пневмоторакс, підтверджених пункцією аборентгенологічним дослідженням при пораненнях живота

Важливим допоміжним ознакою, що дозволяє думати проторакоабдомінальної пораненні, може служити напрямок ранового каналу.
Так, розташування вхідного отвору на грудній, а вихідного на черевнійстінці, в ділянці нирок або зворотні відносини при наскрізних пораненняхдозволяють в більшості випадків діагностувати поранення діафрагми.

Однак діафрагма може бути пошкоджена при сліпих пораненнях з самоюрізною локалізацією вхідного отвору. Як казуїстичні випадкиописані поранення діафрагми при розташуванні вхідного отвору на плечі, всідничної та поперекової областях і т. д. У цих випадках велике значення длядіагнозу набувають клінічні симптоми і особливо рентгенологічнедослідження.

Рентгенологічна діагностика відкритих ушкоджень діафрагми частоутруднена. Тільки наявність в грудну порожнину шлунка або кишечнику можебути визнано достовірним рентгенологічним ознакою такої травми. У рядівипадків доводиться вдаватися до рентгено-контрастному дослідженню.
Правосторонні торакоабдомінальної поранення ще більш важкі длярентгенодіагностики, а також для клінічного розпізнавання. Прирентгенологічному дослідженні в цих випадках може бути виявленапролабування грудної порожнини печінки через широку рану діафрагми.

Таким чином, поранення діафрагми при відкритих пошкодженнях грудей іживота не завжди вдається діагностувати. Це найчастіше пов'язано з тяжкістюстану хворого і неможливістю здійснити його детальне обстеження.
При ізольованих пошкодженнях діафрагми єдиним надійним методомдіагностики є ревізія діафрагми під час торакотомія. Само собоюзрозуміло, що в умовах військових дій доопераційний діагнозушкоджень діафрагми ще більш ускладнений.

Лікування відкритих пошкоджень (поранень діафрагми)

Тактика хірурга при встановленому діагнозі торакоабдомінальноїпоранення повинна бути активною, причому план оперативного втручаннявизначається головним чином характером пошкодження органів черевної ігрудної порожнин. При пораненнях перед хірургом завжди виникаєнеобхідність вшити рану діафрагми. Вона ж існує і при більш рідкоспостережуваних ізольованих пораненнях грудобрюшной перепони.

Питання про показання до ушивання ран діафрагми було предметом тривалоїдискусії і продовжує вивчатися як в експерименті, так і в клініці дотеперішнього часу. Ще в 1902р. Б.К. Фінкельштейн на підставі досвідулікуванні у хірургічному відділенні Обухівської лікарні за період з 1890 -
1901р. 98 хворих з проникаючими колото-різаними пораненнями грудної порожнинивказав на необхідність ушивання всіх ран діафрагми роблячи винятки лишедля ран правого купола.

При вирішенні питання про необхідність ушивання ран діафрагми великезначення має їх напрямок, величина і локалізація.

Вже самі специфічні особливості постійно скорочується ірозслаблюючій при диханні діафрагми зумовлюють несприятливіумови для її загоєння ран. Після дослідів Repetto (1894), який відзначив,що рани діафрагми довжиною до 1,5 см., завдані перпендикулярно м'язовимволокнах, не заживають, тоді як рани такого ж розміру, розташованіуздовж м'язових пучків, добре рубцюються, стало надаватися певнийзначення впливу напрямки рани діафрагми на загоєння. В області жсухожильного центру, де натяг відбувається на всі боки, напрямокрани не має такого значення. До речі, слід відзначити що рани цьоговідділу заживають гірше, що частково пов'язане з погано розвиненою васкуляризаціїсухожильно частини діафрагми.

більші числа, ніж напрям має величина рівна діафрагми.
І.Г. Кадиров (1932) встановив, що різані рани діафрагми розмірами до 2-3см самостійно рубцевалісь, а при ранах великих розмірів утворювалисягрижі. Форма рани, за даними цього автора, не чинила впливу на характерзагоєння. До аналогічних висновків приходить на підставі експериментальнихдосліджень Д.Г. Двалі (1963). Проте він відзначив, що заживаютьсамостійно лише рани до 1 см, а при розмірах їх більше 1,5 см у собакзазвичай виникає грижа, причому?? м діаметр грижівих воріт значно перевищуєвеличину нанесеної рани.

