Поддіафрагмальний абсцес

Медицина, здоров'я

Санкт-Петербурзька медична академія післядипломної освіти

Кафедра гематології і трансфузіології

(етіологія, клініка, діагностика, лікування)

С.-Петербург

1999

Список використаних скорочень

ПД - поддіафрагмальний

ПДА - поддіафрагмальний абсцес

ПДП - поддіафрагмальное простір

КТ - комп'ютерна томографія

УЗД - ультразвукове дослідження

Поддіафрагмальний абсцес (ПДА) до цих пір залишається захворюванням,недостатньо ясним за своїм походженням, складним з діагностики, важкимдля профілактики і лікування. Порівняльна рідкість його не дає можливимпрактичного лікаря накопичити значний матеріал в роботі з хворими ПДА.

Даний реферат заснований на матеріалах статей, опублікованих заостанні 15 років в радянській і російської медичної друку, і маєза мету узагальнити дані (найчастіше суперечні) по етіології, клініку,діагностики та лікування ПДА.

Історичні відомості

Ранні відомості про ПДА говорять про нього лише як про патологічну знахідку.
Знайдені при розтинах ПДА описали свого часу Thylesius (1670), Grossius
(1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

В 1845 році Barlax вперше описав клінічну картину ПДА у жінки.
Вона скаржилася на болі в боці, що наступили раптово. При обстеженні булизнайдені тимпаніт, амфоріческое подих з металевим відтінком під кутомлівої лопатки, там же вислуховував плескоту шум, що вказує на скупченнярідини, яка стала зоною тупості нижче області тімпаніта. Аналіз цихданих дозволив автору вперше прижиттєво поставити точний діагноз ПДА.

На секції підтвердилося наявність джерела абсцесу - двох проривноївиразок шлунка.

Надалі з'явився цілий ряд робіт про ПДА, в яких вперше чільнемісце займали питання діагностики.

Leyden (1870) та Senator (1884) описали чіткі ознаки ПДА. Jaffe
(1881) запропонував сам термін «поддіафрагмальний абсцес». Gerlach (1891)встановив анатомічні кордону абсцесу. Novack (1891) описав йогопатологоанатомічну картину. Schehrlen (1889) першим вніс пропозицію прохірургічному лікуванні ПДА.

У той же період з'явилися вітчизняні роботи на цю тему (Моріц Є.,
1882 г; С. А. Трівус, 1893; В. П. Образцов, 1888 г; Л. П. Боголєпов, 1890 г). У
1895 А. А. Громов запропонував чрезплевральний доступ до ПДА, а
Н. В. Парійскій виконав операцію внеплеврального розтину абсцесу.

До кінця XIX століття відносяться роботи, в яких обговорюється застосуванняпроменів Рентгена для діагностики ПДА. З цією метою вони були використанівперше Beclere в 1899 році, а в Росії - Я. М. Розенблат в 1908 році.

Надалі вийшов ряд важливих теоретичних топографо-анатомічнихробіт, що влаштувалися хірургічні заходи з лікування ПДА (В. М. Новиков,
1909; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А. В. Мельников, 1920).

У 50-60-х роках в СРСР значно зріс інтерес до цієї проблеми. У
1958 питання про ПДА був включений до програми Всеросійського з'їздухірургів.

З розвитком антибіотикотерапії стало розроблятися не тількихірургічне, але й консервативне і комплексне лікування ПДА. Саме в цейчас виробленні принципи комплексного лікування ПДА, які не змінилися іпонині (а лише були доповнені і скориговані). Було видано 2 монографіїз даної проблеми (Аповат Б.Л. і Жіеліна М.М. «Поддіафрагмальний абсцес»,
М., 1956 рік і Білогородський В.М. «Поддіафрагмальний абсцес», Л.,
«Медицина», 1964 г).

У період 70-90 років в СРСР і Росії інтерес до даної проблемизалишався стабільним. У багатьох статтях цих років акцент зроблений не налікуванні ПДА, а на їх діагностику сучасними методами (ехографія, КТ). Ціметоди значно полегшили діагностику ПДА, навіть невеликих іглубокорасположенних. Разом з тим залишаються невирішеними багато питаньпрофілактики і максимально раннього виявлення (а, отже, і лікування)
ПДА.

