Омська державна медична академія
кафедри психіатрії, наркології та КЛІНІЧНОЇ Клінічна психологія
ЗАВ. КАФЕДРОЮ - ПРОФ. УСОВ М.Г.
асистент - СТАЦЕНКО О.Н.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
З-ой Діани (20 років)
Куратор Кирєєв А.С.
педіатричний факультет
528 група
Омськ - 2002
Загальні відомості.
1. ПІБ: С-ва Діана
2. Дата надходження: 21.12.2001
3. Вік: 20 років
4. Стать: жіноча
5. Освіта: повна середня
6. Місце роботи:
7. Місце проживання: м. Омськ
8. Сімейний стан: не одружена, дітей немає
9. Діагноз при надходженні в клініку: Полінаркоманія (опійної, Кокаїнова), II стадія, з психотичними епізодами, суїцидальну поведінку.
19.04.2002 р.
Скарги
На момент курації скарг не пред'являє.
Anamnesis vitae
Зі слів хворої, батьки та близькі родичі психічно здорові.
Наявність серед родичів випадків самогубств, алкоголіків, наркоманів,хворих на сифіліс та іншими хронічними інфекційними захворюваннями,обмінними розладами заперечує.
Народилася в Туреччині в 1981 році терміновими пологами від першої вагітності
(матері 25 років). Про стан здоров'я матері під час вагітності таплин пологів хвора не знає.
Розвивалася правильно. Носові кровотечі, снохожденія, нічністрахи, енурез, судомні явища при високій температурі заперечує.
Виховувалася в забезпеченої сім'ї з батьками, стосунки в сім'їнормальні.
У школі вчилася добре, але часто тікала з уроків математики, так якїй не подобався цей предмет. Часто конфліктувала з вчителями. Крім школизаймалася карате-до в протягом 7 років.
З перенесених захворювань - рідкісні ГРЗ.
Місячні з 12 років, встановилися відразу, за 28 днів, безболісні,помірні. Статеве життя з 18 років, без особливостей, вагітності та абортизаперечує. У 1998 р. - важка ЧМТ (сестра необережно штовхнула), 5 днівбула без свідомості, відзначає тривалий період амнезії, реабілітація --через 3 місяці.
З шкідливих звичок - курить, вживає опій-сирець ( «ханка»), героїн,кокаїн, міцно заварений чай ( «чефир »).
Anamnesis morbi
Пацієнтка протягом 19 років проживала в Туреччині. Вважає себе хворою з
17 років, коли, проживаючи в Туреччині, долучилася до вживання опію-сирцю
( «Ханка»), який вживала протягом 1 року практично щодня,потім протягом 6 місяців вживала героїн, а далі протягом року --кокаїн. Батьки вживання наркотиків не помітили, вживаннянаркотиків виявив тренер з карате-до, про що він тут же повідомивбатькам. Батьки вирішили направити пацієнтку на примусове лікування віднаркоманії. Пацієнта лікувалася від наркозалежності в Туреччині, Німеччині.
Незважаючи на проведене лікування, хвора швидко знаходила знайомих, зякими знову починала вживати наркотичні препарати. Якщо пацієнткине вдавалося знайти наркотичної речовини - виникало важкий депресивнийстан, що супроводжується загальною слабкістю, болем у м'язах, бажаннямтерміново ввести чергову дозу наркотику. У цьому стані у пацієнткивиникали почуття непотрібності, небажання жити, ідеї самозвинувачення ісамоприниження, що призводило до суїцидальної поведінки. Зі слів хворої --вона зробила в цілому 6 невдалих спроб суїциду (повішення,неодноразове розтин вен верхніх та нижніх кінцівок, вживаннявеликих доз лікарських засобів, нанесення удару штопором в скронюобласть). Перша спроба суїциду була в 24.04.2001 року після черговоїспроби «зав'язати» з наркотичними препаратами, коли пацієнтка випила 300таблеток якихось ліків (назви точно не пам'ятає), після чого вонабула доставлена в токсикологічний центр, після чого була направлена впсихіатричну лікарню, де знаходилася близько 4-х місяців. Незважаючи наперебування у психіатричній лікарні продовжувала вживати наркотичніпрепарати, які їй передавали знайомі. Після виписки продовжувалавживати наркотичні препарати, потім знову «перехилялася», у грудні
2001 року - знову спроба суїциду (розкрила вени), після чого була зновнаправлена на лікування в психіатричну лікарню. У лютому 2002 року ухворий виникли болі в правій здухвинній області, з приводу чого хворабула доставлена в хірургічне відділення з діагнозом «Гострий апендицит».