Більш сприятливі умови для загоєння ран діафрагми спостерігаютьсяв області її правого купола, оскільки тут знизу передлежить печінка, взв'язку з чим травматичні грижі виникають в цих випадках, як вжевиявлялося вище, значно рідше.

Роль сальника в загоєнні ран діафрагми оцінюється неоднаково.
Так, Iselin (1916) вважав, що сальника випадаючи в рану діафрагми,перешкоджає її загоєнню, а Б.К. Фінкельштейн (1902), навпаки вважаввипадіння сальника і зрощення його з краями рани діафрагми однією з умовмимовільного її загоєння. На підставі експериментальнихдосліджень І.Д. Корабельников (1951) також підтверджує участь сальникав загоєнні ран грудобрюшной перешкоди і вважає неправильним думку провпровадженні сальника як про чинник, що перешкоджає загоєнню.

А.Ю. Созоне-Ярошевич (1945) і Б.А. Стекольніков (1949) знаходятьПоказано ушивання ран діафрагми при торакоабдомінальної пораненнях з метоюпрофілактики распространіенія інфекції з однієї серозної порожнини в іншу.
Досконале невиправданої в наш час видається рекомендація І.Д.
Маслова (1926) "уникати шва діафрагми, щоб не викликати перитоніту" при
"Забрудненому сальнику". Резекція сальника й антибіотики в цих випадкахдозволяють уникнути розвитку інфекції.

На думку А.Ю. Созоне-Ярошевича (1945) і Е.С. Єгорової (1945), лише ввипадках тих "трансдіафрагмальних поранень", які вони називають
"Щасливими", можливо консервативне лікування. Природно, що приневеликих термінах, що пройшли з моменту поранення, дуже важко або майженеможливо з достовірністю вирішити питання про те, чи може бути віднесенийданий випадок до цієї групи, а вичікування підвищує можливість розвиткуважких ускладнень. Тому лише через тривалі терміни після точковихторакоабдомінальної поранень за відсутності клінічних проявів збоку органів грудної і особливо черевної порожнини подібна тактика можебути в якійсь мірі виправдана.

Таким чином, практично при всіх діагностованих пораненняхдіафрагми показано невідкладне оперативне втручання.

Природно, що необхідність широкої ревізії органів черевної ігрудної порожнин дозволяє вважати в цих випадках ендотрахеальний наркоз ззастосуванням м'язових релаксантів методом вибору.

Питання про найбільш раціональне доступі при пораненнях діафрагми широкообговорюється до теперішнього часу. Н.А. Щоголєв що вийшла в 1902 р.монографії про пошкодження та хірургічних хворобах грудної клітини, плеври ілегких вказував, що всі хірурги вважають чресплевральний доступ найбільшзручним для зашивання ран діафрагми і лише у разі неможливостіусунення пошкодження органів черевної порожнини через розріз цей доводитьсяробити чревосеченіе. В. М. Мінц (1904) підкреслював доцільністьтрансплеврального ушивання ран діафрагми, однак сам був змушений удодаток до торакотомія поізвесті лапаротомію. М. М. Магула (1910),обгрунтував необхідність оперативного лікування всіх торакоабдомінальноїпоранень, вказав на перевагу при них трансплеврального доступу. Задумку М. М. Магула, розширення рани діафрагми після торакотомія дозволяєпровести достатню ревізію органів черевної порожнини і усунути їхушкодження.