Протягом багатьох років частота ПДА була порівняно невеликою -
0,01% (Білогородський В.М., 1964). Однак в останні роки з погіршеннямсоціально-гігієнічних умов у Росії, зі зниженням життєвого рівня,погіршенням криміногенної обстановки слід прогнозувати зростаннязахворюваності ПДА (травми органів черевної порожнини, операції з приводувиразкової хвороби, раку шлунка і товстої кишки, зниження иммунореактивностиу більшої частини населення, пов'язане зі зниженням частки білків у раціоні).
Це свідчить про необхідність знання теми кожним практичнимхірургом.

Поняття про ПДА

ПДА - є скупчення гною в просторі між діафрагмою інижележащим органами. Найчастіше його розвиток спостерігається між діафрагмовимлистком очеревини і прилеглими органами (починається за типом перитоніту). Цетак званий внутрішньочеревно ПДА. Рідше абсцес розташовується внебрюшінно,починаючись в заочеревинному просторі по типу флегмони.

Абсцеси можуть розташовуватися в різних ділянках ПДП
(поддіафрагмального простору). Перебуваючи безпосередньо під діафрагмою,цей абсцес в тій чи іншій мірі порушує форму і функції діафрагми ісусідніх органів. Локалізація гнійника в ПДП обумовлює великіскладності для його діагностики і спорожнення і відрізняє його від іншихабсцесів верхнього поверху черевної порожнини (печінковий, підпечінкової,селезінки, сумки малого сальника, абсцесів черевної стінки та ін.)

Статистичні дані

На питання про частоту захворювання ПДА не дано ще точного науковообгрунтованого, статистично достовірної відповіді, не дивлячись на великукількість робіт, присвячених цій патології. Основна причина цього --достатня рідкість захворювання. За даними Білогородській (1964) злікарні імені Куйбишева в Ленінграді (1945-1960 рр.) серед більш ніж 300тисяч хворих хворі ПДА склали 0,01%. Подальші спостереження вивчалинабагато менше число хворих і тому не можуть вважатися більшстатистично достовірними.

Серед ПДА в даний час близько 90% складають післяопераційні (
Гулевський Б.А., Слепуха А.Г; 1988).

Етіологія і патогенез ПДА

У виникненні ПДА провідна роль належить мікробної флори. Заданими більшості авторів, найчастіше в гною ПДА виявляєтьсястрептокок, стафілокок, кишкова паличка. Нерідко в культурах з гною ПДАвідзначається зростання неклострідіальной анаеробної флори.

Найчастіше джерелом інфекції при ПДА є локальні гнійно -запальні процеси, розташовані в черевній порожнині. Найбільш часто
(близько 90% випадків (Гулевський Б.А., Слепуха А.Г, 1988) цепісляопераційний місцевий або розлитої перитоніт. До виникнення ПДА можутьпривести будь-які операції на органах черевної порожнини. Але статистикасвідчить, що найбільш часто ПДА розвиваються після гастректомія,субтотальних резекцій шлунка, операцій з приводу раку підшлункової залозиі лівої половини ободової кишки (Гулевський Б.А., Слепуха А.Г,
1988). С. Н. Малкова (1988) навіть виділяє «групи ризику» з розвитку ПДА - цехворі, що перенесли гастректомія або субтотальної резекцію шлунка поприводу раку, особливо в поєднанні з парагастральнимі операціями
(спленектомія, резекція підшлункової залози). Причина цього - масивнаопераційна травма тканин, кровотеча, неспроможність анастомозів
(особливо стравохідно-кишкових), зниження імунітету на тлі раковоїінтоксикації, порушень лейкопоезу, спленектомії та післяопераційноїанемії. Технічні похибки під час операції (грубе поводження зтканинами, поганий гемостаз, травмування очеревини, застосування сухих серветокі тампонів) ведуть до зниження опірності очеревини до інфекції. Хоча ПДАможе виникнути і після порівняно невеликих і протікаючих без особливихтехнічних труднощів операцій (апендектомія, ушивання перфоративноговиразки, і т.д.).

Друга найбільш часта група причин ПДА - травми органів живота (якзакриті, так і відкриті). При всій розмаїтості травми її наслідкимають спільні риси - це утворення гематом, скупчення жовчі, які потімнагноюються і переходять в абсцеси ПДП. При відкритих травмах виникнення
ПДА спостерігається головним чином при пошкодженні околодіафрагмальной області
(вогнепальні поранення, колоті та різані рани).