На операційному столі було виявлено ураження правого яєчника, врезультаті у хворого був видалений правий яєчник. Через деякий часхвора була знову доставлена в психіатричну лікарню для лікуваннянаркоманії. У психіатричній лікарні близько 2-х місяців тому пацієнткапознайомилася з молодою жінкою, яка також вживає наркотичніпрепарати. Кожен день до сьогоднішнього моменту пацієнтка зі своєю новоюсусідкою вживають у 21-00 міцно заварений чай ( «чефир»), під дієюякого вночі у них виникають галюцинації у вигляді «чортиків», «барабашек»,які приходять до них і «приносять дозу». Галюцинації барвисті, їх бачатьобидві пацієнтки, розмовляють з ними протягом усієї ночі, вранці пацієнткилягають спати, причому сплять протягом усього дня, а прокидаються ввечері,щоб знову пити міцно заварений чай.
Status praesens
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне,поведінка адекватне. Статура правильне, зростання середній, типконституції - нормостеніческій, хода бадьора, постава правильна.
Шкіра бліда, на внутрішній поверхні обох передпліч видночисленні шрами, що мають перпендикулярно напрямку по відношенню доосі передпліччя. Є шрам в правої скроневої області, а також шрам вобласті правої гомілки.
М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.
Дослідження органів кровообігу.
При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковийпоштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї управого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'їна 1,5 см досередини від среднеключичной лінії. При аускультації ритм серцевихскорочень правильний. Серцеві та внесердечние шуми не прослуховуються.
Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота
- 80 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АД 110/80.
Дослідження органів дихання.
Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидвіполовини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибинасередня, частота - 18 за хвилину, ритм правильний. При пальпації груднаклітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричнихділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневийзвук з двох сторін.
При аускультації легень на симетричних ділянках визначаєтьсявезикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.
Дослідження органів травлення.
Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Моване збільшено, помірно вологий, вкритий сіруватим нальотом.
Живіт при огляді звичайного розміру, овальної форми, симетричний.
Рубцов і грижового випинань немає. При пальпації живіт безболісний.
Печінка при пальпації м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний.
Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.
Симптоми подразнення очеревини негативні.
Дослідження нирок, сечового міхура.
нирки не пальпуються. Симптом поколачивания по поперекової областінегативний з обох сторін. Сечовід не пальпується. Січовий міхурне виступає над лоном, не пальпується. Фізіологічні відправлення беззмін.
Неврологічний статус
Черепно-мозкова іннервація: зіниці округлої форми, нормальноївеличини, реакція на світло, конвергенцію і акомодацію позитивна.
Рух мови, ковтання, фонації, зір, слух, нюх,вестибулярні проби в нормі.
Рухові функції: рухи голови, кінцівок і тулуба вповному обсязі, прискорені.
М'язова сила збережена, координація рухів не порушена, синергіївідсутні, пальценосовая і п'яткової-коленная проби без особливостей.
Симптом Ромберга негативний. Гіперкінезія та судомні нападивідсутні.
Сухожильні, періостальних та шкірні рефлекси: живі, рівномірні.
Менінгеальні симптоми відсутні, механічна збудливість м'язів інервових стволів у межах норми.
Чутливість: розладів чутливості не виявлено.
Вегетативні розлади: не виявлено.
Психічний статус
Свідомість .
Пацієнтка повністю орієнтується у власній особистості, місцізнаходження, осіб, ситуації, календарному часу. Вона в змозі вирішуватирозумові завдання, мова її правильна, не плутана, висновки логічні,судження правильні, тобто мислення не фрагментарне. Ознакпатологічної амнезії будь-яких подій з історії життя хворий, іфрагментів розмови з пацієнткою не спостерігається.
Відчуття і сприйняття
Пацієнтка розповідає, що після вживання «чефир» вона і їїподруга чітко бачать поява «біс» і «барабашек», причому не тільки їхбачать, але і чують їх і розмовляють. Дані персонажі з'являються длятого, щоб «принести дозу». Дані галюцинації дуже яскраві, пацієнткаописує «біс» як 20-сантиметрове істота, на голові у якогоє волосся і маленькі ріжки, що відрізняє його від «барабашек». А дотик
«Барабашка» «пухнасті і теплі», на відміну від «холодних» «чортиків». Умомент появи «чортиків» і «барабашек» пацієнтка твердо впевнена, щоінші люди їх також бачать, тому під час галюцинацій веде себе так,немов дані персонажі цілком реальні.