В. І. Мушкатін (1929), що спостерігав пошкодження діафрагми у 27 пораненихв грудну клітку, так само вважав, що при діагностованому пораненнідіафрагми показаний троансторакальний шлях. Навпаки, В. Ф. Войно-Яясенецкій
(1927), що спостерігав 12 хворих з торакоабдомінальної пораненнями,підкреслював, що, незважаючи на анатомічну доцільністьтрансторакальних підходу до рани діафрагми, при ньому важко ревізуватиоргани черевної порожнини, і, виходячи з цих міркувань, вважав більшпереважним трансабдомінальні доступ. Торкаючись труднощів, пов'язаних знеобхідністю ревізії черевних органів В. Ф. Войно-Ясенецький писав, що ".
. . проіізвесті таке дослідження трансплевральним шляхом якщо і можливо,то тільки за умови величезного розширення рани діафрагми (до 10-12 см).
Ніхто не стане, звичайно, з легким серцем псувати діафрагму ".
Трансплевральний доступ, на думку В. Ф. Войно-Ясенецького, придатний тількиу разі неважких поранень. А. Жолондзь (1926), який повідомив про 7 випадкахпоранення діафрагми, також віддав перевагу трансабдомінального підходу.

М. С. Григор 'єв (1938), який здійснив 20 хворим з колото-різанимиторакоабдомінальної пораненнями лапаротомії, вважав, що зтрансплеврального підходу не можна з достатньою зручністю маніпулювати наорганах черевної порожнини. Очевидно, що трансторакальних доступ не отримав уцей період достатнього поширення через цілком обгрунтованого длярівня розвитку хірургії того часу думки про небезпеки, пов'язані зчресплевральним втручанням, і хірурги були змушені від нього тимчасововідмовитися.
Сучасний стан розвитку хірургії дозволило знову переглянути цейпитання. Так Е. А. Вагнер (1955) з 16 хворих з торакоабдомінальноїпораненнями 14 оперував трансторакальних і лише одного - трансабдомінальне
(один хворий оперований не був).
Для розвитку діафрагми і маніпуляцій на різних її відділахтрансторакальних підхід, безсумнівно, має всі переваги передтрансабдмінальним. Це підтверджується нашим досвідом воєнного часу, атакож досвідом лікування ушкоджень діафрагми в мирний час. Проведені нами
(Н. О. Миколаїв, 1962) анатомо-хірургічні дослідження об'єктивнихпоказників, що характеризують якість доступів до діафрагми, свідчитьпро перевагу трансторакальних підходу до діафрагми. Однак, оскількиізольовані поранення діафрагми спостерігаються порівняно рідко і зазвичайлише діагностуються під час операції, питання про доступ приторакоабдомінальної пораненнях доводиться вирішувати тільки на підставіклінічної картини ушкодження у даного хворого.

Переважання ознак внутрішньочеревних ушкоджень (перитоніт,внутрішньочеревний кровотеча) диктує небхідно лапаротомії і, навпаки,виражені симптоми пошкодження органів черевної порожнини (кровотеча,напружений пневматоракс і т. п.) змушують оперувати трансторакальних.

Певну роль у виборі доступу при сліпих торакоабдомінальної таабдоміноторакальних пораненнях грає розташування вхідного отвору,оскільки зазвичай виникає необхідність у первинної хірургічноїобробці останнього. Проте і в цих випадках основне значення маєпереважання ознак ураження органів грудної або черевної порожнин. Приоднаковою вираженості клінічних симптомів, очевидно, найбільш правильнооперувати з боку вхідного отвору.

У тих же випадках, коли при лапаротомії виявляється неможливимпризвести втручання на пошкоджених органах грудної порожнини,доводиться додатково виробляти торакотомія. За подібним показаннямиіноді доводиться після трансплеврального ушивання рани діафрагми вдаватисядо лапаротомії. Продовження торакотомного розрізу на черевну стінку за типомрозширеної тораколапаротоміі по Цейдлера представляється нам невиправданим,оскільки вигідніше на початку ліквідувати широкий відкритий пневматоракс іпотім вже оперувати на черевній порожнині.

Так чи інакше при будь-якому доступі після усунення пошкодження органівчеревної або грудної порожнин виникає необхідність ліквідувати ранусамої діафрагми. Практично ушивання рани діафрагми можливо і зтрансабдомінального доступу, оскільки випадання черевних органів у груднупорожнину через дефект до діафрагми в найближчі дні після гострої травми ще несупроводжується розвитком міцних зрощень. Низведення їх з боку животазазвичай здійснюється відносно легко, особливо після деякогорозширення рани діафрагми.