Лише 10% хворих ПДА (Білогородський В.М., 1964; Гулевський Б.А.,
Слепуха А.Г; 1988) не мали в анамнезі попередніх операцій і травм.
Серед захворювань, що викликають ПДА, перше місце займають хвороби органівверхнього поверху черевної порожнини (в першу чергу виразкова хвороба, абсцесипечінки). Значно рідше ПДА є ускладненням хвороб органівсереднього та нижнього поверхів черевної порожнини (неоперірованний апендицит,захворювання жіночих статевих органів, гнійний паранефріт, простатит). Іноді
ПДА ускладнює перебіг гнійно-запальних захворювань легенів і плеври
(назад, реактивний плеврит набагато частіше приєднується до ПДАабдомінального генезу).

Патологічна анатомія

Найчастіше ПДА розташовуються внутрішньочеревно, рідше - в заочеревинномупросторі (89-93 і 7-11% відповідно - Білогородський В.М., 1964;
Гулевський Б.А., Слепуха А.Г, 1988). При внутрішньоочеревинному абсцесі впочатковій стадії спостерігається транссудація та еміграція формених елементівкрові. Заочеревинні ПДА починаються з клітинної інфільтрації клітковини ірозвитку лімфаденіту. В основі ПДА травматичного генезу лежить нагноєнняінфікованих скупчень крові, жовчі. Це I стадія розвитку ПДА. На нійзапалення може зупинитися. Пo De Bakey - це відбувається приблизнов 70% випадків. В іншому випадку в щілинах очеревини з'являється ексудат, азачервенно - періаденіт. ПДА відмежовується від черевної порожнини спайками іфасції. Абсцес поступово збільшується і може досягати значнихвеличин. ПДА мають різну форму, частіше округлу. Форма залежить від місцярозташування абсцесу. Прилеглі до діафрагми органи чинять тиск нанижню поверхню абсцесу, що може надавати йому плоску форму.

Основним вмістом ПДА є гній. Зрідка в гною знаходятьсторонні предмети - шматочки калу, жовчні камені, пісок, паразити. Газ в ПДАз'являється в результаті життєдіяльності мікробів, в першу чергугазоутворюючих бактерій. Наявність в ПДА гною і газу накладає на клініко -анатомічну картину ПДА свій, особливий відбиток. В основному це симптоминаявності повітря (газу) і рідини і їх переміщення. Іноді на цій стадіїрозвиток ПДА зупиняється, але найчастіше його обсяг наростає зпоявою газу. При цьому ПДА впливає на сусідні органи ітканини, які відповідають реактивним запаленням (плеврит). Порожні организдавлюються, деформуються, стискаються легені, печінка і селезінказміщуються. Іноді гній лізує навколишні спайки і стінки довколишніхорганів, що призводить до пенетрації або перфорації їх, а гній надходить усуміжні порожнини і далі через черевну стінку і стінку грудної порожнининазовні. Якщо гнійник НЕ спорожнений, то навколо ПДА на місці пухких спайок ізрощень розвивається щільна фіброзна капсула, з появою якоївиникає III стадія закінченого (інкапсульованими) ПДА. Картина тутсхожа з II стадією, але зазвичай гострота гнійно-запального процесуспадає, температура тіла знижується, обсяг абсцесу зменшується за рахуноквсмоктування рідкої частини гною, газу. На цій стадії також може наступитивипорожнення гною через сусідні порожнини і органів, після чого залишаютьсявнутрішні і зовнішні свищі. Зрідка в таких випадках поступово відбуваєтьсяповне спорожнення гнійника і може настати мимовільне лікування, ана місці абсцесу розвиваються щільні рубці, іноді з петрифікацієюоболонок абсцесу і часток гною. Частіше на цій стадії виникають гнійнаінтоксикація, виснаження, амілоїдоз внутрішніх органів, а іноді і сепсис. Утаких випадках навіть технічно правильно зроблена операція не завжди можепопередити смерть хворого.

Класифікація ПДА

Розрізняють внутрішньо-і внебрюшінние ПДА, які діляться на ліво-,правосторонні і серединні. Ці абсцеси, у свою чергу, розрізняються замісцем знаходження по відношенню до склепіння діафрагми. Правосторонні:передневерхніе, верхнезадніе, центральні, задненіжніе. Лівосторонні:верхні, ніжнепередніе, задненіжніе, околоселезеночние. Крім того,розрізняють нижні внебрюшінние право-і лівосторонні абсцеси.