Поза вживання «чефир» пацієнтка обмани заперечує, поведінкою невиявляє.
Висновок: екзогенні істинні зорові, слухові і тактильнігалюцинації індукованого характеру.
Пам'ять
Пам'ять зі слів хворої стала кілька погіршуватися, в той же часминулий досвід збережений, запам'ятовування і відтворення поточних і недавніхподій у нормі. Амнезії, "витіснення", дифузні розлади,конфабуляціі, кріптомнезіі, гіпермнезіі не виявлено.
Тест із запам'ятовуванням десяти слів. Рівень запам'ятовування слів високий.
| Слова для запам'ятовування | Перша спроба | Друга спроба |
| Будинок | + | + |
| Праця | | + |
| Спорт | | + |
| Звук | | + |
| Дощ | + | + |
| Біль | + | + |
| Життя | + | + |
| Ліс | + | + |
| Кінь | | + |
| Хліб | + | + |
Увага
Увага не страждає, однак, від проведення тесту, що полягає ввіднімання від ста семи, пацієнтка відмовилася, мотивуючи це тим, що вжепроводила недавно цей тест і результати їй не сподобалися, до того жпацієнтка негативно ставиться до математики.
Інтелект
У розмові з пацієнткою звертає на себе увагу той факт, що бесідапроходить з повним порозумінням. Хвора правильно розуміє іінтерпретує питання, відповіді її логічні. Словниковий запасзадовільний. розуміння символіки слова, прислів'їв, приказок, метафорв нормі. Тести на узагальнення, встановлення подібності та відмінності, складаннякласифікації без відхилень.
Виходячи з анамнестичних даних можна помітити, що навчаласяпацієнтка добре, хоч і не любила математику. Зі слів хворої, вонавільно розмовляє російською і турецькою мовами (проте, на проханнявимовити що-небудь на турецькому, хвора видала фразу англійською мовою,ж після того, як їй сказали, що це англійська - вона швидко виправиласяі вимовила фразу незрозумілою мовою).
Словниковий запас пацієнтки достатній, вона вільно користуєтьсяпричетними і дієприслівниковими оборотами; в той же час створюєтьсявраження, що за останній період життя пацієнтка мало спілкується іпрактично не отримує інформації про події, що відбуваються в країні і всвіті.
Яких-небудь інших захоплень, непов'язаних з роботою масажиста, впроцесі спілкування виявити не вдалося: не виявилося особливої любові до кіно,театру, зацікавленості в політиці, загальнодоступних знань з медицини іт.д. Зі способів дозвілля пацієнтка вважає за краще читання літератури різногожанру (детективи, фантастика). На жаль, можливості провести тести длявизначення інтелектуального коефіцієнта (IQ) немає. З усьоговищесказаного можна зробити висновок, що інтелект пацієнтки збережений.
Мислення
Пацієнтка в бесіді правильно використовує терміни, що позначаютьконкретні предмети, особи, розмова не перемикається тільки навикористання цих термінів. Хвора з легкістю і правильно використовуєабстрактні поняття та формулювання. Думки, висловлені неюпослідовні, не перериваються, логічний ланцюжок простежується відпропозиції до пропозиції. Хвора не акцентується на якихось незначущихобставин, а також не схильна до невмотивованих розмови проідеалістичному. Відповідаючи на питання, однакові відповіді не використовуються.
Думки хворий йдуть з нормальною швидкістю, пацієнтка встигає повністюобдумати кожну думку, розумовий процес не є чимось таким,над чим варто витрачати якусь додаткову енергію, він не втягар. Судження, висловлені в бесіді логічні, правильносформульовані.
Емоційно-вольова сфера
Настрій пацієнтки хороше, в той же час відзначається легказбудливість пацієнтки - так, на сміх поруч спілкується зі студентамимолодий пацієнтки, яка страждає на шизофренію з маніакально-депресивно -маревних синдром, виникла різко негативна реакція - пацієнтка голоснокрикнула «Що ти гониш, даун». Відразу після цієї фрази пацієнтка як ні вчому не бувало продовжила спілкування.