Якщо в плевральну порожнину випав шлунок, то лутше за все спочаткуспробувати спорожнити його еондом, введеним через ніс або рот. У тихвипадках, коли це не вдається зробити, доводиться розширювати ранудіафрагми. Вдаватися пункції до шлунка для його спорожнення меншедоцільно. При обмеженні випали в рану органів розсічення діафрагми ірозширення отвори в ній для їх зведення зовсім необхідно.

Wolma і Moore (1965), що оперували 24 хворих з відкритими пораненнямидіафрагми, вважають, що більшість ран лівого купола слід зашивати збоку черевної порожнини. А. Ю. Созоне-Ярошевич (1945) вказує на великітехнічні труднощі, які нерідко виникають при спробітрансабдомінального ушивання ран діафрагми. В одному з його спостереженьпошкодження діафрагми розташовувалося на глибині 18 см і досягти її бездодаткового розширення операційної рани не було можливим.
Аналогічний випадок спостерігали і ми.

Рани правого купола діафрагми значно зручніше зашивати зтрансторакальних розрізу, оскільки при лапаротомії зробити це буваєважко, я часто й взагалі неможливо (А. Ю. Созоне-Ярошевич, 1945; В. П.
Отхмезурі, 1957). Однак при локалізації рани в передньому відділі правогокупола ушивання її вдається легко виконати з боку черевної порожнини. Прице підхід до діафрагми значно полегшується перетином серповидноїзв'язки та відведенням печінки донизу.

Хворий К., 34 років, 6/IХ 1963 р. у стані алкогольного сп'яніннявпав на увіткнений в землю залізний лом, який він одразу ж витягнув з ранив області правого підребер'я і самостійно прийшов у медпункт. Доставленийв клініку машиною швидкої допомоги в задовільному стані.
Артеріальний тиск 125/70, пульс 88 ударів на хвилину.

У правому підребер'ї по среднеключичной лінії виявлена помірнокривава рана 5 на 4 см, з рівними краями. Відзначаються напругапередніх черевних м'язів, болючість при пальпації і позитивний симптом
Щоткіна-Блюмберга в правому верхньому квадранті живота. Хворий екстренооперований. Косим правостороннім подреберним розрізом з видаленням країврани розкрита черевна порожнина. Виявлено рана переднього краю печінки 6 на 3на 4 см, що йде у напрямку до діафрагми, в якій видно дефект 5 на 3см з рівними краями. Після розсічення серповидної зв'язки та відведення печінкидонизу доступ до діафрагми став досить просторим. Ушита рана печінки зтампонадою сальником на ніжці. Краї дефекту діафрагми захоплені довгимикровоспинними зажимами, після виявлення яких на діафрагмунакладені окремі шовкові вузлуваті шви.

Якщо під час поранення правого купола діафрагми вшити його під частрансабдомінальне операції виявляється неможливо, а робитидодаткову торакотомія у випадку важкого стану пораненого небезпечно, тодля попередження розвитку діафрагмальної грижі доцільно виконуватигепатопексенію. Здійснюється гепатопексія підшивки переднього краюпечінки окремими швами до паріентальной очеревині вздовж реберної дуги. Однакпри великій рани правого купола, в яку може пролабіровать сама печінка
, Застосовувати цей метод не слід. У цих випадках необхідно вшити дефектдіафрагми через трансторакальних розріз. Ця операція може бути зробленатільки після відповідних консервативних заходів щодо виведенняхворого з важкого стану.

При важких пораненнях, коли рану діафрагми, виявлену прилапаротомії, вшити через цей доступ неможливо, А. Ю. Созоне-Ярошевич
(1945) рекомендує застосовувати метод Керта, що полягає в тампонаді дефектусальником, який фіксується до діафрагми хоча б одним швом. Цілкомочевидно, що ця методика може бути застосована лише при невеликих дефектахв грудобрюшной перешкоді.

При колотих і різаних ранах діафрагми з порівняно рівними краямив висічення їх перед зашиванням немає необхідності. Навпаки, привогнепальних пораненнях, особливо осколкових, його слід проводити затипу первинної хірургічної обробки, економно видаляючи нежиттєздатнітканини.