Дані різних авторів про частоту ПДА різної локалізації розрізняютьсячасом досить значно. Так, наприклад, В. М. Білогородський (1964) спостерігав
163 право-, 72 лівосторонніх і 5 двосторонніх абсцесів. С. М. Малкова (1986)пише, що в її роботі було 52% ліво-, 19% правобічних і 29% серединних
ПДА.

З огляду на дані останніх робіт (Алієв С.А., 1991; Гулевський Б.А.,
Слепуха А.Г., 1988; Непокойніцкій Е.О., Батьківщина Л.І., 1988) варто, мабуть,говорити про приблизно рівною зустрічальності ліво-та правобічних ПДА; підвсякому разі, різниця в їхній частоті не перевищує 10-12%

За характером вмісту ПДА бувають безгазовимі (містять тільки гній)і газовими.

Діагностика ПДА

Симптоми ПДА

Першим і основним симптомом ПДА є біль. Болі при ПДА мають, якправило, локалізований характер. Більшість хворих відзначають гострі болі,
«Різкі», «пекучі». На початку хвороби болю бувають помірними, рідше сильними.
Непоодинокими є скарги на болі, що тягнуть в правій половині грудної клітини, що віддають ушию. Біль супроводжує ПДА майже на всьому протязі хвороби. Біль можеслабшати і/або посилюватися при русі, кашлі, диханні, напрузі.
Характерна іррадіація - в надплечье, лопатку, ключицю з однойменною ПДАсторони. Це - наслідок подразнення закінчень n.phreniсi, волокна якогопоширюються в сухожильно центрі, тому іррадіація частіше спостерігаєтьсяпри локалізації ПДА під центром діафрагми.

Температура тіла у хворих ПДА, як правило, підвищена. Гектическоголихоманка іноді єдиний симптом розвивається ПДА. За даними
Е. І. Бакурадзе, лихоманка - провідний симптом ПДА (Білогородський В.М, 1964).
Вона супроводжується озноб, пітливість, блідість обличчя, сухістю мови,відчуттям важкості у нижніх відділах грудної клітки. Пульс у цих хворих, якправило, прискорений.

Огляд і пальпація дозволяють встановити зміни, що можуть говорити про
ПДА. На першому місці - вимушене положення хворого. У ліжку хворізаймають високе підняте положення на спині, часто з зігнутими ногами.
Іноді хворі лежать на хворому боці. При переміщеннях хворі уникаютьзайвих рухів тулубом, тримаючись прямо або, наприклад, при правобічному
ПДА, зігнувшись уперед і праворуч.

Чимало симптомів, причому найбільш характерних, визначається придослідженні грудної клітини.

Вже при її огляді можна виявити розширення грудної клітки.
Langenbuch (1897) порівняв її форму з дзвоном (правда, зараз таких різкихзмін ніхто не описує). Менш значні зміни зустрічаютьсядосить часто. Відзначаються сглаженість міжреберних проміжків, розширенняїх; випинання їх відповідно ПДА; випинання помилкових ребер на хворийстороні (воно більш виражено при скупченні гною в периферичних відділах
ПДП).

На початку захворювання при огляді живота не вдається виявити ніякихсимптомів ПДА. Пізніше з'являються характерні симптоми - здуття подребернойобласті при правобічному ПДА і парадоксальне дихання, при якомуподложечной область втягується при вдиху і випинається при видиху. Удеяких випадках визначаються зміни шкіри та підшкірної жировоїклітковини. У пізніх стадіях шкіра стає злегка жовтуватого і сухого надотик. Іноді спостерігається смуга припухлості і набряклості на бічнійповерхні нижньої половини грудної клітки; цей симптом стоїть у зв'язку зпорушенням кровообігу в цій галузі.

Обмацування грудної клітини і живота близько діафрагми виявляєм'язову напругу, що відповідає локалізації ПДА (більш ясне з бокучеревної стінки). Іноді можна прищепити край ПДА, коли він опускається з -під діафрагми по задній поверхні передньої черевної стінки. Пальпація збоку спини при задньому ПДА виявляє сглаженість і напруга верхнійчастини поперекових ямок. На відміну від паранефріта пальпація поперековоїобласті спереду буде безболісної (точніше, області нирки).