У вільний час пацієнтка у відділенні читає книги. Своїм перебуванняпротягом вже 5 місяців пацієнтка не обтяжується, аргументуючи це тим, щоякщо б зараз вона не перебувала тут, вона б найімовірніше зараз бикололася, а вона вирішила вилікуватися від своєї недуги, тому і продовжуєлікуватися в психіатричній лікарні. Пацієнтка дотримується всіх приписилікарів, отримує перорально і парентерально лікарські препарати. Післялікування збирається відновити роботу масажисткою, щоб потім повернутися в
Туреччину.
Сфера потягу
Апетит збережений, пацієнтка відзначає, що за час перебування вонанабрала близько 8 кілограм. Зміни потягів у статевій сфері з пацієнткоюне обговорювалося. Думки про суїцид останнім часом відсутні, пацієнткапов'язує це з тривалим (близько 1 місяця) утриманням від прийомунаркотичних препаратів.
Пацієнтка критично ставиться до свого захворювання, намагаєтьсяпозбавитися від цієї згубної звички, прислухається до поради звернутися додосвідченому психотерапевта, в той же час відзначається певний песимізм щодосвого подальшого життя.
Обгрунтування діагнозу
Діагноз: Полінаркоманія (опійної, Кокаїнова), II стадія, зпсихотичними епізодами, суїцидальну поведінку.
Діагноз підтверджують:
1. Дані анамнезу життя: росла в неповній сім'ї, прогулювала періодично заняття в школі. У 1998 році ЧМТ з втратою свідомості
5-6 днів і наступної повної ретроградною амнезією.
2. Дані анамнезу захворювання: Почала вживання наркотиків с
1997 року з опій сирцю (Ханки) в компанії друзів з-за інтересу, цікавості. Через рік перейшла на вживання героїну, потім і кокаїну.
Визначається тріада симптомів:
- симптом психічної залежності (невгамовним бажання викликати психотичний ефект);
- симптом фізичної залежності (розвиток абстинентного синдрому при позбавленні наркотику);
- зростання толерантності (перехід до більш сильного наркотику, зростання доз прийнятого наркотику).
При спробі покинути вживання наркотичних речовин розвивавсяабстинентний синдром, в якому крім вегетативних і соматичнихпорушень виникало тоскно-пригнічений настрій, відчуття самотності,відчаю, відчуття власної слабкості при неможливості відмовитися віднаркотику, суїцидальні думки і дії.
3. Психічний статус: Наявність істинних складних галюцинацій
(тактильні, слухові і зорові), індуковані прийомом чіфіря з метоювипробувати приємний стан, відволіктися від навколишнього оточення.
Порушення сприйняття, мислення виникають лише у випадку,психостимулюючих коштів. У їх відсутності жодних порушень невизначається.
Настрій нестійкий, при позбавленні наркотику розвиваютьсядепресивні стани з наявністю туги, байдужості до свого стану,відсутністю планів на майбутнє, рухової загальмованістю, думками просамогубство. Періодів маніакального стану не зазначає. Лабільністьемоцій, агресивна поведінкащодо хворих, які їй заважають.
Зміст сновидінь пов'язане з синдромом абстинента.
4. Соматичний статус. Наявність рубців на згинальних поверхняхправого і лівого передпліччя, на зовнішній поверхні правого стегна, вправою лобово-скроневої області. Рани були нанесені з суїцидальної метою.
Диференціальний діагноз
Тим наркоманією та шизофренією, що поєднується з наркоманією.
За відсутність у хворої шизофренії свідчать наступне:
1. Відсутність спадкової схильності до психічних ендогенних захворювань.
2. Відсутність яскраво виражених провокують факторів в анамнезі життя (інфекції, інтоксикації). Хоча прийом наркотичних речовин, а також ЧМТ з втратою свідомості і амнезією могли спровокувати початок шизофренії.
3. Перебіг захворювання безперервний, стабільний.
4. Відсутність облігатних симптомів шизофренії: порушення мислення
(розірваність, резонерство, паралогіческое мислення, неологізми, персевераціі, вербігераціі, шперрунгі, символізм); патологія емоцій (емоційна тупість, парадоксальність емоцій). Хоча у хворої присутні не різко виражені симптоми емоційної амбівалентності (виникнення різних почуттів до своїх рідних - бажання бачити їх, спілкуватися і агресивність, байдужість до близьких); порушення волі (гіпобулія, симптом дрейфу, амбітендентность).
Продуктивні симптоми : галюцинації, маячні ідеї виникаютьнеспонтанно, а тільки після прийому психостимулюючу препарату (чіфірь).