Торкаючись техніки шва діафрагми. Ми не стали б знову спеціальнопідкреслювати необхідність застосування нерассасивающегося шовного матеріалу,якщо б не зустріли в літературі описів ушивання ран діафрагми кетгут.
Якщо при невеликій, до 1 см, кровоточить рани діафрагми у хворого зколотою раною серця, описаного С. П. Протопопова (1937), накладення двохкетгутових швів на діафрагму. Ймовірно, з гемостатичну метою, не могломати негативних наслідків в сенсі розвитку грижі, оскільки ранитаких розмірів зазвичай загоюються самостійно, то викликає запереченняметодика ушивання діафрагми, наведена в роботі Е. С. Єгорової (1945).
Спостерігаючи навіть дуже великі рани, коли "грудобрюшная м'яз як бирозірвана на дві частини ", Е. С. Єгорова підкреслює, що рани діафрагми
"Легко вшиваються окремими кетгутовимі швами". Природно, що якщоподібна методика була застосована у всіх 82 поранених з пошкодженнямдіафрагми, то, ймовірно у значної частини їх в подальшому моглирозвинутися діафрагмальний грижі.

Наш досвід, що нараховує понад 1000 трансдіафрагмальних операцій,показав, що накладення одного ряду окремих вузлуватих шовкових швів нарану діафрагми на відстань 1 см один від одного надійно запобігаєрозвиток діафрагмальної грижі. У застосуванні дворядного шва при пораненняхдіафрагми немає необхідності. Такий шов може бути рекомендований лише в тихвипадках, коли найближчим часом після операції можна очікувати значногопідвищення внутрішньочеревного тиску. Gupta (1961) наклав дворядний шов наножову рану діафрагми у жінки 6-місячної вагітністю, яказакінчилася нормально терміновими пологами без розвитку діафрагмальної грижі.

Дуже важливо перед ушиванням дефекту в діафрагмі ретельно перев'язатикровоточать судини. Так звичайні лігатури в цих умовах легкозісковзують, ми вдаємося до прошивання судин z-образним кетгутовимшвом.

Як правило, рану діафрагми вдається вшити після простого зближення їїкраїв. Однак при значних розмірах дефекту, що утворюється післяпервинної хірургічної обробки, ми рекомендуємо застосовувати наступнийтехнічний прийом: кетгутовие шви, накладені на краї рани діафрагми згемостатичну метою, не зрізають, а використовують як держалок.
Перехрещуючись їх, зближують краї рани і накладають окремі шовкові шви,послідовно зрізаючи кетгутовие нитки.

А. А. Ольшанецький та І. М. Маргітай (1957) на підставі своїхекспериментальних досліджень пропонують для зменшення натягунакладати навколо рани кісетний кетгутовий шов, а потім вже ушивати ранушовком. Автори вважають, що при цьому до моменту розсмоктування кетгуту будегоїтися без натягу в області основних шовкових швів. Однак цяметодика при великих дефектах взагалі не здійсненна, а при ранах невеликихрозмірів не потрібна.

Для ушивання крайових ран і головним чином ушкоджень,супроводжуються відривом діафрагми від місця її прикріплення, доцільнонакладати черезшкірний знімні шовкові шви за методикою В. Ф. Войно -
Ясенецького або ж застосувати модифікацію цього способу, що полягає вте, що шов не виводять назовні, а оточивши їм ребро, зав'язують зсередини.

Досить скрутне положення виникає в тих порівняно рідкіснихвипадках, коли після видалення пошкоджених тканин утворюється великийдефект діафрагми, зашити який звичайним способом не надаєтьсяможливим. Застосування аллопластіческіх матеріалів для закриття подібнихдефектів можливо лише в найближчі години після поранення і відсутності івідсутності пошкодження порожнистих органів черевної порожнини, особливо товстогокишечника. Для закриття ран діафрагми, мабуть найбільш придатніспеціальні протези з рідкісною нейлонової або лавсановій тканини, просоченоїрозчином антибіотиків. Протез підшивають до країв діафрагми окремимивузлуватими або П-подібними шовковими або капроновими швами з такимрозрахунком, щоб краю протеза на 2-3 см заходили на краю діафрагми

Після ретельного гемостазу і осушіванія до області протезаобов'язково слід проводити дренаж для введення антибіотиків і аспіраціївипоту. Подібну операцію, звичайно, значно зручніше виконувати зібоку плевральної порожнини.