Найбільш важливий симптом ПДА, що отримується при пальпації --чутливість і особливо хворобливість в області його розташування. Прицьому іноді відзначається розлита зона болючості, відповіднарозташуванню абсцесу. Для виявлення болючості рекомендуєтьсяпроводити стиснення грудної клітини (Fakson).

Для топічної діагностики необхідно виявити зону болючості,відповідну ПДА. Характерна хворобливість в області реберної дуги
(навпроти IX - XI ребер), зазначена вперше М. М. Крю?? овим (1901 г). Цейсимптом називається нині симптомом Крюкова.

Іноді є зони вираженої болючості на шиї у місцяприкріплення ніжок грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, в надплечье.

Фізікальне методи дослідження

Ними можна виявити зміну положення і стану сусідніх органів.
При ПДА виявити скупчення рідини і газу в місцях, де їх не повиннобути, випіт в плевральній порожнини, стиснення легеневої тканини, гепатоптоз. Цісимптоми намічаються в ранній стадії, чітко проявляються в II і III стадіях.

Негазовие ПДА

При перкусії грудної клітини може бути виявлено притуплення,що знаходиться вище нормальної межі печінки; ця тупість менш інтенсивна,ніж печінкова. Рухливість нижнього краю легені нерідко знижена абовідсутня.

Реакція плеври при ПДА відзначається вже в перші дні (сухий плеврит).
А. А. Троянов відзначав сухий, болісний кашель у хворих ПДА (без мокротиння),пояснивши це подразненням чутливих нервових закінчень діафрагмальноїплеври.

Плевральний випіт також часто зустрічається в ранній стадії ПДА.
Выпотной плеврит іншого генезу може ускладнювати діагностику. Важливо відзначити,що такий плеврит навіть великих розмірів не зміщує край печінки вниз, алеможе зміщати (на відміну від ПДА) тінь серця.

Нижній край легкого підтискається ПДА, знижується його легкість аждо ателектазу. Залежно від ступеня здавлення легені будуть результатиперкусії - від легеневого звуку до абсолютної тупості (особливо виразноспереду). При аускультації можна вислухати різні зміни - відослабленого везикулярного до бронхіального дихання. На кордоні абсцесудихальні шуми раптово зникають.

Притуплення перкуторного звуку над ПДА не змінюється при дихальнихрухах, але при зміні положення тіла смуга притуплення зміщується.
При положенні хворого з правостороннім абсцесом на лівому боці зонатупості зміщується вліво. Гнійник відійде від правої бічної стінки грудноїклітини, що проявляється появою тут ясного легеневого тону.

Зсув печінки разом з абсцесом над нею дає підставу дляотримання балотування печінки. Якщо проводити Постукування грудноїклітини ззаду під кутом правої лопатки хворого, рука, покладена в правомупідребер'ї спереду, буде відчувати поштовхи печінки. Це симптом Г. Г. Яуре (1921г).

При правобічних ПДА, як правило, опускається і добре пальпуєтьсянижній край печінки.

При обстеженні лівої половини грудної клітини визначаються ті жвідносини, що й праворуч, по лівий купол діафрагми не піднімається таквисоко, як правий (не вище III ребра, у той час як правий - до IIребра).

Поява тупості ззаду в нижній частині грудної клітки спостерігається іпри заочеревинних ПДА. Зона притуплення не досягає великої висоти.
Скупчення гною в заочеревинному просторі згладжує верхній відділпоперекової ямки, а іноді навіть випинає її. У цих випадках визначаєтьсяхворобливість, пастозність м'яких тканин при пальпації і відсутністьхворобливості попереду (на відміну від паранефріта).

Газосодержащіе ПДА

Іноді перкусія грудної клітки спереду виявляє нижче легеневоготону не тупість, а тимпаніт. Це ознака газу, що знаходиться в порожниніабсцесу (газовий ПДА). При перкусії виявляється 3 ділянки різних тонів --ясний тон легені, тимпаніт газу і тупість гною. Газ ПДА зміщується призміні положення тулуба. Він завжди знаходиться у верхній частині ПДА
(симптом Дэве). Співвідношення газу і рідини добре виявляється нарентгеноскопії. При аускультації в зоні абсцесу можна почути звукпадаючої краплі, а при швидкій зміні положення хворого виникає «шумплескоту »Гіппократа.