Тобто пацієнтка контролює їх виникнення.
Бред носить стеніческій характер, галюцинації істинні, їх змістпов'язане з синдромом абстинента, що рідко зустрічається при шизофренії.
Хвора відноситься критично до свого стану, виникненнягалюцинацій, марення вважає хворобливим станом і висловлює бажаннялікуватися. Хоча з іншого боку складається враження, що хвора нехоче виходити з лікарні. Депресивні стани і суїцидальні думки іспроби виникають переважно на тлі абстиненції. Маніакальногостану немає.
5. Хворі на шизофренію, вживаючи наркотичні речовини, здатні раптово і легко кинути їх вживання без виражених явищ абстиненції (тобто фізична залежність буває виражена слабко).
В даному випадку спроба покинути вживання наркотиків у пацієнткисупроводжувалася вираженою вегето-соматичними порушеннями, а такожпсихічними порушеннями з суїцидальним поведінкою.
Таким чином, все це свідчить про те, що у пацієнтки в даниймомент відсутні симптоми шизофренії і вся симптоматика обумовленанаркоманією, але вона входить до групи ризику по ендогенному захворювання, тому щовизначається нестійкість емоцій, псіхопатізація, емоційнаамбівалентність, галлюцинаторно-бредовая симптоматика.
Наркоманія і психопатія з наркоманією
У хворої відсутній психопатія, що підтверджують:
1. Відсутність спадкових патологічних рис характеру у родичів.
2. Відсутність даних про органічної церебральної недостатності
(важкі гестози вагітності, травми плода під час вагітності та пологів, внутрішньоутробна нейроінфекцій, нейроінтоксікація, тривалі виснажливі соматичні захворювання з перших місяців життя).
3. Відсутність даних про неправильне виховання і тривалому поганий вплив навколишнього середовища, матеріальних потреб не відчувала. Хоча з іншого боку, хвора виховувалася в неповній сім'ї. Періодично пропускала заняття в школі без поважної причини, була надана сама собі. Вживання наркотиків почала в компанії друзів.
4. Відсутність чітко виражених критеріїв Ганнушкіна П.Б.:
- тотальність патологічних рис, прояв рис характеру в будь-якій обстановці і ситуації, відсутність критичності;
- стабільність патологічних рис - збереження на все життя ;
- соціальна дезадаптація в результаті саме патологічних рис, а не зумовлена несприятливою середовищем.
У хворої є ознаки акцентуйовані особистості, посилені окреміриси характеру - мінливість настрою, бажання бути в центрі уваги,експресії емоцій, егоцентризм, претензії на виняткове становище середоточуючих, підвищена тяга до задоволень, неробства; невеликаагресивність при незадоволенні бажань.
Ці риси характеру виявляються тільки у відповідній середовищі (усім'ї, компанії друзів). Відсутня соціальна дезадаптація: на роботі ухворий добрі стосунки з колегами, у сім'ї - задовільні. Ухворий присутній самокритичність, вважає свою неадекватну поведінку,мінливе настрій хворобливим станом.
Таким чином, в даний час у хворої відсутні ознакипсихопатії, але вживання наркотичних препаратів може загостритиакцентуйовані риси характеру. На цьому тлі несприятливий впливнавколишнього середовища може торкнутися «слабкі місця» даної акцентуації. Ухворий переважає істероїдному-нестійкий тип акцентуації, який підвпливом психічної і фізичної залежності від наркотиків, задоволеннявсіх бажань хворий з боку родини може трансформуватися впсихопатії.
План лікування хворого
1. Карбамазепін (помірне депресивний і нормотіміческое дія)
Rp.: Carbamazepini 0,3
Dtd № 100 in tabl.
S.: По 1 таблетці на прийом 4 рази на день під час їжі.
2. Літія карбонат (нормотімік)
Rp.: Lithii carbonates 0,3
Dtd № 100 in tabl.
S.: По 1 таблетці 3 рази на день
3. Аміназін (нейролептик)
Rp.: Sol. Aminazini 2,5% -1 ml
D.t.d. № 6 in amp.
S.: Для внутрішньовенних ін'єкцій, попередньо розвести в
20 мл 40% розчину глюкози.
4. Модитен-депо (пролонгований нейролептик)
Rp.: Moditeni-Depo 1 ml
Dtd № 10 in amp.
S.: По 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на 2 тижні.