При вже розвиненому нагноєнні застосування аллопластіческіх протезівнеприпустимо, тому що в цих умовах приживлення його не настане і протезнеминуче відторгатиме. При цьому слід врахувати, що для видаленнявідторгається протеза необхідно зробити повторну операцію. Частковевідторгнення протеза небезпечно у зв'язку з можливістю випадіння черевних органівчерез що утворилася вузьку щілину між протезом і діафрагмою та загрозоюущемленія.

У цих випадках найбільш доцільне застосування різних методівпластики з використанням прилеглих тканин і органів (викраіваніе м'язово -надкостнічно-плевральних клаптів на ніжці). Разом з тим пневмопексія,фіксація шлунка, пластику сальником не завжди забезпечують надійнезміцнення діафрагми. Однак ці способи, особливо гепатопексія приправобічних пораненнях, можуть бути рекомендовані в важких умовах.

ушивання великих дефектів діафрагми можна полегшити застосуваннямторакопластікі з поднадкостнічной резекцією ребер, але при цьому, як правиловиникає стійка деформація грудної клітини.

У висновку підкреслимо, що при розвилася гнійної інфекціїдоводиться думати вже не пластиці діафрагми, а головним чином про ліквідаціюпошкодження внутрішніх органів і створення повноцінного дренування дляврятування життя пораненого.

З ускладнень відкритих ушкоджень діафрагми ми найчастіше спостерігалиподдіафрагмальние абсцеси. Більш рідкісним є утворення шлунково -плеврального свища. Останнє ускладнення ми спостерігали недавно у одного знаших хворих.

Lutterotti і de Costa (1960) повідомили про виникнення стійкогопослераневого шлунково-плеврального, а потім шлунково-плеври -бронхіального свища у жінки 48 років.

Сторонні тіла діафрагми

При сліпих вогнепальних поранення грудної клітки або живота, особливопри множинних осколкових або дробових, окремі осколки або дробиниможуть застрягти в діафрагму і залишитися непоміченими під час операції.

С. Г. Конокотін (1926) описав випадок поранення дробом грудної клітини здвома дробинами, одна з яких знаходилася в лівому шлуночку серця, аінша - в діафрагму. Н. К. Диц (1946) повідомив про хворого з сліпимосколковим пораненням, у якого спостерігалися кровохаркання і болю в грудяхпри диханні. При рентгеноскопії було виявлено сторонній предмет,знаходилося в стінці грудної клітини в області переднього відділу лівогореберно-діафрогмального синуса. Під час операції, проведеної через 3місяці після поранення, був витягнутий осколок 1,3 на 0,5 на 0,7 см,розташовуються, як виявилося не в грудній клітці, а в лівому куполідіафрагми. Ми так само спостерігали двох подібних поранених. Видалення осколків,що знаходилися в діафрагму, повністю усунуло у цих хворих всі неприємнівідчуття, що виникали під час глибокого вдиху і кашлю.

Сторонні тіла діафрагми спостерігаються не тільки після вогнепальних,але і колотих поранень грудної клітини або верхнього відділу живота. Так Л. Г.
Завгородній (1962) повідомив про дівчинку 1 року 7 місяців, що впала наголку, що впровадили в грудну клітку в дев'ятому міжребер'ї праворуч по заднійпахвовій лінії. Через 18 днів після цього вироблено видалення голки,що лежить на діафрагмальної поверхні печінки і гострим кінцем упровадився вдіафрагму.

Клінічні симптоми при сторонніх тілах діафрагми часто відсутні.
Іноді відзначаються невизначені болі в грудній клітці, що підсилюються прирухах. При розвитку абсцесу навколо стороннього тіла виникаютьхарактерно