При виникає реактивному плевриті відзначається чотирьох етапнезвучання при перкусії - легеневий тон, притуплення ексудату, тимпанічнийзвук газу, тупий тон гною і печінки (Л. Д. Богалков).

Рентгенологічні методи діагностики ПДА

Основу рентгенологічної діагностики при ПДА становить аналізстану діафрагми; просвітління газу, затемнення гною. Зміни збоку легень, серця, печінки, викликані ПДА - непрямі його ознаки.

При першому дослідженні (рентгеноскопія або рентгенографія)виявляються характерні для ПДА зміни: або затемнення над лінієюдіафрагми (як би випинання тіні печінки) при безгазових ПДА, або вогнищепросвітління з нижньою горизонтальною лінією, відокремленої від легкого дугоюдіафрагми. Іноді вдається відзначити більш високе стояння купола діафрагми ізменшення її рухливості.

Повна нерухомість купола діафрагми при вертикальному положенніхворого і нерухомість або мінімальна пасивна рухливість пригоризонтальному положенні характерні для ПДА.

При ПДА визначається зниження легкості нижніх частин легені,піднімається високо стоїть діафрагмою. При цьому часто спостерігаютьсяскупчення рідини - реактивного випоту - в плевральному синусі.
Рентгенівське дослідження допомагає виявити зміни в сусідніх органах:зсув поздовжньої осі серця, деформація шлунка, зсув селезінковоїкута товстої кишки донизу.

Однак рентгенологічний метод не завжди дозволяє виявити ПДА.
Це відбувається або тому, що ПДА не «дозрів» і не оформився, аботому, що картина, отримана при дослідженні, неправильно оцінюється.

У зв'язку з набряком та інфільтрацією діафрагми при ПДА вона потовщується до 8 -
17 см. Контури купола діафрагми стають нечіткими і змащеними.

Найбільш характерним рентгенологічним ознакою ПДА єзміни в області ніжок діафрагми. В. І. Соболєв (1952 г) знайшов, що при
ПДА ніжки діафрагми стають видні більш чітко. Ця ознаказ'являється при ПДА дуже рано, тому він цінний для ранньої діагностики.

У зв'язку з наявністю газу в порожнистих органах БП може знадобитисядиференціальна діагностика ПДА з газом від нормальної картини.
Діагностика ПДА ліворуч ускладнена у зв'язку з наявністю газу в шлунку іободової кишці. У неясних випадках допомагає рентгеноскопія з барієвоїсуспензією, прийнятої через рот.

Повітря у вільній БП визначається на рентгенограмі у виглядісідловидна смужки над печінкою, і під ним не спостерігається рівня рідини,як в нижній частині ПДА. Газ в легеневому абсцесі і туберкульозної Кавернісхожі на газ ПДА, відмінність лише в тому, що вони розташовані над діафрагмою.

Велике значення в діагностиці ПДА мають повторні рентгенівськідослідження. Хворі, у яких в післяопераційному періоді з'являютьсяознаки початку ускладнення, навіть якщо вони слабо виражені, повинніпіддаватися рентгенівського дослідження. Особливо цінними є серійні знімки,на яких не тільки виявляються ПДА, визначаються його форма ілокалізація, але й впадає в око динаміка процесу, зміни розмірів гнійника.
Важливі повторні дослідження після евакуації плеврального випоту, якийчасто маскує ПДА. Рентгенологічний метод може бути застосований дляконтролю за порожниною абсцесу. ПДА нерідко погано спорожняється навіть черездренажі в силу анатомічних особливостей. Рентгеноскопія дозволяєвизначити причини затримки одужання хворого, якщо такавідбувається.

В останні роки в клінічну практику впроваджується комп'ютернатомографія (КТ). Для діагностики ПДА цей метод дуже хороший. Йогороздільна здатність становить 95-100% (Бажанов Е.А., 1986). При КТіснує необхідність диференціювати рідина в черевній і плевральнійпорожнини, так як діафрагма часто не візуалізується на аксіальнітомограмах - її оптична щільність дорівнює щільності печінки і селезінки.
Для цього повторюють знімки на животі або здоровому боку - відбуваєтьсязміщення органів і рух рідини. Рідина в порожнині плеври знаходитьсязаднелатерально, в черевній порожнині - спереду і медіально, що відповідаєанатомії БП і плевральних синусів. За допомогою КТ можна також виключити ПДАу випадку не зовсім ясної картини. У матеріалі Е.А. Бажанова ( «Комп'ютернатомографія в діагностиці поддіафрагмальних абсцесів// Хірургія,-1991-№ 3,с.47-49) з спостерігалися 49 хворих у 22 діагноз ПДА був знятий після КТ, урешти 27 підтверджений і виявлений на операції.

Інші інструментальні методи діагностики ПДА

Торкнемося коротко інших, крім рентгенологічних, методів діагностики
ПДА.

Найбільш важливий, широко поширений останнім часом метод --ультрасонографія (ехографія, УЗД). Його роздільна здатність у відношенні
ПДА досить висока і наближається до 90-95% (Дубров Е.Я; 1992 р.; Малиновський
Н.Н, 1986). Дещо гірше візуалізуються лівосторонні ПДА невеликихрозмірів, особливо оточені спайками черевної порожнини. Цінність методу йогонешкідливість, неінвазивний, можливість динамічного спостереження іконтролю за післяопераційним станом гнійної порожнини. Під контролем УЗДможна виконувати пункційне дренування абсцесів (Кривицький Д.І., 1990;
Рискулова, 1988).

Відзначають ефективність рідкокристалічною термографії (Смирнов В.Е,
1990), але число спостережень тут невелика.

Застосовують як останній етап діагностичного пошуку при ПДАлапаротомію (з метою, крім того, при можливості дренувати абсцес черезманіпулятори). Однак, «закритий» метод лікування ПДА визнається не всіма
(Білогородський В.М., 1986; Тюкаркін, 1989). Можливості лапаротоміїобмежені також при вираженому спайковий процес в черевній порожнині.

Б. Д. Савчук (Малиновський Н.Н, Савчук Б.Д; 1986) відзначає ефективністьізотопного скенірованія з Ga67 і Zn111. Ці ізотопи тропний до лейкоцитам, нацьому заснована дана методика. Лейкоцити, отримані від хворого,інкубують з ізотопом, а потім повертають. Лейкоцити спрямовуються догнійного вогнища, і там буде підвищений «світіння». Спосіб застосовується вдіагностики не тільки ПДА, але й інших абсцесів черевної порожнини.

Лабораторна діагностика ПДА

Ці дослідження займають величезне місце в діагностиці та контролітечії ПДА. Специфічних для ПДА змін в аналізах немає. В аналізахкрові відмічаються зміни, характерні для общегнойних процесів (анемія,лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення осідання еритроцитів,диспротеінемія, поява С-реактивного білка та ін.) Причому важливо, що цізміни зберігаються при антибіотикотерапії. Деяку інформацію про походження
ПДА можна отримати при дослідженні пунктатів (виявлення тирозину,гематоідіна, жовчних пігментів).

Основні позиції диференціальної діагностики

У процесі діагностики ПДА виникає необхідність диференціюватийого від інших хвороб.

Головна відмінність ПДА - глибоке розташування вогнища хвороби,куполоподібна форма діафрагми, високе її стояння, обмеження рухів, атакож поява тімпаніта або тупості під діафрагмою.

У хворого ПДА при перкусії звертає увагу поява тупості внезвичних для неї місцях. Вона виявляється вище нормальних меж печінки,досягаючи іноді II-III ребер спереду і середини лопатки позаду. Такакартина може спостерігатися при ексудативному плевриті.

Значно важче диференціальна діагностика при базальноїплевриті. Відмінні ознаки його - розташування процесу в груднійпорожнини, різке посилення болю при кожному русі діафрагми, поверхневеі часте дихання. Однак диференціальна діагностика цих хвороб важка
(див. таблицю 1).

Таблиця 1

Ознаки диференціальної діагностики ПДА і выпотного плевриту

При гангрени легені має місце обширна інфільтрація легеневої тканини,викликає притуплення перкуторного звуку, що може нагадувати картинубезгазового ПДА. Важкий загальний стан, висока температура тіла;виражені легеневі явища і смердюча мокротиння дозволяють правильнопоставити діагноз гангрени легені.

При легеневих абсцесах, на відміну від ПДА, у хворих спостерігаютьсятривала реміттірующая лихоманка, притуплення перкуторного звуку,ослаблення дихання при відсутності хрипів, симптоми наявності в легкому порожниниз газами і гноєм. Після розтину гнійника в бронх довго виділяється гнійнамокротиння. Диференціальна діагностика в цих випадках полегшується ехографіяі рентгенографією.

Гострий піопневмоторакс виникає нерідко після фізичного напруження,дає картину шоку або колапс з різкими болями у грудях, задишкою,блідістю, що нагадує картину прориву ПДА в плевральну порожнину.
Гострого піопневмотораксу передує тривале захворювання легенів
(туберкульоз, абсцес легені).

Відмінні ознаки абсцесу печінки - підгострий перебіг хвороби,реміттірующая лихоманка, біль у правому підребер'ї, що підсилюються при кашліі вдиху, ослаблення дихальних екскурсій діафрагми, гепатомегалія принормальному розташуванні переднього краю печінки, зміна меж печінки призміні положення тіла, болючість у надпечінкова області, відсутністьреактивного плевриту. Найбільш точна диференціальна діагностика можливашляхом ехографії і КТ.

Диференціальна діагностика ПДА і ехінококки печінки досить важка, ісправжній діагноз нерідко можна встановити лише на операційному столі. Увипадку загибелі паразита вміст кісти піддається розплавлюванню, потім інагноєння, що нагадує ПДА. Ехінокок відрізняється від ПДА поступовимрозвитком, повільним ростом, тривалим перебігом, гепатомегалії;еозинофілії в крові, позитивними реакціями Вейнберга і Каццоні (як приживому, так і при мертвому паразит).

Захворювання заочеревинного простору можуть давати симптоми, схожі зознаками внебрюшінного ПДА. Це паранефріт, заочеревинні абсцеси іфлегмона. Загальними ознаками для цих хвороб і ПДА є локалізаціяболів в задній і заднебоковой частини тулуба, лихоманка, набряклість шкіри.
Болі при паранефріте локалізуються між XII ребром і гребінцем клубовоїкістки, іррадіюють в стегно і підсилюються при зміні положення тіла.
Приватні явища при паранефріте відсутні. Вогнище при ньому лежить ближче доповерхні тіла, тому явища з боку м'яких тканин спини з'являютьсяраніше і виникають частіше, ніж при ПДА. Згладжуються обриси спини, хвораполовина її вибухає, що особливо ясно при огляді сидить хворого. Припаранефріте хворобливість сильніше виражена в кутку між XII ребром ітривалим м'язами спини. І знов-таки, вирішальними в діагностиці буваютьрезультати УЗД і КТ.

Таблиця 2

Диференціальна діагностика ПДА і захворювань жовчного міхура

Таблиця 3

Диференціальна діагностика ПДА і діафрагмальной грижі

Лікування ПДА

Основу лікування ПДА складає хірургічне лікування (розкриття ідренування). Зазвичай воно доповнюється консервативною терапією
(дезінтоксикаційна, антибактеріальна, симптоматична). Але замінитиТому в даномурозділі будуть розглядатися хірургічні методи, точніше, різнідоступи для розтину ПДА.

Операція розтину ПДА - далеко не безпечне втручання, пов'язанез анатомічними особливостями розташування гнійників і давало довгийчас велику смертність. Питання про найкращу операції при ПДА зводитьсяфактично до питання про безпечний доступ до нього.

Найбільше число способів оперативного лікування ПДА було запропоновано уНаприкінці XIX і на початку XX століття. У цей час відновлюють цілий ряд найбільшпростих, коротких і безпечних доступів до ПДА.

У кожному окремому випадку підхід до ПДА визначається локалізацією ПДА ітопографо-анатомічними відносинами в зоні абсцесу.

Але існує ряд загальних положень при операції, незалежно відметоду втручання. Сюди відноситься положення хворого на операційномустолі. Хворий повинен лежати або на здоровому боці, або на спині, злегкасхилена на здоровий бік і з підкладеним під тулуб валиком. Приположенні на боці нога, що лежить на столі, згинається і прикріплюється до нього.

Знеболювання при операціях, як правило, спільне.

Розріз частіше виробляється в області абсцесу, але не обов'язково вцентрі його. Найчастіше абсцес розкривають гостро через невеликий розріз і потімкорнцанг збільшують отвір до потрібної величини. Спорожнювання ПДА повинновироблятися повільно, інакше у хворого може бути колапс. Післяспорожнення гнійника необхідно провести ревізію порожнини абсцесу,надірвати пальцем наявні тяжі, широко розкрити кишені і бухти, усунувшиперемички між ними. Далі необхідно забезпечити гарне д